Lesão Nervosa Perioperatória Não Relacionada ao Bloqueio Nervoso

Steven L. Orebaugh

INTRODUÇÃO

A lesão do nervo periférico é uma complicação relativamente incomum, mas potencialmente grave, da anestesia regional. O medo de lesão neurológica com bloqueios nervosos pode influenciar alguns profissionais, bem como pacientes, a evitar bloqueios de nervos periféricos. Os mecanismos pelos quais os bloqueios nervosos podem causar lesão neural, juntamente com avaliação e tratamento, são discutidos em capítulos separados. Em vez disso, este capítulo discute outras causas potenciais de lesão nervosa, pois vários fatores possíveis podem resultar em sintomas neurológicos no período perioperatório.

Para entender como o período perioperatório pode influenciar negativamente os nervos das extremidades, mesmo de maneira sutil, são discutidas as lesões do nervo ulnar relatadas na literatura de anestesiologia há mais de uma década. A lesão do nervo ulnar pode ser a lesão nervosa mais comum associada à anestesia geral e uma fonte significativa de litígios. Essas lesões parecem ocorrer na ausência de trauma óbvio na extremidade envolvida e geralmente são tardias em sua apresentação clínica. A compressão, a pressão e o alongamento no nível do cotovelo provavelmente desempenham um papel na fisiopatologia, e o comprometimento neural preexistente também pode ser considerado. Os efeitos deletérios do estiramento ou pressão sobre o nervo ulnar em um paciente anestesiado podem ser prevenidos por simples manobras; por exemplo, colocar o antebraço estendido em supinação, em vez de pronação, protege um paciente inconsciente contra lesão do nervo ulnar.

No entanto, quando uma extremidade é o local da intervenção cirúrgica, muitos outros fatores adicionais podem conspirar para resultar em uma lesão nervosa. Inicialmente, a pele é submetida a soluções antimicrobianas agressivas após a tosquia ou barbear. Um torniquete pneumático é frequentemente colocado para essas cirurgias, com isquemia distal resultante e altas pressões nos nervos da extremidade proximal. A cirurgia em si oferece potencial para traumas cortantes, contusos ou térmicos, que podem afetar negativamente os nervos, tanto no nível de pequenos ramos cutâneos locais próximos às incisões quanto no nível dos troncos nervosos periféricos. A posição corporal não fisiológica pode ocorrer e ser mantida por longos períodos, geralmente envolvendo a extremidade cirúrgica, mas às vezes também as não cirúrgicas. Na fase pós-operatória, longos períodos de imobilização em posições não fisiológicas têm o potencial de causar estiramento ou compressão do nervo, assim como os dispositivos de imobilização, especialmente na presença de edema pós-traumático dependente inevitável. Combinado com a falta de percepção devido à anestesia geral ou analgésicos opióides pós-operatórios, bem como qualquer perda de sensação causada por anestésicos locais, existe o risco de disfunção neural ou lesão ou alterações na função sensorial.Tabelas 1 e 2).

TORNIQUETES CIRÚRGICOS

O uso do torniquete pneumático para cirurgia de extremidades traz vários benefícios, incluindo o controle da perda sanguínea e a melhoria das condições de operação para os cirurgiões.Figura 1). No entanto, a pressão criada por esses dispositivos pode resultar em lesão muscular ou nervosa, e as recomendações para uso seguro (e tecnologia segura) continuam evoluindo. A incidência relatada de complicações relacionadas ao uso de torniquete em um relato foi tão alta quanto 0.15%. No entanto, outros grandes bancos de dados relataram um menor risco de lesão. Se anormalidades eletrofisiológicas e subclínicas forem usadas como critério para incidência de distúrbios neurológicos, a incidência pode ser muito maior, especialmente com altas pressões de torniquete. Por exemplo, Saunders et al observaram alterações eletromiográficas (EMG), com duração média de 51 dias, em 62.5% dos pacientes com artrotomia de joelho submetidos a pressões de torniquete fixadas em 350 a 450 mm Hg. Em um estudo randomizado e controlado de 48 pacientes submetidos à artroscopia do joelho, Dobner et al observaram desnervação na EMG em 71% dos casos com torniquetes, que tiveram uma pressão média do manguito de 393 mm Hg, versus nenhuma alteração no grupo controle, que teve sem torniquete para a cirurgia. Essas anormalidades eletrofisiológicas se correlacionaram com o retorno tardio da função e duraram vários meses.

Embora a isquemia possa contribuir para a lesão do nervo com torniquetes, a compressão física real do tecido abaixo do manguito pode ser o insulto dominante. Em estudos com primatas, a lesão do nervo foi encontrada principalmente profundamente e nas bordas do manguito. Tais lesões nervosas são caracterizadas por lesão microvascular, formação de edema, ruptura da mielina e degeneração axonal.

A pressão de insuflação, a duração da insuflação do manguito e a forma e tamanho do manguito são variáveis ​​significativas relacionadas ao trauma tecidual com garrotes pneumáticos. As evidências existentes são insuficientes para estabelecer recomendações exatas para a duração da insuflação para garantir que não ocorram danos nos nervos. Em geral, durações mais longas de insuflação parecem predispor a uma maior frequência de lesão nervosa; a maioria dos estudos em animais sugeriu que 2 horas é um limite além do qual a lesão celular pode se tornar irreversível. Além desse período, recomenda-se a desinsuflação e reinsuflação periódicas, embora não haja evidências clínicas que vinculem isso a melhores resultados.

As pressões do manguito do torniquete são frequentemente fixadas em 150 mm Hg acima da pressão sistólica para a extremidade inferior e 100 acima da pressão sistólica para a extremidade superior. No entanto, níveis seguros absolutos são difíceis de determinar. Prescrições simples para inflar até 250 mm Hg para a extremidade inferior, com um nível um pouco mais baixo para a extremidade superior, por até 2 horas, não levam em consideração todos os riscos potenciais desses dispositivos. Se aplicado incorretamente, tamanho inadequado ou utilização por tempo prolongado, torniquetes podem levar à neuropraxia.

FIGURA 1. A aplicação e o uso de um torniquete cirúrgico devem levar em consideração o tamanho do membro, o tamanho e a forma do manguito e a pressão arterial. Se possível, uma pressão de oclusão do membro deve ser obtida, o que permite pressões mais baixas do manguito intraoperatório, mantendo um campo sem sangue.

O reconhecimento de que pressões mais altas causam mais dano tecidual e aumentam o risco de lesão nervosa levou a uma recomendação para o uso de pressões de torniquete mais baixas nas últimas duas décadas, bem como um interesse em encontrar maneiras de diminuir o fluxo sanguíneo para o local da cirurgia enquanto mantendo baixas as pressões do manguito. A cessação do fluxo sanguíneo para uma extremidade é, na verdade, uma função da pressão de oclusão do membro (LOP), e não simplesmente da pressão arterial sistólica; a LOP é determinada pela forma e tamanho da extremidade e pelo local e conformação do torniquete, juntamente com a pressão de entrada arterial. Curiosamente, a LOP não varia diretamente com a pressão arterial. Como tal, é único para cada paciente e extremidade, sugerindo que é difícil prescrever recomendações universais para definir a pressão do manguito com base na pressão arterial sistólica.

Os torniquetes pneumáticos existentes podem ser modificados para determinar o LOP. Alguns sistemas de torniquete mais recentes também apresentam um meio integrado de determinação do LOP, bem como recomendações, com base nesse parâmetro, para definir a pressão ideal do manguito do torniquete. Manguitos mais largos e com contornos também permitem pressões mais baixas, o que pode contribuir para a segurança do paciente.

Embora não existam diretrizes específicas sugeridas por sociedades de especialidades ortopédicas para o manejo de torniquetes, outras sociedades de especialidades emitiram recomendações para o uso seguro desses dispositivos. tabela 3 resume as diretrizes e recomendações existentes da literatura. A Association of Surgical Technicians recomenda que os torniquetes na extremidade inferior não sejam inflados acima de 100 mm Hg acima da pressão arterial sistólica para a extremidade inferior e 50 mm Hg acima da pressão sistólica para a extremidade superior – significativamente menor do que a sabedoria predominante pode sugerir.

Algumas diretrizes para o manejo do torniquete dependem especificamente da determinação do LOP. A configuração do torniquete neste nível de pressão, com a adição de um fator de segurança (em caso de elevação da pressão arterial durante o caso), permite uma pressão global mais baixa do manguito para controlar o fluxo sanguíneo, com um efeito potencialmente benéfico na segurança do paciente. Em uma série, quando a LOP foi utilizada em pacientes submetidos à reconstrução do ligamento cruzado anterior, as pressões do manguito do torniquete caíram mais da metade em comparação com o uso de pressões de insuflação padrão baseadas apenas na pressão arterial sistólica. A American Society of Operating Room Nurses (AORN) recomenda a determinação do LOP, com adição de um grau variável de pressão, dependendo da pressão arterial sistólica do paciente (maiores pressões são adicionadas para maiores pressões sanguíneas do paciente). Alguns autores na literatura ortopédica sugeriram o uso de LOPs também para afetar favoravelmente os resultados dos pacientes (tabela 3).

Como a transmissão da pressão para os tecidos profundos está relacionada à quantidade de tecido localizada diretamente abaixo do manguito, o efeito de pressão/cisalhamento do torniquete é mitigado por uma maior espessura de tecido entre o manguito e o nervo. Isso explica a necessidade de pressões mais altas do manguito em extremidades maiores para controlar o fluxo sanguíneo para o campo cirúrgico e a recomendação do uso de pressões mais baixas no manguito no braço de adultos (em comparação com a perna) e em pacientes pediátricos. Em geral, as pressões mais baixas que são eficazes para o controle do fluxo sanguíneo, juntamente com a menor duração possível, provavelmente serão mais seguras para o paciente. O uso de LOPs, que levam em consideração o tamanho e a forma do membro, bem como as pressões de entrada arterial predominantes, permite isso.

A lesão do nervo relacionada ao torniquete devido à pressão transmitida diretamente pelo manguito no nervo subjacente (em oposição ao insulto isquêmico distal) frequentemente resulta em um grau maior de perda motora do que perda sensorial, daí o termo histórico paralisia do torniquete. Na extremidade inferior, a lesão do torniquete afeta mais comumente o nervo ciático, enquanto no braço, o nervo radial parece ser mais vulnerável.

Felizmente, muitas dessas lesões desaparecem com o tempo, e lesões permanentes são raras. Deve-se notar também que, embora o uso do torniquete pneumático tenha sido objeto de muitas pesquisas, a combinação de estresse de cisalhamento e isquemia do torniquete, juntamente com a ruptura temporária da fisiologia normal do nervo pela administração de anestésico local, não foi suficientemente estudada.

NEUROPATIA INFLAMATÓRIA PÓS-CIRÚRGICA

Outra causa potencial de lesão nervosa que pode ocorrer após a cirurgia, sem relação aparente com o bloqueio do nervo periférico, é a neuropatia inflamatória pós-cirúrgica (PSIN). Nessa entidade patológica, o trauma cirúrgico com lesão tecidual resulta em estimulação imunológica, que é expressa principalmente como inflamação do tecido neural. Essa disfunção inflamatória do nervo pode ocorrer na região da cirurgia, em um local distante na mesma extremidade ou em um local completamente remoto do corpo.

PSIN pode até se desenvolver difusamente em vários locais. Os nervos afetados mostram evidências de edema, desarranjos microvasculares, lesão e perda de mielina e lesão axonal, com influxo de células inflamatórias agudas. A biópsia é necessária para o diagnóstico definitivo de PSIN; no entanto, a ressonância magnética é favorável ao diagnóstico e, juntamente com a evidência clínica, pode permitir o diagnóstico presuntivo e a terapia.Figuras 2 e 3). O tratamento com corticosteroides é útil em muitos casos e, embora a maioria dos episódios de PSIN melhore gradualmente ao longo do tempo, foram relatadas sequelas permanentes. Em 2011, Staff et al. resumiu o mais extenso banco de dados de casos de PSIN até o momento. Uma variedade de tipos cirúrgicos diferentes foram envolvidos, incluindo procedimentos ortopédicos, cirurgia geral e até casos odontológicos. Nenhum dos 33 pacientes recebeu bloqueio de nervo periférico. A apresentação típica foi dor e fraqueza no território dos nervos afetados; alterações sensoriais também eram comuns. Vinte e um dos casos foram confirmados por biópsia.

FIGURA 2. Características da ressonância magnética da neuropatia inflamatória pós-cirúrgica. A: Hiperintensidade em T2 e discreto aumento dos nervos ciáticos bilaterais, mais direito do que esquerdo (setas). B: Hiperintensidade em T2 e discreto alargamento da raiz de C8 esquerda e tronco inferior (seta). C: Hiperintensidade em T2 e aumento moderado dos nervos femorais bilaterais (cabeças de setas) e discreto aumento dos nervos ciáticos (setas). D: Hiperintensidade em T2 e grave aumento do nervo ciático esquerdo (circulado).

FIGURA 3. Degeneração axonal e perda focal de fibras na neuropatia inflamatória pós-cirúrgica. A: Preparação de fibra provocada mostrando múltiplas vertentes com degeneração axonal tardia fulminante. B: Preparação de fibra provocada mostrando vários fios alinhados de degeneração axonal precoce fulminante. C: Corte de epóxi azul de metileno de baixa potência do nervo ilustrando a perda de fibra multifocal. D: Seções de epóxi azul de metileno de alta potência mostrando degeneração axonal proeminente de grandes fibras mielinizadas.

Os autores observaram que as lesões nervosas podem às vezes ser atribuídas inadequadamente a causas mecânicas durante a cirurgia, quando os mecanismos imunológicos são na verdade a causa insuspeita, e que os PSINs podem estar subjacentes a esses sintomas de comprometimento neural muito mais comumente do que se reconhece. Dado esse potencial, lesões nervosas graves provavelmente devem ser avaliadas, não apenas com EMG e estudos de condução nervosa, que são relativamente inespecíficos, a menos que um nível de lesão possa ser claramente estabelecido, mas também com neurografia por ressonância magnética, que pode fornecer informações adicionais sobre a gravidade , extensão e localização do(s) insulto(s) neural(es). Se um diagnóstico não puder ser estabelecido, a biópsia do nervo deve ser considerada.

CAUSAS CIRÚRGICAS DE LESÃO NERVOSA

Dada a natureza invasiva dos procedimentos cirúrgicos, lesões não intencionais em estruturas anatômicas não são surpreendentes. A lesão de nervos por trauma cirúrgico, seja por dissecção aguda ou inserção de dispositivos cirúrgicos ou de fixação, é um risco potencial de muitos tipos de procedimentos. Por exemplo, na cirurgia do ombro, podem ocorrer lesões nos nervos supraescapular, axilar, musculocutâneo, subescapular ou acessório espinhal de procedimentos abertos ou artroscópicos. As lesões do nervo femoral no período perioperatório são comumente relacionadas à isquemia por estiramento ou retração que ocorre durante procedimentos abdominais ou pélvicos.Figura 4). Durante a retirada do tendão dos isquiotibiais para reconstrução do ligamento cruzado anterior com autoenxerto, a lesão do ramo infrapatelar ou sartorial do nervo safeno, com consequentes déficits sensoriais, ocorre em até 74% dos pacientes. Dispositivos de fixação, como fios K, podem inadvertidamente causar trauma aos nervos também. A anatomia aberrante pode resultar em posições imprevisíveis dos nervos, colocando-os em risco durante procedimentos rotineiros.

FIGURA 4. A cirurgia de artroscopia do quadril requer distração forçada da perna operada, o que representa um risco de lesão do nervo ciático.

Posicionamento para Cirurgia

O posicionamento cirúrgico na sala de cirurgia pode desempenhar um papel crucial na lesão do nervo e deve ser considerado quando novos sintomas nervosos são relatados, especialmente quando são utilizadas outras posições que não a supina. Posição prona, litotomia e graus severos de Trendelenburg são todos conhecidos por predispor à lesão do nervo. Além disso, a posição lateral é mais provável de resultar em lesão do nervo do plexo braquial do que a posição de cadeira de praia para procedimentos no ombro.Figura 5). Na posição sentada, casos prolongados resultaram em neuropraxia para um ou ambos os nervos ciáticos, incluindo perda sensorial e fraqueza motora incapacitante.Figura 6). A inclinação lateral da cabeça na posição sentada pode resultar em estiramento do plexo braquial, com potencial para comprometimento do nervo também.

FIGURA 5. A posição lateral para cirurgia do ombro está associada a uma maior incidência de lesão nervosa.

FIGURA 6. A posição de cadeira de praia, quando adotada por períodos prolongados, pode resultar em lesão por compressão do nervo ciático.

Imobilização pós-operatória

O posicionamento da extremidade após uma operação também pode contribuir para o comprometimento do nervo. Enquanto a imobilização em uma posição relativamente neutra no quadril, joelho e tornozelo é usual para procedimentos de membros inferiores, este não é o caso para membros superiores. Em procedimentos ortopédicos para mão, punho, ombro e algumas condições de cotovelo, manter a extremidade em flexão no cotovelo por longos períodos, em tipoia ou imobilizador de ombro, ajuda a proteger a extremidade lesionada e reduzir a gravidade do edema pós-operatório. Entretanto, a imobilização prolongada em flexão, às vezes por semanas, pode ser deletéria para o nervo ulnar, que é colocado em certo grau de estiramento.Figura 7).

A combinação dessa posição com a imobilidade relativa e o inevitável edema pós-operatório que ocorre pode predispor ao aprisionamento ulnar, compressão e síndrome do sulco ulnar Outra preocupação no pós-operatório é o próprio dispositivo imobilizador. Talas, gessos e órteses, se aplicados sem levar em conta os nervos subjacentes, podem representar um perigo. Mesmo quando colocado com cuidado para possíveis pressões ou constrições, o inevitável edema que ocorre após o trauma cirúrgico, especialmente com dependência, pode servir para tornar um dispositivo confortável e bastante apertado.Figura 8). A síndrome compartimental pode ocorrer quando esses aparelhos extinguem completamente o fluxo sanguíneo para os tecidos subjacentes, e isso é discutido mais detalhadamente em Síndrome do Compartimento Agudo do Membro: Implicações para Anestesia Regional.

No entanto, mesmo na ausência de constrangimento circulatório tão grave, pode ocorrer pressão sobre um nervo, com paralisia resultante. Um exemplo é o potencial de uma joelheira, colocada após a reconstrução do ligamento cruzado anterior, para colidir com o nervo fibular sobre o colo da fíbula, com dormência resultante sobre a parte superior do pé e fraqueza de dorsiflexão.Figura 9). Dispositivos de imobilização do ombro, com tiras justas sobre a extremidade distal ou recortes circulares que ficam na base do polegar, podem levar a alterações sensoriais na ponta de um dedo, que normalmente se resolvem rapidamente quando essa constrição é abordada, como experimentei no meu próprio prática

FIGURA 7. Cirurgias de ombro e outros procedimentos de membros superiores geralmente requerem um período prolongado de imobilização em flexão no cotovelo, em tipoias ou outros dispositivos. Isso pode resultar em disfunção ou lesão do nervo ulnar.

FIGURA 8. Gessos ou talas pós-operatórias devem ser colocados com cuidado para evitar aposição firme contra a pele ou pressão sobre proeminências ósseas ou nervos superficiais, levando em consideração o provável edema da extremidade afetada.

FIGURA 9. Durante a colocação de uma joelheira após a cirurgia, deve-se ter cuidado para evitar um ajuste apertado ou pressão diretamente sobre o nervo fibular comum, o que pode resultar em perda sensorial ou motora no pé.

Pressão cutânea prolongada

A pressão sobre um nervo digital ou mais substancial pode levar a déficits sensoriais ou motores no território desse nervo. No entanto, o contato prolongado com um pedaço de pele subjacente causado por uma tala imobilizadora, órtese ou gesso pode levar a déficits sensoriais nessa região, simplesmente como resultado da compressão de longo prazo dos receptores sensoriais na pele. Não se espera que tais anormalidades de sensação causem alterações nos estudos de EMG ou de condução nervosa. Embora esses efeitos sobre a função nervosa não sejam, em si, relacionados às intervenções anestésicas, a mera presença de um período prolongado de alteração sensorial devido ao bloqueio do nervo periférico (seja aplicado pelo anestesiologista ou pelo cirurgião) pode dificultar a percebem a pressão causada sobre a pele ou um nervo subcutâneo, contribuindo para o potencial de lesão ou disfunção temporária desses minúsculos nervos. De particular preocupação é a isquemia e ulceração do calcanhar após repouso prolongado do calcanhar em pacientes que receberam bloqueio do nervo ciático. Assim, instruções cuidadosas e acompanhamento domiciliar desses pacientes são essenciais.

Síndrome da Dor Regional Complexa

A síndrome da dor regional complexa (SDRC) após a cirurgia geralmente é resultado do próprio evento traumático, embora também possa ocorrer como resultado de lesão do nervo, a chamada SDRC tipo 2. Embora essa entidade geralmente se manifeste com dor e disfunção do membro, distúrbios sensoriais podem ser sintomas primários no início de seu curso. Casos graves podem resultar em atrofia e fraqueza também. A distinção entre CRPS precoce e lesão nervosa pode ser realizada com exame neurológico cuidadoso, teste sensorial quantitativo, teste quantitativo do reflexo axônico sudomotor (QSART) e avaliação de outras alterações que acompanham esta doença. Distúrbios sensoriais na SDRC provavelmente não serão limitados ao território de um único nervo periférico, como é esperado com lesão de nervo periférico.

AVALIAÇÃO PÓS-OPERATÓRIA

Determinar a etiologia de uma lesão nervosa requer a integração do exame físico, eletrofisiologia ou imagem. Quando todas as modalidades diagnósticas são cuidadosamente examinadas, a maioria das lesões nervosas pós-operatórias são de fato causadas por outros fatores que não a técnica regional. A utilidade da EMG como teste depende tanto da tolerância do paciente ao procedimento quanto da habilidade e experiência do examinador. Os achados físicos podem adicionar mais informações específicas sobre o nível da lesão nervosa real.

Por exemplo, na lesão do nervo femoral, o nível da lesão pode ser determinado com segurança como acima ou abaixo do ligamento inguinal, avaliando se os músculos flexores do quadril (músculos ilíaco e psoas), que são inervados na parte superior da pelve, são afetados, juntamente com os extensores do joelho, que são inervados na própria coxa, abaixo do nível de arborização do nervo. Uma lesão que ocorre proximalmente na pelve – como uma plexopatia lombar inflamatória – com fraqueza na flexão do quadril e na extensão do joelho não pode estar relacionada a dano estrutural do nervo femoral causado por um bloqueio periférico no nível da prega femoral. Da mesma forma, uma lesão do nervo ciático com perda da inervação dos isquiotibiais não poderia ser atribuída ao trauma de um bloqueio poplíteo/ciático, que ocorre a uma distância significativa abaixo da liberação de ramos para esses músculos.

RESUMO

Existem inúmeras causas potenciais de lesão ou disfunção neurológica no período perioperatório. Os anestesiologistas devem assumir o papel principal no estabelecimento da causa da lesão neurológica pós-operatória para orientar a terapia, bem como por razões médico-legais. Isso requer uma abordagem multidisciplinar com exame motor e sensorial detalhado, encaminhamento para neurologia ou medicina física, testes eletrofisiológicos apropriados, bem como exames de imagem, conforme detalhado em Avaliação de complicações neurológicas da anestesia regional.

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