Controle de Infecção em Anestesia Regional - NYSORA | NYSORA

Controle de Infecção em Anestesia Regional

Sebastian Schulz-Stübner, Jean M. Pottinger, Stacy A. Coffin e Loreen A. Herwaldt

INTRODUÇÃO

As complicações infecciosas relacionadas à anestesia regional são raras. Como a maioria das informações está disponível em relatos de casos e pesquisas retrospectivas, é provável que essas complicações sejam subnotificadas. Espera-se que os recentes projetos de vigilância e registro prospectivo usando definições de vigilância padronizadas e a integração de tais em projetos nacionais de garantia de qualidade (American Society of Regional Anesthesia [ASRA] Acute-POP/AQI) gerem dados mais abrangentes para avaliação de risco e avaliação de recomendações de controle de infecção no futuro. A integração de uma ferramenta de vigilância estruturada no prontuário eletrônico e no sistema de gestão de qualidade de um hospital aliviará a carga de trabalho dos médicos e facilitará a conformidade com a vigilância (tabela 1).

Embora tenhamos que trabalhar para reduzir as complicações infecciosas associadas à anestesia regional devido às potenciais consequências individuais graves, alguns estudos demonstram uma redução das infecções do sítio cirúrgico com o uso de anestesia local – abrindo a arena de pesquisa sobre se evitar a anestesia geral, propriedades dos anestésicos locais, ou uma combinação de ambos é responsável por esta observação.

O objetivo deste capítulo é resumir informações da literatura sobre complicações infecciosas associadas à anestesia regional, bem como discutir o mecanismo e sugerir estratégias para prevenir essas complicações.

PATOGÊNESE DE INFECÇÕES ASSOCIADAS A BLOQUEIO NEURAXIAL CENTRAL

Microrganismos de fontes exógenas ou endógenas podem ter acesso ao espaço subaracnóideo, epidural ou tecidual ao redor dos nervos periféricos de várias maneiras. Microrganismos da flora do paciente ou do anestesista podem ser inoculados diretamente quando um cateter ou agulha é inserido nesses espaços. Vários relatos na literatura sugerem que as infecções são ocasionalmente causadas pela flora do anestesista. Por exemplo, Trautmann e colegas relataram um caso de meningite causada por uma cepa de Staphylococcus aureus que era idêntica por eletroforese em gel de campo pulsado ao S. aureus isolado do nariz do anestesiologista. Rubin et al puderam identificar um único anestesiologista Streptococcus salivarius como o agente responsável por seis casos de meningite após raquianestesia, e os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) relataram cinco casos em Ohio e um caso em Nova York entre 2008 e 2009 com os mesmos organismos.

Os microrganismos também podem entrar no espaço epidural por disseminação hematogênica de outros locais do corpo, como pele infectada, ou migrando ao longo do trato do cateter. Vários relatos de casos sugeriram que a infecção foi causada pela disseminação de bactérias de locais infectados através da corrente sanguínea para o espaço epidural. Outros sustentaram que infecções em locais distais não são contra-indicações à anestesia peridural. Por exemplo, Newman concluiu que as infecções distais não aumentam o risco de infecção epidural porque as lesões traumáticas são frequentemente infectadas, e nenhuma infecção relacionada ao cateter epidural foi identificada entre mais de 3000 pacientes que tiveram bloqueios neurais peridurais para analgesia pós-operatória ou pós-traumática. Gritsenko e colaboradores analisaram os prontuários de 474 pacientes que foram submetidos à remoção de uma prótese infectada de quadril ou joelho sob anestesia neuraxial e encontraram em 0.6% dos casos sinais clínicos de infecções neuraxiais centrais (meningite ou abscesso epidural) e três outras complicações relacionadas à anestesia, incluindo um abscesso do psoas ao lado de um hematoma epidural e dor nas costas.

TABELA 1. Definições de complicações do sistema de vigilância de anestesia regional.

 R: Critérios EssenciaisB: Critérios Contributivos
Infecção epidural
EI1: Infecção superficial dos tecidos moles
2 critérios A e B necessários
Inchaço
Ternura local
Febre (>38.0°C)
Drenagem
Cultura positiva da área
Leucocitose (> 12/nL ou PCR > 20 mg/L)
Eritema local
EI2: Abscesso epidural
1 critérios A e 3 B necessários
Evidência radiológica de uma massa no espaço epidural consistente com um abscesso epidural dentro de 30 dias após a epidural/agulha espinhal/colocação do cateter/remoção do cateter ou tentativa de colocação epidural/espinhalFebre (>38.0°C)
Drenagem
Cultura positiva de exploração cirúrgica ou punção
Leucocitose (12/nL ou PCR > 20 mg/L)
Eritema local
Ternura local
Dor nas costas focal
Déficit neurológicoa
EI2NaIgual ao anterior: classificado como EI 2 N se déficit neurológico estiver presente como critério contributivo
EI3: Infecção epidural com sepse
1 critérios A e 4 B necessários
Critérios diagnósticos de sítio de punção EI1 ou EI2 ou EI2Na ou abscessoHemocultura positiva com o mesmo organismo isolado de
Febre > 38.0°C ou hipotermia < 36°C
Leucocitose > 12 nL ou leucopenia < 4 nL
PA sistólica < 90 mm Hg
Taquicardia > 90 bpm
Insuficiência respiratória (FA > 20, paCO2 < 32 mm Hg,
PaO2 < 70 mm Hg respirando espontaneamente ou
PaO2 /FiO2 < 175 em ventilação mecânica)
EI3NIgual ao anterior: Classificado como EI3N se EI2Na critérios estão presentes
Outra infecção associada ao bloqueio de nervo periférico
OI1: Infecção superficial de tecidos molesInchaço ao longo do cateter ou trilha de colocação da agulha
Sensibilidade local ao longo do cateter ou trilha de colocação da agulha
Febre (>38.0°C)
Drenagem
Cultura positiva da área
Leucocitose (> 12/nL ou PCR > 20 mg/L)
Eritema local
OI2: Abscesso ou infecção tecidual profundaEvidência de abscesso ou coleção de fluido consistente com processo infeccioso por imagem ou exploração cirúrgica dentro de 30 dias após a colocação da agulha/remoção do cateter ou tentativa de colocação do bloqueio do nervo periféricoFebre (>38.0°C)
Drenagem
Cultura positiva de exploração cirúrgica ou punção
Leucocitose (> 12/nL ou PCR > 20 mg/L)
Eritema local
Ternura local
Dor nas costas focal
Déficit neurológico
OI2NaO mesmo que acima: Classificado como OI2N se déficit neurológico estiver presente como critério contributivoHemocultura positiva com o mesmo organismo isolado do local da punção ou abscesso Febre > 38.0°C ou hipotermia < 36°C
Leucocitose > 12 nL ou leucopenia < 4 nL
PA sistólica < 90 mm Hg
Taquicardia > 90 bpm
Insuficiência respiratória (FA > 20, PaCO2 < 32 mm Hg,
PaO2 < 70 mm Hg respirando espontaneamente ou
PaO2/FiO2 < 175 em ventilação mecânica)
OI3: Infecção com sepse
1 critérios A e 4 B necessários
Critérios diagnósticos de OI1 ou OI2 ou OI2NaHemocultura positiva com o mesmo organismo isolado do local da punção ou abscesso Febre > 38.0°C ou hipotermia < 36°C
Leucocitose > 12 nL ou leucopenia < 4 nL
PA sistólica < 90 mm Hg
Taquicardia > 90 bpm
Insuficiência respiratória (FA > 20, PaCO2 < 32 mm Hg,
PaO2 < 70 mm Hg respirando espontaneamente ou
PaO2/FiO2 < 175 em ventilação mecânica)
OI3NIgual ao anterior: Classificado como OI3N se OI2Na critérios estão presentesNovo início de sintomas neurológicos centrais
Dor de cabeça
Torcicolo
Febre > 38.0°C
Cultura LCR positiva
Iniciada antibioticoterapia específica para meningite
Bloqueio raquidiano ou peridural (inserção/remoção de cateter) nas últimas 72 h
Déficit neurológico
ND1: Déficit neurológicoBloqueio sensorial e/ou motor e/ou autonômico residual 72 h após a última injeção de anestésico local sem outra etiologia identificável
Novo início de déficit sensorial e/ou motor e/ou autonômico 24 h após a resolução do bloqueio original sem outra etiologia identificável
Se houver infecção relacionada à anestesia/analgesia regional, classifique como EIXN/OIXNa
Evidência eletrofisiológica de novo dano nervoso (MEP, SEP, estudo de condução nervosa, eletromiografia)
2 critérios A e 1 B necessáriosNova perda de reflexos tendinosos profundos
Nova perda de sensação de vibração
Novo início de dor neuropática na área de distribuição nervosa afetada
Parestesia na área de distribuição nervosa afetada
Déficit sensitivo e/ou motor e/ou autonômico compatível com dermátomos ou área de distribuição nervosa
aPCR: proteína C reativa; PA: Pressão arterial; AF: Fluxo de ar (Frequência respiratória); LCR: líquido cefalorraquidiano; PEmáx: Potenciais evocados motores; SEP: Potenciais evocados sensoriais. Se houver infecção relacionada à anestesia/analgesia regional, classifique como EI XN/OI XN. Fonte: Adaptado com permissão de Schulz-Stübner S, Kelley J: Regional Anesthesia Surveillance System: primeiras experiências com uma ferramenta de avaliação de qualidade para anestesia regional e analgesia. Acta Anesthesiol Scand. 2007 mar;51(3):305-315.

Dicas NYSORA

  • Espécies estreptocócicas, S. aureus e Pseudomonas aeruginosa são os agentes causadores mais comuns, mas espécies multirresistentes também surgem como patógenos causadores à medida que seu impacto endêmico cresce nos sistemas de saúde.
  • Microrganismos da flora do paciente ou do anestesista podem ser inoculados diretamente quando um cateter ou agulha é inserido no espaço epidural ou subaracnóideo.
  • Porque é fácil contaminar a agulha ou os cateteres, medidas assépticas.

Os agentes anestésicos injetados no espaço subaracnóideo ou epidural são outra possível fonte de infecção. As infecções por frascos multidose contaminados são provavelmente raras porque a maioria das drogas anestésicas são bases fracas dissolvidas em soluções ácidas que inibem o crescimento de bactérias e fungos. Além disso, a maioria das soluções anestésicas locais multidose contém um agente bacteriostático. No entanto, o relato de caso de North e Brophy sugeriu que frascos multidose contaminados ainda podem ser uma fonte de infecção. Esses autores relataram uma infecção na qual S. aureus com tipos de fagos correspondentes foram isolados de um abscesso e um frasco multidose de lidocaína.

Um relato de Wong et al descreveu, além de outras violações do controle de infecção, o uso de medicamentos de dose única para vários pacientes como o culpado em um surto de bacteremia por Klebsiella pneumoniae e Enterobacter aerogenes em uma clínica de dor. Violações na técnica asséptica para preparação de medicamentos podem ser prejudiciais, especialmente se uma farmácia composta estiver envolvida: Em 2012, mais de 200 pacientes sofreram infecções fúngicas com Exserohilum rostratum após o uso de injeções de metilpred-nisolona contaminadas para procedimentos intervencionistas de dor em várias instituições nos Estados Unidos Estados.

Para avaliar se a contaminação do agente anestésico ou do equipamento (agulhas, seringas, tubos) está relacionada a infecções subsequentes, os investigadores cultivaram esses itens após terem sido usados ​​com pacientes ou durante simulações. Em quatro estudos, 0% a 29% dos cateteres usados ​​estavam contaminados, e James e colaboradores descobriram que 5 de 101 seringas usadas para injetar agentes anestésicos estavam contaminadas. Ross e colaboradores prepararam bupivacaína a 0.25% em seringas de controle e em seringas usadas para induzir bloqueio neural peridural lombar contínuo (seringa de teste) em 18 pacientes obstétricas. Após cada dose da seringa de teste, os investigadores cultivaram o conteúdo das seringas de teste e de controle. Seis das 18 seringas de teste estavam contaminadas com bactérias, em comparação com apenas 1 de 18 seringas de controle. Raedler e associados cultivaram 114 agulhas espinhais e 20 agulhas epidurais após o uso para injeções lombares únicas. Vinte e quatro culturas (17.9%) cultivaram microrganismos: 15.7% estafilococos coagulase-negativos; 1.5% de leveduras; e 0.8% de cada enterococos, pneumococos e micrococos. Os autores concluíram que é fácil contaminar a agulha e que os anestesiologistas precisam melhorar suas medidas de higiene. Apesar de encontrar equipamentos ou soluções anestésicas contaminados, nenhum paciente infectado foi identificado; assim, nenhum dos autores foi capaz de correlacionar contaminação com infecção. No entanto, Loftus e colaboradores examinaram a contaminação de torneiras intravenosas durante a anestesia geral e mostraram, pela primeira vez, infecções pós-operatórias com o mesmo organismo. Portanto, é concebível que a contaminação durante a colocação de um bloqueio regional e, mais provavelmente, durante o manuseio de sistemas de cateteres contínuos, possa causar infecções. Embora o risco de tais infecções seja menos provável do que a manipulação de linhas intravenosas.

INFECÇÕES ASSOCIADAS A BLOQUEIO PERIDURAL

Os numerosos relatos de casos na literatura de infecções que ocorrem após o bloqueio epidural do neuroeixo atestam que tais complicações ocorrem e podem ser graves (XNUMX).tabela 2). Dos 57 pacientes nestes relatos de casos, 41 adquiriram abscessos epidurais ou intraespinhais, 1 desenvolveu abscesso subcutâneo, 2 tiveram meningite sem formação de abscesso epidural e 1 desenvolveu sepse. Quatro pacientes tiveram apenas injeções, 1 paciente teve injeções e vários cateteres, e os demais pacientes tiveram cateteres. Entre os 38 pacientes que tinham cateteres e para os quais a duração do cateterismo foi especificada, a duração mediana do cateterismo foi de 3 dias (variação de 50 minutos a 6 semanas). O tempo médio para o início dos primeiros sinais ou sintomas de infecção foi de 4 dias (intervalo de 1 dia a 4.8 meses) após a colocação do cateter. Staphylococcus aureus causou 27 de 43 infecções das quais patógenos bacterianos foram isolados. Pseudomonas aeruginosa causou cinco infecções e Streptococcus spp. causou cinco. S. aureus resistente à meticilina (MRSA) foi isolado em um caso; três pacientes morreram.

Dicas NYSORA

  • Cateteres peridurais inseridos para controle da dor a longo prazo infeccionam com mais frequência do que aqueles usados ​​por curtos períodos de tempo.
  • Malignidade e imunocompetência reduzida podem ser fatores de risco adicionais para infecção de cateter.
  • Relatos de casos de infecções que ocorrem após bloqueio neuraxial peridural apontam que as complicações da infecção podem ser graves e muitas vezes levam a abscessos epidurais ou intraespinhais.

Deve-se ter em mente que o número de casos relatados não permite avaliar a verdadeira frequência de infecções após bloqueio neural peridural. No entanto, vários pesquisadores realizaram estudos para avaliar esse risco. Ao revisar 350 relatos na literatura, Dawkins em 1969 não encontrou relatos de infecção após bloqueio peridural torácico ou lombar, mas identificou 8 (0.2%) relatos de infecção após 3767 bloqueios peridurais sacrais usados ​​para procedimentos cirúrgicos e para obstetrícia. Mais recentemente, Dawson revisou a literatura e encontrou taxas de infecção profunda variando de 0% a 0.7% e taxas de infecção superficial variando de 1.8% a 12%.

TABELA 2. Infecções associadas ao bloqueio neural epidural.

Autor
(Referência)
AnoindicaçãoLocal epiduralFiltro UsadoCateter
Duração
Tipo de infecçãoHora de
Inserção em
Os sintomas
Sinais e Sintomas MicrorganismoResultado
Edwards e Hingson311943Parto vaginal FluxoNSNSAbscesso epidural, bacteremiaNSNSStaphylococcus
aureus
Morreu 31 dias após o parto
Ferguson e Kirsch32a1974Analgesia pós-operatóriaThoracicNS2 dias Empiema epidural4 dias
10 dias
14 dias
Febre, dor de cabeça, meningismo
Retenção urinária
Paraparesia
Staphylococcus
epiderme
Comprometimento sensorial, fraqueza espástica, anda com muletas
Saady33a1976Analgesia pós-operatóriaThoracicSim1.7 dias Abscesso epidural4 dias
8 dias
9 dias
10 dias
14 dias
Febre
Calafrios, dor abdominal no quadrante superior direito
Dor de cabeça, torcicolo
Retenção urinária
Paraparesia dos membros inferiores, sem tônus ​​anal
S. aureusComprometimento sensorial, anda com assistência mínima
Norte e Brophy719791. PriapismoLombarNão3 dias Abscesso epiduralDia 1Febre
Rigidez no pescoço, disfagia, dor nas costas, ausência de espasmos no tornozelo
S. aureusRecuperação total
2. Costelas fraturadas, lesão no peitoThoracicSim4 dias Abscesso epidural10 dias Febre
Rigidez do pescoço, perda sensorial T2 a T6
S. aureusDeficiência sensorial
Wenningsted Torgard et al.45b1982Dor na região lombar LombarNS6 dias Abscesso cutâneo, espondilite, bacteremia10 dias FebreS. aureusFormação de cunha de dois corpos vertebrais
McDonogh e Cranney351984Costelas fraturadasThoracicSim3.3 dias Abscesso epidural2.5 dias
19 dias
Febre
Paralisia perna esquerda, fraqueza, perna direita, retenção urinária, déficit sensorial T7 a 8
S. aureusFraqueza residual do lado esquerdo, usa andador, retenção urinária
Konig e outros361985Cirurgia no joelhoLombarNS4 dias Abscessos paravertebrais e epidurais, osteomielite, durite flegmonosa, mielite2 semanasDor, paraparesia dos membros inferioresS. epidermidisRecuperação quase completa
Sollmann e outros371987Dor no membro fantasmaNSNS6 semanasAbscesso “espinhal” encapsulado grande comprimindo a dura em L4–L56 semanas,
de 5 meses
Forte dor nas costas
Ciática severa
Pseudomonas
aeruginosa
Dor persistente
Fine e outros381988Síndrome da dor neurálgicaThoracicSim3 dias Infecção do local, abscesso epidural9 dias Febre, calafrios, retenção urináriaNenhuma cultura obtidaDeficiência sensorial
Pronto e Helfer3919891. Parto vaginalLombarNS50 minutosMeningiteDia 1Dor de cabeça, torcicolo, febre, dor nas costas, rigidez da nucaStreptococcus uberisRecuperação total
2. CesarianaNSNS3 dias Meningite Celulite3.5 dias
5.5 dias
Febre
Cefaleia, rigidez da nuca, fotofobia, hiperacusia
Enterococcus faecalisRecuperação total
Berga e Trierweiler401989Parto vaginalLombarNSNSMeningiteDia 1Dor de cabeçaEstreptococo
sangue
Recuperação total
Goucke e Graziotti411990Dor nas costasLombarNS3 injeções epiduraisBacteremia, abscesso epidural3.3 semanas após a última injeçãoDor nas costas, febre, retenção urináriaS. aureusFaleceu 7 semanas após a laminectomia
Lynch e Zé421990Analgesia intra e pós-operatóriaLombarSim3 dias Espondilite3 dias Febre, calafrios, dor de cabeça, dor nas costasP. aeruginosaRecuperação de 9 meses, usa cinta lombar, alguma dor lombar
Forte4319911. Herpes zosterbThoracicSim2.5 dias
3 dias c
Abscesso epidural4.4 semanasDor, dor de cabeça, torcicolo, febre, dor no flanco direitoS. aureusRecuperação total
2. Distrofia simpática reflexaCervicalSim5 dias
5 dias c
Celulite
Abscesso epidural
16 dias
7 semanas
Celulite
Dor no pescoço irradiando para o braço esquerdo
Cultura negativaRecuperação total
Klygis e Reisberg441991Parto vaginalNSNSNSAbscesso epidural1.5 dias Dor nas costas, parestesias na coxa medial e superfície plantar dos pés, febreGrupo G
estreptococos
Recuperação total
Dawson e outros451991Analgesia pós-operatóriaThoracicSim4 dias Abscesso epidural12 dias
18 dias
Dormência e fraqueza na perna, incontinência urinária
Paraplegia
S. aureusPerda da função motora, requer sonda vesical de demora, capaz de dar poucos passos com ajuda
Waldmann1421991Radiculopatia cervicalC6NSNSAbscesso epidural72 horaPescoço rígido e calafriosS. aureusQuadraparético com função parcial das extremidades superiores e capaz de andar
Ferguson46 1992Analgesia intra e pós-operatóriaLombarSim4 dias Celulite, infecção epidural7 dias Febre, dor nas costasS. aureusNão especificado
Ngan Kee e Jones471992CesárianaLombarSim50 horaAbscesso epidural5 dias Febre, dor nas costas, calafrios, bacteremia, parestesias, fraqueza de ambas as pernasS. aureusRecuperação total após 8 semanas
Sowter e outros481992Analgesia intra e pós-operatóriaThoracicSim5 dias Abscesso epidural3.6 semanasDor nas costas, retenção urinária, parestesias e fraqueza em ambas as pernasS. aureusParaplégico com cateter uretral permanente
Shintani e outros491992Herpes zosterLombarNS3 dias Meningite, abscesso epidural3 dias Dor de cabeça, náusea, vômito, febre, sonolência, dor nas costasResistente à meticilina
S. aureus
Recuperação total
Nordstrom e Sandin501993Costelas fraturadas ThoracicSim6 dias Abscesso epidural19 dias Dor nas costas, dormência em ambas as pernas, febre, paresia do esfíncter uretralS. aureusRecuperação incompleta da função motora 4 meses após laminectomia
Mamourian e outros701993PVDL3 – L4NS48 horaAbscesso epidural72 horaDor e fraqueza radicular nos membros inferiores, retenção urináriaS. aureusRecuperação total
Dor lombarNSNSTiro únicoAbscesso epidural2 semanasPiora da dor, fraqueza nas pernas, retenção urináriaS. aureusMorreu de taquicardia ventricular
PVDNSNSTiro únicoAbscesso epidural24 horas, 4 diasFebre, espasmo nas pernasS. aureusSem déficit neurológico
Davis e outros51 1993Parto vaginalLombarNSMenos de 1 diaMeningite1.7 dias Dor de cabeça, vômito, confusão, delírio, febreGrupo β-hemolítico
estreptococos
Recuperação total
Ania52b1994Dor lombarNSNS8 dias Meningite1 dia, 3 diasDor de cabeça, calafrios, vômitosS. aureusRecuperação total
Tabo e outros711994Herpes zosterL3 – L4NS3 dias Abscesso epidural4 dias Febre, fadiga, dor S. aureusRecuperação total
Borum e outros531995Parto vaginalLombarSim1 dias Abscesso epidural4 dias Dor lombar, formigamento em ambas as extremidades inferioresS. aureusRecuperação total
Liu e Papa541996Litotripsia extracorpórea por ondas de choqueNSNSNSMeningite6 dias Fraqueza ambas as extremidades inferioresEstreptococo
pneumoniae
Recuperação total
Dunn e outros55 1996Analgesia intra e pós-operatóriaNSNSDia 1Abscesso epidural, osteomieliteDia 1Pescoço e dor nas costasS. aureusDor leve no quadril e lombo 5 meses após a operação
14 dias Dor nas costas, náuseas, vômitos, febre
Cooper e Sharpe56b1996Dor nas costas crônicaNão especificadoNSInjeçãoMeningite, síndrome da cauda equina3 dias Aumento da dor nas costas, calafrios, sudorese profusaS. aureusIncontinência de fezes
13 dias Fraqueza nas pernas, incontinência nas fezes
Barontini e outros571996Ressecção transuretral da próstataLombarNSNSAbscesso epidural2 dias Febre, fraqueza nas pernasNenhuma cultura obtidaParaplegia
4 dias Calafrios, dor, paraparesia flácida da perna
Pinczower e Gyorke151996Analgesia pós-operatóriaLombarNS4 dias Osteomielite vertebral L13 semanasDor lombarP. aeruginosaRecuperação total
Wang e cols.721996RSDL2–L3 e L3–L4 (total de 4 cateteres durante 4 semanas)NS4 semanas Abscesso epidural pequeno com irritação meníngea?Rigidez nucal, dor nas costas, náusea, fotofobia, dor de cabeça intensaNão identificadoRecuperação total
bengtsson
et al17
19971. Analgesia após amputação traumáticaL3–L4, T12–L1 Sim1 dia,c 4 dias Meningite4 dias Febre, dor e eritema no 2º local de inserção, torcicoloP. aeruginosaRecuperação total
2. Analgesia para dores fantasmas após uma amputaçãoLombarSim3 dias Tecidos moles e abscesso interespinal3 dias Febre, dor de cabeça intensa, eritema, S. aureus e inchaço no local de inserção, dor nas costas irradiando para a coxa direitaNenhuma cultura obtidaDor radicular na região lombar
3. Analgesia para úlceras dolorosas nos pésCateter Tunelado LombarSim16 dias Abscesso do psoas em L2 a L5, acompanhando o nível intraespinhal de L3–L411 dias, 14 diasFebre, dor irradiando das costasS. aureusRecuperação total
Sarrubbi e Vasquez5819971. Analgesia para distrofia simpática reflexaL1 – L2NS3 dias Abscesso epidural3 dias Febre alta, drenagem turva no local de saída do cateterS. aureusRecuperado para sua linha de base
2. Anestesia cirúrgica e analgesia pós-operatóriaNSNS2 dias Abscesso epidural e meningite2 dias Fraqueza bilateral da perna e visão duplaS. aureusDeambulou com andador aos 3 meses
5 dias Paralisia flácida, visão dupla por paralisia do 3º nervo, meningismo, nível sensorial L1
Iseki e outros591998Analgesia para herpes zoster11 injeções epidurais, em seguida, cateteres em
T6-T7,
T8-T9,
T7 – T8
NS4 dias,c
1 dia,
6 dias
Abscesso epidural em T6-T7 e inflamação dos músculos perivertebrais em T5 a T76 dias após o cateterismo finalFebre, contagem de leucócitos elevada e proteína C reativaResistente à meticilina
S. aureus
Recuperação total
O'Brien e Rawluk601999Analgesia para dor lombar1 injeção epiduralNSNão aplicávelAbscesso epiduralde 3 mesesDor nas costas, dor bilateral nos membros inferioresMycobacterium
fortuito
Recuperação total
Halkic e outros612001Analgesia pós-operatóriaT11 – T12NS4 dias Espondilodiscite em L5–S14 dias Dor lombar irradiando para a virilhaPropionibacterium
acne
Recuperação total
Phillips e outros6220021. Analgesia pós-operatóriaThoracicNS3 dias Abscesso epidural4 dias FebreS. aureusRecuperação total
5 dias Dor lombar, dor de cabeça, sensibilidade no local de inserção
2. Analgesia pós-operatóriaThoracicNS3 dias Abscesso epidural3 semanasDor no local de inserção, fraqueza nas extremidades inferiores, retenção urináriaResistente à meticilina
S. aureus
Morreu de embolia pulmonar e parada cardíaca
Royakkers e outros6320021. Analgesia pós-operatóriaL2 – L3Sim4 dias Abscesso epidural3 dias FebreS. aureusRecuperação total
4 dias ESR elevado, WBC, proteína C reativa
5 dias Eritema no local de saída
7 dias Pus no local de inserção
2. Analgesia pós-operatóriaT7 – T8NS5 dias Abscesso epidural6 dias Eritema e pus no local de inserçãoS. aureusRecuperação total
3. Analgesia pós-operatóriaT10 – T11NS3 dias Abscesso epidural7 dias Sinais de infecção local, dor nas costas, febre a 39°CS. aureusRecuperação total
Hagiwara e outros642003Analgesia pós-operatóriaTorácico baixoNSNSAbscesso epiduralde 4.8 mesesFebre, dor nas costas, rigidez de nuca, coma e tetraplegiaResistente à meticilina
S. aureus
Recuperação quase total
Evans e Misra652003Analgesia de partoLombarSimNSAbscesso epidural7 dias Dor nas costas e nas pernasNSRecuperação incompleta
9 dias Afrontamentos quentes e frios, doença semelhante à gripe, dor nas costas em ambas as pernas
11 dias Febre, desidratação, taquicardia
12 dias Incapaz de suportar peso ou urinar, sensação diminuída abaixo dos joelhos
Yue e Tan662003Dor lombarFluxoNS em resumoNS em resumoDiscite4 semanasDor lombar, reagentes séricos elevados de fase aguda, evidência radiográfica de discite L4-L5P. aeruginosaRecuperação total
Hagiwara e outros692003ColectomiaLombarNSNSAbscesso epidural144 dias Febre, fortes dores nas costasResistente à meticilina
S. aureus
Distúrbio leve da marcha
Volk e outros1792005Substituição da ancaLombarSim3 dias Empiema subdural e abscesso paraespinhal16 dias Febre, dor nas costas, dor de cabeça leveNSRecuperação total
Aiba e outros672009NSNSNSNSAbscesso epidural largoNSNSNSNS
Radif e Dalsgaard682009NSNSNS2 dias Abscesso subcutâneo e meningite2 dias Dor, mais tarde febre e rigidez do pescoçoNSRecuperação total
Pitkänen et al1132013Cirurgia abdominalThoracicNS9 dias Abscesso epidural NSNSRecuperação total
Disco herniadoNSNSVárias injeçõesAbscesso epidural NSNSRecuperação total
Trauma múltiploThoracicNS14 dias Abscesso epidural NSNSRecuperação total
Dor crônica NSNSNSMeningiteNSNSRecuperação total
Dor crônicaNSNS14 dias SepsiaNSNSRecuperação total
VHS = velocidade de hemossedimentação; NS = não especificado; PVD = doença vascular periférica; WBC = contagem de glóbulos brancos.aEmbora existam discrepâncias nos dois relatórios, esses artigos podem relatar o mesmo paciente.bA paciente recebeu agentes anestésicos epidural e esteróides epidural.cA paciente tinha mais de um cateter epidural.Fonte: Adaptado com permissão de Mayhall CG: Hospital Epidemiologia e Controle de Infecção, 3ª ed. Filadélfia: Lippincott, Williams e Wilkins; 2004

Scott e Hibbard pesquisaram todas as unidades obstétricas no Reino Unido e identificaram um abscesso epidural em aproximadamente 506,000 bloqueios neurais peridurais. Em contraste, Palot e colaboradores identificaram três casos de meningite em 300,000 pacientes submetidos a bloqueios peridurais. Três séries menores de bloqueios neurais peridurais obstétricos (cerca de 12,000 pacientes) não identificaram nenhuma infecção. Da mesma forma, em um estudo recente do grupo francês SOS sobre complicações da anestesia regional, Auroy e colaboradores não identificaram nenhuma infecção em 29,732 bloqueios neurais peridurais dados para procedimentos obstétricos. Juntos, os resultados desses cinco estudos sugerem que quatro ou cinco complicações infecciosas graves (ou seja, abscessos epidurais ou meningite) ocorrem por 1 milhão de bloqueios neurais peridurais obstétricos.

Vários estudos avaliaram infecções associadas a bloqueios neurais peridurais realizados para procedimentos operatórios ou para alívio da dor a curto prazo. No entanto, esses estudos relataram menos pacientes do que os estudos de bloqueio neural peridural para procedimentos obstétricos. Os resultados de 10 estudos estão resumidos em tabela 3. Brooks e colaboradores encontraram quatro infecções entre 4832 (0.08%) pacientes submetidas ao bloqueio do neuroeixo peridural para procedimentos cirúrgicos ou para trabalho de parto e parto. Todas as quatro infecções ocorreram em mulheres jovens saudáveis ​​submetidas a cesarianas; duas infecções foram superficiais (0.04%) e duas envolveram o espaço peridural (0.04%). Em contraste, Holt e colaboradores relataram 53 (1.8%) infecções locais e 11 (0.4%) infecções do sistema nervoso central relacionadas a aproximadamente 3000 cateteres peridurais. A duração média do cateterismo foi de 8 dias para pacientes com infecções locais e 15 dias para aqueles com sintomas generalizados (p = 01). Cateteres removidos de pacientes com sintomas clínicos foram mais colonizados do que aqueles removidos de pacientes assintomáticos. No entanto, 59 dos 78 cateteres com culturas positivas foram removidos porque os pacientes eram sintomáticos, sugerindo que essa observação pode ter sido afetada por viés de apuração.

Dado que a incidência de infecções identificadas em todos os estudos foi baixa, os resultados relatados por pesquisadores que calcularam os limites superiores do risco de infecção associado ao bloqueio neural epidural são particularmente importantes porque fornecem uma estimativa melhor do risco real do que os estudos que relataram apenas o número de infecções e o número de procedimentos. Por exemplo, Strafford e colaboradores não identificaram infecções de pele ou abscessos epidurais entre 1458 pacientes pediátricos que receberam analgesia epidural para controlar a dor perioperatória. Esses investigadores calcularam a incidência de infecção clínica em 0 com um intervalo de confiança de 95% de 0% a 0.03%, ou três infecções por 10,000 procedimentos. Auroy e colegas, como observado anteriormente, não identificaram nenhuma infecção entre 29,732 procedimentos realizados para partos. Eles calcularam intervalos de confiança de 95% de 0/10,000 a 1/10,000 procedimentos. Darchy e colaboradores avaliaram 75 pacientes, 9 (12%; taxa de densidade de incidência de 2.7/100 cateter-dia) dos quais adquiriram infecções locais. Nenhum dos pacientes adquiriu infecções profundas. Com base nesses dados, Darchy e associados estimaram o risco superior de infecções do espaço espinhal em 4.8% para cateteres que permaneceram no local por 4 dias. É digno de nota que essas estimativas são consideravelmente mais altas do que as de Strafford e colegas de trabalho e ainda mais altas do que as taxas encontradas por Du Pen e colaboradores entre pacientes com cateteres peridurais para controle da dor a longo prazo.

TABELA 3. Infecções após bloqueios neurais peridurais feitos para procedimentos cirúrgicos ou alívio da dor a curto prazo.

Autor (Referência)Ano publicadoNúmero de PacientesNúmero de infecções
Hunt e outros2819771021 celulite
Sethna e outros821992Crianças 12000
Darchy e outros831996759 infecções locais, 4 das quais associadas a infecções por cateter
McNeeley e outros841997910
Abel e outros85199843920
Grama e outros86 199851931 infecção no local de saída
Kost-Byerly et al.87 1998Crianças 21021/170 (12.3%) dos cateteres caudais, 1/40 (2.5%) dos cateteres lombares foram associados à celulite
Phillips e outros62200224013 infecções epidurais
Auroy e outros8120025561Meningite 1
Volk e outros140 20095057136 infecções no local de saída
Fonte: Dados de Mayhall CG: Hospital Epidemiology and Infection Control, 3ª ed. Filadélfia: Lippincott, Williams e Wilkins; 2004.

Em geral, os cateteres peridurais inseridos para controle da dor em longo prazo infeccionam com mais frequência do que aqueles usados ​​por curtos períodos de tempo. Du Pen e associados identificaram 30 infecções superficiais (9.3/10,000 cateter-dias), 8 profundas (2.5/10,000 cateteres-dias) e 15 no espaço peridural (4.6/10,000 cateteres-dias) entre 350 pacientes que tiveram cateteres peridurais. Da mesma forma, Zenz e colegas identificaram dois casos de meningite entre 139 pacientes (1.4%, ou 2.1/10,000 cateter-dias) tratados para dor devido a malignidade. Coombs relatou que 10 de 92 (10.9%) pacientes com câncer adquiriram infecções locais e 2 (2.2%) adquiriram meningite. Malignidade e imunocompetência reduzida podem ser fatores de risco adicionais na população com cateteres de longa permanência.

Ainda não se sabe se curativos transparentes recém-desenvolvidos com adesivos de clorexidina integrados podem ser benéficos para essa população vulnerável.

INFECÇÕES ASSOCIADAS AO bloco SUBARACNÓIDE

Relatos de casos na literatura indicam que infecções graves podem ocorrer como complicações do bloqueio neural subaracnóideo.tabela 4). Das 471 infecções relatadas nestes relatos de casos, 272 foram meningite, 4 foram abscessos epidurais, 2 foram abscessos de partes moles, 2 foram infecções de disco ou de espaço discal, 1 desenvolveu abscessos cerebrais e espinhais e 1 foi um caso de fasciíte necrosante grave. No último caso mencionado, os autores especularam sobre um frasco multiuso de anestésico local reutilizado contaminado como a causa. O tempo médio para o início dos sinais ou sintomas de infecção foi de 1 dia (intervalo de 1 hora a 2 meses) para todas as infecções e 18 horas (intervalo de 1 hora a 10 dias para meningite). Espécies estreptocócicas causaram 24 das 37 infecções das quais os patógenos bacterianos foram identificados; S. aureus causou 2 infecções; Pseudomonas spp. causou 4; e uma betalactamase de espectro estendido Serratia marcescens causou 1. Em comparação com infecções após bloqueio neural epidural, as infecções associadas ao bloqueio neural subaracnóideo foram mais provavelmente causadas por estreptococos, e os pacientes tiveram maior probabilidade de se recuperar completamente. tabela 5 revisa dados de 10 estudos ou revisões que, se tomados em conjunto, sugerem que a taxa de infecção foi de aproximadamente 3.5 por 100,000 bloqueios neurais subaracnóideos.

INFECÇÕES ASSOCIADAS A BLOCO EPIDURAL E SUBARACNÓIDE COMBINADO

Atualmente, existem poucos relatos na literatura sobre complicações infecciosas decorrentes do uso de bloqueio neural combinado peridural-subaracnóideo (CSE). Em 11 relatos de casos de infecções com um número total de 12 pacientes após procedimentos combinados (tabela 6), o tempo médio para o início dos sinais ou sintomas de infecção foi de 21 horas (intervalo de 8 horas a 9 dias) para todas as infecções e 18 horas (intervalo de 8 horas a 3 dias) para meningite. Sinais ou sintomas de abscessos epidurais foram observados pela primeira vez 1 a 9 dias após os procedimentos. Espécies estreptocócicas causaram três dos seis casos de meningite, e S. aureus causou todos os três abscessos epidurais. Dez dos doze pacientes se recuperaram totalmente. Cascio e Heath avaliaram as taxas de infecção associadas a procedimentos combinados e identificaram um caso de meningite após cerca de 700 (≈0.1%) bloqueios neurais CSE.

INFECÇÕES ASSOCIADAS A BLOCOS NERVOSOS PERIFÉRICOS

Técnicas de anestesia regional contínua utilizando bloqueios de nervos periféricos tornaram-se mais populares nos últimos anos para o controle da dor pós-operatória, especialmente para procedimentos ortopédicos. Poucos estudos abordaram as complicações infecciosas relacionadas a esses procedimentos. O estudo de Auroy e colaboradores de anestesiologistas franceses não identificou nenhuma infecção após 43,946 bloqueios periféricos. Bergman e colaboradores identificaram 1 paciente entre 368 pacientes (405 cateteres axilares) que tiveram infecção cutânea local por S. aureus na axila após 48 horas de analgesia axilar. O paciente se recuperou totalmente com tratamento antibiótico. Meier e colegas relataram oito infecções superficiais da pele entre 91 pacientes que tiveram cateteres interescalênicos contínuos por uma média de 5 dias. Nseir descreveu um caso de fasceíte necrosante estreptocócica fatal após bloqueio do plexo braquial axilar. Adam relatou um abscesso do psoas complicando um cateter de bloqueio do nervo femoral.

Cuvillion e colaboradores obtiveram culturas de 208 cateteres femorais quando foram removidos após 48 horas. Dos cateteres, 54% estavam colonizados por bactérias potencialmente patogênicas (71% Staphylococcus epidermidis, 10% Enterococcus spp. e 4% Klebsiella spp.). Esses investigadores também relataram três episódios de bacteremia transitória, mas não identificaram abscessos ou episódios de sepse clínica. Nenhum dos grupos forneceu informações sobre as técnicas assépticas utilizadas para a inserção do cateter.

Compère relatou uma única infecção em 400 bloqueios contínuos do nervo ciático poplíteo (0.25%), enquanto Volk e colaboradores da rede alemã de anestesia regional relataram em 2009 uma incidência de 1.3% de complicações infecciosas para bloqueios periféricos em 3724 procedimentos em comparação com uma taxa mais alta para neuroaxial técnicas (2.7% em 5057 procedimentos).

Entre 2002 e 2009, Reisig e colaboradores coletaram dados de 10,549 procedimentos de cateter periférico em um estudo de observações que incluiu a implementação de um pacote abrangente de controle de infecção. Embora as definições de inflamação e infecção usadas neste estudo permaneçam um tanto vagas, elas podem mostrar uma taxa de 4.2% para inflamação e 3.2% para infecções em 3491 procedimentos antes da intervenção e uma redução para 2.6% para inflamação e 0.9% para infecções em 7053 procedimentos após as intervenções.

Outros relatos incluíram casos de osteomielite após bloqueios digitais e bloqueio de hematoma para reparo de fratura, bem como celulites orbitais por anestesia subtenoniana, mediastinite após bloqueio interescalênico contínuo, infecção por Aspergillus caldi-oustus após bloqueio de nervo lombar não especificado e dois casos com sepse após cateteres do nervo femoral.

Todos esses relatos enfatizam a importância de manter assepsia rigorosa ao realizar bloqueios nervosos periféricos contínuos.

TABELA 4. Infecções associadas ao bloqueio neural subaracnóideo.

Autor
(Referência)
Ano
indicação
indicaçãoTipo de
Infecção
Incubação
Período
Sinais e
Os sintomas
MicrorganismoResultadoComentários
Corbet e Rosenstein9619711. Parto vaginalMeningite36 horaFebre, dor de cabeça, torcicoloPseudomonas
aeruginosa
Recuperação total Três pacientes infectados quando um médico lavou o estilete da agulha espinhal em solução salina usada para partos consecutivos
2. Parto vaginalMeningite3 dias Febre, dor de cabeça, rigidez do pescoço, dor no pescoço, rigidez da nucaP. aeruginosa Recuperação total
3. Parto vaginalMeningite4 dias Febre, dor de cabeça, náuseaP. aeruginosa Recuperação total
Siegel e outros971974Parto vaginalAbscesso subglúteo esquerdo4 horaDor nas nádegas irradiando para a coxaMimeaeRecuperação total
14 dias Dor intensa na articulação sacroilíaca
Loarie e Fairley131978Desbridar úlceras necróticas do calcanharAbscesso epidural2 dias Febre, dor nas costas, retenção urináriaStaphylococcus
epidermide,
Bacteroides
Recuperação total Diabética insulino-dependente
15 dias Fraqueza bilateral dos membros inferiores, tônus ​​do esfíncter anal ausente
Berman e Eisele141978Evacuação transuretral do coágulo da bexigaMeningite1 horaArrepios, febre, dor nas costas, dor de cabeça, confusãoEnterococcusNão especificado
Beaudoin e Klein981984Desbridar e drenar o pé infectadoAbscesso epidural4 dias após o último bloqueio neural subaracnóideoDor nas costas, dor irradiando para a parte superior das coxasPseudomonas spp.Recuperação totalDiabético insulinodependente de 35 anos, recebeu 5 bloqueios neurais subaracnóideos em 10 dias
Abdel-Magid e Kotb991990HemorrhoidectomyAbscesso epidural15 dias Dor nas costas, fraqueza nas pernas, retenção urinária, febre, reflexos do tornozelo ausentes bilateraisProteus spp.Recuperação total
Roberts e Petts1001990Remova a placenta retidaMeningite18 horaCefaleia, fotofobia, febre, calafrios, sinal de Kernig positivo, fraqueza do quadrícepsCultura negativaRecuperação totalAntibióticos iniciados antes da punção lombar
Lee e Parry1011991CesárianaMeningite16 horaDor de cabeça severa
22 horaNáusea, fotofobia, diminuição do estado mental, febre, rigidez da nuca, sinal de Kernig positivo
Blackmore e outros1021993HerniorrafiaMeningite e bacteremia16 horaFebre, vômito, obnubilaçãoStreptococcus mitisRecuperação total
Ezri e outros103 1994HemorrhoidectomyMeningite10 dias FebreEscherichia coli
25 dias Mal-estar, dor de cabeça, fotofobia, tontura, febreRecuperação total
Mahendru et al.1041994Amputação do péAbscesso epidural3 semanasDor nas costas, paresia bilateral dos membros inferiores e fraquezaNenhuma cultura obtidaMorreu de carcinoma esofágicoDiabética insulino-dependente
Gebard e Brugman1051994Artroscopia do joelhoDiscite de 2 mesesDor nas costas e na coxa, taxa de sedimentação elevadaPropionibacterium
acne
Recuperação total
Newton e outros1061994Parto vaginalMeningite12 horaCefaleia, fotofobia, declínio do estado mental, febreEstreptococo
salivarius
Recuperação total
Schneeberger e outros919961. Artroscopia do joelho Meningite12 horaFebre, sinais meníngeosEstreptococo
sangue
Recuperação total
2. Artroscopia do joelho Meningite12 horaDor de cabeçaS. mitisRecuperação total
2 dias Febre, sinais meníngeos
3. Decapagem de varizesMeningite24 horaDor de cabeça, febre, consciência prejudicada, sinais meníngeosS. salivariusRecuperação total
4. Decapagem de varizesMeningite12 horaDor de cabeça, febreEstreptococo
cremoris
Hidrocefalia comunicanteA hidrocefalia pode ter sido preexistente
Horlocker e outros10919971. Procedimento urológicoInfecção do espaço em discoDia 1 Dor lombar Staphylococcus
aureus
Recuperação total
de 4 mesesDor lombar incapacitante
2. Exame sob anestesiaAbscesso paraespinhalDia 1 Dor lombarS. aureusRecuperação total
11 dias Febre
Kaiser e outros107 1997HisterectomiaMeningite12 horaFebre alta, cefaleia intensa, dor lombar, letargia, pontuação de Glasgow 12, rigidez nucal, sinais de Kernig e Brudzinski positivosS. salivariusRecuperação total
Laurila e outros73 1998ArtroscopiaMeningite16 horaDor de cabeça, náuseas, vômitosS. salivariusRecuperação totalAnestesista
usava máscara e luvas e usava solução alcoólica de clorexidina para preparo da pele
Fernandez e cols1081999Meniscectomia artroscópicaMeningite18 hora Dor de cabeça intensa, náuseas, vômitos, febre alta, rigidez da nucaS. mitisRecuperação total
Yaniv e Potasman952000Litotripsia extracorpórea por ondas de choque para ureterolitíaseMeningite12 horaFebre, dor de cabeça intensa, sinais meníngeos, contagem elevada de glóbulos brancosS. salivariusSeqüelas menores, parestesia leve da coxa direitaO anestesiologista usava avental, luvas estéreis, máscara facial
Trautmann e outros82002Reparação artroscópica do joelhoMeningiteDia 1Febre, náusea, torcicoloS. salivariusRecuperação totalAmbos os pacientes foram operados no mesmo dia
Reparação artroscópica do joelhoMeningiteDia 1Dor de cabeça, náusea, torcicoloS. salivariusRecuperação total
Rubin e outros1020076 casos cirúrgicosMeningiteNSFebre, torcicoloS. salivariusRecuperação total Único anestesiologista com possível violação de técnica asséptica
Cervero111 2009CirurgiaMeningiteNSNSS. salivariusNS
CDC11 2010Intraparto (6 casos)MeningiteNSNSS. salivariusRecuperação total Não usar máscara em 5 casos
Hadzic et al.1102012Cirurgia ortopédicaMeningiteDia 1Dor de cabeça, febre ESBL Serratia marcescensRecuperação total Organismos multirresistentes precisam ser considerados para tratamento empírico dependendo da situação endêmica local
Kundra e outros1122012CesarianaFasceíte Necrosante5 dias Necrose da pele do local da punção até a região glúteaNSRecuperação totalFrasco multidose contaminado reutilizado como causa provável
Pitkänen et al1132013Artroscopia do joelhoAbscessos cerebrais e espinhaisde 2 mesesDor de cabeça, torcicoloNSMorte
Cirurgia no joelhoMeningiteNSNSNSRecuperação total
FimosisMeningiteNSNSNSRecuperação total
Artroscopia do joelhoMeningiteNSNSNSRecuperação total
Hiperplasia da próstataMeningiteNSNSNSRecuperação total
Artroscopia do joelhoMeningiteNSNSNSRecuperação total
Fonte: Adaptado com permissão de Mayhall CG: Hospital Epidemiology and Infection Control, 3ª ed. Filadélfia: Lippincott, Williams e Wilkins; 2004.

TABELA 5. Frequência de meningite após bloqueio neural subaracnóideo.

Autor (Referência)AnoNúmero de PacientesNúmero de infecções Taxa de meningite
Evans1161945250000
Scarborough1171958500000
Dripps e Vandam1181954846000
Moore e Bridenbaugh119196611,57400
Lund e Cwik120 1968> 21,00000
Sadove e outros1211961> 20,0003≈15 / 100,000
Arner122195221,23014.7/100,000
Horlocker e outros1091997421700
Auroy e outros8120025640 obstétrico00
Auroy e outros81200235,439 não obstétricos 12.8/100,000
Pugely e outros12320136030 Joelho total
substituições
?0
Total> 141,0905≈3.5 / 100,000
Fonte: Adaptado com permissão de Mayhall CG: Hospital Epidemiology and Infection Control, 3ª ed. Filadélfia: Lippincott, Williams e Wilkins; 2004.

PREVENÇÃO DE INFECÇÕES ASSOCIADAS À ANESTESIA REGIONAL

Os anestesiologistas discordam sobre a necessidade de certas precauções de controle de infecção. Por exemplo, várias pesquisas indicaram que apenas 50% a 66% da equipe de anestesia usavam máscaras ao realizar bloqueios neurais peridural e subaracnóideo.

Dicas NYSORA

  • Sugere-se o uso de máscara durante a inserção de cateteres neuroaxiais ou de nervos periféricos.
  • A bata estéril deve ser avisada durante a inserção de cateteres peridural ou de bloqueio nervoso.
  • A tampa estéril do transdutor de ultrassom deve ser usada rotineiramente com procedimentos guiados por ultrassom.
  • A vigilância de infecções no local do cateter é um dos métodos mais eficazes para reduzir a incidência e a consequência de infecções relacionadas a cateteres permanentes.

A revisão de estudos sobre infecções associadas à anestesia peridural indicou que não há consenso quanto aos fatores de risco do paciente para complicações infecciosas do bloqueio neural peridural. Poucos estudos avaliam fatores de risco para infecção associada a bloqueios neurais peridural ou subaracnóideo, possivelmente em parte porque essas infecções são incomuns. De fato, apenas um estudo caso-controle foi realizado para avaliar os fatores de risco para infecções associadas ao bloqueio neural peridural. Dawson e colegas avaliaram bloqueios neurais peridurais realizados para alívio da dor pós-operatória e descobriram que os procedimentos realizados entre abril e agosto tinham um risco seis vezes maior do que os realizados durante os outros meses (IC 95% 1.28–28.12, p = 009). O risco de infecção foi menor se uma bolsa em vez de uma seringa foi usada para administrar o agente anestésico (odds ratio 0.17, IC 95% 0.02–1.34, p = 05). Dos dois fatores de risco identificados por este estudo, apenas o último, o uso de seringas, poderia ser abordado por meio de mudanças na prática.

Assumindo que o trato respiratório do pessoal da anestesia poderia ser uma fonte de infecção, a Philips e colaboradores realizaram uma simulação para avaliar a eficácia das máscaras. Eles sentaram a equipe de anestesia com e sem máscara em uma sala com ambiente controlado e pediram que falassem diante de placas de ágar sangue colocadas a 30 cm de distância. O número de bactérias nas placas foi significativamente menor quando as máscaras foram usadas. No entanto, o significado clínico deste achado é desconhecido.

A clorexidina demonstrou reduzir significativamente o risco de infecções da corrente sanguínea associadas ao cateter em comparação com o iodopovidona. Vários pesquisadores tentaram determinar se um desinfetante específico fornece antissepsia da pele mais eficaz antes dos bloqueios neurais epidurais do que outros agentes. No entanto, nenhum dos estudos foi grande o suficiente para avaliar as taxas de infecção; em vez disso, os desfechos avaliados foram colonização por cateter ou pele.

Kasuda e colegas designaram aleatoriamente 70 pacientes para preparar a pele com uma solução alcoólica de clorexidina a 0.5% ou iodopovidona a 10%. Após uma mediana de 49 ± 7 horas, os investigadores removeram os cateteres e obtiveram culturas dos locais de inserção e pontas dos cateteres. Não houve diferença nas taxas de culturas positivas.

Kinirons e associados (os únicos investigadores que relataram um cálculo de poder) obtiveram culturas de cateteres removidos de 96 crianças que tiveram cateteres peridurais por mais de 24 horas. A taxa de colonização foi menor para cateteres retirados de crianças cuja pele foi preparada com solução alcoólica de clorexidina a 0.5% (1/52 cateteres, 0.9/100 cateter-dia) do que para aqueles retirados de crianças cuja pele foi preparada com iodopovidona. 5/44 cateteres, 5.6/100 cateter-dias) (risco relativo 0.2, IC 95% 0.1–1.0).

TABELA 6. Infecções associadas ao bloqueio neural subaracnóideo e epidural combinado.

Autor
(Referência)
AnoindicaçãoTipo de
Infecção
Tempo de
Início do sintoma
Sinais e SintomasMicrorganismoResultadoComentários
Cássio e Heath1241995Parto vaginalMeningite16 horas após o parto,
≈ 20 h após a inserção
Febre, dor de cabeça, calafrios, fotofobia, rigidez nucal leveEstreptococo
salivarius
Recuperação totalO anestesiologista utilizou máscara, touca e luvas estéreis e utilizou spray de iodopovidona para antissepsia da pele
Harding e outros12519941. Parto vaginalMeningite asséptica21 horas após a injeçãoDor de cabeça intensa, sensação de desmaio, falta de ar, retenção urinária, afasia,
formigamento do lado direito
face, rigidez de nuca, sinal de Kernig positivo, temperatura baixa
Nenhum crescimentoRecuperação totalO anestesiologista esfoliava, usava avental e luvas estéreis e usava clorexidina alcoólica para antissepsia da pele
2. Parto vaginal convertido em cesariana de emergênciaMeningite3 dias após a operaçãoDor de cabeça, febre, vômitos, rigidez severa do pescoço, contagem elevada de glóbulos brancos, hipotensão, bradicardiaStaphylococcus
epiderme
Recuperação totalClorexidina alcoólica usada para antissepsia da pele
Stallard e Barry1261994Analgesia durante o trabalho de parto, cesariana subsequenteMeningite18h após a operaçãoConfusão aguda, febre, afasia, lado esquerdo ignorado, contagem elevada de leucócitosNenhum crescimentoRecuperação totalRealizou três procedimentos para obter analgesia adequada; anestesiologista utilizou clorexidina alcoólica para antissepsia da pele e usou máscara, avental e luvas
Aldeberto e Sleth1271996Parto vaginalMeningite8 h após a punçãoCefaleia, náusea, febre, agitação, rigidez da nuca, sinal de Babinski positivoEstreptococo não hemolíticoRecuperação totalO anestesiologista usou máscara, avental, touca e luvas estéreis
Dysart e Balakrishnan1281997CesárianaAbscesso epidural9 dias após a operaçãoDor nas costas, febre, pé caído, fraqueza na eversão e inversão do tornozelo, ausência do reflexo de reflexo do tornozelo, diminuição da sensação de picada de agulha de L5 para a região perianal, velocidade de hemossedimentação elevadaStaphylococcus
aureus
Recuperação quase total; paciente apresentava dormência residual na distribuição L5O anestesiologista utilizou máscara, avental e luvas e utilizou clorexidina para antissepsia da pele
Schroter e outros1291997Anestesia para cirurgia vascularAbscesso epidural1 dia após o procedimentoDor nas costas, febre, leve rigidez da nuca, eritema e endurecimento no local da punção e drenagem purulenta do local da punção, contagem elevada de leucócitosS. aureusRecuperação totalO anestesiologista utilizou máscara, capuz cirúrgico, luvas estéreis e avental e utilizou iodopovidona para antissepsia da pele
Bouhemad e outros130 1998CesárianaAbscesso epidural14h após o partoFebre, dor de cabeça intensa, fotofobia, sonolência, torcicolo,S. salivariusRecuperação totalO anestesiologista usou avental, luvas, máscara facial e touca e usou tintura de iodo para antissepsia da pele
Rathmell et ai1142000Analgesia de parto em paciente politraumatizadoAbscesso epidural7 dias após a colocação do cateterDor nas costas, secreção purulenta do local de inserçãoS. aureusRecuperação total
Phillips e outros62 2002Anestesia cirúrgica e analgesia pós-operatóriaAbscesso epidural Ll–L2dia 6Desconforto no local epidural e dor radicular intensa no dermátomo L2, eritema e edema no local, diminuição da força, toque leve e picada de agulha e perda do reflexo do tornozeloS. aureusAlta do hospital 3 meses após a primeira operaçãoO anestesiologista utilizou touca, avental e luvas estéreis e utilizou iodopovidona 10% para antissepsia da pele
Sandkovsky e outros131
2009EntregaMeningiteNSNSEstreptococo
spp.
NS
Pitkänen et al1132013Artroplastia total do quadrilAbscesso epiduralNSNSNSRecuperação total
Fonte: Adaptado com permissão de Mayhall CG: Hospital Epidemiology and Infection Control, 3ª ed. Filadélfia: Lippincott, Williams e Wilkins; 2004

Sato e colaboradores inscreveram 60 pacientes submetidos a operações nas costas sob anestesia geral. Depois de preparar o local com clorexidina alcoólica a 0.5% ou iodopovidona a 10%, os investigadores obtiveram biópsias de pele. Culturas de pele preparadas com clorexidina alcoólica foram menos prováveis ​​de serem positivas (5.7%) do que culturas de pele preparadas com iodopovidona (32.4%; p < 01). No entanto, a microscopia foi capaz de identificar bactérias nos folículos pilosos da pele preparada com solução alcoólica de clorexidina (14.3%) do que na pele preparada com iodopovidona (11.8%).

Isso levou à recomendação do uso de clorexidina alcoólica para preparação da pele, apesar de algumas preocupações sobre a potencial neurotoxicidade. Este último pode ser o motivo pelo qual os membros da American Society of Anesthesiologists (ASA) foram ambíguos sobre o assunto durante o processo de consenso, enquanto especialistas externos foram a favor da recomendação.

Sviggum et al publicaram as experiências da Mayo Clinic analisando quase 12,000 anestésicos espinhais entre 2006 e 2010 que usaram clorexidina alcoólica. Não observaram nenhuma alteração nas complicações neurológicas, considerando a prática segura. Infelizmente, não foram relatados dados sobre complicações infecciosas.

A segurança da clorexidina alcoólica foi sublinhada em um estudo experimental de Doan e colaboradores. Eles encontraram danos nas culturas de células neuronais com clorexidina, bem como com 10% de iodo e também puderam mostrar que uma concentração tóxica relevante de desinfetantes da pele não pode ser alcançada se a punção for realizada em pele seca. Portanto, permitir que a pele seque completamente uma vez desinfetada antes de realizar o bloqueio é mais importante do que a escolha da solução para evitar qualquer efeito neurotóxico.

Malhotra et al demonstraram em um estudo com 309 voluntários saudáveis ​​que a aplicação única de gluconato de clorexidina a 0.5% em etanol a 70% foi tão eficaz quanto duas aplicações. adequado. Dadas as taxas muito baixas de infecção associadas ao bloqueio neural epidural e subaracnóideo, será difícil provar que práticas adicionais de controle de infecção, como usar máscaras e usar precauções de barreira total (ou seja, o anestesiologista usa touca, máscara, luvas estéreis e bata estéril e usa um grande campo para cobrir o paciente) reduz o risco de infecção. No entanto, as bactérias que colonizam a pele, o trato respiratório ou a água causaram a maioria das infecções relatadas após bloqueios neurais peridural e subaracnóideo. As máscaras demonstraram diminuir a propagação de organismos quando os anestesiologistas estão falando. Assim, uma máscara permitiria ao anestesiologista conversar com o paciente durante o procedimento e poderia diminuir o risco de contaminação do local de inserção com flora oral ou respiratória. Isso também foi incorporado no ASA "Aconselhamento de Prática para a Prevenção, Diagnóstico e Gerenciamento de Complicações Infecciosas Associadas a Técnicas Neuraxiais".

Além disso, os bloqueios neurais peridural e subaracnóideo são pelo menos tão invasivos quanto a colocação de cateteres venosos centrais, e as consequências de infecções subsequentes são pelo menos tão ruins quanto aquelas para infecções de corrente sanguínea associadas a cateteres. Como o uso de precauções de barreira total reduz a incidência de infecções da corrente sanguínea relacionadas ao cateter, medidas assépticas semelhantes às usadas para a colocação de cateteres venosos centrais devem ser usadas durante a colocação de cateteres que permanecerão no local por vários dias ou mais. Embora o conselho de prática da ASA ainda use o termo lavagem das mãos antes de colocar o avental e as luvas estéreis, a desinfecção das mãos com álcool gel (com álcool a 70%) é o padrão internacionalmente preferido.

O pessoal da anestesia deve observar atentamente seus pacientes quanto a sinais e sintomas de infecção, para que as infecções possam ser diagnosticadas e tratadas imediatamente. Pegues e colaboradores revisaram prontuários médicos de 1980 a 1992 de pacientes que tiveram cateteres peridurais de curta duração para identificar aqueles que adquiriram infecções. Eles acompanharam os pacientes prospectivamente de janeiro de 1993 a junho de 1993.170 Em 1990, eles introduziram um procedimento padronizado para inspeção de cateteres peridurais temporários. Durante todo o período de 12.5 anos, os pesquisadores identificaram sete infecções, todas ocorreram após a inspeção rotineira dos cateteres. O aumento da incidência de infecção pode ter resultado do viés de averiguação ou erro de classificação associado à revisão retrospectiva ou do aumento do uso de cateteres peridurais para controle da dor durante o período posterior. Por outro lado, pode indicar que as infecções não foram diagnosticadas quando os cateteres não foram inspecionados rotineiramente quanto a sinais de infecção.

Como pode ser difícil extrair opióides de maneira estéril a partir de ampolas, alguns sugeriram que esses medicamentos sejam aspirados através de um filtro para uma seringa, que é então duplamente embrulhada e esterilizada em óxido de etileno. No entanto, o benefício de tais precauções extremas é altamente hipotético. Brooks e colegas de trabalho foram os primeiros a implementar e relatar medidas estruturadas de controle de infecção para bloqueios neuroaxiais contínuos em seu hospital. Em 2008, revisamos a literatura e comparamos as recomendações de controle de infecção da ASRA e da Sociedade Alemã de Anestesiologia e Terapia Intensiva (DGAI) e notamos algumas discrepâncias, principalmente quanto ao uso de máscaras e aventais ou filtros. Em 2010, novas diretrizes da ASA foram desenvolvidas em um processo de consenso entre os membros da ASA e especialistas externos para esclarecer algumas das questões. No entanto, as evidências que sustentam muitas das recomendações permanecem escassas, e é necessária a extrapolação de outras áreas de implementação prática do controle de infecções.

A ASA “Aconselhamento de Prática para Prevenção, Diagnóstico e Tratamento de Complicações Infecciosas Associadas a Técnicas Neuraxiais” publicou as seguintes diretrizes para a colocação de bloqueios neuroaxiais:

  • Antes de realizar técnicas neuraxiais, uma história e exame físico relevantes para o procedimento e revisão de estudos laboratoriais relevantes devem ser realizados para identificar pacientes que possam estar em risco de complicações infecciosas. Considerar alternativas às técnicas neuraxiais para pacientes de alto risco.
  • Quando as técnicas neuroaxiais são indicadas em um paciente bacterêmico conhecido ou suspeito, considere administrar antibioticoterapia pré-procedimento.
  • A seleção da técnica neuroaxial deve ser determinada caso a caso, incluindo a consideração da evolução do estado clínico do paciente.
  • A punção lombar deve ser evitada no paciente com abscesso epidural conhecido.
  • Técnicas assépticas devem sempre ser usadas durante a preparação do equipamento (por exemplo, ultra-som) e a colocação de agulhas e cateteres neuroaxiais, incluindo o seguinte:
    • Remoção de joias (por exemplo, anéis e relógios); lavagem das mãos; e uso de gorros, máscaras (cobrindo tanto a boca quanto o nariz e considerar a troca a cada novo caso) e luvas estéreis
    • Uso de pacotes individuais de antissépticos para preparação da pele
    • Uso de clorexidina (de preferência com álcool) para preparação da pele, permitindo tempo de secagem adequado
  • Campo estéril do paciente.
  • Uso de curativos oclusivos estéreis no local de inserção do cateter.
  • Os filtros bacterianos podem ser considerados durante a infusão epidural contínua prolongada.
  • Limite a desconexão e reconexão de sistemas de entrega neuraxial para minimizar o risco de complicações infecciosas.
  • Considere a remoção de cateteres acidentalmente desconectados não testemunhados. Os cateteres não devem permanecer in situ por mais tempo do que clinicamente necessário. As seguintes recomendações são dadas para o diagnóstico e tratamento de complicações infecciosas após o bloqueio neuroaxial:
  • A avaliação diária de pacientes com cateteres permanentes para sinais e sintomas precoces (por exemplo, febre, dor nas costas, dor de cabeça, eritema e sensibilidade no local de inserção) de complicações infecciosas deve ser realizada durante toda a permanência do paciente na unidade.
  • Para minimizar o impacto de uma complicação infecciosa, atenda prontamente aos sinais ou sintomas.
  • Se houver suspeita de infecção:
    • Remova um cateter in situ e considere a cultura da ponta do cateter.
    • Solicitar exames de sangue apropriados.
    • Obtenha culturas apropriadas.
    • Se houver suspeita de abscesso ou disfunção neurológica, exames de imagem devem ser realizados e consulta com outras especialidades apropriadas deve ser prontamente obtida.
  • A antibioticoterapia adequada deve sempre ser administrada ao primeiro sinal ou sintoma de uma infecção neuroaxial grave.
  • A consulta com um médico com experiência no diagnóstico e tratamento de doenças infecciosas deve ser considerada.

TABELA 7. Resumo das recomendações para a prática de controle de infecção.

 Tiro único
GNP
Contínuo
Cateter PNB
Tiro único
Neuraxial
Bloquear
Contínuo
Cateter neuroaxial
Longo prazo
Dispositivo Implantado/
Cateter (por exemplo,
Bomba Intratecal)
clorexidina 2% em álcool 70%
preparação da pelea
+++++
Campo estéril pequeno(+)+
Grande campo estéril++++
Luvas esterilizadas+++++
Bata estéril+ (especialmente para cateteres estimulantes)(+)+
Máscara++++
Capa de cabelo++++
Antibióticos profiláticos----+ dose única perioperatória
Filtro no sistema de injeção/infusão-(+)-(+)NA
OU ou sala de procedimento especial+
Tunelamento do cateter + (para evitar deslocamento)+ se usado por mais de 3 dias
Preparação de solução de injeção/infusão em condições estéreis (farmácia)(+) para infusão contínua(+) para infusão contínua
+ fortemente recomendado; (+) considerar; - não recomendado; NA = não aplicável; BNP = bloqueio de nervo periférico.
aAlternativamente, iodopovidona 10% ou álcool 80% ou uma mistura de álcool 70%–80% com iodopovidona por pelo menos 3 minutos. A escolha do agente também depende do tipo de bloqueio (por exemplo, bloqueios oculares, etc.).

No entanto, as diretrizes e os procedimentos operacionais padrão por si só não são suficientes para garantir uma técnica asséptica adequada. Friedman e colegas de trabalho mostraram em uma análise de vídeo de 35 aplicações de peridural por residentes do segundo ano um aumento significativo nas habilidades manuais com o aumento da experiência, mas não houve aumento na técnica asséptica. Isso destaca a necessidade de um foco especial na técnica asséptica na residência e durante as auditorias de controle de infecção dos anestesistas.

BLOCOS PERIFÉRICOS E CATETERES PERIFÉRICOS CONTÍNUOS

Estudos recentes indicam que protocolos de controle de infecção semelhantes às recomendações para bloqueio do neuroeixo podem reduzir a incidência de complicações infecciosas associadas à colocação de cateteres contínuos de nervos periféricos. Infelizmente, a eficácia de cada etapa é difícil de avaliar, um problema familiar de todas as outras abordagens recomendadas no controle de infecção, como aquelas para prevenção de infecções da corrente sanguínea associadas a cateter central ou pneumonia associada à ventilação mecânica.

Com o uso crescente do ultrassom em tempo real, o manuseio correto da sonda de ultrassom torna-se uma preocupação adicional. Para manter o campo asséptico, o cabo e a sonda devem ser cobertos com uma bainha estéril para evitar contaminação em caso de contato da agulha. Gel de contato estéril ou solução salina estéril deve ser usado dentro da bainha. Os auxiliares de punção que fixam a agulha à sonda devem ser estéreis. Após o procedimento, as sondas de ultrassom precisam ser limpas removendo qualquer gel residual e desinfetadas com um desinfetante apropriado que não possa danificar a sonda. Técnicas alternativas usando luz ultravioleta para desinfetar sondas de ultrassom estão sob investigação.

RESUMO

Embora raras, complicações infecciosas da anestesia regional e analgesia ocorrem e podem ser graves. Diretrizes recentes oferecem recomendações práticas especialmente para bloqueios neuroaxiais. tabela 7 resume as principais recomendações para diminuir o risco de infecções relacionadas aos procedimentos de anestesia regional. Sistemas de vigilância devem ser implementados como parte de programas nacionais de garantia de qualidade para permitir benchmarking e otimização de processos, bem como fornecer dados de grandes bancos de dados populacionais, o que seria benéfico para abordar algumas das perguntas não respondidas sobre infecções após procedimentos de anestesia regional.

REFERÊNCIAS

  • Schulz-Stübner S, Kelley J: Regional Anesthesia Surveillance System: primeiras experiências com uma ferramenta de avaliação de qualidade para anestesia regional e analgesia. Acta Anesthesiol Scand 2007;51:305–315.
  • Barrington MJ, Watts SA, Gledhill SR, et al: Resultados preliminares da Australasian Regional Anesthesia Collaboration: uma auditoria prospectiva de mais de 7000 bloqueios de nervos periféricos para complicações neurológicas e outras. Reg Anesth Pain Med 2009;34:534–541.
  • Liu SS, Wu CL, Ballantyne JC, et al: Onde no mundo está ASRA Acute POP? Reg Anesth Pain Med 2009;34:269–274.
  • Schulz-Stübner S, Czaplik M. Gestão da qualidade em anestesia regional usando o exemplo do Regional Anesthesia Surveillance System (RASS). Schmerz 2013;27:56–66.
  • Lee JS, Hayanga AJ, Kubus JJ, et al: Anestesia local: uma estratégia para reduzir infecções do sítio cirúrgico. World J Surg 2011;35:2596–2602.
  • Loftus R, Brown JR, Koff M, et al: Vários reservatórios contribuem para a transmissão bacteriana intraoperatória. Anesth Analg 2012;114. 1236-1248.
  • North JB, Brophy BP: Abscesso epidural: um perigo da raquianestesia epidural. Aust NZJ Surg 1979;49:484–485.
  • Trautmann M, Lepper PM, Schmitz FJ: Três casos de meningite bacteriana após raquianestesia e peridural. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2002;21:43–45.
  • Schneeberger PM, Janssen M, Voss A: Estreptococos alfa-hemolíticos: Um dos principais patógenos da meningite iatrogênica após punção lombar. Relatos de casos e revisão da literatura. Infecção 1996;24: 29–33.
  • Rubin L, Sprecher H, Kabaha A, et al: Meningite após raquianestesia: 6 casos em 5 anos. Infect Control Hosp Epidemiol 2007; 28:1187-1190.
  • Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Meningite bacteriana após anestesia intraparto – Nova York e Ohio, 2008–2009. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2010;29:65–69.
  • Baker AS, Ojemann RG, Swartz MN, et al: Abscesso epidural espinhal. N Engl J Med 1975;293:463–468.
  • Loarie DJ, Fairley HB: Abscesso epidural após raquianestesia. Anesth Analg 1978;57:351–353.
  • Berman RS, Eisele JH: Bacteremia, raquianestesia e desenvolvimento de meningite. Anestesiologia 1978;48:376–377.
  • Pinczower GR, Gyorke A: Osteomielite vertebral como causa de dor nas costas após anestesia peridural. Anestesiologia 1996;84:215–217.
  • Wulf H, Striepling E: Achados post-mortem após anestesia epidural. Anestesia 1990;45:357–361.
  • Bengtsson M, Nettelblad H, Sjoberg F: Infecções relacionadas a cateteres extradurais em pacientes com feridas cutâneas infectadas. Br J Anaesth 1997;79:668–670.
  • Newman B: Infecções relacionadas a cateteres extradurais em pacientes com feridas cutâneas infectadas. Br J Anaesth 1998;80:566.
  • Gritsenko K, Marcello D, Liguori GA, et al: Meningite ou abscesso epidural após bloqueio neuraxial para remoção de prótese de quadril ou joelho infectado. Br J Anesth 2012;108:485–490.
  • Schmidt RM, Rosenkranz HS: Atividade antimicrobiana de anestésicos locais: lidocaína e procaína. J Infect Dis 1970;121:597-607.
  • Berry CB, Gillespie T, Hood J, et al: Crescimento de microorganismos em soluções de agentes anestésicos intravenosos. Anestesia 1993;48: 30–32.
  • Sosis M, Braverman B: Crescimento de Staphylococcus aureus em quatro anestésicos intravenosos. Anesth Analg 1993;77:766–768.
  • Wong MR, Del Rosso P, Heine L, et al: Um surto de bacteremia por Klebsiella pneumoniae e Enterobacter aerogenes após procedimentos intervencionistas de controle da dor. Nova York 2008. Reg Anesth Pain Med 2010;35:496–499.
  • Kauffmann CA, Pappas PG, Patterson TF: Infecções fúngicas associadas a infecções por metilprednisolona contaminada - relatório preliminar. NEJM 2012. doi:10.1056/NEJMra1212617.
  • James FM, George RH, Naiem H, et al: Aspectos bacteriológicos da analgesia epidural. Anesth Analg 1976;55:187–190.
  • Shapiro JM, Bond EL, Garman JK: Uso de curativo de clorexidina para reduzir a colonização microbiana de cateteres peridurais. Anestesiologia 1990;73:625–631.
  • Barreto RS: Cultura bacteriológica de cateteres peridurais de demora. Anestesiologia 1962;23:643-646.
  • Hunt JR, Rigor BM, Collins JR: O potencial de contaminação de cateteres peridurais contínuos. Anesth Analg 1977;56:222–225.
  • Ross RM, Burday M, Baker T: Contaminação de frascos de dose única de bupivacaína usados ​​repetidamente no mesmo paciente [Resumo]. Anesth Analg 1992;74:S257.
  • Raedler C, Lass-Florl C, Puhringer F, et al: Contaminação bacteriana de agulhas usadas para raquianestesia e anestesia peridural. Br J Anaesth 1999;83: 657–658.
  • Edwards WB, Hingson RA: O estado atual da analgesia caudal contínua em obstetrícia. NY Acad Med Bull 1943;19:507-518.
  • Ferguson JF, Kirsch WM: Empiema epidural após bloqueio extradural torácico. Relato de caso. J Neurosurg 1974;41:762-764.
  • Saady A: Abscesso peridural complicando a analgesia peridural torácica. Anestesiologia 1976;44:244–246.
  • Wenningsted-Torgard K, Heyn J, Willumsen L: Espondilite após morfina epidural. Acta Anaesth Scand 1982;26:649–651.
  • McDonogh AJ, Cranney BS: Apresentação tardia de um abscesso epidural. Anaesth Intensive Care 1984;12:364–365.
  • Konig HJ, Schleep J, Krahling KH: Ein Fall von Querschnittsyndrom nach Kontamination eines Periduralkatheters. Reg Anaesth 1985;8: 60–62.
  • Sollman WP, Gaab MR, Panning B: Lumbales epidural Hämatom e espinhal Abszess nach Periduralanästhesie. Reg Anaesth 1987;10: 121-124.
  • Fine PG, Hare BD, Zahniser JC: Abscesso epidural após cateterismo epidural em paciente com dor crônica: um dilema diagnóstico. Anestesiologia 1988;69:422–424.
  • Ready LB, Helfer D: Meningite bacteriana em parturientes após anestesia peridural. Anestesiologia 1989;71:988-990.
  • Berga S, Trierweiler MW: Meningite bacteriana após anestesia epidural para parto vaginal: relato de caso. Obstet Gynecol 1989; 74:437-439.
  • Goucke CR, Graziotti P: Abscesso extradural após anestesia local e injeção de esteroides para dor lombar crônica. Br J Anaesth 1990;65: 427–429.
  • Lynch J, Zech D: Espondilite sem formação de abscesso epidural após uso a curto prazo de um cateter epidural. Acta Anesthesiol Scand 1990;34:167–170.
  • Forte WE: Abscesso peridural associado ao cateterismo peridural: um evento raro? Relato de dois casos com apresentação marcadamente tardia. Anestesiologia 1991;74:943-946.
  • Klygis LM, Reisberg BE: Abscesso epidural espinhal causado por estreptococos do grupo G. Am J Med 1991;91:89-90.
  • Dawson P, Rosenfeld JV, Murphy MA, et al: Abscesso epidural associado à analgesia epidural pós-operatória. Anesth Intens Care 1991;19: 569–591.
  • Ferguson CC: Infecção e espaço peridural: Relato de caso. AANA J 1992;60:393–396.
  • NganKee WD, Jones MR, Thomas P, et al: Abscesso epidural complicando a anestesia extradural para cesariana. Br J Anaesth 1992;69: 647-652.
  • Sowter MC, Burgess NA, Woodsford PV, et al: Apresentação tardia de um abscesso extradural complicando a analgesia extradural torácica. Br J Anaesth 1992;68:103–105.
  • Shintani S, Tanaka H, ​​Irifune A, et al: Abscesso epidural espinhal agudo iatrogênico com meningite séptica: achados de RM. Clin Neurol Neurosurg 1992;94:253–255.
  • Nordstrom O, Sandin R: Apresentação tardia de um abscesso extradural em um paciente com abuso de álcool. Br J Anaesth 1993;70:368–369.
  • Davis L, Hargreaves C, Robinson PN: Meningite pós-parto. Anestesia 1993;48:788–789.
  • Ania BJ: Meningite por Staphylococus aureus após analgesia epidural de curta duração. Clin Infect Dis 1994;18:844-845.
  • Borum SE, McLeskey CH, Williamson JB, et al: Abscesso epidural após analgesia epidural obstétrica. Anestesiologia 1995;82:1523–1526.
  • Liu SS, Pope A: Meningite espinhal disfarçada de cefaleia pós-punção dural [Carta]. Anestesiologia 1996;85:1493–1494.
  • Dunn LT, Javed A, Findlay G, et al: Infecção espinhal iatrogênica após anestesia epidural: relato de caso. Eur Spine J 1996; 5:418–420.
  • Cooper AB, Sharpe MD: Meningite bacteriana e síndrome da cauda equina após injeções epidurais de esteróides. Can J Anaesth 1996;43: 471–475.
  • Barontini F, Conti P, Marello G, et al: Principais sequelas neurológicas da anestesia peridural lombar. Relato de três casos. Ital J Neurol Sci 1996; 17:333-339.
  • Sarrubi FA, Vasquez JE: Abscesso peridural espinhal associado ao uso de cateter peridural temporário: relato de dois casos e revisão. Clin Infect Dis 1997:25:1155-1158.
  • Iseki M, Okuno S, Tanabe Y, et al: sepse por Staphylococcus aureus resistente à meticilina resultante de infecção no músculo paravertebral após infusão epidural contínua para controle da dor em um paciente com herpes zoster. Anesth Analg 1998;87:116–118.
  • O'Brien DPK, Rawluk DJR: Infecção iatrogênica por Mycobacterium após uma injeção epidural. Spine 1999;24:1257–1259.
  • Halkic N, Blanc C, Corthesy ME, et al: Espondilodiscite lombar após anestesia epidural em um local distante [Carta]. Anestesia 2001;56: 602–603.
  • Phillips JMG, Stedeford JC, Hartsilver E, et al: Abscesso epidural complicando a inserção de cateteres peridurais. Br J Anaesth 2002;89:778–782.
  • Royakkers AA, Willigers H, van der Ven AJ, et al: Abscessos epidurais relacionados ao cateter — Não espere por déficits neurológicos. Acta Anesthesiol Scand 2002;46:611–61553.
  • Hagiwara N, Hata J, Takaba H, et al: Início tardio do abscesso epidural espinhal após cateterismo epidural espinhal. Não ao Shinkei 2003;55: 633–636.
  • Evans PR, Misra U: Resultado ruim após abscesso epidural complicando a analgesia epidural para o trabalho de parto. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2003;109:102–105.
  • Yue WM, Tan SB: Discite de nível de salto distante e osteomielite vertebral após injeção epidural caudal: um relato de caso de uma complicação rara de injeções epidural. Spine 2003;11:E209–E211.
  • Aiba S, Odaka M, Hirata K: Caso de abscesso peridural espinhal com lesão ampla após anestesia peridural. Brain Nerve 2009;61:614–615.
  • Radif A, Dalsgaard LB: Abscesso subcutâneo após cateterismo peridural. Ugeskr Laeger 2009;171:1938–1939.
  • Hagiwara N, Hata J, Takaba, et al: Início tardio do abscesso epidural espinhal após cateterismo epidural espinhal.No To Shinkei 2003;55:633–636.
  • Mamourian AC, Dickman CA, Drayer BP, et al: Abscesso espinhal epidural: Três casos após injeção epidural espinhal demonstrados com ressonância magnética. Anestesiologia 1993;78:204–207.
  • Tabo E, Ohkuma Y, Kimura S, et al: Drenagem percutânea bem sucedida de abscesso epidural com agulha e cateter epidural. Anestesiologia 1994; 80:1393-1395.
  • Wang JS, Fellows DG, Vakharia S, et al: Abscesso epidural – detecção precoce de ressonância magnética e terapia conservadora. Anesth Analg 1996;82:1069–1071.
  • Laurila JJ, Kostamovaara PA, Alahuhta S: Meningite por Streptococcus salivarius após raquianestesia. Anestesiologia 1998;89:1579–1580.
  • Dawkins CJM: Uma análise das complicações do bloqueio extradural e caudal. Anestesia 1969;24:554–563.
  • Dawson SJ: Infecções por cateter peridural. J Hosp Infect 2001;47:3–8.
  • Scott DB, Hibbard BM: Complicações graves não fatais associadas ao bloqueio extradural na prática obstétrica. Br J Anaesth 1990;64:537–541.
  • Palot M, Visseaux H, Botmans C, et al: Epidemiologie des complicações de l'analgesie peridurale obstetricale. Cah Anesthesiol 1994;42: 229–233.
  • Eisen SM, Rosen N, Winesanker H, et al: O uso rotineiro de anestesia peridural lombar em obstetrícia: uma revisão clínica de 9,532 casos. Can Anaesth Soc J 1960;7:280–289.
  • Holdcroft A, Morgan M: Complicações maternas da analgesia peridural obstétrica. Anaesth Intens Care 1976;4:108–112.
  • Abouleish E, Amortegui AJ, Taylor FH: São necessários filtros bacterianos na analgesia peridural contínua para obstetrícia? Anestesiologia 1977;46: 351–354.
  • Auroy Y, Benhamou D, Bargues L, et al: Principais complicações da anestesia regional na França: The SOS Regional Anesthesia Hotline Service. Anestesiologia 2002;97:1274–1280.
  • Sethna NF, Berde CB, Wilder RT, et al: O risco de infecção por analgesia epidural pediátrica é baixo [Resumo]. Anestesiologia 1992;77(3A): A1158.
  • Darchy B, Forceville X, Bavoux E, et al: Pesquisa clínica e bacteriológica de analgesia epidural em pacientes na unidade de terapia intensiva. Anestesiologia 1996;85:988–998.
  • McNeely JK, Trentadue NC, Rusy LM, et al: Cultura de bactérias de cateteres peridurais lombares e caudais usados ​​para analgesia pós-operatória em crianças. Reg Anesth 1997;22:428–431.
  • Abel MD, Horlocker TT, Messick JM, et al: Complicações neurológicas após a colocação de 4392 cateteres peridurais consecutivos em pacientes anestesiados [Resumo]. Reg Anesth Pain Med 1998;23(Supl 3):3.
  • Grass JA, Haider N, Grupo M, et al: Incidência de complicações relacionadas ao cateterismo peridural e manutenção para analgesia pós-operatória [Resumo]. Reg Anesth Pain Med 1998;23:108.
  • Kost-Byerly S, Tobin JR, Greenberg RS, et al: Colonização bacteriana e taxa de infecção de cateteres peridurais contínuos em crianças. Anesth Analg 1998;86:712–716.
  • Brooks K, Pasero C, Hubbard L, et al: O risco de infecção associada à analgesia epidural. Infect Control Hosp Epidemiol 1995;16: 725-726.
  • Holt HM, Andersen SS, Andersen O, et al: Infecções após cateterismo epidural. J Hosp Infect 1995;30:253–260.
  • Holt HM, Gahrn-Hansen B, Andersen SS, et al: Infecções após cateteres peridurais [Carta]. J Hosp Infect 1997;35:245.
  • Stafford MA, Wilder RT, Berde CB: O risco de infecção da analgesia epidural em crianças: Uma revisão de 1620 casos. Anesth Analg 1995;80: 234–238.
  • Du Pen SL, Peterson DG, Williams A, et al: Infecção durante cateterismo peridural crônico: Diagnóstico e tratamento. Anestesiologia 1990;73:905-909.
  • Zenz M, Piepenbrock S, Tryba M: Opiáceos epidurais: Experiências de longo prazo na dor do câncer. Klin Wochenschr 1985;63:225–229.
  • Coombs DW: Manejo da dor crônica por opióides epidural e intratecal: novos medicamentos e sistemas de entrega. Int Anesth Clin 1986;24: 59-74.
  • Yaniv LG, Potasman I: Meningite iatrogênica: um papel crescente para estreptococos viridans resistentes? Relato de caso e revisão dos últimos 20 anos. Scand J Infect Dis 2000;32:693–696.
  • Corbett JJ, Rosenstein BJ: Meningite por Pseudomonas relacionada à raquianestesia. Relato de três casos com fonte comum. Neurologia 1971; 21:946-950.
  • Siegel RS, Alicandri FP, Jacoby AW: Infecção subglútea após anestesia regional [Carta]. JAMA 1974;229:268.
  • Beaudoin MG, Klein L: Abscesso epidural após anestesia espinhal múltipla. Anaesth Intens Care 1984;12:163–164.
  • Abdel-Magid RA, Kotb HI: Abscesso epidural após raquianestesia: um resultado favorável. Neurocirurgia 1990; 27:310-311.
  • Roberts SP, Petts HV: Meningite após raquianestesia obstétrica. Anestesia 1990;45:376–377.
  • Lee JJ, Parry H: Meningite bacteriana após raquianestesia para cesariana. Br J Anaesth 1991;66:383–386.
  • Blackmore TK, Morley HR, Gordon DL: bacteremia e meningite induzidas por Streptococcus mitis após raquianestesia. Anestesiologia 1993;78:592–594.
  • Ezri T, Szmuk P, Guy M: Meningite de início tardio após raquianestesia [Carta]. Anesth Analg 1994;79:606–607.
  • Mahendru V, Bacon DR, Lema MJ: Abscessos epidurais múltiplos e raquianestesia em paciente diabético. Relato de caso. Reg Anesth 1994;19: 66-68.
  • Gebhard JS, Brugman JL: Disectomia percutânea para o tratamento da discite bacteriana. Spine 1994;19:855-857.
  • Newton JA Jr, Lesnik IK, Kennedy CA: Meningite por Streptococcus salivarius após raquianestesia [Carta]. Clin Infect Dis 1994;18:840-841.
  • Kaiser E, Suppini A, de Jaureguiberry JP, et al: Meningite aigue a Streptococcus salivarius après rachianesthesie. Ann Fr Anesth Reanim 1997;16:47–49.
  • Fernandez R, Paz I, Pazos C, et al: Meningitis producida por Streptococcus mitis tras anestesia intradural [Carta]. Enferm Infecc Microbiol Clin 1999;17:150.
  • Horlocker TT, McGregor DG, Matsushige DK, et al: Uma revisão retrospectiva de 4767 anestésicos espinhais consecutivos: complicações do sistema nervoso central. Grupo de Resultados Perioperatórios. Anesth Analg. 1997;84: 578–584.
  • Hadzic A, Koluder-Cimic N, Hadzovic-Cengic M, et al: Meningite por Serratia marcescens após raquianestesia e artroscopia. Med Arh 2012;66(S1):54–55.
  • Cervero M: Meningite por Streptococcus salivarus após anestesia subaracnóidea. Enferm Infecc Microbiol Clin 2009;27:371–372.
  • Kundra S, Singh RM, Grewal A, et al: Fasceíte necrosante após raquianestesia. Acta Anesthesiol Scand 2013;257–261.
  • Pitkänen MT, Aromaa U, Cozanitis DA, et al: Complicações graves associadas à raquianestesia e peridural na Finlândia de 2000 a 2009. Acta Anesthesiol Scand 2013;57:553–564. doi:10.1111/aas.12064.
  • Rathmell JP, Garahan MB, Também de GF: Abscesso epidural após analgesia epidural. Reg Anesth Pain Med 2000;25:79–82.
  • Herwaldt LA, Pottinger JM, Coffin SA, Schulz-Stübner S: Infecções hospitalares associadas à anestesia. In Mayhall CG (ed): Hospital Epidemiology and Infection Control, 3ª ed. Lippincott, Williams e Wilkins, 2004, pp 1073-1117.
  • Evans FT: Sepse e assepsia em analgesia espinhal. Proc R Soc Med 1945;39:181–185.
  • Scarborough RA: Raquianestesia do ponto de vista do cirurgião. JAMA 1958;168:1324-1326.
  • Dripps RD, Vandam LD: Acompanhamento de longo prazo de pacientes que receberam 10,098 anestésicos espinhais. JAMA 1954;156:1486-1491.
  • Moore DC, Bridenbaugh LD: Bloqueio espinhal (subaracnóideo). JAMA 1966; 195:907-912.
  • Lund PC, Cwik JC: tendências modernas em raquianestesia. Can Anaesth Soc J 1968;15:118–134.
  • Sadove MS, Levin MJ, Rant-Sejdinaj I: Complicações neurológicas da raquianestesia. Can Anaesth Soc J 1961;8:405–416.
  • Arner O: Complicações após raquianestesia. Seu significado e uma técnica para reduzir sua incidência. Acta Chir Scand 1952;104:336–338.
  • Pugely AJ, Martin CT, Gao Y, et al: Diferenças nas complicações de curto prazo entre raquianestesia e anestesia geral para artroplastia total primária do joelho. J Bone Joint Surg Am 2013;95:193–199.
  • Cascio M, Heath G: Meningite após uma técnica combinada raqui-peridural em uma parturiente a termo. Can J Anaesth 1996;43: 399–402.
  • Harding SA, Collis RE, Morgan BM: Meningite após anestesia combinada raqui-extradural em obstetrícia. Br J Anaesth 1994;73: 545-547.
  • Stallard N, Barry P: Outra complicação da técnica combinada extradural-subaracnóidea [Carta]. Br J Anaesth 1995;75:370–371.
  • Aldebert S, Sleth JC: Meningite bacterienne après anestesia rachidienne et peridurale combinado en obstetrique. Ann Fr Anesth Reanim 1996;15: 687–688.
  • Dysart RH, Balakrishnan V: Manejo conservador de abscesso extradural complicando anestesia raqui-extradural para cesariana. Br J Anaesth 1997;78:591–593.
  • Schroter J, Wa Djamba D, Hoffmann V, et al: Abscesso epidural após bloqueio combinado raqui-peridural. Can J Anaesth 1997;44:300–304.
  • Bouhemad B, Dounas M, Mercier FJ, et al: Meningite bacteriana após analgesia combinada raqui-peridural para trabalho de parto. Anestesia 1998;53:290–295.
  • Sandkovsky U, Mihu MR, Adeyeye A, et al: Meningite iatrogênica em paciente obstétrica após analgesia combinada raqui-peridural: relato de caso e revisão da literatura. South Med J 2009;102:287–290.
  • Peng PW, Chan VW: Bloqueio local e regional no controle da dor pós-operatória. Surg Clin North Am 1999;79:345–370.
  • Graf BM, Martin E: Bloqueio de nervo periférico. Uma visão geral dos novos desenvolvimentos em uma técnica antiga [em alemão]. Anestesista 2001;50: 312–322.
  • Bergman BD, Hebl JR, Kent J, et al: Complicações neurológicas de 405 cateteres axilares contínuos consecutivos. Anesth Analg 2003;96: 247–252.
  • Meier G, Bauereis C, Heinrich C: Cateter interescalênico do plexo braquial para anestesia e terapia da dor pós-operatória. Experiência com uma técnica modificada [em alemão]. Anestesista 1997;46:715–719.
  • Nseir S, Pronnier P, Soubrier S, et al: Fatal estreptocócica necrosante fasceíte como complicação do bloqueio axilar do plexo braquial. Br J Anaesth 2004;92:427–429.
  • Adam F, Jaziri S, Chauvin M: Abscesso do psoas complicando o cateter de bloqueio do nervo femoral. Anestesiologia 2003;99:230–231.
  • Cuvillon P, Ripart J, Lalourcey L, et al: O cateter de bloqueio do nervo femoral contínuo para analgesia pós-operatória: colonização bacteriana, taxa de infecção e efeitos adversos. Anesth Analg 2001;93:1045–1049.
  • Compère V, Rey N, Baert O, et al: Principais complicações após 400 bloqueios contínuos do nervo ciático poplíteo para analgesia pós-operatória. Acta Anesth Scand 2009;53:339–345.
  • Volk T, Engelhardt L, Spies C, et al: Incidência de infecção de procedimentos de cateter ro anestesia regional: Primeiros resultados da rede de DGAI e BDA. Anestesista 2009;58:1107–1112.
  • Reisig F, Neuburger M, Zausig YA et al: Controle de infecção bem sucedido em procedimentos de anestesia regional: Pesquisa observacional após a introdução das recomendações de higiene DGAI. Anestesista 2013;62: 105–112.
  • Davlin LB, Aulicino PL: Osteomielite da cabeça do metacarpo após anestesia por bloqueio digital. Ortopedia 1999;22:1187–1188.
  • Basu A, Bhalaik V, Stanislas M, et al: Osteomielite após um bloqueio de hematoma. Lesão 2003;34:79–82.
  • Dahlmann AH, Appaswamy S, Headon MP: Celulite orbitária após anestesia subtenoniana. Olho 2002;16:200–201.
  • Redmill B, Sandy C, Rose GE: Celulite orbitária após colagem da córnea sob anestesia local subtenoniana. Eye 2001;15:554–556.
  • Capdevilla X, Jaber S, Pesonen P, et al: Celulite cervical aguda e mediastinite complicando um bloqueio interescalênico contínuo. Anesth Analg 2008;107:1419–1421.
  • Sato Y, Suzino K, Suzuku A, et al: Caso de infecção cutânea primária por aspergillus cadioustus causada por terapia de bloqueio nervoso. Med Mycol J 2011;52:239–244.
  • Delfosse F, Pronnier P, Levent T: Infecções que complicam o cateter do nervo femoral para analgesia pós-operatória: Cerca de dois casos. Ann Fr Anesth Reanim 2011;30:516–520.
  • Wildsmith JA: A anestesia regional requer atenção aos detalhes [Carta]. Br J Anaesth 1991;67:224–225.
  • Yentis SM: Uso de máscaras faciais para raquianestesia [Carta]. Br J Anaesth 1992,68:224.
  • Wildsmith JA: Uso de máscaras faciais para raquianestesia [Carta]. Br J Anaesth 1992,68:224.
  • O'Kelly SW, Marsh D: Máscaras faciais e raquianestesia [Carta]. Br J Anaesth 1993;70:239.
  • Wildsmith JA: Máscaras faciais e raquianestesia [Carta]. Br J Anaesth 1993;70:239.
  • Bromage PR: Meningite pós-parto [Carta]. Anestesia 1994;49:260.
  • Smedstad KG: Infecção após bloqueio neuroaxial central [Editorial]. Can J Anaesth 1997;44:235–238.
  • Panikkar KK, Yentis SM: Uso de máscaras para anestesia regional obstétrica. Uma pesquisa postal. Anestesia 1996;51:398–400.
  • O'Higgins F, Tuckey JP: Anestesia e analgesia peridural torácica: prática do Reino Unido. Acta Anesthesiol Scand 2000;44: 1087–1092.
  • Sleth JC: Avaliação das medidas de assepsia para a realização de um cateterismo epidural e percepção do risco infeccioso. Resultados de um enquete em Languedoc-Roussillon. Ann Fr Anesth Reanim 1998;17:408–414.
  • Dawson SJ, Small H, Logan MN, et al: Estudo de caso-controle de infecções de cateter peridural em um hospital geral distrital. Commun Dis Public Health 2000;3:300–302.
  • Philips BJ, Fergusson S, Armstrong P, et al: As máscaras cirúrgicas são eficazes na redução da contaminação bacteriana causada pela dispersão das vias aéreas superiores. Br J Anaesth 1992;69:407–408.
  • Chaiyakunapruk N, Veenstra DL, Lipsky BA, et al: Cuidados com o local do cateter vascular: Os benefícios clínicos e econômicos do gluconato de clorexidina em comparação com o iodopovidona. Clin Infect Dis 2003;37(6):764–771.
  • Adam MN, Dinulescu T, Mathieu P, et al: Comparaison de l'efficacite deux anti-septiques na prevenção de l'infection liee aux cateteres periduraux. Can Anesthesiol 1996;44:465–467.
  • Kasuda H, Fukuda H, Togashi H, et al: Desinfecção da pele antes do cateterismo peridural: Estudo comparativo de iodopovidona versus etanol de clorexidina. Dermatologia 2002;204(Supl 1):42–46.
  • Kinirons B, Mimoz O, Lafendi L, et al: Clorexidina versus iodo povi-dona na prevenção da colonização de cateteres peridurais contínuos em crianças. Anestesiologia 2001;94:239–244.
  • Sato S, Sakuragi T, Dan K: Flora da pele humana como fonte potencial de abscesso epidural. Anestesiologia 1996;85:1276–1282.
  • Sviggum HP, Jacob AK, Arendt KW, et al: Complicações neurológicas após antissepsia com clorexidina para raquianestesia. Reg Anesth Pain Med 2012;37:139–144.
  • Doan L, Piskoun B, Rosenberg AD, et al: Efeitos anti-sépticos in vitro na viabilidade de células neuronais e de Schwann. Reg Anesth Pain Med 2012;37:131–138.
  • Malhotra S, Dharmadasa A, Yentis SM: Uma contra duas aplicações de clorexidina/etanol para desinfecção da pele: Implicações para anestesia regional. Anestesia 2011;574-578.
  • ASA Practice Advisory para a Prevenção, Diagnóstico e Tratamento de Complicações Infecciosas Associadas a Técnicas Neuraxiais: Um relatório da Força-Tarefa da Sociedade Americana de Anestesiologistas sobre Complicações Infecciosas Associadas a Técnicas Neuraxiais. Anestesiologia 2010;112:530–545.
  • Raad II, Hohn DC, Gilbreath BJ, et al: Prevenção de infecções relacionadas ao cateter venoso central usando precauções máximas de barreira estéril durante a inserção. Infect Control Hosp Epidemiol 1994;15:231–238.
  • Kerwat K, Schulz-Stübner S, Steinfeldt T, Kessler P, Volk T, Gastmeier P, Geffers C, Ermert T, Boschin MG, Wiesmann T, Wulf H. Hygieneempfehlungen für die Regionalanästhesie. Anästh Intensivmed 2015;56:34–40.
  • Pegues DA, Carr DB, Hopkins CC: Complicações infecciosas associadas a cateteres peridurais temporários. Clin Infect Dis 1994;19:970-972.
  • Green BGJ, Pathy GV: Garantindo a esterilidade de opióides para administração espinhal [Carta]. Anestesia 1999;54:511.
  • Schulz-Stübner S, Pottinger J, Coffin S, Herwaldt L: Infecções hospitalares e controle de infecção em anestesia regional. Acta Anesth Scand 2008;52:1144–1157.
  • Friedman Z, Siddigui N, Katznelson R, et al: A experiência não é suficiente: repetidas violações na técnica asséptica da anestesia epidural por operadores iniciantes, apesar da habilidade aprimorada. Anestesiologia 2008;108:914–920.
  • Reisig F, Neuburger M, Zausig YA, et al: Controle de infecção bem sucedido em procedimentos de anestesia regional: Pesquisa observacional após a introdução das recomendações de higiene DGAI [em alemão]. Anestesista 2013;62:105–112. Epub antes da impressão.
  • O'Grady NP, Alexander M, Burns LA, et al, e o Comitê Consultivo de Práticas de Controle de Infecção em Saúde (HICPAC): Diretrizes para a Prevenção de Infecções Relacionadas a Cateteres Intravasculares. CDC, 2011.
  • Rosenthal VD, Rodrigues C, Alvarez-Moreno C, et al: Efetividade de uma abordagem multidimensional para prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica em unidades de terapia intensiva de adultos de 14 países em desenvolvimento de quatro continentes. Achados do Consórcio Internacional de Controle de Infecção Hospitalar. Crit Care Med 2012;40:3121–3128.
  • Bloc S, Mercadal L, Garnier T, et al: Avaliação de um novo método de desinfecção para sondas de ultrassom usadas para anestesia regional: luz ultravioleta C. J Ultrasound Med 2011;30:785–788.
  • Kac G, Pdglajen I, Si-Mohamed A, et al: Avaliação de ultravioleta C para desinfecção de transdutores de ultrassom endocavitários persistentemente contaminados apesar das tampas da sonda. Infect Control Hosp Epidemiol 2010;31:165–170.
  • Volk T, Hbecker R, Rücker G, et al: Empiema subdural combinado com abscesso paraespinhal após inserção de cateter peridural. Anesth Analg 2005;100:122–123.