Bloqueio de Nervo Intercostal - Marcos e Técnica de Estimulação de Nervos - NYSORA | NYSORA

Bloqueio de Nervo Intercostal - Pontos de Referência e Técnica de Estimulador de Nervo

António M.-H. Ho, Robbert Buck, Malikah Latmore, Matthew Levine e Manoj K. Karmakar

INTRODUÇÃO

Os nervos intercostais (NICs) inervam as principais partes da pele e da musculatura do tórax e da parede abdominal. O bloqueio desses nervos foi descrito pela primeira vez por Braun em 1907 no livro Die Lokalanastesie. Na década de 1940, os médicos notaram que os bloqueios dos nervos intercostais (ICNBs) podem reduzir as complicações pulmonares e as necessidades de opióides após a cirurgia abdominal alta. Em 1981, o ICNB contínuo foi introduzido para superar os problemas associados às injeções múltiplas repetidas. Hoje, o ICNB é usado em uma variedade de condições de dor aguda e crônica que afetam o tórax e o abdome superior, incluindo cirurgia de mama e parede torácica. A introdução da orientação ultrassonográfica para a prática da anestesia regional facilita ainda mais sua prática. As desvantagens do bloqueio intercostal, no entanto, incluem a necessidade de conhecimento técnico, riscos de pneumotórax e toxicidade anestésica local com vários níveis de bloco.

INDICAÇÕES

O ICNB fornece excelente analgesia em pacientes com fraturas de costelas e para dor pós-cirúrgica após cirurgia torácica e abdominal superior, como toracotomia, toracostomia, mastectomia, gastrostomia e colecistectomia. Os parâmetros respiratórios geralmente mostram melhorias impressionantes no alívio da dor. é necessário o bloqueio dos dois dermátomos acima e os dois abaixo do nível da incisão cirúrgica. O ICNB não bloqueia a dor abdominal visceral, para a qual é necessário um bloqueio do plexo celíaco. O ICNB neurolítico é usado para gerenciar condições de dor crônica, como dor pós-mastectomia (T2) e dor pós-toracotomia.

CONTRAINDICAÇÕES

  1. Desordens de coagulação, embora não seja uma contraindicação absoluta
  2. Localidade infecção, falta de experiência e equipamento de ressuscitação

ANATOMIA FUNCIONAL

À medida que os nervos torácicos T1 a T12 emergem de seus respectivos forames intervertebrais, eles se dividem nos seguintes ramos.Figura 1):

  1. Os ramos comunicantes anteriores cinza e branco emparelhados, que passam anteriormente ao gânglio e cadeia simpáticos.
  2. O ramo cutâneo posterior, suprindo pele e músculo na região paravertebral.
  3. O ramo ventral (ICN, o foco principal deste capítulo).

Figura 1. Anatomia do nervo espinhal.

T1 e T2 enviam fibras nervosas para os membros superiores e tórax superior, T3 a T6 suprem o tórax, T7 a T11 suprem a parte inferior do tórax e abdome e T12 inerva a parede abdominal e a pele da parte anterior da região glútea.Figura 2).

Figura 2. Distribuição dermatomal dos nervos intercostais.

Transportando fibras sensoriais e motoras, o NIC perfura a membrana intercostal posterior cerca de 3 cm (em adultos) distal ao forame intervertebral para entrar no sulco subcostal onde, em sua maior parte, continua a correr paralelamente à costela, embora os ramos possam muitas vezes ser encontrado em qualquer lugar entre costelas adjacentes. Seu curso dentro do tórax é imprensado entre a pleura parietal e os músculos intercostais mais internos (intercostalis intimus) e os músculos intercostais externos e internos.Figuras 3 e 4). Imediatamente anterior à linha axilar média, emite o ramo cutâneo lateral. À medida que o NIC se aproxima da linha média, ele gira anteriormente e perfura os músculos e a pele sobrejacentes para terminar como o ramo cutâneo anterior.

Figura 3 Nervos intercostais (acompanhados pela artéria e veia intercostais) mostrados no sulco intercostal como visto de dentro da cavidade torácica aberta em um cadáver. O corante vermelho ilustra a dispersão das soluções injetadas no sulco intercostal durante o bloqueio intercostal. 1. Nervo intercostal. 2. Distribuição do corante após injeção no sulco intracostal.

No entanto, existem muitas variações anatômicas. O primeiro nervo torácico (T1) não possui ramo cutâneo anterior, geralmente não possui ramo cutâneo lateral, e a maioria de suas fibras deixa o espaço intercostal cruzando o colo da primeira costela para unir-se às de C8, enquanto um feixe menor continua em um curso intercostal genuíno para suprir os músculos do espaço intercostal. Algumas fibras de T2 e T3 originam o nervo intercostobraquial, que inerva a axila e a pele da face medial do braço até o cotovelo. Além disso, o ramo ventral de T12 é semelhante aos outros NICs, mas é chamado de nervo subcostal porque não está posicionado entre duas costelas.

Figura 4. Anatomia do nervo intercostal.

Ramo Cutâneo Lateral

Os ramos cutâneos laterais de T2 a T11 perfuram os músculos intercostais internos e externos obliquamente antes de se dividirem em ramos anterior e posterior (ver Figura 4). Esses ramos suprem os músculos e a pele da lateral do tronco. Os ramos anteriores que suprem T7-T11 inervam a pele até a borda lateral do reto abdominal. Os ramos posteriores de T7-T11 suprem a pele sobrejacente ao grande dorsal. O ramo cutâneo lateral de T12 não se divide. A maior parte do ramo ventral de T12 une-se ao de L1 para formar os nervos iliohipogástrico, ilioinguinal e genitofemoral; o resto perfura o músculo transverso do abdome (TAM) para viajar entre o TAM e o músculo oblíquo interno.

Ramo Cutâneo Anterior

Os ramos cutâneos anteriores de T2 a T6 perfuram os músculos intercostais externos e peitoral maior para entrar na fáscia superficial perto da borda lateral do esterno para suprir a pele da parte anterior do tórax perto da linha média e um pouco além (ver Figura 4). Ramos menores (T1 a T6) existem para suprir os músculos intercostais e a pleura parietal, e esses ramos podem cruzar para os espaços intercostais adjacentes. Os ramos cutâneos anteriores de T7 a T12 perfuram a bainha posterior do reto para suprir nervos motores para o músculo reto e fibras sensoriais para a pele da parede abdominal anterior. Alguns ramos finais de T7 a T12 continuam anteriormente e, juntamente com L1, inervam o peritônio parietal da parede abdominal. Seu curso anterior continua e se torna superficial próximo à linha alba para fornecer inervação cutânea à linha média do abdome e alguns centímetros além. Para obter informações adicionais, consulte Anatomia Funcional da Anestesia Regional.

MECANISMO DE BLOQUEIO E DISTRIBUIÇÃO DE ANESTESIA

ICNB bloqueia as fibras sensoriais e motoras ipsilaterais dos ICNs. A solução anestésica local injetada no sulco subcostal se espalha distal e proximalmente; parte do injetado também pode entrar no espaço paravertebral. (Vejo Figura 3).

TÉCNICA

Uma linha intravenosa deve ser estabelecida e os medicamentos de ressuscitação devem estar prontamente disponíveis. A sedação e a analgesia são sempre utilizadas de forma criteriosa. O ICNB pode ser realizado em paciente anestesiado, embora raquianestesia foi relatado em pacientes quando o ICNB foi realizado sob anestesia geral, e existe a preocupação de que o risco de pneumotórax possa ser aumentado em um paciente sob ventilação com pressão positiva. Após o bloqueio, o paciente deve ser monitorado quanto a possíveis complicações, particularmente pneumotórax tardio, toxicidade anestésica local, contusão, e ocorrência de raquianestesia (raro).

O NIC pode ser bloqueado em qualquer lugar proximal à linha axilar média, onde o ramo cutâneo lateral decola. Em crianças, o bloqueio é comumente realizado na linha axilar posterior ou, alternativamente, logo lateral aos músculos paravertebrais, no ângulo da costela. Em adultos, o local mais comum para ICNB é no ângulo da costela (6-8 cm dos processos espinhosos; Figura 5). No ângulo da costela, a costela é relativamente superficial e fácil de palpar, sendo o sulco subcostal o mais largo. O nervo é inferior à artéria intercostal posterior, que é inferior à veia intercostal.Figura 6) (mnemônico: VAN [veia/artéria/nervo]). O VAN é cercado por tecido adiposo e fica entre os músculos intercostal interno e intercostal interno (intercostalis intimus). O nervo geralmente corre como três ou quatro feixes separados, sem uma bainha endoneural envolvente, tornando-o facilmente acessível para bloqueio. O bloqueio dos nervos intercostais mediais ao ângulo da costela não é recomendado porque os nervos ficam profundamente à membrana intercostal posterior com muito pouco tecido entre ela e a pleura parietal, e o músculo sacroespinhal sobrejacente dificulta a palpação da costela. Por outro lado, o bloqueio distal à linha axilar anterior é mais difícil porque o nervo deixou o sulco subcostal e reentrou no espaço intercostal e se encontra na substância do músculo intercostal interno.

Figura 5. O paciente sentado deve inclinar-se ligeiramente para a frente e estar apoiado. Os braços devem puxar as escápulas lateralmente para facilitar o acesso aos ângulos das costelas posteriores acima de T7. As bordas inferiores das costelas a serem bloqueadas são marcadas lateralmente à borda lateral do grupo muscular sacroespinhal (paraespinhoso), correspondendo aos ângulos das costelas. Os pontos de entrada da agulha são marcados a 6-8 cm da linha média na maioria dos adultos.

O ICNB pode ser realizado com o paciente em decúbito ventral, sentado ou em decúbito lateral (lado do bloco para cima). Na posição prona, um travesseiro deve ser colocado sob a parte superior do abdome do paciente e os braços podem ficar pendurados nas laterais. O paciente sentado deve se inclinar levemente para frente segurando um travesseiro e estar apoiado. Os braços devem estar para a frente. A posição do braço em qualquer posição é puxar as escápulas lateralmente e facilitar o acesso aos ângulos das costelas posteriores acima de T7 (ver Figura 5). Sob condições assépticas, os locais de bloqueio são identificados.

Dicas NYSORA

  • As costelas podem ser contadas a partir da décima segunda costela, ou da sétima costela (ponta inferior da escápula).
  • As bordas inferiores das costelas a serem bloqueadas são marcadas lateralmente à borda lateral do grupo muscular sacroespinhal (paraespinhoso) (geralmente 6 a 8 cm da linha média nas costelas inferiores e 4 a 7 cm da linha média na costelas superiores), correspondendo aos ângulos das costelas.

Figura 6. Ângulo da agulha necessário para entrar no sulco intercostal. Observe a relação dos vasos intercostais com o nervo.

As bordas inferiores das costelas a serem bloqueadas são palpadas e marcadas (ver Figura 5). Os locais de entrada da agulha são infiltrados com lidocaína 1%–2%. Um local de entrada está bem posicionado quando uma agulha é introduzida através dele a 20 graus cefálico (plano sagital; ver Figura 6) raspa abaixo da borda inferior da costela e atinge o sulco subcostal. A pele é inicialmente desenhada cefálica com a mão palpadora em cerca de 1 cm, e uma agulha de 4 a 5 cm de calibre 22 a 24 (para injeção única) é introduzida através do local de entrada escolhido a 20 graus ângulo cefálico com o bisel voltado para cefálico. A agulha é avançada até entrar em contato com a costela a uma profundidade inferior a 1 cm na maioria dos pacientes. Uma pequena quantidade de anestésico local pode ser injetada para anestesiar o periósteo. Com a mão palpadora segurando a agulha firmemente e apoiada firmemente nas costas do paciente, a mão injetora suavemente “caminha” a agulha caudalmente enquanto a pele pode se mover de volta sobre a costela (Figura 7).

Figura 7. Com a mão palpadora segurando a agulha firmemente e apoiada firmemente nas costas do paciente para controlar o avanço da agulha, a mão injetora “caminha” suavemente a agulha caudalmente enquanto a pele pode se mover de volta sobre a costela.

A agulha é agora avançada alguns mm, mantendo o ângulo de inclinação cefálica de 20 graus (mesmo um leve ângulo de ponta caudal da agulha reduz muito a chance de sucesso). Um sutil “dar” ou “estalar” da fáscia do músculo intercostal interno pode ser sentido, especialmente se uma agulha de bisel curto for usada. Como a distância média da face posterior da costela à pleura é em média de 8 mm, o avanço da agulha muito além de alguns mm aumenta o risco de pneumotórax. A parestesia, embora não seja procurada ativamente, ocasionalmente ocorre como uma confirmação adicional da colocação correta da agulha. A orientação radiológica é recomendada para bloqueios neurolíticos. Neste ponto, na aspiração negativa de sangue, 3-5 mL de anestésico local são injetados. Para um único ICNB, é desejável bloquear pelo menos um ICN cefálico e um caudal porque algum grau de inervação sobreposta de ICNs adjacentes é comum. Para garantir que a ponta da agulha permaneça no local ideal, sem ser afetada pelos movimentos das mãos e do tórax, alguns médicos preferem conectar o tubo de extensão entre a agulha e a seringa e ter um assistente para realizar a aspiração e a injeção.

o bloqueio de T1 a T7 é tecnicamente mais desafiador por causa das escápulas e dos músculos rombóides. Por isso, preferimos realizar uma bloqueio paravertebral torácico ou um bloqueio peridural quando o bloqueio torácico alto é necessário.

EQUIPAMENTO

  • Agulha: Tiro único: agulha de calibre 20 a 22 de 4 a 5 cm (adultos)
  • Colocação do cateter: agulha Tuohy de calibre 18 a 20 (adultos)
  • Seringa e agulha para infiltração local
  • Seringa com tubo de extensão
  • Equipamentos e medicamentos para esterilização e ressuscitação, campos, caneta marcador, travesseiro, fluoroscópio portátil (para bloqueios neurolíticos)

Saiba mais sobre Equipamento para Blocos de Nervos Periféricos.

ESCOLHA DE ANESTÉSICO LOCAL

A escolha de anestesia local para ICNB de injeção única inclui bupivacaína 0.25%–0.5%, lidocaína 1%–2% com epinefrina 1/200,000–1/400,000 e ropivacaína 0.5%. Três a 5 mL de anestésico local são injetados em cada nível durante um ICNB de injeção múltipla. A duração da ação é geralmente de 12 ± 6 h. A adição de epinefrina à bupivacaína ou ropivacaína não prolonga significativamente a duração do bloqueio, mas pode retardar a absorção sistêmica e aumentar a dose máxima permitida com uma única injeção em 30%. A dose máxima de bupivacaína é de 2 (para solução simples) a 3 (com epinefrina) mg/kg/injeção (total de uma só vez)7 e 7–10 mg/kg/dia. A dose máxima de lidocaína é de até 5–7 (com epinefrina) mg/kg/injeção7 e 20 mg/kg/dia. Os voluntários podem tolerar 30% mais ropivacaína do que bupivacaína antes que os sintomas neurológicos se desenvolvam. A dose máxima de injeção única para ropivacaína é de 2.5 mg/kg e 4 mg/kg com epinefrina, enquanto a dose máxima diária é de 9-12 mg/kg/24 h. A injeção única máxima de epinefrina como aditivo é de 4 mcg/kg. Os sítios vasculares favorecem a absorção mais rápida do anestésico local, e os níveis sanguíneos de anestésicos locais após ICNB são maiores do que para a maioria dos outros procedimentos anestésicos regionais. Como tal, é aconselhável deixar uma margem de segurança entre as doses administradas e as dosagens máximas recomendadas, especialmente em crianças pequenas; os idosos; pacientes debilitados; e aqueles com insuficiência cardíaca, hepática ou renal subjacente. Para contínuo infusão, os pacientes geralmente podem tolerar um aumento gradual do nível plasmático de anestésico local melhor do que aumentos agudos. Um regime recomendado é uma dose de ataque de 0.3 mL/kg seguida por uma infusão de 0.1 mL/kg/h de bupivacaína 0.25% ou lidocaína 1%.

Dicas NYSORA

  • O melhor local de inserção da agulha para ICNB é o ângulo da costela, cerca de 7 cm lateral à linha média em adultos.
  • O ângulo ideal de entrada no sulco subcostal é de cerca de 20 graus cefálico.
  • A analgesia epidural pode ser uma alternativa mais adequada aos CINB bilaterais devido ao risco de pneumotórax bilateral e ao potencial de toxicidade do anestésico local devido à grande dose de anestésico local necessária.
  • ICNB acima de T7 pode ser difícil por causa das escápulas; uma técnica alternativa, como bloqueio paravertebral ou epidural, deve ser considerada.

COMPLICAÇÕES

A principal preocupação é um pneumotórax, que pode ocorrer em cerca de 1%. O pneumotórax hipertensivo e a necessidade subsequente de toracostomia com tubo, no entanto, são raros. Se for detectado um pneumotórax assintomático, o melhor manejo é observação, tranquilização e, se necessário, oxigênio suplementar. O peritônio e as vísceras abdominais correm o risco de penetração quando os ICNs inferiores são bloqueados. A absorção do anestésico local do espaço intercostal é rápida; a concentração plasmática arterial atinge o pico em 5-10 minutos, e a concentração plasmática venosa atinge o pico vários minutos depois.

RESUMO

ICNB é uma técnica de anestesia regional útil; que é muito eficaz no controle da dor envolvendo o tórax e abdome superior. Embora exista o risco de pneumotórax e toxicidade anestésica local, estes podem ser reduzidos com técnica adequada e consideração dada à dose máxima permitida do medicamento. O uso adequado do ICNB inclui equilibrar suas vantagens e desvantagens com as de técnicas alternativas, como epidural e bloqueio paravertebral. Com experiência e indicações adequadas, o bloqueio do nervo intercostal pode fornecer uma opção anestésica exclusivamente adequada em pacientes nos quais as opções de anestesia geral ou regional podem ser limitadas.

REFERÊNCIAS

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António M.-H. Ho, Robbert Buck, Malikah Latmore, Matthew Levine e Manoj K. Karmakar