Anestesia Local e Regional para Cirurgia Oftálmica

Stavros Prineas

INTRODUÇÃO

A cirurgia oftálmica é um dos procedimentos cirúrgicos mais comuns que requerem anestesia nos países desenvolvidos. A anestesia oftálmica oferece insights sobre alguns princípios fundamentais da boa prática anestésica, especialmente na condução de bloqueios nervosos locais e regionais.

ANESTESIA LOCAL EM CIRURGIA OCULAR

Estratégias clínicas para minimizar o movimento do paciente durante a cirurgia ocular são essenciais. Historicamente, os cirurgiões oftalmológicos privilegiavam a anestesia geral (AG), que geralmente proporcionava acinesia (através do bloqueio neuromuscular) e baixa pressão intraocular. No entanto, essas condições nem sempre são alcançadas no GA. Uma análise de reclamações fechadas por Gild e colegas de trabalho descobriu que 30% das reclamações de lesões oculares associadas à anestesia envolveram o paciente em movimento durante a cirurgia oftálmica, com a maioria dos incidentes ocorrendo sob GA. Embora as taxas de morbidade e mortalidade perioperatória associadas à cirurgia ocular (por exemplo, extração de catarata) sejam baixas, os pacientes submetidos à cirurgia de catarata tendem a ser mais velhos e a ter comorbidades significativas. Por esse motivo, uma avaliação pré-operatória sistemática deve ser realizada para considerar se um paciente é elegível para AG e cirurgia.
O manejo anestésico adequado contribui para o sucesso ou fracasso da cirurgia oftálmica. Reabilitação mais rápida do paciente e menos complicações nesta população de pacientes são as principais razões pelas quais muitos cirurgiões oftalmológicos estão escolhendo a anestesia local (AL) em vez da GA.

Tradicionalmente, o padrão ouro dos bloqueios dos nervos oculares era a anestesia retrobulbar (RBA), com o cirurgião realizando o bloqueio do nervo.
No entanto, os avanços na tecnologia e na técnica cirúrgica, particularmente na cirurgia de catarata, levaram à substituição das técnicas mais antigas de incisão ampla (por exemplo, extração extracapsular de catarata) por técnicas minimamente invasivas de facoemulsificação (PhE). Consequentemente, para a nova geração de cirurgiões de catarata, a acinesia total não é mais necessária para a EP.

A inovação também ampliou as opções anestésicas para cirurgia ocular. Como a RBA convencional apresenta maior risco de complicações, técnicas menos invasivas têm sido cada vez mais utilizadas, com uma diversidade substancial de estilos de prática em todo o mundo. Por exemplo, um estudo australiano de 2002 relatou que o bloqueio do nervo peribulbar era o mais popular entre uma amostra internacional de cirurgiões oftalmológicos. No entanto, uma pesquisa de 2006 descobriu que 64% de uma amostra de anestesistas do Reino Unido eram a favor da técnica do subtenon e, em 2008, uma pesquisa da British Ophthalmic Anesthesia Society descobriu que mais de 87% dos membros anestesiologistas realizavam regularmente bloqueios do nervo subtenon .

Por outro lado, uma pesquisa anual da Sociedade Americana de Catarata e Cirurgia Refrativa relatou que a preferência de seus membros pelo uso de anestesia tópica aumentou de forma constante de 11% em 1995 para 76% em 2012. Na mesma pesquisa, o uso de -Os bloqueios nervosos de Tenon pareceram ser consistentemente baixos ao longo dos anos (cerca de 1% a 3%), apesar de sua crescente popularidade em outros lugares, com o uso de bloqueios retrobulbares e peribulbares aparentemente em declínio gradual, mas sustentado.
Cada técnica anestésica tem seus pontos fortes e limitações.

O conhecimento da anatomia relevante para as várias técnicas anestésicas é essencial para determinar o bloqueio nervoso apropriado para situações clínicas específicas e para evitar complicações com risco de vida e visão. Nesta seção, revisamos a anatomia relevante do olho, as técnicas clássicas de bloqueio nervoso com e sem agulha e a escolha de AL e agentes adjuvantes. Com uma gama mais ampla de opções, há um fardo maior para o anestesiologista discutir os requisitos anestésicos individuais com o cirurgião, ser adaptável e ter excelentes habilidades de comunicação e trabalho em equipe.

ANATOMIA FUNCIONAL

órbita

As órbitas (Figuras 1 e 2) são dois invólucros ósseos simétricos na frente do crânio, cada um contendo um globo ocular (ou globo) e suas estruturas associadas. A cavidade de cada órbita é uma pirâmide truncada, com um ápice achatado posteriormente e uma base trapezoidal voltada anterolateralmente. As paredes mediais (nasais) de cada órbita são paralelas entre si, enquanto as paredes laterais (temporais) são perpendiculares entre si. O volume de cada órbita adulta é de aproximadamente 30 mL.

FIGURA 1. (UMA) O olho. (B) Anatomia de superfície.

FIGURA 2. A órbita: visão diagramática superior.

Globo

O Globo (Figura 3) está suspenso na parte ântero-superior da órbita. É aproximadamente esférico, seu conteúdo contido em três camadas externas ou túnicas:

• Uma túnica fibrosa compreendendo a córnea translúcida na frente e a esclera opaca perifericamente e atrás
• Profundamente à túnica fibrosa, uma túnica vascular e pigmentada que compreende a íris e o corpo ciliar na frente e a coróide perifericamente e atrás
• Profundamente a isso novamente, uma túnica neural recobrindo a parte posterior das outras duas túnicas internamente, compreendendo a retina.

O globo tem uma grande segmento posterior (compreendendo o humor VITREO, retina, mácula, e a raiz do nervo óptico) e uma pequena convexa segmento anterior compreendendo dois câmaras. A câmara anterior imediatamente atrás da córnea é preenchida com humor aquoso produzido pelo corpo ciliar. O câmara posterior contém o lente. As duas câmaras são separadas pelo íris e comunicar através do aluno do olho. Externamente, a junção circunferencial da córnea e esclera (com sua sobrejacente conjuntiva) é chamado de limbo.
O volume do globo é de aproximadamente 7 mL. O comprimento axial (anteroposterior) do globo adulto é em média cerca de 24 mm; no entanto, isso pode ser consideravelmente mais longo em indivíduos míopes (> 26 mm) e mais curto na hipermetropia (até 20 mm). Como regra geral, a distância da frente do globo ao seu equador é de cerca de 12 a 15 mm, mas, sempre que possível, é melhor conhecer o comprimento axial medido do olho antes de tentar injetar atrás do equador (por exemplo, , para pacientes submetidos à cirurgia de catarata, os dados biométricos são encontrados rotineiramente nas anotações clínicas do cirurgião).
A esclera é mais fina no equador e nos pontos de inserção dos músculos extraoculares. No entanto, olhos mais míopes (com um comprimento axial mais longo) têm uma prevalência marcadamente aumentada de estafiloma posterior, uma fraqueza “blow-out” rara na túnica fibrosa, que representa um grande risco de perfuração do globo com técnicas de agulha cega (ver “ Complicações de Bloqueios de Nervos Oculares” mais adiante).

Músculos do olho

Os quatro músculos retos e dois oblíquos do olho inserem-se anteriormente perto do equador do globo. Figura 3). Posteriormente, eles se originam juntos no ápice do tendão annulus communis de Zinn. Os quatro músculos retos, correndo posteriormente do equador ao anel de Zinn, delineiam o cone retrobulbar. O nervo óptico atravessa o cone da parte posterior do globo e entra na órbita através do anel de Zinn.

FIGURA 3. O globo: corte sagital.

Três compartimentos intraorbitais

O globo e o cone retrobulbar muscular definem os três compartimentos anatômicos clássicos da cavidade orbitária: o intraocular, o intraconal e o extraconal. Figura 2). No entanto, o cone retrobulbar não é vedado por nenhuma membrana intermuscular e, de fato, há comunicação livre entre os espaços intraconal e extraconal. Assim, um bloqueio do nervo peribulbar (extraconal) de grande volume pode teoricamente fornecer uma anestesia e acinesia eficazes como um bloqueio do nervo retrobulbar direcionado de pequeno volume.

Inervação da órbita

A inervação sensitiva da órbita e do globo é fornecida principalmente pelos ramos frontal e nasociliar do nervo oftálmico (primeiro ramo do nervo trigêmeo, V), que passam pelo cone muscular.Figuras 4 e 5), enquanto parte do assoalho da órbita é suprida pelo ramo infraorbitário do nervo maxilar (o segundo ramo do nervo trigêmeo).
O nervo troclear (IV) fornece controle motor aos músculos oblíquos superiores, o nervo abducente (VI) ao músculo reto lateral e o nervo oculomotor (III) a todos os outros músculos extraoculares, incluindo o músculo elevador. Todos, exceto o nervo troclear, passam pelo cone muscular.

FIGURA 4. Órbita esquerda: vista lateral. Parede lateral e glândula lacrimal removidas.

FIGURA 5. Músculos extraoculares e inervação da órbita ao nível do anel de Zinn. Nervos cranianos indicados por algarismos romanos.

Quadrantes Anatômicos do Globo e da Órbita

A esfera do globo pode ser dividida nos três planos anatômicos perpendiculares padrão em oito “quadrantes”: superomedial anterior, superomedial posterior e assim por diante. Olhando de frente, os quadrantes extraoculares anteriores da órbita são frequentemente chamados de supernasal, supratemporal, inferonasal e inferotemporal, onde nasal tem o mesmo significado de medial e temporal tem o mesmo significado de lateral.Figura 6). O espaço inferotemporal (ou inferolateral) é geralmente o maior e menos vascular e o quadrante preferido de abordagem para bloqueios retrobulbares modernos e peribulbares de injeção única. O quadrante inferonasal (ou inferomedial) é mais popular para bloqueios nervosos subtenonianos. O quadrante superonasal (ou superomedial) é bastante vascular, mas contém o nervo etmoidal anterior, um bloqueio nervo a nervo útil para alguns procedimentos oculoplásticos (veja “Bloqueios de Nervos Oculoplásticos” abaixo).

FIGURA 6. Os quadrantes orbitais anteriores.

Cápsula do Tenon e Espaço do Subtenon

A porção escleral do globo é circundada pela cápsula de Tenon (também conhecida como bainha fascial do globo ocular), uma camada fibroelástica que se estende do limbo corneano anteriormente ao nervo óptico posteriormente. A cápsula de Tenon geralmente se torna mais fina e menos aderente à esclera com a idade. Ele delimita um espaço potencial denominado espaço episcleral (espaço subtenoniano), que se expande quando o fluido é injetado nele. A conjuntiva cobre a esclera na parte anterior do olho até ser refletida nos fórnices do olho para continuar como o revestimento mucoso da parte inferior das pálpebras. Observe que a cápsula de Tenon se funde com a esclera a cerca de 2 mm do limbo.
Onde a esclera é visível, as duas camadas são mais fáceis de captar como uma só; mais próximo do fórnix, o conjuntivum torna-se mais carnoso e mais distinto da camada subtenoniana. Isso ajuda a identificar o ponto de violação ideal para a técnica do subtenon (qv)

Propagação do anestésico local dentro da órbita

A injeção de solução de AL dentro do cone irá fornecer anestesia e acinesia do globo e (geralmente) de todos os músculos extraoculares. Apenas o nervo motor para o músculo orbicular das pálpebras tem trajeto extraorbital, vindo do ramo superior do nervo facial (VII). Muitas estruturas principais estão localizadas dentro do cone muscular e, portanto, correm o risco de lesão por agulha e injeção. Estes incluem o nervo óptico com suas coberturas meníngeas, os vasos sanguíneos da órbita e os nervos que suprem o globo. Por esse motivo, alguns autores aconselham evitar a introdução da agulha no cone muscular e sugerem que a inserção da agulha seja limitada ao espaço extraconal.

PRINCIPAIS CONSIDERAÇÕES CIRÚRGICAS

É importante conhecer o seu cirurgião. A escolha de uma técnica anestésica local adequada requer uma compreensão não apenas dos procedimentos cirúrgicos, mas também das preferências pessoais do cirurgião.

Acinesia

A exigência de acinesia varia com o procedimento (veja abaixo) e o cirurgião. Com bloqueios nervosos atrás do equador do olho, melhorar a probabilidade de acinesia geralmente requer mais volume, mais tempo ou a adição de hialuronidase 30 (consulte “Escolha de anestésicos locais e agentes adjuvantes” abaixo).

Posição Primária versus Posição “No Eixo”

A paresia completa de todos os músculos extraoculares deixa o olho na posição “primária” ou “neutra”. Normalmente, isso corresponde ao cirurgião ter a pupila alinhada com o eixo do microscópio cirúrgico (ou seja, o cirurgião tem uma visão ideal “no eixo” do campo operatório). No entanto, em casos de bloqueio incompleto do nervo motor, ou em pacientes com curvatura espinhal significativa ou incapazes de se deitar, a posição de “repouso” do olho bloqueado pode não corresponder a uma visão no eixo. Por esta razão, muitos cirurgiões realmente preferem ter um olho totalmente móvel para certos pacientes ou certos procedimentos (por exemplo, trabeculectomia, remoção de pterígio) para que possam pedir ao paciente que olhe para a luz do microscópio, trazendo assim o olho “à luz”. axis” ou desviar o olhar, permitindo maior acesso a partes mais periféricas do globo.

O efeito de volume das injeções
Atrás do olho

Qualquer injeção substancial (> 3 mL) atrás do equador do olho (uma injeção peribulbar, retrobulbar ou subtenoniana posterior) pode aumentar significativamente a pressão intraocular e empurrar o segmento posterior para frente, resultando em uma câmara anterior em forma de crescente com volume diminuído (Figura 7). Isso pode tornar as condições cirúrgicas mais desafiadoras e, embora isso possa ser compensado principalmente por contrapressão (por meio de pressão digital suave ou aplicação de um peso ou balão), alguns cirurgiões preferem técnicas que retêm um segmento anterior “fisiológico”, e a maioria dos cirurgiões prefere técnicas que evitam grandes volumes de injetado (> 10 mL) na órbita. Por outro lado, em pacientes com enoftalmia significativa, trazer o globo para frente pode melhorar a exposição cirúrgica.

FIGURA 7. (UMA) Segmento anterior “fisiológico”. (B) O efeito do aumento do volume retrobulbar.

“O Único Olho”

Em pacientes que têm visão em apenas um olho – o olho que está sendo operado – cirurgiões e anestesistas tendem a ser avessos ao risco e a evitar bloqueios nervosos com agulhas afiadas. Técnicas que não envolvem perda de visão (isto é, subtenon tópica, subconjuntival, “superficial”) podem ser preferíveis. As técnicas que melhor garantem a acinesia costumam causar perda temporária da visão devido à anestesia do nervo óptico. Em ambientes ambulatórios, pode ser preferível usar um AL de duração mais curta (por exemplo, lidocaína, articaína) em vez de agentes de ação mais longa.

Cirurgia de catarata

A técnica minimamente invasiva de PhE foi popularizada na década de 1990. A sonda PhE é inserida através de uma pequena incisão superior de três planos (auto-vedante). O conteúdo da câmara posterior é manipulado usando uma sonda de permanência da largura da agulha inserida lateralmente. Depois que a câmara posterior é esvaziada e limpa, uma lente intraocular artificial dobrável ou injetável é inserida através da mesma incisão. A anestesia do segmento anterior é tudo o que é necessário. Alguns cirurgiões requerem acinesia; outros (principalmente cirurgiões de alta rotatividade) não.

Cirurgia da Córnea

As operações mais comuns na córnea envolvem trauma, remoção de corpos estranhos, cirurgia de retalho conjuntival e pterígio, cirurgia de transplante de córnea e, cada vez mais, ceratoprótese. Para esses procedimentos, a anestesia do segmento anterior é normalmente tudo o que é necessário. A maioria dos cirurgiões requer acinesia para cirurgia penetrante da córnea (por exemplo, trauma, transplante, cirurgia protética, refazer procedimentos), enquanto muitos não precisam para cirurgia de pterígio, onde a túnica fibrosa permanece essencialmente intacta. Alguns cirurgiões consideram a anestesia subconjuntival útil para separar a conjuntiva da esclera na cirurgia do pterígio.

Cirurgia Refrativa

A ablação da superfície da córnea, a cirurgia refrativa incisional e a inserção de anel intracorneano são geralmente realizadas sob anestesia tópica. Procedimentos refrativos envolvendo a câmara anterior (por exemplo, inserção de lente intraocular fácica) são feitos de maneira semelhante à cirurgia de catarata.

Cirurgia de Glaucoma

A cirurgia de filtração do glaucoma e a trabeculectomia envolvem a criação de uma fístula entre a câmara anterior e o espaço subconjuntival. Novamente, é necessária anestesia apenas do segmento anterior. Dependendo do cirurgião, pode ou não haver necessidade de acinesia. Alguns cirurgiões não gostam do rompimento da integridade da conjuntiva que muitas vezes acompanha a técnica cirúrgica do subtenon (ou “corte”), principalmente em mãos inexperientes. Além disso, o hematoma conjuntival pode introduzir células reticuloendoteliais que interferem nos retalhos de trabeculectomia; consequentemente, alguns cirurgiões de glaucoma preferem anestesia peribulbar para esses procedimentos. A anestesia tópica (com ou sem lidocaína intracameral) e a anestesia subconjuntival evitam o efeito potencial de injeções de volume atrás ou ao redor da órbita no fluxo sanguíneo ocular pulsátil em pacientes com glaucoma avançado. Paradoxalmente, a cirurgia de glaucoma não penetrativo (por exemplo, esclerotomia profunda), sendo um procedimento mais longo e difícil, geralmente requer uma técnica que garanta um bloqueio nervoso mais longo com acinesia. Procedimentos envolvendo shunts aquosos podem ser feitos sob anestesia tópica, mas tendem a ser mais desconfortáveis ​​para o paciente.
A ciclofotocoagulação é a ablação circunferencial do corpo ciliar profundamente ao limbo. A acinesia não é essencial para este procedimento, mas pode ser preferida por alguns cirurgiões; no entanto, uma boa analgesia é essencial, pois o procedimento pode ser muito doloroso. A anestesia subconjuntival funciona, mas precisa de tempo; Os bloqueios nervosos subtenonianos ou por agulha geralmente fornecem anestesia aceitável mais rapidamente.

Cirurgia Oculoplástica

Os procedimentos dos tecidos moles do olho incluem correção de mau posicionamento das pálpebras, como entrópio e ectrópio, mau posicionamento dos cílios (distriquiase), cirurgia de ptose, cirurgia de tumor de pálpebra, reconstrução de pálpebra, blefaroplastia, cirurgia do ducto lacrimal, descompressão orbital (por exemplo, para doença de Grave) , e enucleação e evisceração. Embora muitos desses procedimentos possam ser realizados sob infiltração local, técnicas anestésicas específicas são descritas mais adiante neste capítulo.

Cirurgia do músculo extra-ocular

A cirurgia de estrabismo é mais comumente realizada em crianças sob anestesia geral. Em adultos, a cirurgia de estrabismo geralmente é realizada em pessoas com menos de 30 anos, um grupo que muitas vezes pode ser menos do que estóico, então, novamente, a GA é geralmente preferida. No entanto, esta cirurgia pode ser realizada sob anestesia regional. Embora a acinesia seja útil, o principal requisito é a anestesia profunda do cone muscular, pois puxar os músculos extraoculares geralmente é bastante doloroso e pode induzir um reflexo oculocárdico. Ajustes simples de sutura podem ser feitos sob anestesia tópica.

Cirurgia Vitreorretiniana

Reparos de vitrectomia e descolamento de retina (incluindo flambagem escleral) requerem anestesia do segmento posterior e acinesia do olho; as técnicas tópicas e subconjuntivais são inadequadas para isso. Assim, um bloqueio do nervo subtenoniano, retrobulbar ou peribulbar é mais apropriado. A cirurgia de flambagem prévia é uma contra-indicação relativa para qualquer técnica regional, pois tanto a fivela quanto o tecido cicatricial ao seu redor dificultam a disseminação do anestésico local. No entanto, se a posição da fivela for conhecida, um bloqueio do nervo subtenoniano profundo pode ser possível através de um dos quadrantes não afetados. O tratamento “tocar e injetar” para endoftalmite geralmente é realizado usando um bloqueio do nervo retrobulbar ou peribulbar.

Lesões de globo aberto

Pacientes com lesão de globo aberto conhecida ou suspeita são mais frequentemente tratados sob anestesia geral para evitar os riscos de infecção, hemorragia retrobulbar e pressão intraocular elevada, que pode causar mais danos. Há autores que defendem o reparo sob anestesia local e sedação, argumentando que esse método evita o dilema do uso de succinilcolina, que pode aumentar acentuadamente a pressão intraocular, em pacientes com lesão ocular penetrante e estômago cheio. Relaxantes musculares não despolarizantes de início rápido (NDMRs), como o rocurônio, e a maior disponibilidade do agente de reversão de NDMR, sugamadex, atenuaram amplamente esse problema. No entanto, a literatura recente parece sugerir que o risco de extrusão vítrea permanece muito real e, talvez em situações cuidadosamente selecionadas, a anestesia local não deve ser descartada como alternativa em casos de trauma ocular.

Oncologia Oftálmica

A maioria dos procedimentos para remoção de tumores oculares pode ser realizada sob anestesia local ou geral, de acordo com a preferência do cirurgião e/ou do paciente. No entanto, procedimentos que requerem imobilização estereotáxica ou hipotensão deliberada devem ser realizados sob anestesia geral.

TÉCNICAS ANESTÉSICAS

Princípios Comuns do Bloco Nervoso do Subtenon (Episcleral)

A anestesia subtenoniana, descrita pela primeira vez em 1884, coloca o anestésico local no espaço potencial entre a cápsula de Tenon e a esclera.Figura 8). Embora este espaço possa teoricamente ser acessado de qualquer quadrante do globo, o fórnice conjuntival inferonasal é mais popular, aproximadamente na posição 4:30 (olho direito) ou 7:30 (olho esquerdo) para evitar encontrar as inserções do reto medial e músculos oblíquos inferiores no equador.

FIGURA 8. Bloqueio do nervo subtenoniano.

Usando uma abordagem cirúrgica ou não cirúrgica (veja abaixo), uma agulha ou cânula específica para finalidade é direcionada posteriormente seguindo a curva do globo. Uma injeção superficial ou profunda de solução de AL pode então ser realizada. Injeções “superficiais” ou mais anteriores (imediatamente além do equador) permitem que o AL se espalhe circularmente ao redor da porção escleral do globo, garantindo analgesia de alta qualidade de todo o globo com volumes de injeção relativamente baixos (geralmente 3-5 mL). A injeção de um volume maior (até 8-11 mL) faz com que o AL se espalhe para as bainhas dos músculos extraoculares, garantindo acinesia reprodutível.

No entanto, volumes maiores geralmente causam quemose (uma disseminação subconjuntival do AL), que requer compressão para resolver, bem como um aumento significativo na pressão intraocular.

Por outro lado, injeções “profundas” ou posteriores direcionam mais injeções para os espaços intra e extraconal posteriores e são mais propensas a obter anestesia em volumes menores e sem quemose, sem acinesia (2–3 mL) ou com acinesia total (3 -5ml). Embora a técnica de injeção profunda “cirúrgica” seja atualmente a mais popular, várias abordagens foram descritas.

Técnica Cirúrgica (“Snip”) com uma cânula romba

Esta técnica, proposta inicialmente como um complemento (ou resgate do bloqueio nervoso) da anestesia retrobulbar, é provavelmente a variação mais popular da abordagem subtenoniana. Após anestesia tópica, a conjuntiva bulbar é apreendida com uma pequena pinça no quadrante inferonasal próximo ao fórnice. Pequenas tesouras são usadas para criar uma pequena abertura na conjuntiva e na cápsula de Tenon para obter acesso ao espaço episcleral. A mesma tesoura é usada para dissecar uma passagem para o espaço subtenoniano posterior. Uma cânula romba de metal (por exemplo, Stevens) ou de plástico (por exemplo, Helica) é então inserida neste espaço para permitir a injeção.
Alguns praticantes optam por uma passagem superficial e depois “hidrodissecam” usando o anestésico local injetado; outros (particularmente para cirurgia de segmento posterior) preferem dissecar sonda o mais próximo possível do espaço intraconal usando tesoura fechada. Também é possível, particularmente em idosos, empurrar suavemente a cânula posteriormente sem dissecção. O volume usual de injeção de AL é de 3 a 5 mL. Aumentar o volume de injeção (até 11 mL) resulta em maior probabilidade de acinesia, mas raramente é necessário. A principal vantagem dessa técnica é a segurança, pois evita a introdução cega de uma agulha afiada na órbita. Em 6000 casos, nenhuma complicação grave foi relatada, com apenas 7% de hematoma subconjuntival e 6% de edema subconjuntival. A cirurgia foi cancelada por causa de hematoma subconjuntival em apenas um paciente dos 6000.

Técnica não cirúrgica com cânula cega
Cortar a conjuntiva pode resultar em cicatrizes a longo prazo e cria um portal para a entrada de bactérias e, ocasionalmente, outros corpos estranhos. Com a prática, uma cânula romba de ponta arredondada (como uma cânula subtenon “Tri-Port” da Eagle Laboratories de calibre 21 ou mesmo uma cânula Stevens) pode ser introduzida através da conjuntiva e das camadas de Tenon sem uma incisão prévia.
Isso causa menos trauma, reduz o sangramento e é preferível particularmente quando o dano conjuntival precisa ser minimizado (por exemplo, cirurgia de glaucoma).

Técnica não cirúrgica com agulha afiada
Uma agulha afiada de 25 mm, calibre 25 e chanfro curto é introduzida no fórnice entre a prega semilunar da conjuntiva e o globo, tangencialmente ao globo. A agulha é deslocada ligeiramente medialmente e avançada posteriormente. Após uma pequena perda de resistência (clique) em 10–15 mm, LA é injetado. O uso de um grande volume com essa técnica (6–11 mL) resulta em boa acinesia do globo e pálpebra, que é mais reprodutível do que a anestesia peribulbar clássica; no entanto, observe que são grandes volumes em comparação com outras técnicas e, como em todas as técnicas com agulhas cortantes, deve-se sempre ter em mente o risco de extravio da agulha e suas complicações subsequentes. No entanto, esta técnica está associada a um baixo risco de complicações e é simples de aprender e usar. Em uma série de 2000 casos, não ocorreram complicações graves.

Técnica de cânula improvisada
Esta técnica histórica foi brevemente popular antes que as cânulas especializadas se tornassem amplamente disponíveis. Uma cânula intravenosa (IV) curta (calibre 18 ou 20) era normalmente usada para injetar baixos volumes de AL (3–5 mL). Proporciona boa analgesia do globo, mas apenas acinesia parcial do globo e das pálpebras. A injeção causa apenas um pequeno aumento na pressão intraocular, e a compressão pré-operatória do globo geralmente é desnecessária. No entanto, como requer a introdução da cânula por perfuração da cápsula de Tenon, não muito diferente da técnica de canulação IV, o risco de extravio da agulha reduziu a popularidade dessa técnica.

Limitações da Técnica do Subtenon
A técnica do subtenon pode não ser possível onde os fórnices conjuntivais foram obliterados, como no pênfigo ocular crônico. Também deve ser evitado onde a esclera é conhecida por ser fina ou frágil (por exemplo, a “esclera azul” da osteogênese imperfeita ou um estafiloma anterior).
O acesso pode ser desafiador em pacientes cujo espaço inferonasal já está cicatrizado por vários bloqueios nervosos anteriores ou naqueles com uma fivela escleral colocada, particularmente aquela que é circunferencial. Na maioria dessas situações, o acesso é possível por meio de um quadrante alternativo (mais comumente o inferotemporal). A inflamação ocular crônica pode fazer com que a conjuntiva se torne carnuda e dolorosa ao toque e sangre facilmente. O acesso através de um pterígio deve ser evitado pelos mesmos motivos.

ANESTESIA RETROBULBAR

Historicamente, a anestesia retrobulbar (RBA) foi o padrão ouro para anestesia do olho e da órbita. Esta técnica geralmente consiste em injetar um pequeno volume de solução de AL (3-5 mL) dentro do cone muscular (ver Figura 3). Ocasionalmente, é necessário um bloqueio do nervo facial para evitar piscar (consulte “Bloqueios do nervo oculoplástico” abaixo). Devido ao seu controle motor extraconal, o músculo oblíquo superior frequentemente pode permanecer funcional, impossibilitando a acinesia total do globo. O principal perigo da RBA é o risco de lesão do globo ou de uma das estruturas anatômicas do cone muscular. Perto do ápice, essas estruturas são acondicionadas em um espaço muito pequeno e são fixadas pelo tendão de Zinn, o que as impede de se afastarem de uma agulha.

Técnica clássica (agora obsoleta)

Na clássica descrição de Atkinson de 1936, pede-se ao paciente que olhe na direção “para cima e para dentro”. A agulha é introduzida através da pele abaixo da pálpebra inferior na junção entre o terço lateral e os dois terços mediais da borda orbitária inferior. A agulha é direcionada para o ápice da órbita (ligeiramente medialmente e cefálica) e avançada até uma profundidade de 25 a 35 mm. Um volume de 2-4 mL de solução de AL é então injetado. Um bloqueio adicional do nervo facial pode ser necessário para evitar piscar; a técnica mais utilizada é o bloqueio de Van Lint (ver “Bloqueios de Nervos Oculoplásticos”).

Técnicas Modernas

Os bloqueios retrobulbares modernos são realizados com o olho na posição neutra (Figura 9). A posição de olhar “para cima e para dentro” de Atkinson foi abandonada quando Liu et al. e Unsöld et ai. alertou que aumentava o risco de lesão do nervo óptico, uma vez que essa posição coloca o nervo óptico próximo ao trajeto da agulha. Além disso, o nervo óptico é esticado e pode ser ferido facilmente pela agulha, em vez de ser empurrado para o lado. Locais de punção alternativos e agulhas curvadas ou curvadas especialmente projetadas foram propostas, mas não ganharam popularidade.

FIGURA 9. Bloqueio do nervo retrobulbar.

RBA: Existe um futuro?

Dada a versatilidade e crescente popularidade dos bloqueios do nervo subtenoniano, e dado que não há situação em que um bloqueio do nervo retrobulbar seja preferível ao bloqueio do nervo peribulbar, parece improvável que os bloqueios do nervo retrobulbar continuem a fazer parte do repertório do anestesista moderno.

ANESTESIA PERIBULBAR

Com anestesia peribulbar (PBA), a agulha é introduzida no espaço extraconal (Figura 10). A técnica clássica envolve duas injeções. A primeira injeção é inferior e temporal, sendo a agulha introduzida no mesmo local da injeção de RBA, mas com menor ângulo de subida e descida.
A segunda injeção é superior e nasal, entre o terço medial e os dois terços laterais da borda do teto orbitário (ver Figura 10).
O volume injetado de AL (6–12 mL) é maior do que para uma injeção retrobulbar. Esse volume maior permite que o AE se espalhe por todo o corpo adiposo da órbita, incluindo o espaço intraconal, onde estão localizados os nervos a serem bloqueados. Além disso, um volume tão grande permite a disseminação anterior do AL para as pálpebras para fornecer um bloqueio do nervo do músculo orbicular e evitar a necessidade de um bloqueio adicional do nervo da pálpebra.

FIGURA 10. Bloqueio do nervo peribulbar: técnica de segunda injeção superior.

Várias variações do PBA foram descritas (Figura 11). As mais comuns são (1) injeção no canto medial, (2) injeção na carúncula lacrimal e (3) injeção inferior e temporal.

FIGURA 11. Bloqueio do nervo peribulbar: locais alternativos de injeção.

Princípios da Anestesia Peribulbar

. Técnica de injeção única versus injeção múltipla: Aumentar o volume injetado de AL fornece anestesia suficiente. Não são necessárias injeções adicionais. Além disso, a distorção anatômica após a primeira injeção pode aumentar o risco de complicações associadas a injeções consecutivas. Como regra geral, uma segunda injeção deve ser realizada apenas como um suplemento quando a primeira injeção não forneceu anestesia eficaz.
. Locais de inserção de agulhas: A inserção da agulha pelo sítio nasal superior deve ser evitada. Nesse nível, a distância entre o teto orbital e o globo é reduzida, aumentando teoricamente o risco de perfuração do globo.
Além disso, a agulha pode ferir o músculo oblíquo superior. A abordagem inferonasal ou uma abordagem através do canto medial deve ser usada em seu lugar. A agulha é introduzida na junção medial das pálpebras, nasal à carúncula lacrimal, em direção estritamente posterior até uma profundidade de 15 mm ou menos. Nesse nível, o espaço entre a parede orbital e o globo é semelhante em tamanho ao da abordagem inferior e temporal e é livre de vasos sanguíneos. Além disso, o estafiloma míope, uma anomalia anatômica que representa um fator de risco para perfuração, é pouco encontrado no lado nasal do globo.

. Profundidade de inserção da agulha: Limite a profundidade de inserção da agulha a 25 mm. Posteriormente ao globo, os músculos retos estão em contato com as paredes da órbita, de modo que o espaço extraconal desaparece inteiramente e se torna virtual. Espera-se que o aumento da profundidade de inserção da agulha faça com que uma injeção peribulbar se torne uma injeção retrobulbar. Alguns bloqueios do nervo peribulbar posterior são de fato injeções retrobulbares não intencionais. Esta é uma explicação plausível para a lesão do nervo óptico após uma tentativa de injeção peribulbar. Além disso, uma agulha longa totalmente introduzida na órbita pode atingir o ápice da órbita, outra área perigosa. A inserção da agulha a uma profundidade de 40 mm levou à realização da injeção diretamente pelo forame óptico em 11% dos casos.

. Agulhas finas (calibre 25) são sugeridas para reduzir a dor na inserção da agulha: O uso de agulhas de bisel curto pode ser mais seguro, pois podem aumentar a percepção tátil da resistência durante a inserção da agulha (colocação intraneural ou intramuscular). De fato, em cadáveres, é necessária mais pressão com agulhas de bisel curto para perfurar a esclera. No entanto, estas são apenas considerações teóricas, uma vez que a taxa de complicações com bloqueios peribulbares é baixa.
. Use compressão para diminuir a pressão intraocular, que aumenta após a injeção: A compressão não demonstrou melhorar a qualidade do bloqueio do nervo. Aplicar uma pressão de 30 mm Hg por 5 a 10 minutos geralmente é suficiente.
. Em todos os casos, a disseminação do AL dentro do corpo adiposo da órbita permanece um tanto imprevisível, levando à necessidade de mais anestésico para evitar um bloqueio imperfeito do nervo: Dependendo da solicitação de acinesia do cirurgião, é necessária anestesia adicional em até metade dos casos. A baixa reprodutibilidade na eficácia do bloqueio nervoso é a principal desvantagem da anestesia peribulbar.

Blocos de nervo retrobulbar versus peribulbar versus subtenon

O RBA tem sido tradicionalmente considerado mais eficaz do que o PBA. No entanto, quando um volume suficiente de AL é injetado, ambos os bloqueios nervosos parecem ter taxas de sucesso semelhantes. Isso é explicado pela ausência de uma membrana intermuscular para separar os compartimentos extra dos intraconais, resultando em uma disseminação favorável do AL (ver “Anatomia Funcional”). Portanto, se a eficácia for semelhante, deve-se preferir utilizar a técnica com menor risco de complicações. Uma vez que o RBA teoricamente acarreta um risco maior de complicações (por exemplo, lesão do nervo óptico, anestesia do tronco cerebral, hemorragia retrobulbar; consulte “Complicações dos bloqueios do nervo ocular” abaixo), o PBA é considerado preferível ao RBA.
No entanto, todos os outros requisitos sendo iguais, o bloqueio do nervo subtenoniano oferece o melhor perfil de segurança dos três bloqueios nervosos e pode fornecer anestesia cirúrgica e acinesia de forma confiável se realizado por um profissional experiente com um volume apropriado (com ou sem adjuvantes). No entanto, onde a quemose, hematoma conjuntival ou ruptura da conjuntiva são indesejáveis, ou onde a anatomia posterior é seriamente anormal, esta técnica pode não ser apropriada.
A diversidade de opiniões e dados sugerem, pelo menos para este autor, que a eficácia individual de qualquer um desses bloqueios nervosos é fortemente dependente do operador. Em grande medida, o mesmo se aplica aos seus perfis de segurança.

COMPLICAÇÕES DOS BLOQUEIOS DOS NERVOS OCULARES

A principal causa de complicações graves é o extravio da agulha. Embora algumas características anatômicas possam aumentar o risco de complicações, o principal fator de risco é o conhecimento inadequado e a experiência limitada por parte do operador. No entanto, deve-se notar que complicações como hemorragia retrobulbar e reflexo oculocárdico podem ocorrer mesmo com os profissionais mais experientes. Apresentando sinais, sintomas e mecanismos de complicações comuns são resumidos em Tabelas 1 e 2.

Complicações do Sistema Nervoso Central

As complicações do bloqueio do nervo ocular do sistema nervoso central podem ocorrer após um bloqueio do nervo da agulha por dois mecanismos diferentes:
1. Um involuntário injeção intra-arterial pode reverter o fluxo sanguíneo na artéria oftálmica até a artéria cerebral anterior ou carótida interna,70 de modo que um volume injetado tão pequeno quanto 4 mL pode causar convulsões. Tratamento sintomático mantendo uma via aérea pérvia; fornecer oxigenação; e abolir a atividade convulsiva com pequenas doses de benzodiazepam, propofol ou um barbitúrico é geralmente adequado e resulta em uma rápida recuperação sem sequelas.
2. Um involuntário injeção subaracnóidea por punção da bainha da dura-máter do nervo óptico ou diretamente pelo forame óptico resulta em anestesia parcial ou total do tronco encefálico. Katsev et ai. demonstraram que o ápice da órbita pode ser alcançado com uma agulha de 40 mm em até 11% dos pacientes. Dependendo da dose e do volume de LA se espalhando em direção ao tronco cerebral, injeção subaracnóidea pode levar a bloqueio nervoso bilateral; paralisia de nervos cranianos com ativação simpática, confusão e inquietação; ou raquianestesia total com tetraparesia, hipotensão arterial, bradicardia e eventualmente parada respiratória. O tratamento sintomático (oxigênio, vasopressores e, se necessário, intubação traqueal e ventilação) deve permitir a recuperação completa após o término do bloqueio do nervo espinhal
(algumas horas).
Não intencional perfuração do globo e a ruptura é a complicação mais devastadora dos bloqueios dos nervos oculares. Tem mau prognóstico, principalmente quando o diagnóstico é tardio. A incidência é entre 1 em 350 e 7 em 50,000 casos. Os principais fatores de risco incluem experiência inadequada do operador e um olho altamente míope (ou seja, um globo ocular longo). Em um estudo de 50,000 casos, Edge e Navon observaram que estafiloma míope foi um fator de risco significativo. Isso sugere que a alta miopia isolada pode não ser um fator de risco per se, mas atua como um fator de confusão, pois o estafiloma parece ocorrer apenas em olhos míopes. Vohra e Good observaram com o ultrassom modo B que a probabilidade de estafiloma é maior em olhos altamente míopes do que em olhos levemente míopes. Além disso, o estafiloma foi encontrado com maior frequência no pólo posterior do globo (representando perfurações após RBA) ou na área inferior do globo (representando perfurações após punções inferiores e temporais, tanto peri como retrobulbares). Como resultado, pelo menos em pacientes míopes e, na melhor das hipóteses, em todos os pacientes, a medição ultrassonográfica do comprimento axial do globo (biometria) deve estar disponível. Em casos de olho altamente míope (comprimento axial maior que 26 mm), um bloqueio nervoso com agulha pode acarretar um risco aumentado de perfuração do globo, sendo preferível um bloqueio nervoso subtenoniano ou tópico. Causas incomuns de perfuração do globo incluem bloqueios de nervos infraorbitais mal colocados (consulte “Bloqueios de nervos oculoplásticos”) e pacientes espirrando sob sedação com propofol (consulte “Sedação”).

Lesão Muscular Extraocular

A lesão de um músculo extraocular pode causar diplopia e ptose. Vários mecanismos podem estar envolvidos, incluindo lesão direta pela agulha resultando em hematoma intramuscular, alta pressão como resultado de injeção na bainha muscular ou miotoxicidade direta do AL.

Miotoxicidade Extraocular Direta

Sabe-se há algum tempo que altas concentrações de anestésicos locais do tipo amida, principalmente bupivacaína, causam alterações miotóxicas no músculo esquelético. Os músculos extraoculares parecem particularmente suscetíveis, e numerosos relatos de casos de diplopia persistente após cirurgia de catarata foram atribuídos a isso. No entanto, até o momento, nenhuma avaliação clínica formal da função do músculo esquelético após o bloqueio do nervo ocular foi realizada. Em macacos, um bloqueio do nervo retrobulbar com bupivacaína a 0.75% normalmente causa uma resposta miopática que atinge o pico em 14 dias e é amplamente resolvida em 27 dias. Em coelhos, a miotoxicidade da bupivacaína parece ser dependente da concentração, com soluções de 0.75% produzindo danos extensos e duradouros, enquanto 0.19% produz poucos sinais de danos a curto ou longo prazo. As soluções de lidocaína contendo epinefrina causam substancialmente mais danos ao músculo esquelético do que a lidocaína simples, tanto em ratos quanto em humanos. De fato, em humanos, a toxicidade da bupivacaína nos músculos oculares é deliberadamente induzida para tratar o estrabismo. A lesão progride em três etapas: primeiro, o músculo é paralisado; segundo, o músculo parece se recuperar; e terceiro, desenvolve-se hiperplasia retrátil.
Tendo em conta os relatos de casos e as evidências patológicas impressionantes e consistentes entre as espécies, e com os muitos milhares de bloqueios de nervos oculares realizados todos os anos, é surpreendente que o fenómeno não seja mais clinicamente aparente. Foi proposto que a dor pós-operatória pode mascarar alterações miopáticas e que qualquer desconforto ou disfunção ocular é prontamente atribuído à operação e não a outras causas. Além disso, o animal as evidências sugerem que, na maioria dos casos, é provável que haja uma recuperação rápida com regeneração completa dos tecidos. Num outro estudo com animais, o dano ao músculo esquelético induzido pelo bloqueio do nervo femoral foi mais grave em ratos mais jovens do que em ratos mais velhos, portanto, talvez os humanos mais velhos também sejam menos suscetíveis.
Com base nas evidências disponíveis limitadas, parece que a miotoxicidade extraocular é provavelmente um concomitante mais frequente de bloqueios nervosos de volume atrás do equador do olho que é geralmente reconhecido e que é dependente da concentração e mais provável de ocorrer com bupivacaína, mas que qualquer efeitos adversos clinicamente significativos na população de pacientes relevantes geralmente (mas nem sempre) se resolvem completamente dentro do prazo de cicatrização da operação.

Trauma do nervo óptico

O trauma direto do nervo óptico pela agulha é raro, mas grave, pois causa cegueira. A tomografia computadorizada geralmente mostra aumento do nervo óptico causado por hematoma intraneural.

Resumo

No geral, há uma chance de 1% a 3% de complicações, muitas vezes exigindo o adiamento da cirurgia planejada. Uma vez que algumas complicações podem ser fatais se os pacientes não forem ressuscitados imediatamente, é recomendado que um anestesiologista esteja presente para monitorar o paciente no perioperatório.

ANESTESIA TÓPICA

A instilação de colírios LA proporciona anestesia corneana, permitindo assim a cirurgia de catarata por PhE (Figura 12). Esta técnica é rápida e simples de executar e evita os riscos potenciais das técnicas de agulha. Tem sido sugerido que a falta de acinesia e controle da pressão intraocular, associada à curta duração dessa técnica, pode tornar a cirurgia arriscada;90 no entanto, essa observação não parece ter prejudicado a crescente popularidade da técnica. Muitos cirurgiões norte-americanos parecem preferir anestesia tópica para EP de rotina em mais de 90% de seus casos.
No entanto, o uso de anestesia tópica deve ser limitado a procedimentos não complicados realizados por cirurgiões experientes em pacientes cooperativos. Em partes do mundo onde a PhE não está tecnicamente disponível, e em algumas indicações específicas onde a PhE não é viável, a acinesia total ainda é necessária, e o uso de anestesia tópica pode ser questionável.
Quanto ao que os pacientes realmente preferem, há relatos conflitantes. Boezaart relatou que, como a anestesia pode ser incompleta nas abordagens tópicas, os pacientes submetidos aleatoriamente a uma dessas técnicas para um olho e outra técnica para o outro olho preferiram a técnica retrobulbar à tópica (71% versus 10%).

FIGURA 12.Anestesia tópica.

Os pacientes relatam consistentemente menos desconforto intraoperatório sob anestesia retrobulbar ou subtenoniana em comparação com anestesia tópica. Por outro lado, uma meta-análise de Zhao et al. relataram que os pacientes preferiram predominantemente a anestesia tópica aos bloqueios nervosos com agulha, citando o “medo de agulhas” como uma das principais razões, apesar de constatar que a mesma população de pacientes relatou mais desconforto intraoperatório sob anestesia tópica em comparação com os bloqueios nervosos com agulha. Em algumas mãos experientes, nenhuma anestesia parece ser tão eficaz quanto a anestesia tópica em casos selecionados.
Uma injeção intracameral de AL parece aumentar substancialmente a analgesia com uma abordagem tópica. Consiste em injetar pequenas quantidades (0.1 mL) de AL na câmara anterior no início ou durante a cirurgia. Os agentes anestésicos intracameral devem ser isentos de conservantes. Algumas preocupações foram expressas sobre os efeitos de toxicidade do AL no endotélio da córnea, que é incapaz de se regenerar; entretanto, a segurança da injeção intracameral agora parece bem estabelecida. Alguns autores questionam seu benefício analgésico quando comparado à anestesia tópica simples e, de fato, o grau de analgesia não parece se correlacionar com a concentração intracameral de AL. No entanto, a combinação de anestesia tópica e intracameral é atualmente a técnica mais preferida pelos cirurgiões oftalmológicos norte-americanos.
A inserção de esponjas embebidas em AL nos fórnices conjuntivais tem sido proposta. O uso de geléia de lidocaína em vez de colírio parece melhorar a qualidade da analgesia do segmento anterior e está se tornando muito popular por melhorar o conforto do paciente sob anestesia tópica.

Toxicidade Epitelial Corneana Direta de Anestésicos Tópicos

A partir de estudos em animais, sabe-se há algum tempo que aplicações repetidas de praticamente todos os agentes anestésicos tópicos causam algum grau de toxicidade epitelial da córnea transitória que é macroscopicamente aparente, incluindo espessamento e opacificação reversíveis da córnea. As alterações podem ser evidentes mesmo com uma única aplicação tópica, e podem levar mais de uma hora ou mais para se recuperar. Em humanos, o abuso de anestésico tópico é uma causa conhecida de ceratopatia grave entre soldadores a arco e metalúrgicos, e mesmo em pacientes que abusam de suas “gotas de conforto” após a ceratectomia refrativa.
Edema corneano transitório foi observado em pacientes submetidos à cirurgia de catarata sob uso tópico de ropivacaína ou lidocaína. Fernández et ai. revisaram a condição do epitélio da córnea por exame com lâmpada de fenda no dia seguinte à cirurgia de catarata sob uso tópico de levobupivacaína ou lidocaína. Eles encontraram alterações epiteliais leves em 17 a 22% dos pacientes e sinais de dano epitelial significativo (pontilhado) em 2.4 a 5.8%, respectivamente; no entanto, não foram fornecidos dados sobre como, quando ou se essas alterações foram resolvidas.
No entanto, até o momento, nenhum caso de ceratopatia grave associado à administração rotineira de anestesia tópica para cirurgia ocular foi relatado. A atual escassez relativa de dados clínicos concretos pode explicar em parte a diversidade da prática entre os continentes, pois os profissionais podem interpretar quais dados existem para afirmar suas próprias preferências. Dada a crescente popularidade da técnica (especialmente nos EUA), pode-se supor que, quanto à miotoxicidade extraocular, qualquer efeito clinicamente significativo é transitório e pode ser mascarado e/ou atribuído aos efeitos da cirurgia durante a convalescença.

ANESTESIA SUBCONJUNTIVAL

A injeção subconjuntival de AL, uma técnica relativamente desconhecida para muitos anestesiologistas, fornece anestesia do segmento anterior sem acinesia. Também conhecida como anestesia “perilimbal”, é, na verdade, uma forma de injeção episcleral e também pode ser considerada um bloqueio do nervo subtenoniano “muito anterior” ou “muito superficial”. Este bloqueio nervoso é útil para cirurgia de catarata, pterígio e glaucoma superficial. Após o pré-tratamento com uma gota de anestésico tópico, uma agulha de calibre fino (27 a 30) é usada para levantar a conjuntiva superotemporal ou inferotemporal a pelo menos 5–8 mm do limbo.Figura 13). Um microscópio cirúrgico ou lupas podem ser usados ​​para evitar vasos conjuntivais e hematomas. Uma vez que a agulha esteja sob a conjuntiva, 0.5-0.8 mL de solução anestésica local causará quemose, que é dispersa com pressão suave e constante, usando os dedos ou um peso específico ou balão. A hialuronidase pode ser adicionada para auxiliar na disseminação da solução e na dispersão da quemose. Em comparação com a injeção retrobulbar, esta técnica é menos dolorosa e reduz a necessidade de anestesia suplementar durante a cirurgia de catarata. A injeção na conjuntiva superotemporal parece ser menos dolorosa do que a injeção na conjuntiva inferotemporal. A injeção subconjuntival resulta em concentrações confiáveis ​​e substanciais de anestésico local no humor aquoso.

FIGURA 13. Bloqueio subconjuntival.

BLOQUEIOS NERVOSOS OCULOPLÁSTICOS

Muitos procedimentos oculoplásticos (Figura 14) pode ser realizada sob anestesia local. No entanto, dada a inervação sensível da face, esses bloqueios nervosos são mais bem executados sob alguma forma de sedação profunda transitória (por exemplo, uma pequena dose IV de propofol), exceto no paciente muito estoico. Observe também que, embora o bloqueio direcionado de nervos individuais seja útil, muitas vezes há sobreposição significativa do suprimento sensorial. Dependendo do local e extensão da ferida operatória proposta, mais de um tipo de bloqueio nervoso pode ser necessário, e infiltração local suplementar pode ser necessária. A maioria dos cirurgiões oculoplásticos está bastante acostumada a isso.

FIGURA 14. Marcos para bloqueios nervosos oculoplásticos.

Bloqueios dos nervos da pálpebra superior e inferior

Procedimentos como blefaroplastia superior e inferior e reparo de ectrópio podem ser realizados sob infiltração local subcutânea suave da base da pálpebra operatória. Certos procedimentos requerem que o cirurgião everte a pálpebra sob sedação profunda e se infiltre distalmente à prega semilunar.

Bloqueio do nervo facial

Ocasionalmente, é necessário um bloqueio nervoso dos ramos perioculares do nervo facial para evitar o piscar excessivo durante a cirurgia ocular. As abordagens clássicas incluem as técnicas de Van Lint e O'Brien; Atkinson descreveu uma técnica modificada, cujas variantes são provavelmente as mais populares hoje em dia. Uma bolha de anestésico local é elevada cerca de 2 a 3 cm lateralmente à borda lateral da órbita ao nível do canto lateral, que está em algum lugar entre as localizações das abordagens mais distal de Van Lint e mais proximal de O'Brien. Dois raios de infiltração local são então injetados superior e inferiormente a partir deste ponto formando um “V” que capta as fibras do nervo facial. Um total de 5 mL é tipicamente mais do que suficiente.

Bloqueio do nervo supratroclear/supraorbital

Os bloqueios nervosos dos nervos supraorbital e supratroclear, ramos do nervo oftálmico, são úteis para procedimentos que envolvem a área da pálpebra superior imediatamente ao nível ou acima do supercílio. A incisura supraorbitária geralmente pode ser sentida a cerca de 2 a 3 cm da linha média ao longo da parte medial da borda superior da órbita, geralmente alinhada com a pupila do paciente. A parestesia muitas vezes pode ser desencadeada pressionando esse entalhe. Um volume de 2 mL de anestésico local aqui deve fornecer alguma anestesia para a área imediatamente ao redor da sobrancelha, pálpebra superior e testa inferior; no entanto, geralmente também é necessário bloquear o nervo supratroclear executando uma banda medial de infiltração (2 a 3 mL adicionais) da incisura até a linha média e aproximadamente 1 a 2 cm lateralmente para capturar as fibras supraorbitais laterais que podem surgir através um forame separado.

Bloqueio do Nervo Infraorbital

O nervo infraorbitário, um ramo importante do nervo maxilar, fornece sensibilidade à pálpebra inferior e ao assoalho da órbita. Ele emerge na face através do forame infraorbitário, que é encontrado de forma confiável logo abaixo do rebordo orbitário inferior, alinhado tanto com a pupila quanto com a incisura supraorbitária. Um volume de 2 a 3 mL de anestésico local neste momento é geralmente mais que suficiente. Na abordagem tradicional desse bloqueio nervoso, a agulha é direcionada levemente para cima para se alinhar com a orientação do canal infraorbitário; no entanto, observe que pelo menos dois casos de penetração inadvertida do globo foram relatados com esta técnica.

Bloqueio do Nervo Nasociliar/Infratroclear/Etmoidal Anterior

O nervo nasociliar é um ramo do nervo oftálmico e supre, por meio de seus ramos intratroclear e etmoidal anterior, sensibilidade à parede medial da órbita, ao saco lacrimal proximal, ao ducto nasolacrimal proximal, à mucosa da cavidade nasal e grande parte da cavidade nasal. a pele do nariz. Este nervo é bloqueado através de uma injeção de 2-3 mL de anestésico local por uma inserção vertical de uma agulha de calibre fino paralela à parede medial da órbita aproximadamente em linha com a ponte do nariz a uma profundidade de cerca de 25 mm. Isso corresponde ao forame através do qual o nervo etmoidal anterior sai da órbita. É importante que a agulha desça livremente até o ponto de injeção, pois a parede orbitária é fina nesse nível, sendo bem possível a perfuração dos seios etmoidais e até mesmo esfenoidais.

Anestesia Local para Cirurgia do Ducto Lacrimal

A anestesia local para dacriorrinocistostomia e outros procedimentos envolvendo o aparelho lacrimal é possível usando uma combinação de anestesia tópica da cavidade nasal (para os ramos nasais dos nervos etmoidal anterior e posterior, esfenopalatino e nasopalatino), bloqueio do nervo nasociliar, nervo infraorbitário bloqueio e uma pequena faixa de infiltração subcutânea ao longo da base do nariz desde o nível do canto medial até o nível do forame infraorbitário.

USO DE BLOQUEIO NERVOSO OCULAR PARA ANALGESIA PÓS-OPERATÓRIA

A anestesia regional, especialmente o bloqueio do nervo subtenoniano, tem sido proposta como tratamento para a dor pós-operatória.122 No entanto, isso não é necessário para a cirurgia do segmento anterior, que geralmente resulta em mínimo ou nenhum desconforto no pós-operatório.

ESCOLHA DE ANESTÉSICOS LOCAIS E AGENTES ADJUVANTES

Todos os ALs disponíveis foram usados ​​para bloqueio do nervo ocular, isoladamente ou como uma combinação de dois agentes. Os ALs injetados usados ​​com mais frequência são lidocaína, bupivacaína, ropivacaína, mepivacaína ou uma combinação de dois deles. A escolha dos ALs deve ser baseada nas propriedades farmacológicas e na disponibilidade dos medicamentos, sendo a principal consideração a necessidade de início rápido (lidocaína, mepivacaína), efeito prolongado ou bloqueio de nervo residual pós-operatório para analgesia (ropivacaína, bupivacaína) ou acinesia (maior concentração). Como a quantidade de AL injetada geralmente é pequena (3 a 11 mL), a toxicidade sistêmica não é uma grande preocupação.
Septocaína (articaína) é um AL tipo amida relativamente novo, comumente usado em odontologia, com uso emergente em bloqueios de nervos oculares. Tem um início mais rápido do que as preparações de bupivacaína/lidocaína em bloqueios nervosos peribulbares e subtenonianos e, como parece se difundir pelos tecidos mais rapidamente do que outros ALs, geralmente resulta em um bloqueio nervoso mais denso. Parece não haver vantagem clínica de 4% sobre 2% de articaína, pelo menos em anestesia odontológica. Apesar das preocupações sobre seu potencial neurotóxico em estudos com animais, não parece haver nenhuma evidência conclusiva de que seja mais tóxico do que outros ALs de alta concentração.
Hialuronidase é uma enzima que tem sido amplamente utilizada para facilitar a disseminação do anestésico local através do tecido conjuntivo, melhorando assim o início e a taxa de sucesso da anestesia regional para o olho. Outro benefício é a redução da incidência de estrabismo pós-operatório relacionado ao seu uso, possivelmente por limitar a miotoxicidade do AL devido à sua disseminação mais rápida.
Alguns autores estão menos confiantes sobre o real benefício da hialuronidase na melhora da acinesia. Há também preocupações significativas sobre seu potencial alergênico; no entanto, isso pode ser devido às impurezas intrínsecas à hialuronidase tradicional derivada de animais; os novos produtos recombinantes humanos demonstraram não apenas ser mais potentes, mas também ter maior pureza enzimática e serem virtualmente livres de reações de hipersensibilidade. Parece que, à medida que a necessidade de acinesia diminui, adjuvantes como a hialuronidase estão se tornando menos populares. No entanto, em situações em que a acinesia é necessária, a hialuronidase ainda pode ter um papel importante.
Os agonistas α2-adrenérgicos são bem conhecidos pelos oftalmologistas como agentes tópicos que reduzem a pressão intraocular no glaucoma.
clonidina demonstrou aumentar a anestesia intraoperatória e a analgesia pós-operatória quando adicionado ao AL em uma série de bloqueios de nervos oculares. Na dose de 1 mcg/kg, a clonidina não aumenta a incidência de eventos adversos sistêmicos, como hipotensão ou sedação excessiva. Além disso, pode ajudar a prevenir a hipertensão arterial intraoperatória e diminuir a pressão intraocular. Dexmedetomidina, um agonista α2 mais altamente seletivo, tem sido usado cada vez mais como um adjuvante eficaz em bloqueios de nervos periféricos, incluindo o bloqueio do nervo subtenoniano. Foi proposto que a adição de agonistas α2 pode permitir anestesia cirúrgica em concentrações mais baixas de AL, limitando assim
Miotoxicidade induzida por LA. Deve-se notar que todos os estudos sobre adjuvantes α2 até o momento foram relativamente de baixa potência e, embora esta seja uma área de estudo promissora, são necessários tamanhos de amostra substancialmente maiores. Epinefrina às vezes é usado para aumentar a duração do bloqueio do nervo ocular. No entanto, a disponibilidade de ALs de ação prolongada e o medo de vasoespasmo com subsequente isquemia retiniana diminuíram seu uso. “Wipe-out” (uma perda total repentina da visão não abertamente relacionada à patologia ocular) é um risco raro, mas sério, particularmente em pacientes com glaucoma. As soluções de AL contendo epinefrina têm sido implicadas como um fator contribuinte.
Alcalinização de soluções anestésicas locais foi proposta para diminuir a dor durante a injeção e acelerar o início do bloqueio nervoso; no entanto, sua eficácia permanece não comprovada. Outros agentes adjuvantes foram propostos, mas não ganharam popularidade. Pequenas doses de um relaxante muscular podem aumentar a acinesia, mas tem sido expressa preocupação sobre seu risco potencial de efeitos sistêmicos.
Os opióides não parecem ser mais eficientes por via oftálmica regional do que por administração sistêmica.
O aquecimento do AL pode diminuir a dor na injeção e aumentar a eficácia do bloqueio nervoso, embora esses benefícios não pareçam ser clinicamente relevantes.

QUEM DEVE REALIZAR BLOQUEIO DOS NERVOS OCULARES?

Desde a década de 1980, os anestesiologistas tornaram-se cada vez mais envolvidos em bloqueios de nervos oculares que anteriormente eram realizados por cirurgiões. No entanto, em alguns países, os anestesiologistas não estão disponíveis e os cirurgiões precisam gerenciar o bloqueio do nervo por conta própria. Em outros países, os anestesiologistas monitoram apenas os cuidados anestésicos, pois o cirurgião realiza o bloqueio do nervo. Em muitos países desenvolvidos (por exemplo, França e Austrália), os anestesiologistas são frequentemente responsáveis ​​pela administração de bloqueios nervosos oculares. O mesmo aconteceu no Reino Unido; entretanto, restrições de custos recentes forçaram os gerentes a reconsiderar o papel do anestesiologista em procedimentos oftalmológicos eletivos que não requerem anestesia geral. Atualmente, não há dados concretos para apoiar ou refutar a ideia de que ter o anestesiologista realizando bloqueios dos nervos oculares, em vez do cirurgião, ou mesmo ter o anestesiologista no atendimento, é mais seguro para essa população de pacientes. No entanto, a literatura disponível sugere que, com treinamento adequado, os anestesiologistas podem realizar bloqueios de nervos oculares com o mesmo grau de segurança que em outras técnicas de anestesia regional. Ter uma pessoa experiente realizando bloqueios nervosos enquanto outra opera é mais eficiente em termos de tempo, e há um benefício teórico em ter uma pessoa especializada em ressuscitação presente no caso improvável de uma complicação com risco de vida (que, sem surpresa, se materializa em um benefício real sempre que tal complicação ocorre).

MANEJO PERIOPERATÓRIO DE PACIENTES SUBMETIDOS A BLOQUEIO NERVOSO OCULAR

Seleção e avaliação de pacientes

Pacientes idosos submetidos à cirurgia ocular frequentemente apresentam doenças coexistentes, como diabetes mellitus, hipertensão, doença arterial coronariana ou insuficiência cardíaca. Uma avaliação pré-operatória deve ser feita rotineiramente para garantir que as condições médicas coexistentes sejam razoavelmente bem controladas. Apesar da baixa morbidade e mortalidade associadas à anestesia oftálmica local, os pacientes devem ser cuidadosamente selecionados para sua elegibilidade para cirurgia. Pacientes com cifose grave ou escoliose apresentam problemas práticos óbvios para a cirurgia microscópica. Os pacientes que podem não conseguir ficar deitados pelo período necessário, devido a insuficiência cardíaca ou respiratória, doença neurológica ou demência, também são desafiadores. Uma vez cobertos, os pacientes com surdez profunda podem ser incapazes de responder aos comandos intraoperatórios, a menos que sejam cuidadosamente informados no pré-operatório.

Informar pacientes

Dados os problemas potenciais de sedação excessiva (veja abaixo), um briefing pré-operatório empático e interativo é uma ferramenta útil para reduzir a ansiedade e otimizar a cooperação durante a cirurgia ocular. Os pacientes devem receber uma explicação clara do que será feito com eles, o que provavelmente experimentarão e o que podem ser solicitados a fazer durante a operação, em linguagem apropriada ao seu nível de compreensão.

do Paciente

O monitoramento intraoperatório deve incluir monitoramento básico (isto é, eletrocardiograma, oximetria de pulso e medição automatizada não invasiva da pressão arterial). O acesso intravascular é necessário para qualquer técnica anestésica invasiva.

Sedação

A cirurgia ocular (por exemplo, cirurgia de catarata) apresenta baixo risco de morbidade e mortalidade perioperatória. O bloqueio do nervo ocular está associado a menor morbidade perioperatória do que a anestesia geral usada para cirurgia oftálmica, desde que a sedação pesada seja evitada. Ansiedade e dor residual ocorrem frequentemente durante a cirurgia ocular sob AL. A imobilidade perfeita é necessária, e a presença de cortinas sobre a cabeça aumenta a ansiedade do paciente e prejudica o acesso às vias aéreas. O paciente deve ser posicionado o mais confortavelmente possível, com espaço suficiente para permitir a respiração livre. A sedação intraoperatória com doses criteriosas de sedativos pode ser usada para limitar a ansiedade e a dor. No entanto, um excesso de sedação pode levar a inquietação, sono, ronco ou depressão respiratória, que, na ausência de qualquer acesso às vias aéreas, representam um desafio intraoperatório significativo. A manutenção de um contato significativo com o paciente é de suma importância para evitar desastres que podem ocorrer com pacientes desorientados ou combativos enquanto a cirurgia está em andamento.
Outro fenômeno interessante e perigoso associado aos bloqueios nervosos com agulha oftálmica realizados sob sedação com propofol são os espirros involuntários, que podem ocorrer em até um quinto dos pacientes durante a injeção; essa reação é ameaçadora à visão, pois pode levar à perfuração acidental do globo. É mais provável que ocorra em pacientes do sexo masculino, com história de espirros fóticos (espirros com exposição súbita à luz intensa ou sol), sob sedação profunda ou que recebem midazolam concomitantemente. Não parece ocorrer em pacientes submetidos a bloqueios nervosos com sedação com remifentanil ou sem sedação. A conscientização desse fenômeno deve preparar melhor os operadores para retirar a agulha de bloqueio do nervo imediatamente se um espirro for iminente e possivelmente reconsiderar sua prática atual de sedação. A dexmedetomidina, um α-agonista altamente seletivo, está ganhando popularidade como agente sedativo em uma variedade de situações clínicas, incluindo cirurgia ocular.

Os pacientes submetidos ao bloqueio do nervo ocular precisam jejuar?

As práticas de jejum para pacientes submetidos a procedimentos sob bloqueio nervoso tópico, local ou regional evoluíram nos últimos anos. Na complexa máquina da prática médica do setor público, a bem-intencionada e tradicional doutrina “NPO da meia-noite” geralmente leva os pacientes a jejuar bem mais de 12 horas. Além de uma maior probabilidade de náuseas e vômitos pós-operatórios, o jejum prolongado inapropriadamente pode causar desconforto e angústia, bem como desidratação e distúrbios metabólicos, os quais podem tornar os pacientes (especialmente crianças e idosos) inquietos e não cooperativos. Além disso, embora haja um caso teórico óbvio para o jejum antes de qualquer procedimento cirúrgico, não houve casos relatados de aspiração sob anestesia local durante operações de catarata. A opinião conjunta das faculdades eruditas do Reino Unido é que o jejum geralmente não é necessário para pacientes submetidos à cirurgia ocular sem sedação. Além disso, pelo menos um centro oftalmológico experiente realizou bloqueios nervosos sob “doses judiciosas” (0.5-2 mg) de midazolam IV em mais de 5000 pacientes sem jejum, sem incidentes indesejáveis. No entanto, quando se prevê que sedação profunda ou anestesia geral, por mais breve que seja, seja necessária para realizar o bloqueio do nervo ou durante a operação, o jejum pré-operatório padrão continua sendo um pré-requisito sensato e, quando necessário, medidas sistêmicas devem ser exploradas para minimizar o jejum prolongado inapropriadamente. Onde o jejum não é exigido rotineiramente, uma pequena proporção de pacientes problemáticos se apresentará para cirurgia sem jejum, mas para os quais a necessidade de sedação profunda se torna óbvia quando eles estão na sala de cirurgia. Instituições individuais precisam auditar a prevalência desse fenômeno e tomar decisões de custo e risco-benefício de acordo. Um briefing pré-operatório abrangente e compassivo ao paciente pode ter um papel importante na minimização desse problema.

O acesso intravenoso é necessário em pacientes submetidos a bloqueio do nervo ocular?

Nos últimos anos, muitos centros, particularmente aqueles que realizam procedimentos oftalmológicos em consultório, abandonaram o requisito tradicional de garantir acesso IV para todos os procedimentos cirúrgicos, desde que os procedimentos sejam realizados sob anestesia “sem agulha” (ou seja, anestesia tópica ou nervo subtenoniano). quadra). De acordo com uma declaração conjunta do Royal College of Anesthetists e do Royal College of Ophthalmologists no Reino Unido, “o acesso intravenoso … - Bloqueios nervosos de Tenon e pacientes com problemas de saúde geral. ” Em relação a isso, o autor concorda com Guise ao fazer as seguintes observações: (1) A sedação pode ocasionalmente ser necessária em muito pouco tempo pelos pacientes mesmo sob anestesia tópica, e o acesso IV prévio torna a sedação oportuna mais fácil e menos estressante; (2) reações vasovagais e outras arrítmicas, embora incomuns, também podem ocorrer, caso em que o acesso IV já in situ é benéfico tanto para o paciente quanto para o reanimador; e (3) é uma precaução clínica prudente, e sem problemas reais, se uma pessoa com experiência em canulação IV (como um anestesiologista) estiver presente.

Bloqueios de Nervos Oculares e o Paciente Anticoagulado

Tradicionalmente, os anestesiologistas muitas vezes tomavam uma decisão formulada sobre realizar um bloqueio de nervo regional oftálmico (que geralmente era um bloqueio de nervo retrobulbar ou peribulbar) com base nos resultados de um perfil de coagulação sanguínea e nomeando um ponto de corte arbitrário (p. razão normalizada internacional [INR] de 1.5-2.0 ou uma contagem de plaquetas de 50-100). Hoje em dia, no entanto, não há apenas uma diversidade de terapias anticoagulantes (várias das quais desafiam a avaliação fácil), mas também uma variedade de opções de manejo anestésico. Além disso, os riscos de descontinuar a terapia anticoagulante em alguns pacientes podem superar os riscos de sangramento perioperatório com anticoagulação total. Consequentemente, não existe um algoritmo claro para gerenciar “pacientes submetidos a cirurgia ocular que estejam em uso de anticoagulantes”. É melhor tomar uma decisão equilibrada de benefício versus risco em cada caso com base em várias questões fundamentais:

. Qual(is) anticogulante(s) o paciente está tomando? Uma variedade de agentes estão agora disponíveis. Embora existam estratégias de gerenciamento estabelecidas para medicamentos como varfarina e heparina, as estratégias para outros são menos diretas.
A dabigatrana, por exemplo, é um novo anticoagulante oral de ação prolongada sem antídoto direto. O manejo perioperatório de sangramento potencial em pacientes em uso dessa droga é atualmente motivo de grande preocupação, incluindo aqueles submetidos à cirurgia ocular. Como atualmente não há dados sobre pacientes em uso de dabigatrana submetidos ao bloqueio do nervo ocular, incluindo o bloqueio do nervo subtenoniano, as recomendações atuais são suspender o medicamento por dois a cinco dias antes da realização do bloqueio do nervo e da cirurgia.
. Por que o paciente está sendo anticoagulado? Ocasionalmente, os pacientes iniciam a ingestão de aspirina por conta própria (por exemplo, porque leram sobre isso em uma revista). É comum que os pacientes sejam tratados com varfarina para fibrilação atrial de início agudo que reverte espontaneamente. Tais situações tornam mais fácil considerar a suspensão do medicamento em vez de optar por não realizar o bloqueio do nervo.
. O paciente está em um grupo de alto risco (por exemplo, com histórico documentado de tromboembolismo)? Muitas vezes, não há apenas uma clara indicação clínica para anticoagulação, mas também um claro aumento do risco se a anticoagulação perioperatória não for administrada corretamente e, portanto, um imperativo maior de usar uma técnica que não exija que a terapia anticoagulante do paciente seja modificada. Em caso de dúvida, consulte a equipe médica que iniciou a terapia anticoagulante.
. Quais são os riscos relativos de sangramento do procedimento proposto? Aqui, a equipe deve considerar tanto os procedimentos cirúrgicos quanto os anestésicos. As cirurgias oculoplásticas e de glaucoma tendem a apresentar maior risco de sangramento, enquanto a maioria dos procedimentos de FE e vitreorretinianos podem ser feitos com anticoagulação total (no entanto, discuta casos individuais com o cirurgião, pois a decisão final é dele).
Geralmente, os bloqueios dos nervos tópicos, subconjuntivais e subtenonianos são considerados de baixo risco, e as evidências limitadas até o momento suportam a continuidade dessas técnicas sem alterar a terapia anticoagulante de rotina do paciente. Estudos de baixa potência sugerem que, embora complicações hemorrágicas menores, como hematoma subconjuntival, sejam mais frequentes com bloqueios do nervo subtenoniano realizados em pacientes em uso de aspirina, varfarina ou clopidogrel, complicações maiores, como sangramento com risco de visão, não o são. Bloqueios de nervos retrobulbares e peribulbares são considerados de alto risco.
. Quais são os requisitos cirúrgicos para anestesia? Onde a acinesia não é necessária para a cirurgia do segmento anterior, as técnicas tópicas ou subconjuntivais são mais atraentes. Se houver necessidade de anestesia do segmento posterior e/ou acinesia e não houver outras contraindicações, o bloqueio do nervo subtenoniano é agora considerado a opção mais segura.
. É um caso eletivo ou uma verdadeira emergência? Quando houver tempo para uma abordagem mais gradual que evite o uso de antídotos e agentes pró-trombóticos, essa oportunidade deve ser aproveitada.

Trabalhando com cirurgiões de alto volume

Gerir uma lista de catarata de alta rotatividade (20 ou mais pacientes por dia) com segurança e eficiência é uma ciência e uma forma de arte que requer não apenas habilidade técnica individual, mas também bom trabalho em equipe e habilidades de comunicação, bem como atenção aos detalhes ergonômicos. Um bom cirurgião incluirá todos os membros de sua equipe de teatro no planejamento e execução da lista. O papel do anestesiologista é apoiar a equipe técnica e com tato, monitorando toda a equipe e sinalizando quando a equipe deve desacelerar ou mesmo parar. A padronização sempre que possível – desde a alocação de funções e posicionamento do carrinho do paciente até o vocabulário usado para descrever equipamentos e procedimentos – ajuda a agilizar as atividades e a tornar mais salientes os desvios da rotina. O uso de uma lista de verificação de segurança cirúrgica modificada da Organização Mundial da Saúde (OMS) em um teatro oftalmológico de ritmo acelerado também pode ajudar a detectar anomalias e reduzir erros. O feedback regular e a discussão do desempenho individual e da equipe ajudam a promover o kaizen: a aproximação da perfeição por meio de melhorias pequenas, contínuas e incrementais ao longo do tempo.

RESUMO

Nos países desenvolvidos, a cirurgia ocular está entre os procedimentos cirúrgicos mais realizados que requerem anestesia.
Durante os últimos 20 anos, os anestesiologistas assumiram um papel crescente na realização de bloqueios nervosos oculares. A necessidade de um bloqueio anestésico profundo do nervo com acinesia total foi bastante diminuída com o uso de PhE para cirurgia de catarata, dando um papel mais proeminente à anestesia tópica.
Os bloqueios do nervo da agulha apresentam um risco baixo, mas real, de complicações graves, principalmente o resultado do mau posicionamento da agulha. Treinamento e prática são necessários para minimizar tais problemas. O uso do bloqueio do nervo subtenoniano reduz os riscos de bloqueios nervosos com agulha e hoje é uma técnica estabelecida e popular, embora não evite completamente as complicações. A técnica anestésica correta é informada pela habilidade do anestesiologista, experiência e compreensão do procedimento cirúrgico e as preferências individuais do cirurgião.

Dicas do Compêndio de Anestesia Regional

• A imobilidade perfeita é necessária. Portanto, o paciente deve ser posicionado o mais confortavelmente possível, com espaço suficiente para permitir a respiração livre. 
• A sedação intraoperatória com doses criteriosas de sedativos pode ser usada para limitar a ansiedade e a dor. No entanto, um excesso de sedação pode levar a inquietação, sono, ronco ou depressão respiratória, que, na ausência de qualquer acesso às vias aéreas, representam um desafio intraoperatório significativo. 
• A manutenção de um contato significativo com o paciente é de extrema importância para evitar desastres que podem ocorrer com pacientes desorientados ou combativos. 
• O jejum geralmente não é necessário para pacientes submetidos à cirurgia ocular sem sedação. No entanto, o jejum pré-operatório padrão continua sendo um pré-requisito quando se prevê que será necessária sedação profunda ou anestesia geral, por mais breve que seja (seja para realizar o bloqueio ou durante a cirurgia).
• As cirurgias oculoplásticas e de glaucoma tendem a apresentar maior risco de sangramento, enquanto a maioria dos procedimentos de facoemulsificação e vitreorretiniana podem ser feitos com anticoagulação total (no entanto, discuta casos individuais com o cirurgião). 
• Bloqueios tópicos, subconjuntivais e subtenonianos têm baixo risco de sangramento, enquanto bloqueios retrobulbares e peribulbares são considerados de alto risco.

APÊNDICE: O REFLEXO OCULOCARDÍACO

O reflexo oculocardíaco, descrito pela primeira vez em 1908; é uma diminuição da frequência cardíaca mais de 20% abaixo dos valores basais, muitas vezes observada durante a tração nos músculos extrínsecos do olho, particularmente durante a cirurgia de estrabismo. No entanto, também pode ocorrer durante a administração de bloqueios nervosos oculares, particularmente bloqueio do nervo retrobulbar.
Outros desencadeantes incluem trauma ocular, hematoma intraorbitário, glaucoma agudo, aumento súbito da pressão intraocular, estiramento dos músculos palpebrais e conjuntiva. Em indivíduos despreparados, a bradicardia pode ser bastante dramática e, ocasionalmente, levar a assistolia no paciente (e taquicardia no anestesiologista), que dura enquanto a estimulação desencadeante é aplicada. Embora a desaceleração sinusal do coração seja clássica, qualquer arritmia, incluindo fibrilação ventricular, pode ocorrer.
O reflexo é exagerado em crianças (em até 90% sem pré-tratamento) e na presença de hipoventilação, hipoxemia e acidose.
O arco reflexo foi bem descrito (Figura 15), o ramo aferente constituído pelos ramos longos e curtos dos nervos ciliares, o nervo oftálmico, o gânglio geniculado e o núcleo sensitivo principal do nervo trigêmeo. Fibras internunciais curtas então conduzem o reflexo para o ramo eferente, consistindo do núcleo motor do vago, do nervo vago e do nervo depressor cardíaco. O reflexo oculocardíaco é uma variante específica do reflexo trigeminocardíaco, uma constelação mais ampla de reações mediadas pelo tronco cerebral – bradicardia, sudorese, apneia, bocejo, espirros e assim por diante – desencadeada pela estimulação de qualquer um dos ramos sensoriais do nervo trigêmeo. principalmente o nervo oftálmico).
O melhor tratamento em crianças é a profilaxia: atropina IV 10–20 mcg/kg ou glicopirrolato 5–10 mcg/kg na indução. Os agentes intramusculares são menos úteis devido ao seu início tardio. A profilaxia em adultos geralmente não é indicada; no entanto, é prudente ter um anticolinérgico IV pré-colocado e disponível.
O tratamento agudo consiste em remover o estímulo: Peça ao cirurgião que pare o que estiver fazendo. Se o pulso não melhorar, administre um anticolinérgico (por exemplo, atropina IV 5–10 mcg/kg ou glicopirrolato 2.5–5 mcg/kg). Verifique a profundidade da anestesia em casos de AG.

FIGURA 15. Arco reflexo oculocardíaco.

Agradecimentos

O autor gostaria de agradecer a Jacques Ripart, Kenneth Mehbridge e Robert Della Rocca por sua versão da primeira edição deste capítulo e sem os quais esta revisão não teria sido possível. Agradeço com profunda gratidão também a Keith Allman, Tom Eke, Phil Guise e Chandra Kumar, que dedicaram tempo e esforço substanciais para oferecer sugestões inestimáveis ​​e referências adicionais.

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