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Anestesia Regional Oral e Maxilofacial

Benaifer D. Preziosi, Adam T. Hershkin, Paul J. Seider e Gregory M. Casey

INTRODUÇÃO

Os procedimentos cirúrgicos e odontológicos bucais são frequentemente realizados em ambulatório. A anestesia regional é o método mais comum de anestesiar o paciente antes de procedimentos em consultório.
Várias técnicas altamente eficazes e práticas podem ser usadas para obter anestesia da dentição e ao redor dos tecidos duros e moles da maxila e mandíbula. O tipo de procedimento a ser realizado bem como o local do procedimento determinam a técnica de anestesia a ser utilizada. Técnicas anestésicas orofaciais podem ser classificados em três categorias principais: infiltração local, bloqueio de campo e bloqueio nervoso.
A técnica de infiltração local anestesia as terminações nervosas terminais do plexo dentário (Figura 1).

Figura 1. Anatomia do nervo trigêmeo. A raiz sensitiva do nervo trigêmeo dá origem à divisão oftálmica (V1), divisão maxilar (V2) e divisão mandibular (V3) do gânglio trigeminal.

Esta técnica é indicada quando um dente individual ou uma área isolada específica requer anestesia. O procedimento é realizado nas imediações do local da infiltração.
O bloqueio de campo anestesia os ramos nervosos terminais na área de tratamento. O tratamento pode então ser realizado em uma área ligeiramente distal ao local da injeção. Os dentistas e bucomaxilofaciais costumam usar a deposição de anestésico local no ápice de um dente com o objetivo de obter anestesia pulpar e dos tecidos moles. Embora isso seja comumente chamado de “infiltração local”, desde o terminal. Os ramos nervosos terminais são anestesiados nesta técnica, tal infiltração é mais corretamente denominada como bloqueio de campo. Em contrapartida, o bloqueio nervoso anestesia o ramo principal de um nervo específico, permitindo que o tratamento seja realizado na região inervada pelo nervo.
Esta seção revisa a anatomia essencial dos nervos orofaciais e detalha as abordagens práticas para realizar bloqueios nervosos e anestesia infiltrativa para uma variedade de procedimentos cirúrgicos nessa região.

ANATOMIA DO NERVO TRIGÊMEO

considerações gerais

A anestesia dos dentes e dos tecidos moles e duros da cavidade oral pode ser obtida com o bloqueio dos ramos do nervo trigêmeo (quinto nervo craniano). De fato, a anestesia regional, de campo e local da maxila e mandíbula é realizada pela deposição da solução anestésica perto de ramos nervosos terminais ou de um tronco nervoso principal do nervo trigêmeo.
O maior de todos os nervos cranianos, o nervo trigêmeo dá origem a uma pequena raiz motora, originada no núcleo motor dentro da ponte e medula oblonga, e uma raiz sensitiva maior, que encontra sua origem na face anterior da ponte. Figura 1). O nervo segue adiante da fossa craniana posterior para a porção petrosa do osso temporal dentro da fossa craniana média. Aqui, a raiz sensitiva forma o gânglio trigeminal (semilunar ou gasseriano), situado na cavidade de Meckel na superfície anterior da porção petrosa do osso temporal. Os gânglios são emparelhados, com um inervando cada lado da face. A raiz sensitiva do nervo trigêmeo dá origem à divisão oftálmica (V1), à divisão maxilar (V2) e à divisão mandibular (V3) do gânglio trigêmeo. Figura 1).
A raiz motora viaja do tronco encefálico junto com a raiz sensorial, mas separada dela. Em seguida, deixa a fossa craniana média através do forame oval após passar por baixo do gânglio trigeminal em direção lateral e inferior. A raiz motora sai da fossa craniana média juntamente com a terceira divisão da raiz sensitiva: o nervo mandibular. Em seguida, ele se une ao nervo mandibular para formar um único tronco nervoso depois de sair do crânio. As fibras motoras suprem os músculos da mastigação (masseter, temporal, pterigóideo medial e pterigóideo lateral) e os músculos milo-hióideo, ventre anterior do digástrico, tensor do véu palatino e tensor do tímpano.

Divisão de Oftalmologia

A menor das três divisões, a divisão oftálmica (V1) é puramente sensorial e segue anteriormente na parede lateral do seio cavernoso na fossa craniana média até a parte medial da fissura orbital superior. Antes de sua entrada na órbita pela fissura orbitária superior, o nervo oftálmico se divide em três ramos: o frontal, o nasociliar e o lacrimal.
O nervo frontal é o maior ramo da divisão oftálmica e segue anteriormente na órbita, terminando nos nervos supratroclear e supraorbital. O nervo supratroclear situa-se medialmente ao nervo supraorbital e supre a pele e a conjuntiva da porção medial da pálpebra superior e a pele sobre a fronte inferior próximo à linha média. O nervo supraorbital supre a pele e a conjuntiva da porção central da pálpebra superior, a pele da testa e o couro cabeludo até o osso parietal e a sutura lambdóide.
O ramo nasociliar percorre a face medial do teto orbitário, emitindo vários ramos. A cavidade nasal e a pele no ápice e asa do nariz são inervadas pelos nervos etmoidal anterior e nasal externo. O nervo nasal interno inerva a membrana mucosa da porção anterior do septo nasal e parede lateral da cavidade nasal. O ramo infratroclear inerva a pele do saco lacrimal, carúncula lacrimal e porção adjacente do lado do nariz. O nervo etmoidal posterior supre os seios etmoidal e esfenoidal. Os nervos ciliares curtos e longos inervam o globo ocular.
O nervo lacrimal supre a pele e a conjuntiva da porção lateral da pálpebra superior e é o menor ramo da divisão oftálmica.

Aprenda mais sobre Anestesia Local e Regional para Cirurgia Oftálmica.

A Divisão Maxilar

A divisão maxilar (V2) do nervo trigêmeo também é uma divisão puramente sensorial. Originando-se do gânglio trigeminal na fossa craniana média, o nervo maxilar segue adiante ao longo da parede lateral do seio cavernoso. Pouco depois de se originar do gânglio trigêmeo, o nervo maxilar emite o único ramo dentro do crânio: o nervo meníngeo médio. Em seguida, deixa o crânio através do forame redondo, localizado na asa maior do osso esfenóide. Depois de sair do forame redondo, o nervo entra em um espaço localizado atrás e abaixo da cavidade orbital conhecida como fossa pterigopalatina. Depois de emitir vários ramos dentro da fossa, o nervo entra na órbita através da fissura orbitária inferior, ponto em que se torna o nervo infraorbitário. Percorrendo o assoalho da órbita no sulco infraorbitário, o nervo entra no canal infraorbitário e emerge na face através do forame infraorbitário.
O nervo meníngeo médio é o único ramo da divisão maxilar dentro do crânio; fornece inervação sensorial para a dura-máter na fossa craniana média. Dentro da fossa pterigopalatina, vários ramos são emitidos, incluindo os nervos pterigopalatino, zigomático e alveolar superior posterior. Os nervos pterigopalatinos são dois nervos curtos que se fundem dentro do gânglio pterigopalatino e dão origem a vários ramos. Eles contêm fibras parassimpáticas pós-ganglionares, que passam ao longo do nervo zigomático para o nervo lacrimal que inerva a glândula lacrimal, bem como fibras sensoriais para a órbita, nariz, palato e faringe. As fibras sensoriais para a órbita inervam o periósteo orbitário.

Os ramos nasais inervam a face posterior do septo nasal, a mucosa das conchas superior e média e o seio etmoidal posterior. O septo nasal anterior, o assoalho do nariz e a pré-maxila de canino a canino são inervados por um ramo conhecido como nervo nasopalatino. O nervo nasopalatino segue para baixo e para frente do teto da cavidade nasal até o assoalho para entrar no canal incisivo. Em seguida, entra na cavidade oral através do forame incisivo para suprir a mucosa palatina da pré-maxila.

O palato duro e mole são inervados pelos ramos palatinos: os nervos palatinos maior (anterior) e menor (médio e posterior). Após descer pelo canal pterigopalatino, o nervo palatino maior sai do forame palatino maior para o palato duro. O nervo fornece inervação sensorial à mucosa palatina e ao osso do palato duro e mole. Os nervos palatinos menores emergem do forame palatino menor para inervar o palato mole e a região tonsilar.
O ramo faríngeo deixa o gânglio pterigopalatino de sua face posterior para inervar a nasofaringe.
O nervo zigomático dá origem a dois ramos após passar anteriormente da fossa pterigopalatina para a órbita. O nervo passa pela fissura orbitária inferior e se divide nos nervos zigomático-facial e zigomático-temporal, suprindo a pele sobre a proeminência malar e a pele sobre o lado da testa, respectivamente. O nervo zigomático também se comunica com a divisão oftálmica através do nervo lacrimal, enviando fibras para a glândula lacrimal.

O nervo alveolar superior posterior (PSA) se ramifica dentro da fossa pterigopalatina antes do nervo maxilar entrar na órbita. O PSA viaja para baixo ao longo da face posterior da maxila para suprir a dentição molar superior, incluindo o ligamento periodontal e tecidos pulpares, bem como a gengiva adjacente e o processo alveolar. O PSA também inerva a membrana mucosa do seio maxilar. É de importância clínica notar que o PSA nem sempre inerva a raiz mésio-vestibular do primeiro molar. Vários estudos de dissecção foram realizados rastreando a inervação do primeiro molar de volta ao tronco parental. Esses estudos demonstraram as variações nos padrões de inervação do primeiro molar, e isso é de importância clínica quando a anestesia desse dente é desejada.

Em um estudo de Loetscher e Walton, 29 maxilas humanas foram dissecadas para observar os padrões de inervação do primeiro molar. O estudo avaliou os padrões de inervação dos nervos alveolares posterior, médio e anterior superior no primeiro molar.

Os nervos alveolares superiores posterior e anterior estavam presentes em 100% (29/29) dos espécimes. O nervo alveolar superior médio (AMS) esteve presente em 72% das vezes (21/29 espécimes). Os nervos foram traçados desde o primeiro molar até os ramos parentais em 18 dos espécimes. O nervo PSA foi encontrado para fornecer inervação em 72% (13/18) dos espécimes. O nervo MSA forneceu inervação em 28% (5/18) espécimes, enquanto o nervo alveolar superior anterior não forneceu inervação ao primeiro molar em nenhum dos espécimes. Na ausência do nervo MSA, o nervo PSA pode fornecer inervação para a região pré-molar. Em um estudo de McDaniel, 50 maxilas foram descalcificadas e dissecadas para demonstrar os padrões de inervação dos dentes superiores. O nervo PSA foi encontrado para inervar a região pré-molar em 26% das dissecções quando o nervo MSA não estava presente. tabela 1 lista os ramos das divisões oftálmica, maxilar e mandibular.

TABELA 1. Ramos de três divisões principais.

Divisão oftalmológica
Divisão Maxilar
Divisão Mandibular
1. Frontal
• Supratroclear
• Supraorbital
1. Meninge média1. Tronco principal
• Espinoso nervoso
• Nervo para o pterigóide
2. Nasociliar
• Etmóide anterior
• Nasal externo
• Nasal interno
• Infratroclear
• Etmóide posterior
• Cílios curtos e longos
2. Nervos pterigopalatinos
• Fibras sensoriais para a órbita
• Ramos nasais
• Nervo nasopalatino
• Nervo palatino maior
• Nervo palatino menor
• Ramo faríngeo
2.Divisão anterior
• Massetérico
• Temporal profundo
• Pterigoide lateral
• Nervo bucal
3.Lacrimal3. Zigomático
• Zigomaticofacial
• Zigomáticotemporal
3.Divisão posterior
• Auriculotemporal
• Linguais
• Alveolar inferior
• Nervo para o milo-hióideo
4. Nervo alveolar superior posterior
5. Infraorbital
• Alveolar superior médio
• Alveolar anterossuperior
• Palpebral inferior
• Nasal lateral
• Labial superior

Dentro do canal infraorbitário, a divisão maxilar é conhecida como nervo infraorbitário e emite os nervos alveolares superiores médio e anterior. Quando presente, o nervo MSA desce ao longo da parede lateral do seio maxilar para inervar o primeiro e o segundo pré-molares. Proporciona sensação ao ligamento periodontal, tecidos pulpares, gengiva e processo alveolar da região dos pré-molares, bem como a raiz mesiovestibular do primeiro molar em alguns casos. Em um estudo de Heasman, dissecações de 19 cabeças de cadáveres humanos foram realizadas, e o MSA foi encontrado em sete espécimes. Loetscher e Walton3 verificaram que a posição mesial ou distal em que o nervo MSA se une ao plexo dentário (uma anastomose dos nervos alveolares superior posterior, médio e anterior descrita abaixo) determina sua contribuição para a inervação do primeiro molar. Espécimes em que o MSA uniu o plexo mesial ao primeiro molar apresentaram inervação do primeiro molar pelo PSA e dos pré-molares pelo MSA.

Espécimes em que o MSA uniu-se ao plexo distal ao primeiro molar demonstraram inervação do primeiro molar pelo MSA. Na sua ausência, a região dos pré-molares deriva sua inervação do PSA e dos nervos alveolares superiores anteriores. O nervo alveolar superior anterior desce dentro da parede anterior do seio maxilar. Um pequeno ramo terminal do nervo alveolar superior anterior se comunica com o AMS para suprir uma pequena área da parede lateral e assoalho do nariz. Também fornece inervação sensorial para o ligamento periodontal, tecido pulpar, gengiva e processo alveolar dos dentes incisivos e caninos centrais e laterais. Na ausência do MSA, o nervo alveolar superior anterior fornece inervação aos dentes pré-molares. No estudo anteriormente mencionado de McDaniel, o nervo alveolar superior anterior mostrou fornecer inervação para a região pré-molar em 36% dos espécimes em que nenhum nervo MSA foi encontrado.
Os três nervos alveolares superiores se anastomosam para formar uma rede conhecida como plexo dentário, que compreende ramos terminais saindo dos troncos nervosos maiores. Esses ramos terminais são conhecidos como nervos dentários, interdentais e interradiculares. Os nervos dentários inervam cada raiz de cada dente individual na maxila, entrando na raiz através do forame apical e fornecendo sensação à polpa. Os ramos interdentais e interradiculares proporcionam sensação aos ligamentos periodontais, papilas interdentais e gengiva vestibular dos dentes adjacentes.
O nervo infraorbitário se divide em três ramos terminais após emergir através do forame infraorbitário na face. Os nervos palpebral inferior, nasal externo e labial superior fornecem inervação sensorial para a pele da pálpebra inferior, face lateral do nariz e pele e membranas mucosas do lábio superior, respectivamente.

A Divisão Mandibular

O maior ramo do nervo trigêmeo, o ramo mandibular (V3), é tanto sensitivo quanto motor.Figura 2). A raiz sensitiva origina-se do gânglio trigeminal, enquanto a raiz motora origina-se do núcleo motor da ponte e da medula oblonga. A raiz sensitiva passa pelo forame oval quase imediatamente após sair do gânglio trigeminal. A raiz motora passa por baixo do gânglio e através do forame oval para unir-se à raiz sensitiva fora do crânio, formando o tronco principal do nervo mandibular. O nervo então se divide em divisões anterior e posterior. O nervo mandibular emite ramos de seu tronco principal, bem como das divisões anterior e posterior.

Figura 2. Anatomia do nervo mandibular.

O tronco principal emite dois ramos conhecidos como nervus spinosus (ramo meníngeo) e o nervo para o pterigóide medial. Após ramificar-se do tronco principal, o nervo espinhoso volta a entrar no crânio, juntamente com a artéria meníngea média, através do forame espinhoso. O nervo espinhoso supre as meninges da fossa craniana média, bem como as células aéreas da mastóide. O nervo para o pterigóideo medial é um pequeno ramo motor que supre o músculo pterigóideo medial (interno). Emite dois ramos que suprem os músculos tensor do tímpano e tensor do véu palatino. Três ramos motores e um ramo sensitivo são emitidos pela divisão anterior do nervo mandibular. Os nervos massetérico, temporal profundo e pterigóideo lateral suprem os músculos masseter, temporal e pterigóideo lateral (externo), respectivamente. A divisão sensitiva conhecida como nervo bucal (bucinador ou bucal longo), corre para frente entre as duas cabeças do músculo pterigóideo lateral, juntamente com a face inferior do músculo temporal até a borda anterior do músculo masseter. Aqui, passa anterolateralmente para entrar no músculo bucinador; no entanto, não inerva esse músculo. O músculo bucinador é inervado pelo ramo bucal do nervo facial. O nervo bucal fornece inervação sensorial para a pele da bochecha, mucosa bucal e gengiva bucal na região do molar inferior. A divisão posterior do ramo mandibular emite dois ramos sensitivos (os nervos auriculotemporal e lingual) e um ramo formado por fibras sensitivas e motoras (o nervo alveolar inferior).

O nervo auriculotemporal atravessa a porção superior da glândula parótida, ascendendo atrás da articulação temporomandibular e emitindo vários ramos sensoriais para a pele da aurícula, conduto auditivo externo, membrana timpânica, região temporal, articulação temporomandibular e glândula parótida via secretomotor parassimpático pós-ganglionar fibras do gânglio ótico.
O nervo lingual segue inferiormente no espaço pterigomandibular entre a face medial do ramo da mandíbula e a face lateral do músculo pterigoide medial. Em seguida, segue anteromedialmente abaixo da borda inferior do músculo constritor superior da faringe, profundamente à rafa pterigomandibular. O nervo lingual então continua anteriormente na região submandibular ao longo do músculo hioglosso, cruzando o ducto submandibular inferior e medialmente para terminar profundamente à glândula sublingual. O nervo lingual fornece inervação sensorial para os dois terços anteriores da língua, mucosa do assoalho da boca e gengiva lingual.

O ramo alveolar inferior do nervo mandibular desce na região entre a face lateral do ligamento esfenomandibular e a face medial do ramo da mandíbula. Ele viaja junto com, mas lateral e posterior ao nervo lingual. Enquanto o nervo lingual continua a descer dentro do espaço pterigomandibular, o nervo alveolar inferior entra no canal mandibular através do forame mandibular. Pouco antes de entrar no canal mandibular, o nervo alveolar inferior emite um ramo motor conhecido como nervo milo-hióideo (discutido abaixo). O nervo acompanha a artéria e veia alveolares inferiores dentro do canal mandibular e se divide nos ramos mentoniano e incisivo no forame mentoniano. O nervo alveolar inferior proporciona sensação aos dentes posteriores inferiores.

O nervo incisivo é um ramo do nervo alveolar inferior que continua dentro do canal mandibular para fornecer inervação sensorial aos dentes anteriores inferiores.
O nervo mentoniano emerge do forame mentoniano para fornecer inervação sensorial à mucosa da região dos pré-molares/caninos, bem como à pele do queixo e lábio inferior.
O nervo milo-hióideo se ramifica do nervo alveolar inferior antes de sua entrada no canal mandibular. Ele viaja dentro do sulco milo-hióideo e ao longo da face medial do corpo da mandíbula para suprir o músculo milo-hióideo, bem como o ventre anterior do músculo digástrico.

EQUIPAMENTO PARA ANESTESIA REGIONAL MAXILAR E MANDIBULAR

A administração de anestesia regional da maxila e mandíbula é realizada através do uso de uma seringa odontológica, agulha e cartucho anestésico. Vários tipos de seringas odontológicas estão disponíveis para uso. No entanto, a mais comum é a seringa de aspiração de carga pélvica, metálica, tipo cartucho. A seringa compreende um anel de polegar, pega de dedo, cilindro contendo o pistão com um arpão e adaptador de agulha (Figura 3). Uma agulha é anexada ao adaptador de agulha, que se encaixa no diafragma de borracha do cartucho dentário (Figura 4). O cartucho anestésico é colocado no corpo da seringa pela lateral (carregamento pela culatra). O barril contém um pistão com um arpão que engata a rolha de borracha na extremidade do cartucho anestésico (Figura 5). Após a inserção da agulha e do cartucho, um toque rápido é dado na parte de trás do anel do polegar para garantir que o arpão tenha encaixado na rolha de borracha na extremidade do cartucho anestésico (Figura 6).

Aprenda mais sobre Equipamento para anestesia regional.

Figura 3. Seringa de aspiração de carga, metálica, tipo cartucho.

 

Figura 4. Montagem agulha-seringa. Uma agulha é anexada ao adaptador de agulha.

 

Figura 5. A: Montagem agulha-seringa. O cartucho anestésico é colocado no corpo da seringa pelo lado (carregamento da culatra). B: Um pistão com um arpão engata a rolha de borracha na extremidade do cartucho anestésico enquanto o adaptador de agulha engata no diafragma de borracha do cartucho dentário.

Figura 6. A e B: Montagem agulha-seringa. Uma batida rápida é dada na parte de trás do anel do polegar para garantir que o arpão tenha engatado a rolha de borracha na extremidade do cartucho anestésico. C: Uma seringa anestésica totalmente carregada.

As agulhas odontológicas são referidas em termos de seu calibre, que corresponde ao diâmetro do lúmen da agulha. O aumento do calibre corresponde a um diâmetro de lúmen menor. Agulhas de calibre 25 e 27 são mais comumente usadas para anestesia regional maxilar e mandibular e estão disponíveis em comprimentos longos e curtos. O comprimento da agulha é medido da ponta da agulha ao cubo. A agulha longa convencional tem aproximadamente 40 mm de comprimento, enquanto a agulha curta tem aproximadamente 25 mm. Existem variações no comprimento da agulha, dependendo do fabricante.

Os cartuchos anestésicos são pré-preenchidos, cilindros de vidro de 1.8 mL com rolha de borracha em uma extremidade e tampa de alumínio com diafragma na outra extremidade (Figura 7). O conteúdo de um cartucho de anestésico é o anestésico local, vasoconstritor (anestésico sem vasoconstritor também está disponível), conservante para o vasoconstritor (bissulfito de sódio), cloreto de sódio e água destilada. Os anestésicos mais utilizados na prática clínica são os anestésicos amida: lidocaína e mepivacaína. Outros anestésicos amida disponíveis para uso são prilocaína, articaína, bupivacaína e etidocaína. Anestésicos de éster não são tão comumente usados, mas permanecem disponíveis. Procaína, procaína mais propoxicaína, cloroprocaína e tetracaína são alguns anestésicos de éster comuns.tabela 2). Armamentarias adicionais incluem gaze seca, anti-séptico tópico e anestésico. O local da injeção deve ser seco com gaze e um antisséptico tópico deve ser usado para limpar a área. O anestésico tópico é aplicado na área da injeção para minimizar o desconforto durante a inserção da agulha na membrana mucosa.Figura 8). As preparações tópicas comuns incluem benzocaína, sulfato de butacaína, cloridrato de cocaína, cloridrato de diclonina, lidocaína e cloridrato de tetracaína.

Figura 7. A: Cartuchos dentários. A rolha de borracha está na extremidade direita do cartucho, enquanto a tampa de alumínio com o diafragma está na extremidade esquerda do cartucho. B: Recipientes de anestésico dental.

O clínico deve sempre observar as precauções universais; estes incluem o uso de luvas de proteção, máscara e proteção para os olhos. Depois de retirar a agulha quando um bloqueio for concluído, a agulha deve sempre ser cuidadosamente recapada para evitar ferimentos acidentais por picada de agulha no operador.

A retração do tecido mole para visualização do local da injeção deve ser realizada com o uso de espelho dental ou instrumento de retração. Isso é recomendado para todas as técnicas regionais maxilares e mandibulares discutidas abaixo. O uso de um instrumento em vez dos dedos ajuda a evitar ferimentos acidentais por picada de agulha no operador.

Figura 8. Anestesia tópica. Antes da injeção, um anestésico tópico pode ser aplicado na mucosa na área da injeção para minimizar o desconforto do paciente.

TÉCNICAS DE ANESTESIA MAXILAR REGIONAL

As técnicas mais utilizadas na anestesia maxilar incluem infiltração supraperiosteal (local), injeção do ligamento periodontal (intraligamentar), bloqueio do nervo PSA, bloqueio do nervo MSA, bloqueio do nervo alveolar superior anterior, bloqueio do nervo palatino maior, bloqueio do nervo nasopalatino, infiltração local do palato , e injeção intrapulpar (tabela 3). De menor aplicação clínica são o bloqueio do nervo maxilar e a injeção intraseptal.

TABELA 3. Técnicas de anestesia para tratamento de uma área localizada ou de um ou dois dentes.

Técnica
Área anestesiada
Injeção supraperiostealDentes individuais e tecido mole bucal
Injeção do ligamento periodontalDentes individuais e tecido mole bucal
Injeção intra-septalTecido mole localizado
Injeção intrapulparDente individual

Infiltração supraperiosteal (local)

A infiltração supraperiosteal, ou local, é uma das técnicas mais simples e mais utilizadas para obter anestesia da dentição maxilar. Esta técnica é indicada quando qualquer dente individual ou tecido mole em uma área localizada deve ser tratado. As contra-indicações a esta técnica são a necessidade de anestesiar vários dentes adjacentes uns aos outros (neste caso o bloqueio do nervo é a técnica preferida), inflamação aguda e infecção na área a ser anestesiada e, menos significativamente, a densidade do osso sobrejacente ao ápices dos dentes. Uma agulha curta de calibre 25 ou 27 é preferida para esta técnica.

Procedimento
Identifique o dente a ser anestesiado e a altura da prega mucovestibular sobre o dente. Este será o local da injeção. O operador destro deve ficar na posição das 9h às 10h, enquanto o operador canhoto deve ficar na posição das 2h às 3h. Retraia o lábio e oriente a seringa com o bisel em direção ao osso. Isso evita o desconforto da agulha entrar em contato com o osso e minimiza o risco de rasgar o periósteo com a ponta da agulha. Insira a agulha na altura da prega mucovestibular acima do dente a uma profundidade não superior a alguns milímetros e aspire (Figura 9). Se a aspiração for negativa, injete lentamente um terço a metade (0.6–1.2 mL) de um cartucho de solução anestésica ao longo de 30 segundos. Retire a seringa e volte a tapar a agulha. A administração bem-sucedida fornece anestesia ao dente e ao tecido mole associado em 2 a 4 minutos. Se a anestesia adequada não for alcançada, repita o procedimento e deposite outro terço a metade do cartucho de solução anestésica.

Figura 9. A: Localize a altura da prega mucovestibular sobre o dente a ser anestesiado. B: Quadro clínico mostrando uma infiltração local do dente incisivo central superior esquerdo. Observe a penetração da agulha na altura da prega mucovestibular acima do incisivo central superior esquerdo.

Injeção de Ligamento Periodontal (Intraligamentar)

A injeção do ligamento periodontal, ou intraligamentar, é um complemento útil à injeção supraperiosteal ou ao bloqueio do nervo. Muitas vezes, é usado para complementar essas técnicas para obter uma anestesia profunda da área a ser tratada. As indicações para o uso da técnica de injeção intraligamentar são a necessidade de anestesiar um dente ou dentes individuais, necessidade de anestesia de tecidos moles nas imediações de um dente e anestesia parcial após um bloqueio de campo ou bloqueio de nervo. Uma agulha curta de calibre 25 ou 27 é preferida para esta técnica.

Procedimento
Identifique o dente ou área de tecido mole a ser anestesiado. O sulco entre a gengiva e o dente é o local da injeção para a injeção do ligamento periodontal. Posicione o paciente em decúbito dorsal. Para o operador destro, retraia o lábio com um instrumento de retração segurado na mão esquerda e fique onde o dente e a gengiva são claramente visíveis. O mesmo se aplica ao operador canhoto, exceto que o instrumento de retração é segurado na mão direita. Segure a seringa paralela ao longo eixo do dente na face mesial ou distal. Insira a agulha (chanfro voltado para a raiz) até a profundidade do sulco gengival (Figura 10). Avance a agulha até encontrar resistência. Em seguida, administre uma pequena quantidade de anestésico (0.2 mL) lentamente ao longo de 20 a 30 segundos. É normal sentir resistência ao fluxo do anestésico. A execução bem-sucedida desta técnica fornece anestesia pulpar e dos tecidos moles para o dente ou dentes a serem tratados.

 

Figura 10. Imagem clínica mostrando uma injeção no ligamento periodontal. Observe a posição da agulha entre o sulco gengival e o dente com a agulha paralela ao longo eixo do dente.

Bloqueio do Nervo Alveolar Posterior Superior

O bloqueio do nervo PSA, também conhecido como bloqueio da tuberosidade ou bloqueio do zigomático, é usado para obter anestesia dos dentes molares superiores até o primeiro molar, com exceção de sua raiz mésio-vestibular em alguns casos. Uma possível complicação dessa técnica é o risco de formação de hematoma pela injeção de anestésico no plexo pterigóide das veias ou por punção acidental da artéria maxilar. A aspiração antes da injeção é indicada quando o bloqueio de PSA é administrado. As indicações para esta técnica são a necessidade de anestesiar múltiplos dentes molares. A anestesia pode ser obtida com menos penetrações da agulha do que com a técnica supraperiosteal, proporcionando maior conforto ao paciente. O bloqueio de PSA pode ser administrado para anestesiar os molares superiores quando há inflamação aguda e infecção.

Se a anestesia inadequada for obtida pela técnica supraperiosteal, o bloqueio de PSA pode ser usado para obter uma anestesia mais profunda e de maior duração. O bloqueio do PSA também fornece anestesia para a região dos pré-molares em uma certa porcentagem de pacientes nos quais o AMS está ausente. As contraindicações ao procedimento estão relacionadas ao risco de formação de hematoma. Em indivíduos com distúrbios de coagulação, deve-se ter cuidado para evitar injeção no plexo pterigóide ou punção da artéria maxilar. Uma agulha curta de calibre 25 ou 27 é preferida para esta técnica.

Procedimento
Identifique a altura da prega mucovestibular sobre o segundo molar. Este é o local da injeção. O operador destro deve ficar na posição das 9h às 10h, enquanto o operador canhoto deve ficar na posição das 2h às 3h. Retraia o lábio com um instrumento de retração. Segure a seringa com o bisel em direção ao osso. Insira a agulha na altura da prega mucovestibular acima do segundo molar superior em um ângulo de 45 graus direcionado superiormente, medialmente e posteriormente (um movimento contínuo). Avance a agulha até uma profundidade de três quartos do seu comprimento total (Figura 11). Nenhuma resistência deve ser sentida ao avançar a agulha através do tecido mole. Se o contato for feito com o osso, a angulação medial é muito grande. Retraia lentamente a agulha (sem removê-la) e traga o cilindro da seringa em direção ao plano oclusal. Isso permite que a agulha seja angulada ligeiramente mais lateralmente à face posterior da maxila. Avance a agulha, aspire e injete um cartucho de solução anestésica lentamente ao longo de 1 minuto, aspirando frequentemente durante a administração.

Figura 11. A: Localização do nervo alveolar superior posterior (PSA). B: Posição da agulha durante o bloqueio do nervo PSA. A agulha é inserida na altura da prega mucovestibular acima do segundo molar superior em um ângulo de 45 graus direcionado superiormente, medialmente e posteriormente.

Antes de injetar, deve-se aspirar em dois planos para evitar injeção acidental no plexo pterigóide. Após a primeira aspiração, a agulha deve ser girada um quarto de volta. O operador deve então aspirar novamente. Se ocorrer aspiração positiva, retraia lentamente a agulha e aspire novamente em dois planos. Uma técnica de injeção bem-sucedida resulta em anestesia dos molares superiores (com exceção da raiz mesiovestibular do primeiro molar em alguns casos) e tecidos moles associados na face vestibular.

Bloqueio do Nervo Alveolar Superior Médio

O bloqueio do nervo MSA é útil para procedimentos em que os dentes pré-molares superiores ou a raiz mesiovestibular do primeiro molar requerem anestesia. Embora nem sempre presente, é útil se o bloqueio do nervo alveolar superior posterior ou anterior ou a infiltração supraperiosteal não conseguirem anestesia adequada.

Para indivíduos nos quais o nervo MSA está ausente, o PSA e os nervos alveolar superior anterior fornecem inervação aos dentes pré-molares superiores e à raiz mésio-vestibular do primeiro molar. As contra-indicações para o procedimento incluem inflamação aguda e infecção na área da injeção ou um procedimento envolvendo um dente em que a infiltração local será suficiente. Uma agulha curta de calibre 25 ou 27 é preferida para esta técnica.

Procedimento

Identifique a altura da prega mucovestibular acima do segundo pré-molar superior. Este é o local da injeção. O operador destro deve ficar na posição das 9h às 10h, enquanto o operador canhoto deve ficar na posição das 2h às 3h. Retraia o lábio com um instrumento de retração e insira a agulha até que a ponta esteja acima do ápice do segundo dente pré-molar (Figura 12). Aspire e injete dois terços em um cartucho de solução anestésica lentamente ao longo de 1 minuto. A execução bem-sucedida desta técnica fornece anestesia para a polpa, tecidos moles circundantes e osso do primeiro e segundo dentes pré-molares e da raiz mésio-vestibular do primeiro molar.

Figura 12. A: Localização do nervo alveolar superior médio. B: A agulha é inserida na altura da prega mucovestibular acima do segundo pré-molar superior.

Bloqueio do Nervo Alveolar Anterior Superior (Infraorbital)

O bloqueio do nervo alveolar superior anterior, ou infraorbitário, é uma técnica útil para obter anestesia dos incisivos centrais e laterais superiores e caninos, bem como dos tecidos moles circundantes na face vestibular. Em pacientes que não possuem um nervo MSA, o nervo alveolar superior anterior também pode inervar os dentes pré-molares e a raiz mesiovestibular do primeiro molar. As indicações para o uso desta técnica incluem procedimentos envolvendo múltiplos dentes e anestesia inadequada da técnica supraperiosteal. Uma agulha longa de calibre 25 é preferida para esta técnica.

Procedimento
Colocar o paciente em decúbito dorsal. Identifique a altura da prega mucovestibular acima do primeiro pré-molar superior. Este é o local da injeção. O operador destro deve ficar na posição das 10 horas, enquanto o operador canhoto deve ficar na posição das 2 horas. Identifique a incisura infraorbitária no rebordo orbitário inferior (Figura 13a). O forame infraorbitário situa-se logo abaixo da incisura, geralmente alinhado com o segundo pré-molar. Um leve desconforto é sentido pelo paciente quando a pressão digital é colocada no forame. É útil, mas não necessário, marcar a posição do forame infraorbitário. Retraia o lábio com um instrumento de retração enquanto observa a localização do forame. Oriente o bisel da agulha em direção ao osso e insira a agulha na altura da prega mucovestibular acima do primeiro pré-molar (Figura 13b).

Figura 13. A: Localização do nervo infraorbitário. B: A agulha é mantida paralela ao longo eixo do primeiro pré-molar superior e inserida na altura da prega mucovestibular acima do primeiro pré-molar.

A seringa deve ser angulada em direção ao forame infraorbitário e mantida paralela ao longo eixo do primeiro pré-molar para evitar atingir o osso maxilar prematuramente. A agulha é avançada no tecido mole até que haja contato com o osso sobre o teto do forame. Isso é aproximadamente metade do comprimento da agulha; no entanto, o comprimento varia de indivíduo para indivíduo. Após a aspiração, aproximadamente metade a dois terços (0.9–1.2 mL) do cartucho anestésico é depositado lentamente ao longo de 1 minuto. Recomenda-se que a pressão seja mantida sobre o local da injeção para facilitar a difusão da solução anestésica no forame. A execução bem-sucedida desta técnica resulta em anestesia da pálpebra inferior, aspecto lateral do nariz e lábio superior. A anestesia pulpar dos incisivos centrais e laterais superiores, canino, tecido mole bucal e osso também é alcançada. Em uma certa porcentagem de pessoas, os dentes pré-molares e a raiz mésio-vestibular do primeiro molar também são anestesiados.

Bloqueio do nervo palatino maior

O bloqueio do nervo palatino maior é útil quando o tratamento é necessário na face palatina da dentição pré-molar e molar superior. Esta técnica tem como alvo a área imediatamente anterior ao canal palatino maior. O nervo palatino maior sai do canal e segue adiante entre o osso e o tecido mole do palato.

As contra-indicações para esta técnica são inflamação aguda e infecção no local da injeção. Uma agulha longa de calibre 25 ou 27 é preferida para esta técnica.

Procedimento

O paciente deve estar em decúbito dorsal com o queixo inclinado para cima para visibilidade da área a ser anestesiada. O operador destro deve ficar na posição das 8 horas, enquanto o operador canhoto deve ficar na posição das 4 horas. Usando um cotonete, localize o forame palatino maior, colocando-o no tecido palatino aproximadamente 1 cm medial à junção dos segundos e terceiros molares.Figura 14). Embora esta seja a posição usual para o forame, ele pode estar localizado ligeiramente anterior ou posterior a este local. Pressione suavemente o swab no tecido até sentir a depressão criada pelo forame.

Figura 14. A: Localização do nervo palatino maior. B: A área de inserção para o bloqueio do nervo palatino maior é 1 cm medial à junção dos segundos e terceiros molares superiores.

Malamed e Trieger descobriram que o forame é encontrado medial à metade anterior do terceiro molar aproximadamente 50% das vezes, medial à metade posterior do segundo molar aproximadamente 39% das vezes e medial à metade posterior do terceiro molar. molar aproximadamente 9% das vezes. A área de aproximadamente 1 a 2 mm anterior ao forame é o local alvo da injeção. Usando o cotonete, aplique pressão na área do forame até que o tecido embranqueça. Aponte a seringa perpendicularmente ao local da injeção, que está 1–2 mm anterior ao forame. Mantendo a pressão sobre o forame, injete pequenos volumes de solução anestésica à medida que a agulha avança pelo tecido até o contato com o osso. O tecido branqueará na área ao redor do local da injeção. A profundidade de penetração geralmente não é superior a alguns milímetros. Uma vez feito o contato com o osso, aspire e injete aproximadamente um quarto (0.45 mL) da solução anestésica. A resistência à deposição da solução anestésica é normalmente sentida pelo operador. Esta técnica fornece anestesia para a mucosa palatina e palato duro desde o primeiro pré-molar anteriormente até a face posterior do palato duro e até a linha média medialmente.

Bloqueio do nervo nasopalatino

O bloqueio do nervo nasopalatino, também conhecido como bloqueio do nervo incisivo ou bloqueio do nervo esfenopalatino, anestesia os nervos nasopalatinos bilateralmente. Nesta técnica, a solução anestésica é depositada na área do forame incisivo. Esta técnica é indicada quando o tratamento requer anestesia da face lingual de múltiplos dentes anteriores. Uma agulha curta de calibre 25 ou 27 é preferida para esta técnica.

Procedimento

O paciente deve estar em decúbito dorsal com o queixo inclinado para cima para visibilidade da área a ser anestesiada. O operador destro deve estar na posição das 9 horas, enquanto o operador canhoto deve estar na posição das 3 horas. Identifique as papilas incisivas. A área diretamente lateral à papila incisiva é o local da injeção. Com um cotonete, mantenha pressão sobre a papila incisiva. Insira a agulha lateralmente à papila com o bisel contra o tecido (Figura 15). Avance a agulha lentamente em direção ao forame incisivo enquanto deposita pequenos volumes de anestésico e mantém a pressão na papila. Uma vez feito o contato com o osso, retraia a agulha aproximadamente 1 mm, aspire e injete um quarto (0.45 mL) de um cartucho de solução anestésica ao longo de 30 segundos. O branqueamento dos tecidos circundantes e a resistência à deposição da solução anestésica são normais. A anestesia é fornecida ao tecido mole e duro da face lingual dos dentes anteriores da distal do canino de um lado até a distal do canino do lado oposto.

Figura 15. A: Localização do nervo nasopalatino. B: A inserção da agulha é imediatamente lateral à papila incisiva para o bloqueio do nervo nasopalatino.

Infiltração palatina local

A administração de anestésico local para anestesia palatina de apenas um ou dois dentes é comum na prática clínica. Quando um bloqueio é indesejável, a infiltração local fornece anestesia palatina efetiva dos dentes individuais a serem tratados. As contra-indicações incluem inflamação aguda e infecção na área a ser anestesiada. Uma agulha curta de calibre 25 ou 27 é preferida para esta técnica.

Procedimento

O paciente deve estar em decúbito dorsal com o queixo inclinado para cima para visibilidade da área a ser anestesiada. Identifique a área a ser anestesiada. O operador destro deve estar na posição das 10 horas, enquanto o operador canhoto deve estar na posição das 2 horas. A área de penetração da agulha é de 5 a 10 mm palatina ao centro da coroa. Aplique pressão diretamente atrás do local da injeção com um cotonete. Insira a agulha em um ângulo de 45 graus em relação ao local da injeção com o bisel inclinado em direção ao tecido mole (Figura 16). Enquanto mantém a pressão atrás do local da injeção, avance a agulha e deposite lentamente a solução anestésica à medida que o tecido mole é penetrado. Avance a agulha até que haja contato com o osso. A profundidade de penetração geralmente não é superior a alguns milímetros. O tecido está muito firmemente aderido ao periósteo subjacente nesta região, causando resistência à deposição do anestésico local. Não são necessários mais do que 0.2–0.4 mL de solução anestésica para fornecer anestesia palatina adequada. O branqueamento do tecido no local da injeção segue-se imediatamente à deposição do anestésico local. A administração bem-sucedida de anestésico usando esta técnica resulta em hemostasia e anestesia do tecido palatino na área de injeção.

Figura 16. Infiltração local na face palatina do primeiro pré-molar superior direito. A agulha é inserida aproximadamente 5–10 mm palatinamente ao centro da coroa.

Injeção intrapulpar

A injeção intrapulpar envolve a anestesia do nervo dentro do canal pulpar do dente individual a ser tratado. Quando o controle da dor não pode ser alcançado por nenhum dos métodos mencionados, o método intrapulpar pode ser usado uma vez que a câmara pulpar esteja aberta. Não há contra-indicações para o uso desta técnica, pois às vezes é o único método eficaz de controle da dor. Uma agulha curta de calibre 25 ou 27 é preferida para esta técnica.

Procedimento

O paciente deve estar em decúbito dorsal com o queixo inclinado para cima para visibilidade da área a ser anestesiada. Identifique o dente a ser anestesiado. O operador destro deve estar na posição das 10 horas, enquanto o operador canhoto deve estar na posição das 2 horas. Supondo que a câmara pulpar tenha sido aberta por um dentista experiente, coloque a agulha na câmara pulpar e deposite uma gota de anestésico. Avance a agulha no canal pulpar e deposite mais 0.2 mL de solução anestésica local. Pode ser necessário dobrar a agulha para ter acesso à câmara, principalmente com os dentes posteriores. O paciente geralmente experimenta um breve período de dor significativa quando a solução entra no canal, seguido de alívio imediato da dor.

Bloqueio do nervo maxilar

Menos utilizado na prática clínica, o bloqueio do nervo maxilar (bloqueio de segunda divisão) fornece anestesia de uma hemimaxila. Esta técnica é útil para procedimentos que requerem anestesia de vários dentes e tecidos moles vestibulares e palatinos circundantes em um quadrante ou quando inflamação e infecção agudas impedem a administração bem-sucedida da anestesia pelos métodos mencionados. Existem duas técnicas que podem ser utilizadas para realizar o bloqueio do nervo maxilar: a abordagem da tuberosidade alta e a abordagem do canal palatino maior. A abordagem da tuberosidade alta traz consigo o risco de formação de hematoma e, portanto, é contraindicada em pacientes com distúrbios de coagulação. A artéria maxilar é o vaso de principal preocupação com a abordagem da tuberosidade alta.

Ambas as técnicas são contraindicadas quando há inflamação aguda e infecção no local da injeção.

Abordagem de alta tuberosidade

Uma agulha longa de calibre 25 é preferida para esta técnica. O paciente deve estar em decúbito dorsal com o queixo inclinado para cima para visibilidade da área a ser anestesiada. Identifique a área a ser anestesiada. O operador destro deve estar na posição das 10 horas, enquanto o operador canhoto deve estar na posição das 2 horas. Esta técnica anestesia o nervo maxilar enquanto ele percorre a fossa pterigopalatina. Identifique a altura da prega mucovestibular imediatamente distal ao segundo molar superior. Este é o local da injeção. A agulha deve entrar no tecido em um ângulo de 45 graus voltado para posterior, superior e medialmente, como no bloqueio do nervo PSA.Figura 11b). O bisel deve ser orientado em direção ao osso. A agulha é avançada a uma profundidade de aproximadamente 30 mm ou alguns milímetros a menos do cubo.

A esta profundidade, a agulha encontra-se dentro da fossa pterigopalatina. O operador deve então aspirar, girar a agulha um quarto de volta e aspirar novamente. Após a aspiração negativa em dois planos ter sido estabelecida, injete lentamente um cartucho de solução anestésica ao longo de 1 minuto. A agulha é então lentamente retirada e tampada.

A administração bem-sucedida de anestésico usando a abordagem de alta tuberosidade fornece anestesia para toda a hemimaxila no lado ipsilateral do bloqueio. Isso inclui anestesia pulpar para os dentes maxilares; o tecido mole bucal e palatino até a linha média; e a pele do lábio superior, face lateral do nariz e pálpebra inferior.

Acesso ao Grande Canal Palatino

Uma agulha longa de calibre 25 é preferida para esta técnica. Colocar o paciente em decúbito dorsal. O operador destro deve estar na posição das 10 horas, enquanto o operador canhoto deve estar na posição das 2 horas. Identifique o forame palatino maior conforme descrito na técnica para o bloqueio do nervo palatino maior. O tecido diretamente sobre o forame palatino maior é o alvo da injeção. Esta técnica anestesia o nervo maxilar enquanto ele percorre a fossa pterigopalatina através do canal palatino maior. Aplique pressão na área sobre o forame palatino maior com um aplicador com ponta de algodão.

Administre um bloqueio do nervo palatino maior usando a técnica supracitada (ver Figura 14b). Quando a anestesia palatina adequada for alcançada, sondar suavemente o forame palatino maior com a ponta da agulha. Para esta técnica, a seringa deve ser segurada de forma que a agulha seja direcionada posteriormente. Pode ser necessário alterar a angulação da agulha para localizar o forame.
Em um estudo de caso realizado por Malamed e Trieger, a maioria dos canais tinha um ângulo de 45 a 50 graus. Uma vez localizado o forame, avance a agulha até uma profundidade de 30 mm. Se a resistência for encontrada, retire a agulha alguns milímetros e volte a entrar em um ângulo diferente. Malamed e Trieger encontraram obstruções ósseas impedindo a passagem da agulha em aproximadamente 5-15% dos canais. Se a resistência for encontrada precocemente e o operador não conseguir avançar a agulha no canal mais do que alguns milímetros, o procedimento deve ser abortado e a abordagem da tuberosidade alta deve ser considerada. Se nenhuma resistência for encontrada e a penetração do canal for bem-sucedida, aspire em dois planos conforme descrito acima e deposite lentamente um cartucho de solução anestésica local. Assim como na abordagem da tuberosidade alta, a hemimaxila no lado ipsilateral à medida que a injeção fica anestesiada com a execução bem-sucedida desta técnica.

Injeção intra-septal

A técnica intraseptal é um complemento útil às técnicas supracitadas (supraperiosteal, PSA, MSA e alveolar ântero-superior). Embora não seja usada com tanta frequência na prática clínica, a técnica oferece a vantagem adicional de hemostasia na área de injeção. As terminações nervosas terminais nos tecidos duros e moles circundantes de dentes individuais são anestesiadas com esta técnica. As contra-indicações para o procedimento incluem inflamação aguda e infecção no local da injeção. Uma agulha curta de calibre 27 é preferida para esta técnica.

Procedimento

Colocar o paciente em decúbito dorsal. A área alvo são as palpilas interdentais 2-3 mm apicais ao ápice do triângulo papilar.Figura 17). O operador destro deve estar na posição das 10 horas, enquanto o operador canhoto deve estar na posição das 2 horas. O operador pode pedir ao paciente que vire a cabeça para obter uma visibilidade ideal. A seringa é mantida em um ângulo de 45 graus em relação ao longo eixo do dente com o bisel voltado para o ápice da raiz. A agulha é inserida no tecido mole e é avançada até que haja contato com o osso. Algumas gotas de anestésico devem ser administradas neste momento. A agulha é então avançada no septo interdental e 0.2 mL de solução anestésica é depositado. A resistência ao fluxo da solução anestésica é esperada e a isquemia do tecido mole ao redor do local da injeção ocorre logo após a administração da solução anestésica.
tabela 4 lista técnicas de anestesia maxilar e mandibular para o tratamento de um quadrante ou vários dentes.

TABELA 4. Técnicas de anestesia para tratamento de um quadrante ou múltiplos dentes.

Técnica
Área anestesiada
Maxilar
Bloqueio do nervo alveolar superior posteriorMolares superiores (exceto a raiz mesiovestibular do primeiro molar superior em alguns casos), tecidos duros e moles na face vestibular
Bloqueio do nervo alveolar superior médioRaiz mesiovestibular do primeiro molar superior (em alguns casos), pré-molares e tecidos duros e moles circundantes na face vestibular
Bloqueio do nervo alveolar superior anterior (infraorbital)Incisivos centrais e laterais superiores e caninos, tecidos duros e moles circundantes na face vestibular, raiz mesiovestibular do primeiro molar superior (em alguns casos)
Bloqueio do nervo palatino maiorMucosa palatina e palato duro desde o primeiro pré-molar anteriormente até a face posterior do palato duro e até a linha média medialmente
Bloqueio do nervo nasopalatinoTecido duro e mole da face lingual dos dentes anteriores superiores da distal do canino em um lado até a distal do canino no lado contralateral
Bloqueio do nervo maxilarHemimaxila no lado da injeção (dentes; tecido duro e mole, bucal e lingual)
Mandibular
Bloqueio do nervo alveolar inferiorDentes mandibulares no lado da injeção, tecido duro e mole vestibular e lingual, lábio inferior
Bloqueio do nervo bucalTecido mole bucal da região molar
Bloqueio do nervo mandibular de Gow-GatesDentes mandibulares até a linha média; tecidos duros e moles de aspecto vestibular e lingual; dois terços anteriores da língua; assoalho da boca; pele sobre o zigoma, aspecto posterior da bochecha e região temporal no lado da injeção
Vazirani-Akinosi boca fechadaDentes mandibulares até a linha média, tecidos duros e moles da face vestibular, dois terços anteriores da língua, assoalho da boca
Bloqueio do nervo mentalTecido mole bucal anterior ao forame mentoniano, lábio inferior, queixo
Bloqueio do nervo incisivoPré-molares, caninos, incisivos, lábio inferior, pele sobre o queixo, tecido mole bucal anterior ao forame mentoniano

Figura 17. Técnica intra-septal. Observe a posição da agulha 3 mm apical ao ápice do triângulo papilar.

TÉCNICAS DE ANESTESIA REGIONAL MANDIBULAR

As técnicas utilizadas na prática clínica para a anestesia dos tecidos duros e moles da mandíbula incluem a técnica supraperiosteal, injeção do ligamento periodontal, anestesia intrapulpar, injeção intraseptal, bloqueio do nervo alveolar inferior, bloqueio do nervo bucal longo, técnica de Gow-Gates, Vazirani-Akinosi bloqueio mandibular com boca fechada, bloqueio do nervo mentoniano e bloqueio do nervo incisivo.

As técnicas supraperiosteal, ligamentar periodontal, intrapulpar e intraseptal são executadas da mesma maneira descrita para anestesia maxilar. Ao anestesiar a mandíbula, o paciente deve estar na posição semi-supina ou reclinada. O operador destro deve ficar na posição das 9h às 10h, enquanto o operador canhoto deve ficar na posição das 3h às 4h.

Bloqueio do Nervo Alveolar Inferior

O bloqueio do nervo alveolar inferior é uma das técnicas mais utilizadas na anestesia regional mandibular. É extremamente útil quando vários dentes em um quadrante requerem tratamento. Embora eficaz, esta técnica apresenta uma alta taxa de falha, mesmo quando a estrita adesão ao protocolo é mantida. O alvo para esta técnica é o nervo mandibular que percorre a face medial do ramo antes de sua entrada no forame mandibular. Os nervos lingual, mental e incisivo também são anestesiados. Uma agulha longa de calibre 25 é preferida para esta técnica.

Procedimento

O paciente deve estar na posição semi-supina. O operador destro deve estar na posição das 8 horas, enquanto o operador canhoto deve estar na posição das 4 horas.
Com a boca do paciente aberta ao máximo, identifique a incisura coronóide e a rafa pterigomandibular. Três quartos da distância anteroposterior entre esses dois pontos de referência e aproximadamente 6 a 10 mm acima do plano oclusal é o local da injeção. Use um instrumento de retração para retrair a bochecha e traga a agulha para o local da injeção da região pré-molar contralateral. Conforme a agulha passa pelo tecido mole, deposite 1 ou 2 gotas da solução anestésica. Avance a agulha até que haja contato com o osso. Em seguida, retire a agulha 1 mm e redirecione a agulha posteriormente, trazendo o cilindro da seringa em direção ao plano oclusal (Figuras 18a18b). Avance a agulha até três quartos de sua profundidade, aspire e injete três quartos de um cartucho de solução anestésica lentamente ao longo de 1 minuto. À medida que a agulha é retirada, continue a depositar o quarto restante da solução anestésica para anestesiar o nervo lingual (Figura 18c). A execução bem-sucedida desta técnica resulta em anestesia dos dentes inferiores do lado ipsilateral à linha média, dos tecidos moles vestibular e lingual associados, da face lateral da língua do lado ipsilateral e do lábio inferior do lado ipsilateral.

Figura 18. A: Localização do nervo alveolar inferior. B: Após fazer contato com o osso, a agulha é redirecionada posteriormente, trazendo o cilindro da seringa em direção ao plano oclusal. A agulha é então avançada para três quartos de sua profundidade. C: Localização do nervo lingual, que é anestesiado durante a administração de um bloqueio do nervo alveolar inferior.

Bloqueio do nervo bucal

O bloqueio do nervo bucal, também conhecido como bloqueio bucal longo ou bucinador, é um adjuvante útil ao bloqueio do nervo alveolar inferior quando a manipulação do tecido mole bucal na região do molar inferior é indicada. O alvo desta técnica é o nervo bucal ao passar sobre a face anterior do ramo. As contra-indicações para o procedimento incluem inflamação aguda e infecção no local da injeção. Uma agulha longa de calibre 25 é preferida para esta técnica.

Procedimento
O paciente deve estar na posição semi-supina. O operador destro deve estar na posição das 8 horas, enquanto o operador canhoto deve estar na posição das 4 horas. Identifique o dente molar mais distal do lado a ser tratado. O tecido distal e vestibular ao último dente molar é a área alvo para injeção.Figura 19). Use um instrumento de retração para retrair a bochecha. O bisel da agulha deve estar voltado para o osso e a seringa deve ser mantida paralela ao plano oclusal do lado da injeção. A agulha é inserida no tecido mole e algumas gotas de solução anestésica são administradas. A agulha é avançada aproximadamente 1 a 2 mm até que haja contato com o osso. Uma vez que o contato com o osso é feito e a aspiração é negativa, 0.2 mL de solução anestésica local é depositado. A agulha é retirada e recapada. A execução bem-sucedida desta técnica resulta em anestesia do tecido mole bucal da região do molar inferior.

Figura 19. A: Localização do nervo bucal. B: O tecido distal e vestibular ao último dente molar é a área alvo para injeção.

Técnica Gow-Gates

A técnica de Gow-Gates, ou bloqueio do nervo da terceira divisão, é uma alternativa útil ao bloqueio do nervo alveolar inferior e é frequentemente utilizada quando este não fornece anestesia adequada. As vantagens desta técnica em comparação com a técnica alveolar inferior são sua baixa taxa de falha e sua baixa incidência de aspiração positiva. A técnica de Gow-Gates anestesia os nervos auriculotemporal, alveolar inferior, bucal, mentual, incisivo, milo-hióideo e lingual. As contra-indicações incluem inflamação aguda e infecção no local da injeção e pacientes trismáticos. Uma agulha longa de calibre 25 é preferida para esta técnica.

Procedimento

O paciente deve estar na posição semi-supina. O operador destro deve estar na posição das 8 horas, enquanto o operador canhoto deve estar na posição das 4 horas. A área alvo desta técnica é o colo do côndilo abaixo da área de inserção do músculo pterigóideo lateral. Um instrumento de retração é usado para retrair a bochecha. O paciente é solicitado a abrir ao máximo, e a cúspide mésio-lingual do segundo molar superior do lado da anestesia desejada é identificada. O local de inserção da agulha deve ser distal ao segundo molar superior ao nível da cúspide mésio-lingual. Traga a agulha para o local de inserção em um plano paralelo a uma linha imaginária traçada da incisura intertrágica até o canto da boca do mesmo lado da injeção (Figura 20). A orientação do bisel da agulha não é importante nesta técnica. Avance a agulha através do tecido mole aproximadamente 25 mm até que haja contato com o osso. Este é o colo do côndilo. Uma vez feito o contato com o osso, retire a agulha 1 mm e aspire. Redirecione a agulha superiormente e respire. Se a aspiração em dois planos for negativa, injete lentamente um cartucho de solução anestésica local ao longo de 1 minuto. A execução bem sucedida desta técnica fornece anestesia para os dentes mandibulares ipsilaterais até a linha média e os tecidos duros e moles vestibulares e linguais associados. Os dois terços anteriores da língua; o assoalho da boca; e a pele sobre o zigoma, aspecto posterior da bochecha e região temporal no lado ipsilateral da injeção também são anestesiados.

Figura 20. A: O paciente é solicitado a abrir a boca ao máximo. A cúspide mésio-lingual do segundo molar superior é o ponto de referência para a altura da injeção. B: A agulha é então movida distalmente e mantida paralela a uma linha imaginária traçada da incisura intertrágica até o canto da boca.

Bloqueio Mandibular de Boca Fechada Vazirani-Akinosi

O bloqueio mandibular de boca fechada de Vazirani-Akinosi é uma técnica útil para pacientes com abertura limitada devido a trismo ou anquilose da articulação temporomandibular. A abertura mandibular limitada impede a administração do bloqueio do nervo alveolar inferior ou o uso da técnica de Gow-Gates, ambos os quais exigem que o paciente abra ao máximo. Outras vantagens dessa técnica são o risco mínimo de trauma ao nervo, artéria e veia alveolares inferiores e ao músculo pterigóide; uma baixa taxa de complicações; e desconforto mínimo após a injeção. As contra-indicações para esta técnica são inflamação e infecção aguda no espaço pterigomandibular, deformidade ou tumor na região da tuberosidade maxilar e incapacidade de visualizar o aspecto medial do ramo. Uma agulha longa de calibre 25 é preferida para esta técnica.

Procedimento

O paciente deve estar na posição semi-supina. O operador destro deve estar na posição das 8 horas, enquanto o operador canhoto deve estar na posição das 4 horas. A margem gengival acima dos segundos e terceiros molares superiores e a rafa pterigomandibular servem como pontos de referência para esta técnica. Um instrumento de retração é usado para alongar a bochecha lateralmente. O paciente deve ocluir suavemente nos dentes posteriores. A agulha é mantida paralela ao plano oclusal ao nível da margem gengival dos segundos e terceiros molares superiores. O bisel é direcionado para longe do osso voltado para a linha média. A agulha é avançada através da membrana mucosa e do músculo bucinador para entrar no espaço pterigomandibular. A agulha é inserida em aproximadamente metade a três quartos do seu comprimento. Neste ponto, a agulha estará na seção média do espaço ptyerygomandibular. Aspirar; se negativo, um cartucho de solução anestésica local é depositado ao longo de 1 minuto. A difusão e gravitação da solução anestésica local anestesia os nervos lingual e bucal longo, além do nervo alveolar inferior. A execução bem-sucedida desta técnica proporciona anestesia dos dentes mandibulares ipsilaterais até a linha média e dos tecidos duros e moles vestibulares e linguais associados. Os dois terços anteriores da língua e o assoalho da boca também são anestesiados.

Bloqueio do nervo mental

O bloqueio do nervo mentoniano é indicado para procedimentos em que seja necessária a manipulação de tecidos moles vestibulares anteriores ao forame mentoniano. As contra-indicações para esta técnica são inflamação aguda e infecção no local da injeção. Uma agulha curta de calibre 25 ou 27 é preferida para esta técnica.

Procedimento

O paciente deve estar na posição semi-supina. O operador destro deve estar na posição das 8 horas, enquanto o operador canhoto deve estar na posição das 4 horas. A área alvo é a altura da prega mucovestibular sobre o forame mentoniano.Figuras 21a e 21b). O forame pode ser palpado manualmente aplicando uma leve pressão digital no corpo da mandíbula na área dos ápices dos pré-molares. O paciente sentirá um leve desconforto à palpação do forame. Use um instrumento de retração para retrair o tecido mole. A agulha é direcionada para o forame mentoniano com o bisel voltado para o osso. Penetrar o tecido mole a uma profundidade de 5 mm, aspirar e injetar aproximadamente 0.6 mL de solução anestésica. A execução bem-sucedida desta técnica resulta em anestesia do tecido mole bucal anterior ao forame, lábio inferior e queixo no lado da injeção.

Figura 21. A: Localização dos nervos mentoniano e incisivo. B: Bloqueio dos nervos mentoniano e incisivo. A agulha é inserida na altura da prega mucovestibular sobre o forame mentual tanto para o bloqueio do nervo mentoniano quanto para o bloqueio do nervo incisivo.

Bloqueio do nervo incisivo

O bloqueio do nervo incisivo não é tão utilizado na prática clínica; no entanto, mostra-se muito útil quando o tratamento é limitado aos dentes anteriores inferiores e não é necessária anestesia total do quadrante. A técnica é quase idêntica ao bloqueio do nervo mental, mas com um passo adicional. Ambos os nervos mentais e incisivos são anestesiados usando esta técnica. As contra-indicações para esta técnica são inflamação aguda e infecção no local da injeção. Uma agulha curta de calibre 25 ou 27 é preferida para esta técnica.

Procedimento

O paciente deve estar na posição semi-supina. O operador destro deve estar na posição das 8 horas, enquanto o operador canhoto deve estar na posição das 4 horas. A área-alvo é a altura da prega mucovestibular sobre o forame mentual (ver Figura 21b). Identifique o forame mentual como descrito anteriormente. Dê ao paciente um bloqueio do nervo mental conforme descrito acima e aplique pressão digital no local da injeção durante a administração da solução anestésica. Continue a aplicar pressão digital no local da injeção 2 a 3 minutos após a conclusão da injeção para ajudar o anestésico a se difundir no forame. A implementação bem-sucedida desta técnica fornece anestesia para os pré-molares, caninos, dentes incisivos, lábio inferior, pele do queixo e tecidos moles vestibulares anteriores ao forame mentoniano.

REFERÊNCIAS

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