Hiroaki Murata, Tatsuo Nakamoto, Takayuki Yoshida e Manoj K. Karmakar
INTRODUÇÃO
Tradicionalmente, bloqueio do plexo lombar (LPB) é realizado usando pontos de referência anatômicos de superfície para identificar o local para inserção da agulha e eliciar a contração do músculo quadríceps em resposta à eletrolocalização do nervo, conforme descrito no capítulo guiado pelo estimulador de nervo. Os principais desafios na realização da BPL estão relacionados à profundidade em que o plexo lombar está localizado e ao tamanho do plexo, que requer um grande volume de anestésico local para o sucesso. Devido à localização anatômica profunda do plexo lombar, pequenos erros na estimativa do ponto de referência ou erros de cálculo do ângulo durante o avanço da agulha podem resultar na colocação da agulha longe do plexo ou em locais indesejados. Portanto, monitorar o trajeto da agulha e a colocação final da ponta da agulha deve aumentar a precisão da colocação da agulha e a administração do anestésico local. Embora a tomografia computadorizada e a fluoroscopia possam ser usadas para aumentar a precisão durante o BPL, essas tecnologias são impraticáveis no ambiente movimentado da sala de cirurgia, caras e associadas à exposição à radiação. É lógico, então, que guiado por ultrassom (US) LPB ser de interesse devido à disponibilidade cada vez maior de máquinas portáteis e a melhoria na qualidade das imagens obtidas.
ANATOMIA E CONSIDERAÇÕES GERAIS
O BPL, também conhecido como bloqueio do compartimento do psoas, consiste na injeção de anestésico local no plano fascial na face posterior do músculo psoas maior, geralmente no nível L3-4 (ocasionalmente nos níveis L2-3 ou L4-5). Como as raízes do plexo lombar estão localizadas neste plano, uma injeção de volume suficiente de anestésico local no compartimento póstero-medial do músculo psoas resulta no bloqueio da maior parte do plexo (o nervo femoral, nervo cutâneo femoral lateral e nervo obturador). O limite anterior do plano fascial que contém o plexo lombar é formado pela fáscia entre os dois terços anteriores do compartimento do músculo psoas que se origina da face anterolateral do corpo vertebral e o terço posterior do músculo que origina-se da face anterior dos processos transversos. As bordas lateral e dorsal do músculo psoas maior consistem no quadratus lumborum músculo eretor da espinha, respectivamente. Considerando a rica vascularização da área paravertebral lombar, como o ramo dorsal da artéria lombar, é prudente o uso de agulhas de menor calibre e evitar esse bloqueio em pacientes em uso de anticoagulantes. BPL em pacientes com obesidade pode ser um desafio.
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TÉCNICA TRANSVERSAL NO PLANO
Independentemente da técnica, o paciente é colocado em decúbito lateral com o lado a ser bloqueado para cima. O operador deve identificar os processos transversos em um ultra-som longitudinal (Figura 1a, b, c). Uma técnica envolve identificar a superfície plana do sacro e, em seguida, escanear proximalmente até que o espaço intervertebral entre L5 e S1 seja reconhecido como uma interrupção da continuidade da linha sacral.Figura 1b). Uma vez que o operador identifica o processo transverso de L5, os processos transversos das outras vértebras lombares são facilmente identificados por uma varredura cefálica dinâmica em ordem crescente (Figura 1c, d).
FIGURA 1. (UMA) Posição do transdutor para visualizar o espaço paravertebral lombar longitudinal, incluindo os processos transversos. O bloqueio do plexo lombar pode ser realizado com esta posição do transdutor usando abordagens fora do plano e no plano (consulte também a Figura 4a). (B) Imagem longitudinal de US do espaço paravertebral lombar demonstrando o sacro e o processo transverso de L5. Quando a superfície do sacro desaparece, a próxima estrutura óssea é o processo transverso L5. (C) Anatomia US do espaço paravertebral lombar demonstrando processos transversos a uma profundidade de aproximadamente 3 cm. As sombras acústicas dos processos transversos parecem um tridente. Um transdutor de matriz curva de baixa frequência é usado para otimizar a imagem neste local profundo e obter uma visão angular maior. (D) Imagem dos EUA rotulada da Figura 1C.
As configurações a seguir são normalmente usadas para iniciar a digitalização:
- Predefinição abdominal ou predefinição de nervo, se disponível
- Profundidade: 9–12 cm
- Transdutor de matriz curva (4–8 MHz)
- Funções de imagem harmônica de tecido e imagem composta acionadas quando disponíveis
- Ajuste do ganho geral e compensação de ganho de tempo
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O transdutor é posicionado a aproximadamente 4 cm lateral da linha média no nível cefálico à crista ilíaca e direcionado ligeiramente medialmente para assumir uma orientação oblíqua transversal.Figura 2a). Essa abordagem permite imagens da região paravertebral lombar com os músculos psoas maior, eretores da espinha e quadrado lombar; a lâmina vertebral; e a superfície anterolateral do corpo vertebral (Figura 2b, c, d). Nesta visão, o músculo psoas maior parece levemente hipoecóico com múltiplas estrias hiperecóicas em seu interior. A veia cava inferior no exame do lado direito (Figura 2e) ou a aorta abdominal no exame do lado esquerdo pode ser vista profundamente ao músculo psoas maior, fornecendo informações adicionais sobre a localização do músculo psoas maior, que está posicionado superficialmente a esses vasos. Ao escanear no nível L2-L4, o polo inferior do rim pode ser visto como uma estrutura oval que sobe e desce com a respiração (ver Figura 2e).
FIGURA 2. (UMA) Posição do transdutor e ponto de inserção da agulha para realizar o bloqueio do plexo lombar guiado por US na visão oblíqua transversal usando uma abordagem no plano. (B) Anatomia US do espaço paravertebral lombar na visão oblíqua transversa. A raiz do plexo lombar é vista logo abaixo da lâmina quando sai do espaço interlaminar e entra na face póstero-medial do músculo psoas maior. (C) Trajeto da agulha no bloqueio do plexo lombar guiado por US usando uma visão oblíqua transversal e abordagem no plano da direção lateral para medial. (D) Espalhamento de solução anestésica local com injeção de bloqueio do plexo lombar. Devido à localização profunda do plexo, a disseminação do anestésico local nem sempre pode ser bem observada. A imagem Doppler colorido pode ser usada para ajudar a determinar a localização do injetado. (E) Imagem transversal do espaço paravertebral lombar direito. A US com Doppler colorido capta o fluxo na veia cava inferior. O rim direito também é visto.
A chave para obter imagens adequadas do músculo psoas maior e plexo lombar com a varredura oblíqua transversa é insonar entre dois processos transversos adjacentes (o espaço intertransverso lombar). Esse método de varredura evita a sombra acústica dos processos transversos, que obscurece o músculo psoas maior subjacente e o forame intervertebral (ângulo entre o processo transverso e o corpo vertebral), além de permitir a visualização do processo articular da articulação facetária. Como o forame intervertebral está localizado no ângulo entre o processo articular da articulação facetária e o corpo vertebral, as raízes nervosas lombares podem ser representadas. A agulha pode ser inserida lateralmente ou medialmente ao transdutor e avançada em direção ao aspecto posterior do músculo psoas maior até que o contato da agulha com o plexo lombar seja visto ou uma contração do músculo quadríceps ipsilateral seja provocada. A injeção de anestésico local na área paravertebral lombar deve ser realizada sem força excessiva porque alta pressão de injeção pode levar à disseminação epidural indesejada e/ou injeção intravascular rápida.
Recentemente, o “método do trevo” tornou-se considerado uma das abordagens padrão para o LPB guiado pelos EUA. Neste método, o transdutor é colocado transversalmente no flanco abdominal adjacente à crista ilíaca (Figura 3a). Uma forma como um trevo com três folhas pode ser vista com o músculo psoas maior anteriormente, o músculo eretor da espinha posteriormente e o músculo quadrado lombar no ápice do processo transverso.Figura 3b). O plexo lombar pode ser identificado como uma estrutura oval hiperecoica no compartimento póstero-medial do músculo psoas maior próximo ao processo transverso. Por basculante o transdutor caudalmente, o processo transverso L3 desaparece da imagem de US, o que permite uma abordagem de agulha posteroanterior no plano (Figura 3c). O ponto de inserção da agulha é baseado na método guiado por pontos de referência; isto é, aproximadamente 4 cm lateral à linha média ou na junção do terço lateral e dois terços mediais de uma linha entre o processo espinhoso de L4 e uma linha paralela à coluna vertebral que passa pela espinha ilíaca póstero-superior. O ponto de inserção da agulha pode ser decidido por uma estimativa ultrassonográfica da distância da parte inferior do transdutor ao quadrante póstero-medial do músculo psoas maior, onde se espera que o plexo lombar se localize. Em seguida, a agulha é avançada anteriormente sob orientação do US até que a ponta da agulha atinja o plexo lombar ou uma contração muscular apropriada seja observada. Nesta incidência, a veia cava inferior e a aorta abdominal podem ser vistas simultaneamente anteriormente ao corpo vertebral (Figura 3d).
FIGURA 3. (UMA) Posição do transdutor e ponto de inserção da agulha para realizar o bloqueio do plexo lombar guiado por US com o método shamrock usando uma abordagem no plano. O transdutor é colocado transversalmente no lado esquerdo do flanco abdominal adjacente à crista ilíaca para visualizar o “trevo” com o processo transverso (1). Ao inclinar o transdutor (2), o processo transverso desaparece da imagem do US, o que permite uma abordagem da agulha posteroanterior no plano. (B) Anatomia US da região paravertebral lombar direita ao nível do processo transverso de L3 na visão do trevo. Uma forma que se parece com um trevo com três folhas consiste nos músculos eretor da espinha, quadrado lombar e psoas maior e no processo transverso. (Contínuo) (C) Anatomia US da região paravertebral lombar direita caudal ao processo transverso de L3 (espaço intertransverso lombar na visão do trevo). A raiz do plexo lombar é vista lateralmente ao forame intervertebral. A dura-máter é confirmada como uma linha hiperecoica no canal espinhal através do forame intervertebral. (D) A aorta abdominal e a veia cava inferior são confirmadas pelo Doppler colorido anterior ao corpo vertebral no espaço intertransverso lombar na visão em trevo do lado direito.
O método shamrock tem várias vantagens em relação ao LPB guiado por US usando varredura transversal paramediana. Primeiro, a trajetória da agulha é quase a mesma do LPB guiado por pontos de referência tradicional, o que significa que esse método simplesmente adiciona informações ultrassonográficas à abordagem do LPB guiado por pontos de referência. Em segundo lugar, a agulha pode ser avançada perpendicularmente ao feixe de US, o que permite uma visualização mais clara da agulha.
TÉCNICAS LONGITUDIAIS FORA DO PLANO E NO PLANO
Na imagem ultrassonográfica longitudinal parassagital, a sombra acústica do processo transverso tem uma aparência característica, denominada “sinal do tridente” (ver Figura 1c, d).
Uma vez que os processos transversos são reconhecidos em aproximadamente 4 cm lateral e paralelo à coluna lombar, para produzir uma varredura longitudinal da região paravertebral lombar.Figura 4a), o músculo psoas maior é visualizado através da janela acústica dos processos transversos.
FIGURA 4. (UMA) Posição do transdutor e ponto de inserção da agulha para realizar o bloqueio do plexo lombar guiado por US na visão longitudinal parassagital usando uma abordagem fora do plano. (B) Anatomia US do espaço paravertebral lombar longitudinal nos níveis L2–L3 e L3–L4 demonstrando o polo inferior do rim no lado esquerdo da imagem a uma profundidade de aproximadamente 5 cm. (C) Imagem rotulada dos EUA de Figura 4b. (Contínuo) (D) Caminhos de inserção de agulha simulados (1, 2) para injetar anestésico local em dois níveis diferentes para realizar um bloqueio do plexo lombar usando uma técnica fora do plano. Integridade e Excelência Disposição do anestésico local durante a injeção no músculo psoas e no nível L2-L3. A propagação do anestésico local muitas vezes não é bem visualizada usando imagens bidimensionais.
O músculo psoas aparece como uma combinação de estrias hiperecóicas longitudinais dentro de uma aparência típica de músculo hipoecóico logo abaixo dos processos transversos. Figura 1c, d). Algumas estrias hiperecoicas podem parecer particularmente intensas e podem induzir o operador a interpretá-las como raízes do plexo lombar; portanto, a identificação das raízes em uma varredura longitudinal não é confiável sem estimulação nervosa. Essa falta de confiabilidade ocorre em parte porque os tecidos conjuntivos intramusculares (por exemplo, septos, tendões) dentro do músculo psoas são espessos e podem ser indistinguíveis das raízes nervosas em uma localização tão profunda.
À medida que o transdutor é movido progressivamente no sentido cefálico, o polo inferior do rim muitas vezes aparece tão baixo quanto o nível de L2-L4.Figura 4b, c). O objetivo da técnica é guiar a agulha através da janela acústica entre os processos transversos (entre os “dentes” do “tridente”) de L3-L4 ou L2-L3 na parte posterior do músculo psoas maior contendo as raízes do plexo lombar.
Ambos fora do plano (ver Figura 4a) e as abordagens no plano podem ser empregadas com a técnica longitudinal parassagital. Após obter as contrações do músculo quadríceps ipsilateral, o anestésico local é injetado (Figuras 4d) com visualização em tempo real da injeção na parte posterior do músculo psoas maior (Figura 4e).
Continue lendo: Ultrassonografia paravertebral lombar e considerações para o bloqueio do plexo lombar guiado por ultrassom.
REFERÊNCIAS
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