Bloqueio do nervo ciático poplíteo guiado por ultrassom

Admir Hadzic, Ana M. Lopez, Catherine Vandepitte e Xavier Sala-Blanch

FATOS

• Indicações: Cirurgia do pé, tornozelo e tendão de Aquiles
• Posição do transdutor: Transverso sobre a fossa poplítea
• Objetivo: O anestésico local se espalha ao redor do nervo ciático dentro da bainha epineural
• Anestésico local: 15–20 mL

CONSIDERAÇÕES GERAIS

A anatomia do nervo ciático na fossa poplítea é variável, e a divisão em nervo tibial (TN) e nervo fibular comum (CPN) ocorre a uma distância inconstante da prega poplítea.Figura 1) Com estimulador de nervosCom base em técnicas, volumes maiores (por exemplo, > 40 mL) de anestésico local têm sido usados ​​para aumentar a chance de sucesso do bloqueio nervoso.

FIGURA 1. Anatomia transversal do nervo ciático na fossa poplítea. São mostrados o nervo fibular comum (CPN), nervo tibial (TN), artéria poplítea (PA), veia poplítea (PV), fêmur, músculo bíceps femoral (BFM), músculo semimembranoso (SmM) e músculo semitendinoso (StM). (Reproduzido com permissão de Hadzic A: Hadzic's Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2ª ed. Nova York: McGraw-Hill, 2011.)

No entanto, UOrientação S reduz o volume necessário para um bloqueio nervoso confiável porque a injeção pode ser interrompida uma vez observada a disseminação adequada. As abordagens mais comuns para o bloqueio do nervo ciático poplíteo são a via lateral, com o paciente em decúbito dorsal ou lateral, e a via posterior em decúbito ventral ou lateral.Figura 2). Embora a posição do paciente e o trajeto da agulha sejam diferentes entre as duas abordagens, o restante dos detalhes da técnica é semelhante.

FIGURA 2. A abordagem posterior do bloqueio do nervo ciático poplíteo guiado por US pode ser realizada (UMA) com o paciente em decúbito lateral, ou (B) com o paciente em prono. (Reproduzido com permissão de Hadzic A: Hadzic's Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2ª ed. Nova York: McGraw-Hill, 2011.)

A injeção de anestésico local deve ocorrer dentro da bainha do nervo ciático que contém ambos os componentes do nervo. A injeção é idealmente realizada na posição em que ambos os componentes do nervo estão dentro da bainha, mas ligeiramente separados por tecido adiposo, permitindo a colocação segura da agulha entre eles. Embora o bloqueio do nervo ciático possa ser realizado com uma injeção ao redor de qualquer componente do nervo, a injeção no espaço entre ambos é mais comum na prática clínica.

ANATOMIA DE ULTRASSOM

Começando com o transdutor na posição transversal na prega poplítea, a artéria poplítea é identificada, auxiliada por Doppler colorido US quando necessário, a uma profundidade de aproximadamente 3-4 cm. A veia poplítea acompanha a artéria e está posicionada apenas superficial (posterior) a ela. Em ambos os lados da artéria estão os músculos bíceps femoral (lateralmente) e os músculos semimembranoso e semitendinoso (medialmente). O nervo tibial está posicionado superficial e lateralmente à veia e é visto como uma estrutura hiperecóica, oval ou arredondada com padrão em favo de mel.Figura 3). Pedir ao paciente para dorsiflexão e flexão plantar do tornozelo faz com que os dois ramos do nervo ciático torçam ou se movam em relação um ao outro. Normalmente, é necessário inclinar o transdutor caudalmente para extrair o nervo do tecido adiposo vizinho.

FIGURA 3. Sonoanatomia do nervo ciático na fossa poplítea. As duas principais divisões do nervo ciático, o nervo tibial (TN) e o nervo fibular comum (CPN), são vistos imediatamente lateral e superficial à veia poplítea (VP) e artéria (PA). Esta imagem foi tirada a 5 cm acima da prega da fossa poplítea, onde o TN e o CPN começaram a divergir.

Uma vez identificado o nervo tibial, o NPC é visualizado ligeiramente mais superficial e lateral ao nervo tibial. O transdutor deve ser deslizado proximalmente até que os nervos tibial e fibular sejam visualizados se unindo para formar o nervo ciático antes de sua divisão.Figura 4). Essa junção geralmente ocorre a uma distância de 5 a 10 cm da prega poplítea, mas pode ocorrer muito próxima à prega ou, menos comumente, mais proximalmente na coxa.

FIGURA 4 Sonoanatomia do nervo ciático (ScN) antes de sua divisão. São mostrados o ScN, superior e lateral à artéria poplítea (PA), posicionado entre o músculo bíceps femoral (BFM), o músculo semimembranoso (SmM) e o músculo semitendinoso (StM).

À medida que o transdutor é movido proximalmente, os vasos poplíteos se movem mais profundamente e tornam-se mais difíceis de visualizar. Ajustes de profundidade, ganho, foco e direção do feixe de US deve ser feito para manter o nervo sempre visível. Na fossa poplítea, o nervo ciático normalmente é visualizado a uma profundidade de 2 a 4 cm.

Do Compêndio de Anestesia Regional: Priming cognitivo para um bloqueio do nervo ciático poplíteo. 

Para uma revisão mais abrangente da distribuição do nervo ciático, consulte Anatomia Funcional da Anestesia Regional.

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bloquear DISTRIBUIÇÃO

Ciático bloqueio nervoso resulta em anestesia do membro inferior abaixo do joelho, tanto motores quanto sensitivos, com exceção da perna e do pé mediais, que é território do nervo safeno, ramo do nervo femoral. As fibras motoras dos músculos isquiotibiais são poupadas; no entanto, as fibras da face posterior da articulação do joelho são bloqueadas (Figura 5).

FIGURA 5. Distribuição esperada do bloqueio sensitivo do nervo ciático ao nível da fossa poplítea.

EQUIPAMENTO

O equipamento recomendado para um bloqueio do nervo ciático poplíteo inclui o seguinte:

• Máquina de ultrassom com transdutor linear (8–12 MHz), manga estéril e gel
• Bandeja de bloqueio de nervo padrão
• Uma seringa de 20 mL contendo anestésico local
• Agulha estimulante isolada de 50 a 100 mm, calibre 21 a 22, bisel curto
• Estimulador de nervos periféricos
• Monitor de pressão de injeção
• Luvas esterilizadas

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MARCOS E POSICIONAMENTO DO PACIENTE: ABORDAGEM LATERAL

Este bloqueio nervoso é realizado com o paciente em decúbito dorsal ou lateral. Isso pode ser feito apoiando o pé em um apoio para os pés elevado ou flexionando o joelho enquanto um assistente estabiliza o pé e o tornozelo na cama.Figura 6). Se estimulação nervosa é usado, a exposição da panturrilha e do pé é necessária para observar as respostas motoras.

FIGURA 6. Técnica de inserção de agulha para bloqueio nervoso do nervo ciático na fossa poplítea por via lateral com o paciente em decúbito dorsal. (Reproduzido com permissão de Hadzic A: Hadzic's Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2ª ed. Nova York: McGraw-Hill, 2011.)

MARCOS E POSICIONAMENTO DO PACIENTE: ABORDAGEM POSTERIOR

Este bloqueio nervoso é realizado com o paciente em decúbito ventral ou lateral (Figura 2). Um pequeno apoio para os pés é útil para facilitar a identificação de uma resposta motora se estimulação nervosa é usado. Um apoio para os pés também relaxa os tendões dos isquiotibiais, facilitando a colocação e manipulação do transdutor.

META

O objetivo é injetar o anestésico local dentro da bainha de tecido conjuntivo comum (Vloka's) que envolve o TN e o CPN. Alternativamente, podem ser realizados bloqueios nervosos separados de TN e CPN.

Do Compendium of Regional Anesthesia: Reverse Ultrasound Anatomy para um bloqueio do nervo ciático poplíteo com inserção de agulha no plano e fora do plano e dispersão do anestésico local (azul). TN, nervo tibial; NCP, nervo fibular comum; PV, veia poplítea; PA, artéria poplítea; SmM, músculo semimembranoso; BFM, músculo bíceps femoral.

TÉCNICA

A pele é desinfetada e o transdutor posicionado para identificar o nervo ciático. Se o nervo não estiver imediatamente aparente, inclinar o transdutor em direção aos pés pode ajudar a melhorar o contraste e trazer o nervo “para fora do fundo”. Deslizar o transdutor ligeiramente proximal ou distal pode melhorar a qualidade da imagem e permitir uma melhor visualização.
Recomenda-se realizar o bloqueio do nervo no nível em que TN e CPN começam a divergir, mas ainda estão na bainha do nervo ciático comum (Vloka). Para a abordagem lateral, uma pápula cutânea é feita na face lateral da coxa 2 a 3 cm acima da borda lateral do transdutor, e a agulha é inserida no plano em orientação horizontal a partir da face lateral da coxa e avançada em direção o nervo ciático (Figuras 7 e 8).

FIGURA 7. Trajeto da agulha simulado e colocação da ponta da agulha para bloquear o nervo ciático (TN e CPN) usando a abordagem lateral. PA, artéria poplítea.

FIGURA 8. Trajeto da agulha simulado e distribuição do anestésico local para bloquear o nervo ciático (TN e CPN) na fossa poplítea usando a abordagem lateral. PA, artéria poplítea.

Para a abordagem posterior, a agulha é inserida no plano de lateral para medial (Figura 9) ou fora do plano (Figura 10). Se a estimulação do nervo for usada (0.5 mA, 0.1 ms), o contato da ponta da agulha com qualquer ramo do nervo geralmente está associado a uma resposta motora da panturrilha ou do pé. Uma vez que a ponta da agulha é colocada dentro da bainha do nervo ciático comum, 1–2 mL de anestésico local são injetados para confirmar o local adequado da injeção. Tal injeção deve resultar em uma distribuição de anestésico local dentro da bainha e separação do TN e CPN dentro da bainha de Vloka (Figura 11).

FIGURA 9. Trajeto da agulha simulado e colocação da ponta da agulha para bloquear o nervo ciático (TN e CPN) através da abordagem posterior, no plano de lateral para medial. PA, artéria poplítea.

FIGURA 10. Trajeto da agulha simulado e posicionamento adequado da ponta da agulha para bloquear o nervo ciático (TN e CPN) através da abordagem posterior fora do plano. PA, artéria poplítea.

FIGURA 11. Trajeto da agulha simulado, posição da ponta da agulha e dispersão do anestésico local (área sombreada em azul) para bloquear o nervo ciático (TN e CPN) através da abordagem posterior fora do plano. PA, artéria poplítea.

Quando a injeção de anestésico local não parece resultar em uma disseminação dentro da bainha do nervo ciático e ao redor dos componentes do nervo ciático, podem ser necessárias reposições e injeções adicionais da agulha. A injeção correta é reconhecida quando o anestésico local se espalha proximal e distalmente ao local da injeção em torno de ambas as divisões do nervo, o que pode ser documentado pela observação da propagação do anestésico local dentro da bainha de Vloka proximal ao local da injeção. Uma única injeção de anestésico local normalmente é suficiente.

Vídeo suplementar relacionado a este bloqueio nervoso pode ser encontrado em Vídeo de bloqueio do nervo ciático poplíteo guiado por ultrassom

DICAS

• Para melhorar a visualização da agulha, um local de punção na pele 2 a 3 cm lateral ao transdutor reduzirá o ângulo entre a agulha e a pegada do transdutor (consulte Figura 6).
• A presença de uma resposta motora à estimulação nervosa é útil, mas não necessária, se o nervo, a agulha e a dispersão do anestésico local forem bem visualizados.
• Nunca injete contra alta resistência, pois isso pode sinalizar um injeção intraneural (a pressão de injeção deve ser < 15 psi).
• Na abordagem posterior do bloqueio do nervo poplíteo, pode ser utilizada a técnica no plano (lateral ou medial) ou fora do plano (Figuras 9 NFT`s 12). Embora a abordagem lateral no plano seja comumente usada, a vantagem da abordagem fora do plano é que o caminho da agulha é através da pele e do tecido adiposo em vez dos músculos e, portanto, menos doloroso.

FIGURA 12. Abordagens no plano (lateral ou medial) ou fora do plano são mostradas – o operador deve ser capaz de escolher qualquer uma dessas orientações da agulha, dependendo da configuração dos ramos tibial e fibular comum no local da injeção.

FIGURA 13. Bloqueio contínuo do nervo ciático na fossa poplítea por via lateral com o paciente em decúbito dorsal. A agulha é posicionada dentro da bainha epineural do nervo ciático. Após uma injeção de um pequeno volume de anestésico local para confirmar a posição correta da agulha, um cateter é inserido 2 a 4 cm além da ponta da agulha. A pré-carga do cateter é útil para facilitar o procedimento. (Reproduzido com permissão de Hadzic A: Hadzic's Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2ª ed. Nova York: McGraw-Hill, 2011.)

BLOQUEIO DE NERVO CIÁTICO POPLITEAL GUIADO POR ULTRASSOM CONTÍNUO

O objetivo do bloqueio contínuo do nervo ciático poplíteo é colocar o cateter dentro da bainha do nervo ciático na fossa poplítea.Figura 13). O cateter é inserido 4-5 cm além da ponta da agulha e sua colocação correta é documentada pela observação da injeção de AL dentro da bainha do nervo ciático. O cateter é fixado por fita adesiva na pele ou por tunelamento.

A abordagem lateral pode ter alguma vantagem sobre a abordagem prona no que diz respeito à colocação do cateter. Primeiramente, o músculo bíceps femoral tende a estabilizar o cateter e diminuir a chance de deslocamento, em comparação com o tecido subcutâneo da fossa poplítea na abordagem prona. Em segundo lugar, se o joelho deve ser flexionado e estendido, o lado da coxa é menos móvel do que a parte de trás do joelho. Finalmente, o acesso ao local do cateter é mais conveniente com a abordagem lateral em comparação com a abordagem prona. Um regime de infusão inicial comum é ropivacaína 0.2% a 5 mL/h com um bolus administrado pelo paciente de 5 mL a cada 60 minutos.

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Leitura adicional

• Sala-Blanch X, López A, Prats-Galino A: Bainha do nervo ciático Vloka: uma homenagem a um visionário. Reg Anesth Pain Med 2015;40:174.
• Prasad NK, Capek S, de Ruiter GC, Amrami KK, Spinner RJ: O compartimento subparaneurial: um novo conceito na classificação clínico-anatômica de lesões de nervos periféricos. Clin Anat 2015;28:925–930.
• Tiyaprasertkul W, Bernucci F, González AP, et al: Uma comparação randomizada entre o bloqueio do nervo ciático poplíteo subparaneural com injeção única e tripla. Reg Anesth Pain Med 2015;40:315–320.
• Choquet O, Noble GB, Abbal B, Morau D, Bringuier S, Capdevila X: Injeção extraneural subparaneural versus circunferencial no nível da bifurcação em bloqueios do nervo ciático poplíteo guiados por ultrassom: um estudo prospectivo, randomizado e duplo-cego. Reg Anesth Pain Med 2014;39:306–311.
• Sala-Blanch X, Reina MA, Ribalta T, Prats-Galino A: Estrutura e nomenclatura do nervo ciático: epineuro a paraneurium: este é um novo paradigma? Reg Anesth Pain Med 2013;38:463–465.
• Karmakar MK, Shariat AN, Pangthipampai P, Chen J: A imagem ultra-sonográfica de alta definição define a bainha paraneural e os compartimentos fasciais que circundam o nervo ciático na fossa poplítea. Reg Anesth Pain Med 2013;38:447–451.
• Lopez AM, Sala-Blanch X, Castillo R, Hadzic A: A injeção guiada por ultrassom dentro da bainha comum do nervo ciático no nível da divisão tem uma taxa de sucesso maior do que uma injeção fora da bainha. Rev Esp Anestesiol Reanim 2014;61:304–310.
• Perlas A, Wong P, Abdallah F, Hazrati LN, Tse C, Chan V: guiado por ultrassom
• bloqueio do nervo poplíteo através de uma bainha paraneural comum versus injeção convencional: um estudo prospectivo, randomizado, duplo-cego. Reg Anesth Pain Med 2013;38:218–225.
• Ip V, Tsui B: A injeção através da bainha paraneural, em vez da disseminação circunferencial, facilita o bloqueio seguro e eficaz do nervo ciático. Reg Anesth Pain Med 2013;38:373.
• Endersby R, Albrecht E, Perlas A, Chan V: Semântica, equívoco ou incerteza: onde está o epineuro no ultrassom? Reg Anesth Pain Med 2012;37:360–361.
• Tran DQ, Dugani S, Pham K, Al-Shaafi A, Finlayson RJ: Uma comparação randomizada entre bloqueio do nervo ciático poplíteo guiado por ultrassom e subepineural convencional. Reg Anesth Pain Med 2011;36:548–552.
• Sala-Blanch X, López AM, Pomés J, Valls-Sole J, García AI, Hadzic A: Nenhuma evidência clínica ou eletrofisiológica de lesão do nervo após injeção intraneural durante o bloqueio do nervo ciático poplíteo. Anestesiologia 2011; 115: 589-595.
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