Bloqueios de Nervos Cutâneos da Extremidade Inferior - NYSORA

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Bloqueios de Nervos Cutâneos da Extremidade Inferior

Bloqueios de Nervos Cutâneos da Extremidade Inferior

Jerry D. Vloka e Luc Van Keer

INTRODUÇÃO

Os bloqueios dos nervos cutâneo femoral lateral, cutâneo femoral posterior, safeno, sural e fibular superficial são técnicas anestésicas úteis para uma variedade de procedimentos cirúrgicos superficiais e apresentam baixo risco de complicações.

Indicações e contra-indicações

O cutâneo femoral lateral bloqueio nervoso tem sido usado para fornecer anestesia para pacientes pediátricos submetidos à biópsia muscular e para fornecer analgesia após cirurgia do colo do fêmur em pacientes idosos. O bloqueio do nervo cutâneo femoral posterior é utilizado para qualquer procedimento cirúrgico realizado na face posterior da coxa. Os bloqueios dos nervos safeno, sural e fibular superficial podem ser usados ​​como parte de um bloqueio de tornozelo para fornecer anestesia completa ao pé e tornozelo, ou podem ser usados ​​separadamente para fornecer anestesia a partes específicas do pé e tornozelo. As contraindicações para a realização de bloqueios nervosos cutâneos do membro inferior são poucas, mas incluem infecção local nos locais de inserção da agulha e alergia ao anestésico local.

Anatomia Funcional

Os nervos cutâneos das extremidades são bloqueados pela injeção de anestésico local nas camadas subcutâneas acima da fáscia muscular. O tecido subcutâneo contém uma quantidade variável de gordura, nervos superficiais e vasos. Profundamente a esta área encontra-se uma camada membranosa resistente, fáscia profunda da extremidade inferior envolvendo os músculos da perna. Esta fáscia profunda é penetrada por numerosos nervos e vasos superficiais.

A inervação cutânea do membro inferior é realizada por nervos que fazem parte dos plexos lombar e ciático.Figuras 1 e a 2). Uma revisão mais detalhada da anatomia relevante é fornecida com uma descrição dos procedimentos de bloqueio individuais em Anatomia Funcional da Anestesia Regional.

 

FIGURA 1. Inervação cutânea do membro inferior, vista anterior.

 

FIGURA 2. Inervação cutânea do membro inferior, vista posterior.

Escolha do Anestésico Local

Qualquer anestesia local pode ser usado para bloqueios cutâneos da extremidade inferior; a escolha é baseada principalmente na duração desejada do bloqueio. Como esses bloqueios não resultam em bloqueio motor, os anestésicos locais de ação mais longa são os mais comumente escolhidos (por exemplo, ropivacaína 0.2%–0.5% ou bupivacaína 0.25%–0.5%). Ao realizar bloqueios na região do tornozelo, é sempre prudente evitar o uso de epinefrina devido ao risco de diminuição do fluxo sanguíneo para os dedos dos pés. O tempo de início do bloqueio depende do anestésico local utilizado (tabela 1).

TABELA 1. Escolha do anestésico para bloqueio do nervo cutâneo da extremidade inferior.

Início (min)Anestesia (h)Analgesia (h)
1.5% Mepivacaína15-202-33-5
2% lidocaína10-202-53-8
0.5% Ropivacaína15-304-85-12
0.75% Ropivacaína10-155-106-24
0.5% (L) Bupivacaína15-305-156-30

BLOQUEIO DE NERVO CUTÂNEO FEMORAL LATERAL

considerações gerais

Este bloqueio pode ser utilizado para anestesia completa em pacientes submetidos a enxerto de pele na face lateral da coxa, ou pode ser combinado com bloqueio femoral or bloqueio ciático. Seu uso também tem sido relatado como ferramenta diagnóstica para meralgia parestésica, neuralgia do nervo cutâneo femoral lateral da coxa.

Distribuição de Anestesia

O nervo cutâneo femoral lateral fornece sensação ao aspecto anterolateral da coxa (ver Figura 1). Em alguns pacientes, no entanto, o nervo também pode fornecer um território de inervação surpreendentemente grande da parte anterior da coxa.

Posicionamento do paciente

O paciente está em decúbito dorsal e a espinha ilíaca ântero-superior é palpada e marcada.

Marcos anatômicos

O principal ponto de referência para o bloqueio do nervo cutâneo femoral lateral é a espinha ilíaca ântero-superior. O nervo cutâneo femoral lateral emerge da borda lateral do músculo psoas maior e cruza o músculo ilíaco obliquamente em direção à espinha ilíaca ântero-superior, onde supre o peritônio parietal da fossa ilíaca. O nervo então passa para a coxa atrás ou através do ligamento inguinal, variavelmente medial à espinha ilíaca anterior (tipicamente cerca de 1 cm) ou através da origem tendínea do músculo sartório, dividindo-se em ramos anterior e posterior.

O ramo anterior torna-se superficial cerca de 10 cm distal à espinha ilíaca ântero-superior inervando a pele da coxa anterior e lateral até o joelho. Liga-se terminalmente aos ramos cutâneos da divisão anterior do nervo femoral e ao ramo infrapatelar do nervo safeno, formando o plexo patelar. O ramo posterior perfura a fáscia lata mais alto que o anterior, dividindo-se para suprir a pele na superfície lateral do trocânter maior até o meio da coxa e ocasionalmente também suprindo a pele glútea.

Técnica

Uma agulha de calibre 22-25 é inserida 2 cm medial e 2 cm distal à espinha ilíaca ântero-superior.Figura 3). A agulha é avançada até que uma perda de resistência ou um “estalo” seja sentido quando a agulha passa pela fáscia lata. Como esse “ceder” da fáscia não é consistente e sua percepção pode variar entre os praticantes, o anestésico local é injetado em forma de leque, acima e abaixo da fáscia lata, de medial para lateral. Um volume de 10 mL de anestésico local é injetado para este bloqueio. Embora o nervo cutâneo femoral lateral seja um nervo sensitivo, concentrações relativamente mais altas de anestésico local de ação lo,g são úteis para aumentar a taxa de sucesso (ropivacaína ou bupivacaína a 0,5%) porque esta é uma técnica essencial “às cegas”. Alternativamente, estimulador de nervos (2 mA, 1 ms) pode ser usado para eleger a sensação de parestesia na distribuição típica do nervo para assegurar sua localização.

FIGURA 3. Bloqueio do nervo cutâneo femoral lateral. O ponto de referência para este bloqueio é a espinha ilíaca ântero-superior.

Quando usado para fornecer anestesia para um local de coleta de enxerto de pele na lateral da coxa, a inervação periférica do nervo cutâneo femoral lateral em pacientes específicos é delineada antes do início da coleta. Como não há estruturas vasculares maiores ou outros órgãos próximos, o bloqueio do nervo cutâneo femoral lateral apresenta um risco mínimo de complicações.

NERVO CUTÂNEO POSTERIOR DO BLOCO DA COXA

considerações gerais

Este bloqueio tem sido usado em pacientes queimados com pele doadora para enxerto retirado da parte posterior da coxa ou como parte de um bloqueio do nervo cutâneo femoral poplíteo/posterior na retirada da veia safena curta.

Distribuição de Anestesia

O nervo cutâneo posterior da coxa inerva a pele sobre a parte posterior da coxa entre os nervos cutâneo femoral lateral e cutâneo femoral anterior (ver Figura 2).

Posicionamento do paciente

O paciente pode ser posicionado em decúbito ventral, em decúbito lateral (mostrado na Figuras 4 e a 5), ou em decúbito dorsal com a perna elevada 90 graus.

FIGURA 4. Bloqueio do nervo cutâneo posterior da coxa, abordagem subglútea.

FIGURA 5. Bloqueio do nervo cutâneo posterior da coxa, abordagem do meio da coxa.

 

Marcos anatômicos

O nervo cutâneo femoral posterior origina-se dos ramos dorsais do primeiro e segundo ramos sacrais e dos ramos ventrais do segundo e terceiro ramos sacrais.

Ele atravessa o forame isquiático maior abaixo do piriforme e desce sob o músculo glúteo máximo com os vasos glúteos inferiores, posterior ou medial ao nervo ciático. O nervo então desce na parte de trás da coxa profundamente até a fáscia lata. Seus ramos são todos cutâneos e se distribuem para a região glútea, períneo e face flexora da coxa e perna.

Técnica

A prega glútea é identificada e 10 mL de anestésico local são injetados por via subcutânea para levantar uma pápula na pele (ver Figura 4). Além disso, no ponto médio da prega glútea, 5 mL de anestésico local são injetados em nível mais profundo, utilizando a técnica de leque para atingir o nervo que não emergiu pela fáscia profunda. Para bloquear o nervo cutâneo posterior da coxa acima do joelho, como na safenectomia curta (complementar ao bloqueio poplíteo), 10 mL de anestésico local são injetados por via subcutânea ao longo de uma linha 5 cm acima e paralela à prega poplítea ( Vejo Figura 5).

BLOQUEIO DO NERVO SAFENO

considerações gerais

O bloqueio do nervo safeno é mais comumente usado em combinação com um bloqueio do nervo ciático or bloqueio poplíteo para complementar a anestesia da parte inferior da perna para vários procedimentos vasculares, ortopédicos e podológicos. O nervo safeno é um ramo cutâneo terminal do nervo femoral. Seu curso é no tecido subcutâneo da pele na face medial do tornozelo e pé. Todos os nervos cutâneos do pé devem ser pensados ​​como uma rede neuronal em vez de territórios de inervação bem definidos de nervos específicos.

Do Compendium of Regional Anesthesia: Reverse Ultrasound Anatomy para um bloqueio do nervo safeno com inserção de agulha no plano e dispersão do anestésico local (azul). TA, músculo tibial anterior; SaN, nervo safeno; SaV, veia safena.

Distribuição de Anestesia

O nervo safeno inerva a pele sobre os aspectos medial, ântero-medial e póstero-medial da perna, desde acima do joelho (parte do plexo patelar) até a primeira articulação metatarsofalângica em alguns casos.Figuras 1 e a 7).

FIGURA 7. Anatomia do nervo safeno. O nervo safeno atravessa o músculo sartório (1), ramo subpatelar (2), nervo safeno em sua descida na face medial da coxa (3).

Posicionamento do paciente

O paciente é colocado em decúbito dorsal com a perna a ser bloqueada apoiada em um apoio para os pés.

Marcos anatômicos

O principal marco desse bloqueio é a tuberosidade da tíbia, uma proeminência óssea facilmente reconhecível e palpável na face anterior da tíbia, alguns centímetros distais da patela.Figura 6). O nervo safeno é o maior ramo cutâneo do nervo femoral. Desce lateralmente à artéria femoral no canal adutor, onde cruza anteriormente para se tornar medial à artéria. Prossegue verticalmente ao longo do lado medial do joelho atrás do sartório, perfura a fáscia lata entre os tendões do sartório e grácil, e então se torna subcutâneo. A partir daqui, desce no lado medial da perna com a veia safena longa. Observe que o nervo safeno se divide em numerosos pequenos ramos à medida que entra no espaço subcutâneo e, como tal, muitas vezes é difícil conseguir o bloqueio de toda a extensa rede do nervo safeno.

FIGURA 6. Tuberosidade da tíbia. Palpação do marco para bloqueio do nervo safeno.

Técnicas

O bloqueio de campo abaixo do joelho é realizado com o paciente em decúbito dorsal. Cinco a 10 mL de anestésico local são injetados como um anel profundamente subcutaneamente, começando na superfície medial do côndilo tibial e terminando na face dorsomedial da panturrilha superior.Figura 8).

Também foi descrita uma técnica perivenosa, que se baseia na estreita relação da veia safena com o nervo, para alcançar maior taxa de sucesso. Primeiramente, a veia safena é identificada com um torniquete ao redor da perna em posição dependente. A técnica envolve a injeção de 5 mL de anestésico local em forma de leque ao redor da veia no lado medial da perna, logo distal à patela. Esta técnica, no entanto, traz um pequeno risco de criar uma contusão se a veia safena for puncionada.

FIGURA 8. Bloqueio do nervo safeno. Mostra-se uma injeção subcutânea de 10 mL de anestésico local de forma circunferencial na face medial da perna ao nível da tuberosidade da tíbia.

Na abordagem transartorial, com o paciente em decúbito dorsal, uma pápula cutânea é levantada sobre o ventre do músculo sartório. O músculo sartório pode ser palpado logo acima do joelho com a perna estendida e ativamente elevada. A agulha é inserida na largura de 1 dedo acima da patela ligeiramente posterior ao plano coronal e ligeiramente caudal através do ventre muscular do sartório até que uma perda de resistência identifique o tecido adiposo subartorial. A profundidade de inserção é tipicamente entre 1.5 e 3.0 cm. Após aspiração negativa para sangue, 10 mL de anestésico local são injetados.

Para cirurgia no pé, o nervo safeno é melhor bloqueado logo acima do maléolo medial, semelhante à técnica no bloqueio do tornozelo (Figura 9). Usando um 1.5 pol. agulha, 6-8 mL de anestésico local são injetados por via subcutânea imediatamente acima do maléolo medial em forma de anel. A complicação mais comumente relatada desse bloqueio é um hematoma da veia safena no local da injeção.

FIGURA 9. Bloqueio do nervo safeno, abordagem distal acima do maléolo medial.

O nervo safeno também pode ser bloqueado usando um estimulador de nervos técnica e realizar um bloqueio do nervo femoral de baixo volume (ver Bloqueio do nervo femoral). A injeção de 10 mL de anestésico local após obter uma resposta muscular medial, significada pela contração do músculo vasto medial, ou uma resposta muscular anterior, significada pela contração do músculo reto femoral e elevação da patela, resulta em uma alta taxa de sucesso do bloco.

A neuroestimulação do compartimento medial do nervo femoral requer ainda menos volume de anestésico local, em comparação com um bloqueio femoral padrão.

Dicas NYSORA

  • O método mais eficaz de bloqueio do nervo safeno é a incisão femoral de baixo volume. bloqueio nervoso.
  • A injeção de 10 mL de anestésico local ao obter espasmos da patela ou do músculo vasto medial resulta em alta taxa de sucesso.

Em uma comparação das diferentes abordagens para bloqueio do nervo safeno, a abordagem transartorial resultou em 100% de bloqueio sensitivo da face medial da perna, enquanto o bloqueio de campo perifemoral e abaixo do joelho foram bem sucedidos apenas em 70%. O bloqueio do côndilo femoral medial resultou em 40% dos pacientes com bloqueio sensitivo da face medial da perna com apenas 25% com anestesia completa no maléolo medial. Isso corrobora os achados de um estudo anterior em que 94% dos pacientes tiveram anestesia completa do maléolo medial após um bloqueio do nervo safeno transartorial. No entanto, o nervo safeno muitas vezes não atinge o nível do maléolo medial. A introdução de técnicas guiadas por ultrassom e vários estudos que apoiam seu uso como alternativa ao bloqueio femoral para artroplastia total do joelho aumentaram muito o interesse pela cirurgia transartorial (ou “canal adutor”) abordagem do nervo safeno.

BLOQUEIO DE NERVO SURAL

considerações gerais

O bloqueio do nervo sural é usado para cirurgia superficial na face lateral do tornozelo e pé e em conjunto com bloqueio de tornozelo para cirurgia do pé e do dedo do pé.

Do Compendium of Regional Anesthesia: Reverse Ultrasound Anatomy para um bloqueio do nervo sural com inserção da agulha no plano e dispersão do anestésico local (azul). PBM, músculo fibular curto; Sun, nervo sural; SSV, veia safena parva.

Distribuição de Anestesia

O nervo sural inerva a pele posterior e lateral do terço distal da perna ao longo da face lateral do pé e do dedo mínimo (ver Figura 1).

Posicionamento do paciente

Para o procedimento de bloqueio, o paciente pode ser posicionado em decúbito ventral ou supino com o tornozelo apoiado em um apoio para os pés.

Marcos anatômicos

O nervo sural, um ramo do nervo tibial, perfura a fáscia profunda proximalmente na perna e é unido por um ramo do nervo fibular comum. Desce próximo à veia safena menor e entre o maléolo lateral e o calcâneo.

Técnica

Usando uma agulha de calibre 1.5 de 25 pol., uma pápula na pele é levantada lateralmente ao tendão de Aquiles e logo acima do maléolo lateral (Figura 10). A agulha é então inserida através da pápula e avançada em direção à fíbula enquanto injeta 6-8 mL de anestésico local.

FIGURA 10. Bloqueio do nervo sural.

BLOCO PERONEAL SUPERFICIAL

considerações gerais

Um bloqueio fibular superficial é usado sozinho ou em combinação com outros bloqueios para cirurgia do pé ou venografia ascendente.

Distribuição de Anestesia

Os ramos fibulares superficiais fornecem inervação para a pele dorsal de todos os dedos, exceto a do lado lateral do quinto e lados adjacentes do primeiro e segundo dedos do pé. Figuras 1 e a 2).

Marcos anatômicos

O nervo fibular superficial começa na bifurcação fibular comum. Perfura a fáscia profunda no terço distal da perna. Desce a perna adjacente ao músculo extensor longo dos dedos, onde se divide em ramos terminais acima do tornozelo.

Posicionamento do paciente

Para o procedimento de bloqueio, o paciente pode ser posicionado em decúbito dorsal com o tornozelo apoiado em um apoio para os pés.

Técnica

O nervo fibular superficial é bloqueado imediatamente acima e medialmente ao maléolo lateral. 5-10 mL de anestésico local são injetados para formar uma pápula subcutânea do tendão extensor longo do hálux até a superfície anterior do maléolo lateral.Figura 11).

FIGURA 11.Bloqueio fibular superficial.

COMPLICAÇÕES

Poucas complicações resultam da realização de bloqueios nervosos cutâneos da extremidade inferior. Possíveis complicações e sugestões sobre como evitá-las são descritas em tabela 2.

TABELA 2. Possíveis complicações de bloqueios nervosos cutâneos da extremidade inferior.

Toxicidade sistêmica do anestésico local• O risco é pequeno e pode ser preocupante apenas quando volumes mais altos são usados ​​em conjunto com outros blocos de condução principais de alto volume
Hematoma• Evite múltiplas inserções de agulha e inserção da agulha através de veias superficiais
Lesão do nervo• Geralmente se manifesta como parestesias ou disestesias transitórias
• Evite injetar quando sentir altas pressões na injeção ou quando o paciente relatar dor na distribuição do nervo

RESUMO

Existem muitos usos para bloqueios nervosos cutâneos da extremidade inferior na prática clínica diária. Esses bloqueios são fáceis de realizar e quase isentos de complicações.

 

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