INTRODUÇÃO

O bloqueio seletivo do nervo obturador foi descrito pela primeira vez por Gaston Labat em 1922. Mais interesse no bloqueio do nervo obturador surgiu alguns anos depois, quando Victor Pauchet, Sourdat e Gaston Labat afirmaram que “bloqueio do nervo obturador combinado com bloqueios do nervo obturador ciático e nervos femorais, anestesiaram todo o membro inferior.” No entanto, a falta de marcos anatômicos claros, a complexidade do bloco e resultados inconsistentes foram as razões pelas quais esse bloco foi usado com pouca frequência. Historicamente, a técnica clássica de Labat permaneceu esquecida até 1967, quando foi modificada por Parks. Em 1993, a abordagem interadutora foi descrita por Wassef, que foi posteriormente modificada por Pinnock em 1996. Em 1973, Alon Winnie introduziu o conceito de “bloqueio 3 em 1”, uma abordagem anterior do plexo lombar usando um simples paravascular injeção inguinal para anestesiar os nervos femoral, cutâneo lateral e obturador. No entanto, desde sua descrição, muitos estudos refutaram a capacidade do bloqueio 3 em 1 de bloquear de forma confiável o nervo obturador com essa técnica. Com a introdução do moderno estimuladores de nervose particularmente orientação de ultrassom o bloqueio seletivo do nervo obturador tornou-se mais confiável.

Indicações

O bloqueio do nervo obturador é usado para tratar a dor na articulação do quadril e também é usado no alívio do espasmo do músculo adutor associado à hemiplegia ou paraplegia. A espasticidade muscular é um problema relativamente comum entre pacientes que sofrem de problemas neurológicos centrais, como patologia cerebrovascular, lesões medulares, esclerose múltipla e paralisia cerebral.
A espasticidade do músculo adutor induzida pelo nervo obturador desempenha um papel importante nos problemas de dor associados e dificulta a higiene e a mobilização do paciente. Tenotomias, crioterapia, infiltração de toxina botulínica, neurólise cirúrgica e interposições musculares têm sido sugeridas para remediar esse problema. A prática clínica comum é combinar um bloqueio do nervo ciático com o bloqueio do nervo femoral para procedimentos cirúrgicos distais ao terço proximal da coxa. Quando necessário, a adição de um bloqueio seletivo do nervo obturador pode reduzir o desconforto intraoperatório, melhorar a tolerância ao torniquete e melhorar a qualidade da analgesia pós-operatória nesses casos.

O bloqueio do nervo obturador também é ocasionalmente usado em cirurgia urológica para suprimir o reflexo obturador durante a ressecção transuretral da parede lateral da bexiga. A estimulação direta do nervo obturador pelo ressector ao passar próximo à parede da bexiga resulta em um espasmo súbito e violento do músculo adutor. Isso não é apenas uma distração para o cirurgião, mas pode aumentar o risco de complicações, como perfuração da parede da bexiga, laceração do vaso, ressecção incompleta do tumor e hematomas obturadores. As estratégias de prevenção incluem relaxamento muscular, redução da intensidade da ressecção, uso de ressectores a laser, mudança para irrigação salina, infiltrações periprostáticas e/ou bloqueios endoscópicos transparietais. Um bloqueio seletivo do nervo obturador continua sendo um remédio eficaz para esse problema.

Os bloqueios neurolíticos com álcool ou fenol, realizados com o auxílio de um estimulador de nervos e/ou fluoroscopia, resultam em redução de espasmos musculares de forma econômica e eficaz.
A principal desvantagem do bloqueio neurolítico é sua duração temporária e a necessidade de repetir o bloqueio quando o bloqueio anterior passar. O bloqueio seletivo do nervo obturador também tem sido utilizado no diagnóstico e tratamento de estados de dor crônica secundária à artrose do joelho ou tumores pélvicos resistentes às abordagens analgésicas convencionais.

Contra-indicações

Recusa do paciente, linfadenopatia inguinal, infecção perineal ou hematoma no local de inserção da agulha são contraindicações ao bloqueio do nervo obturador. A neuropatia obturadora preexistente, manifestada clinicamente por dor na virilha, dor na face póstero-medial da coxa e, ocasionalmente, paresia do grupo de músculos adutores, são contraindicações relativas a esse bloqueio. Os bloqueios do nervo obturador devem ser evitados na presença de coagulopatia.

Anatomia

O nervo obturador é um nervo misto que, na maioria dos casos, fornece função motora aos músculos adutores e sensibilidade cutânea a uma pequena área atrás do joelho. É derivado dos ramos primários anteriores de L2, L3 e L4 (Figura 1). Em seu curso inicial, corre dentro do músculo psoas maior. Tomando um curso vertical, emerge da borda interna do psoas, permanecendo medial e posterior na pelve até cruzar ao nível da articulação sacroilíaca (L5) sob a artéria e veia ilíacas comuns e segue anterior/lateral ao ureter (Figura 2).

FIGURA 1. Anatomia do nervo obturador.

FIGURA 2. Trajeto intrapélvico do nervo obturador. Após cruzar sob os vasos ilíacos, o nervo obturador segue em direção ao forame obturador através da parede pélvica lateral. Durante esse trajeto, a artéria e a veia obturadoras unem-se ao nervo, formando o feixe neurovascular obturador.

Nesse nível, cursa próximo à parede da bexiga em sua porção inferior/lateral e, em seguida, passa anteriormente aos vasos obturadores na parte superior do forame obturador, saindo da pelve abaixo do ramo púbico superior. Em seu trajeto intrapélvico, o nervo obturador é separado do nervo femoral pelo músculo iliopsoas e pela fáscia ilíaca. Inerva o peritônio parietal na parede pélvica lateral e contribui com ramos colaterais para o músculo obturador externo e a articulação do quadril. Ele deixa a pelve passando pelo canal obturador antes de entrar na região adutora da coxa.Figura 3). Aqui, 2.5 a 3.5 cm após deixar o forame obturador, o nervo obturador se divide em seus dois ramos terminais, anterior e posterior, fornecendo inervação ao compartimento adutor do quadril.Figura 3).

FIGURA 3. Distribuição das divisões anterior e posterior do nervo obturador após a saída do forame obturador.

O ramo anterior desce atrás do pectíneo e adutor longo e na frente do obturador externo e adutor curto. Dá ramos musculares ao adutor longo, adutor curto, grácil e ocasionalmente ao pectíneo, e termina como um pequeno nervo que inerva a artéria femoral.Figura 4). Em 20% dos indivíduos, contribui com um ramo, que se anastomosa com ramos do nervo femoral e forma o plexo subartorial, de onde emergem ramos sensitivos para suprir a sensação póstero-medial do terço inferior da coxa. O ramo anterior contribui com ramos articulares para o aspecto anteromedial da cápsula articular do quadril.Figura 5), mas não inerva a articulação do joelho. Debaixo orientação de ultrassom, o bloqueio seletivo dos ramos anterior ou posterior pode ser realizado. O bloqueio do ramo anterior sozinho pode ser adequado para prevenir o reflexo adutor durante a cirurgia vesical.
O ramo posterior desce entre o adutor curto na frente e o adutor magno atrás. Termina passando pelo hiato adutor para entrar na fossa poplítea, suprindo a face posterior da articulação do joelho e a artéria poplítea.

FIGURA 4. Corte sagital demonstrando a relação do nervo obturador com os músculos adutores.

FIGURA 5. O papel do nervo obturador na inervação sensorial do quadril.

Durante seu curso, o ramo posterior envia ramos musculares para o obturador externo, o adutor magno e, ocasionalmente, os músculos adutores curtos. Figura 4).
A inervação cutânea pelo nervo obturador varia de acordo com os investigadores e é ilustrada em Figura 6.
As funções dos músculos inervados pelo nervo obturador são adução da coxa e assistência na flexão do quadril. O músculo grácil auxilia na flexão do joelho e o obturador externo auxilia na rotação lateral da coxa. Solicitar uma adução ativa da coxa, portanto, testa a função do nervo obturador. O paciente deve estar em decúbito dorsal com os joelhos estendidos. A perna é então aduzida contra resistência enquanto o examinador apoia a perna contralateral. A paralisia (ou bloqueio) do nervo é caracterizada por um grave enfraquecimento da adução, embora não seja completamente perdido, pois o adutor magno (o músculo adutor mais poderoso) recebe fibras do nervo ciático e, eventualmente, do nervo femoral.

FIGURA 6. Inervação da pele pelo nervo obturador de acordo com diferentes investigadores.

Variantes anatômicas

Numerosas variações na formação, curso e distribuição do nervo obturador podem ter implicações clínicas. Por exemplo, em 75% dos casos, o nervo obturador se divide em seus dois ramos terminais ao passar pelo canal obturador. Em 10% dos casos, essa divisão ocorre antes que o nervo chegue ao canal obturador; nos restantes 15% dos casos, após a entrada na coxa.

Ocasionalmente, os ramos anterior e posterior descem através da coxa atrás do adutor curto. Observe que o ramo cutâneo sensitivo do nervo obturador está frequentemente ausente.
Até 20% dos indivíduos possuem um nervo obturador acessório que pode ser formado a partir de combinações variáveis ​​dos ramos anteriores L2-L4 ou emanar diretamente do tronco do nervo obturador. Acompanha o nervo obturador quando emerge da borda medial do psoas, mas, diferentemente do obturador, passa em frente ao ramo púbico superior para suprir um ramo muscular, o pectíneo. Contribui com ramos articulares para a articulação do quadril e termina por anastomosar-se com o próprio nervo obturador.

Equipamentos

Para realizar um bloqueio, é necessário o seguinte equipamento:

• Estimulador de nervos
• Agulha estimulante isolada (5–8 cm, dependendo da abordagem escolhida)
• Anestésico local: mepivacaína a 1% (início do bloqueio motor 15 min, duração de 3-4 h) ou ropivacaína a 0.75% (início do bloqueio motor 25 min, duração do bloqueio 8-10 h)
• Campo fenestrado estéril
• Pena de marcação
• governante
• Uma seringa de 10 ml
• Desinfetante
• Luvas esterilizadas

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Marcos

Os marcos anatômicos variam dependendo da abordagem escolhida. No entanto, é útil identificar e delinear os seguintes pontos de referência, independentemente da abordagem escolhida (Figura 7):

Marcos ósseos: Espinha ilíaca anterior e superior e tubérculo púbico, ligamento inguinal
Marcos vasculares: Artéria femoral, prega femoral
Pontos de referência musculares: Tendão do músculo adutor longo

FIGURA 7. Marcos anatômicos para bloqueio do nervo obturador.

Técnicas

Vários métodos podem realizar o bloqueio do nervo obturador. Essas abordagens podem ser agrupadas em técnicas de bloqueio de plexo onde o nervo obturador é bloqueado juntamente com outros componentes do plexo lombossacral e técnicas específicas de bloqueio de nervo único para o nervo obturador.

Técnica de bloqueio 3 em 1

Com base na existência teórica de um compartimento suprainguinal, em 1973 Winnie descreveu a bloqueio do plexo lombar por uma abordagem anterior ou o “bloqueio 3 em 1”. De acordo com o conceito 3 em 1, um grande volume de anestésico local é injetado sobre o nervo femoral para se espalhar sob a fáscia ilíaca.
Quando combinado com compressão distal, o anestésico local se espalha proximalmente atingindo o plexo lombar. Infelizmente, os estudos falharam repetidamente em demonstrar a confiabilidade dessa técnica para obter um bloqueio do plexo lombar ou do nervo obturador.

Além disso, estudos em cadáveres humanos documentaram a ausência de um compartimento condutor de fluido que permitiria uma extensa disseminação proximal do anestésico local.
É importante notar que o aumento do volume do injetado não aumenta a dispersão em direção ao plexo lombar; não foram encontradas diferenças quando os volumes de injeção de anestésico local de 20 ou 40 mL foram comparados.
Teoricamente, cateteres inseridos por via inguinal podem ascender em direção ao compartimento do psoas, porém, apenas uma pequena porcentagem (23%) dos cateteres podem ser colocados adequadamente na posição terapêutica.

Técnica de Bloqueio Iliofascial

Dalens descreveu essa abordagem pela primeira vez em 1989 para uso em pacientes pediátricos. Seguindo o raciocínio de Winnie para o bloqueio 3 em 1, ele fez uma abordagem mais lateral e relatou uma taxa de sucesso de 100% para o bloqueio dos nervos cutâneo femoral e femoral e uma taxa de sucesso de 88% para o nervo obturador.

No entanto, estudos de acompanhamento em adultos não confirmaram esses resultados.
Em adultos, a abordagem ilifascial permite um bloqueio mais bem-sucedido do nervo cutâneo femoral lateral quando comparada à técnica 3 em 1. No entanto, o nervo obturador permanece poupado.

Bloco do Compartimento do Psoas

Desde a descrição de Winnie da abordagem posterior do plexo lombar em 1974 (bloqueio do compartimento do psoas), inúmeras modificações da técnica foram descritas. A vantagem óbvia é a capacidade de obter uma completa bloqueio do plexo lombar com uma única injeção. De fato, estudos demonstraram bloqueio do nervo femoral bloqueio do plexo próximo de 100% com essa técnica, enquanto os bloqueios femorocutâneo e obturador são anestesiados em 88% a 93% das vezes.

Bloqueio Ciático Parasacral

Mansour descreveu inicialmente esta técnica em 1993 com o objetivo de obter um bloqueio do nervo ciático.
Como esta técnica é um bloqueio de plexo, proporciona anestesia mais consistente de todos os ramos do nervo ciático. Bloqueia com sucesso o nervo cutâneo posterior da coxa, os nervos glúteo superior e inferior e o nervo pudendo. Além disso, os nervos esplâncnicos, o plexo hipogástrico inferior, a porção proximal dos troncos simpáticos e o nervo obturador estão localizados próximos ao ponto de injeção.
Assim, um bloqueio de todas essas estruturas nervosas seria teoricamente alcançável com uma única injeção. No entanto, estudos anatômicos e clínicos recentes sugerem que o peritônio parietal e a fáscia pélvica que circunda o plexo sacral estão anatomicamente separados do nervo obturador que corre ao longo da borda medial do psoas. Conseqüentemente, embora a abordagem parassacral do bloqueio do nervo ciático deva resultar em um bloqueio completo do plexo sacral, não é confiável para o bloqueio do nervo obturador.

Técnicas de bloqueio seletivo

A técnica clássica de Labat

A abordagem clássica de Labat era uma técnica comum antes do desenvolvimento de novas abordagens, mais fáceis de executar e menos desconfortáveis ​​para os pacientes. Originalmente descrito como método de parestesia, o advento da estimulação nervosa aumentou a eficácia e reduziu o desconforto do paciente, complicações e número de inserções de agulhas. A sequência do procedimento consiste em cinco fases, representadas na Figura 8.

FIGURA 8. Um algoritmo prático para bloqueio do nervo obturador.

A estimulação do nervo é iniciada usando uma intensidade de corrente de 2–3 mA (2 Hz, 0.1–0.3 ms) e reduzida para 0.3–0.5 mA antes da injeção de anestésico local. O paciente fica em decúbito dorsal, com o membro a ser bloqueado em 30 graus de abdução. O tubérculo púbico é identificado por palpação e traça-se uma linha de 1.5 cm lateral e caudalmente; o local de inserção da injeção é marcado na ponta da extremidade da linha caudal (Figura 9). A abordagem clássica consiste em realizar três movimentos consecutivos da agulha até que a ponta da agulha seja colocada sobre o topo do forame obturador, onde o nervo corre antes de se dividir em seus dois ramos terminais. Com uma agulha de calibre 22, com 8 cm de comprimento, a pele é penetrada perpendicularmente e a agulha é avançada até entrar em contato com a borda inferior do ramo púbico superior a uma profundidade de 2 a 4 cm. Durante a segunda fase, a agulha é ligeiramente retirada em cm e depois deslizada ao longo da parede púbica anterior (mais 2-4 cm).

FIGURA 9. Bloqueio do nervo obturador. Técnica clássica simplificada de Labat.

Após isso, é redirecionado anteriormente/posteriormente. Finalmente, a agulha é retirada novamente e levemente redirecionada (cefálica e lateralmente) em um ângulo de 45 graus por mais 2 a 3 cm até que as contrações dos músculos adutores da coxa sejam observadas.
Esta técnica pode ser simplificada eliminando o segundo movimento da agulha. Assim, após fazer contato com o ramo púbico, a agulha pode ser redirecionada 45 graus lateralmente ao forame obturador (ver Figura 9).

Bloqueio Inguinal Seletivo Paravascular

Essa técnica consiste em um bloqueio seletivo dos dois ramos do nervo obturador (anterior e posterior), realizado no nível inguinal e um pouco mais caudal do que as técnicas descritas anteriormente. A artéria femoral e o tendão do músculo adutor longo no tubérculo púbico são identificados. Para identificação do tendão, é necessária abdução extrema da perna (Figura 10). Uma linha é traçada sobre a prega inguinal do pulso da artéria femoral até o tendão do músculo adutor longo. A agulha é inserida no ponto médio desta linha em um ângulo de 30 graus anterior/posterior e cefálica (Figura 11). Seguindo a agulha alguns centímetros de profundidade através do músculo adutor longo, as contrações dos músculos adutor longo e grácil são facilmente detectáveis ​​na face posterior e medial da coxa. Subsequentemente, a agulha é inserida mais profundamente (0.5-1.5 cm) e ligeiramente lateralmente sobre o músculo adutor curto até que uma resposta do músculo adutor magno seja obtida e possa ser visualizada na face póstero-medial da coxa. Após a inserção da agulha, é recomendada a infiltração de 5 a 7 mL de anestésico local. Ocasionalmente, encontra-se uma divisão mais caudal do nervo obturador; os dois ramos estão localizados no mesmo local na prega inguinal, e duas respostas motoras diferentes podem ser observadas com uma única injeção.

FIGURA 10. Abdução de perna.

FIGURA 11. Abordagem inguinal seletiva paravascular ao aspecto medial do joelho. Inserção e redirecionamento da agulha.

Escolha do Anestésico Local

Dez mililitros de anestésico local são adequados. O tipo e a concentração do anestésico local dependem da indicação do bloqueio. Para bloqueios diagnóstico-terapêuticos, soluções neurolíticas altamente concentradas são usadas para obter bloqueios duradouros. Na literatura, as combinações de fenol, etanol, bupivacaína, levobupivacaína e/ou esteroides são bem relatadas.
Para cirurgias de membros inferiores, a técnica anestésica preconizada consiste na administração de anestésicos locais de média a longa duração associados à analgesia pós-operatória adequada, como bupivacaína 0.25%–0.5%; ropivacaína 0.25% e levobupivacaína 0.25%–0.5%. Para evitar espasmos dos músculos adutores durante a cirurgia transuretral, não é necessário o uso de anestésicos locais de média a longa ação, pois a cirurgia não dura mais de 2 horas. Portanto, mepivacaína 1%–2% ou lidocaína 1%–2% devem ser adequados para esse fim.

AVALIAÇÃO DO BLOCO

O início do bloqueio motor é observado aproximadamente 15 minutos após a administração de mepivacaína a 1% e 25 minutos após a injeção de ropivacaína a 0.5%. A avaliação de um bloqueio obturador por testes sensoriais não é confiável devido à variabilidade em sua distribuição sensorial (ver Figura 10). Em alguns casos, o nervo obturador pode não conter quaisquer ramos sensoriais que possam ser testados clinicamente quanto à adequação do bloqueio. Além disso, mesmo quando um ramo sensitivo está presente, há considerável sobreposição da inervação cutânea dos nervos obturador, femoral e ciático. Muitas vezes se pensa erroneamente que a pele da face medial da coxa é inervada pelo nervo obturador; de fato, ramos sensitivos do nervo femoral contribuem para a inervação sensitiva dessa região.

A área da pele mais comumente considerada como tendo inervação exclusiva do nervo obturador é uma pequena região localizada na face póstero-medial do joelho. Além disso, a força dos adutores dos membros inferiores depende 70% do nervo obturador. Consequentemente, a redução da força dos adutores da coxa é o sinal mais confiável de bloqueio bem-sucedido do nervo obturador.Figura 10). A força muscular adutora pode ser avaliada objetivamente comparando a pressão máxima exercida pelo paciente ao apertar um esfigmomanômetro que foi pré-insuflado a 40 mm Hg e colocado entre as pernas antes e depois da execução do bloqueio. A falha em demonstrar uma redução na força do músculo adutor da linha de base é sinônimo de falha do bloqueio.

GESTÃO PERIOPERATIVA

Os pacientes devem ser alertados que a deambulação pode ser prejudicada devido ao bloqueio dos adutores da coxa.

COMPLICAÇÕES

Não há relatos de complicações associadas ao bloqueio do nervo obturador. A falta de complicações relatadas, no entanto, é mais provável devido ao uso infrequente desse bloqueio do que à sua segurança inerente. A orientação da agulha para a abordagem púbica clássica de Labat é em direção à cavidade pélvica. Portanto, se avançada demais em direção cefálica, a agulha pode passar sobre o ramo púbico superior e penetrar na cavidade pélvica, perfurando a bexiga, o reto e o cordão espermático. A punção acidental dos vasos obturadores pode resultar em injeção intravascular não intencional e contusão formação. Uma anastomose retropúbica entre as artérias ilíaca externa e obturadora (corona Mortis) está presente em até 10% dos pacientes: o sangramento secundário à punção da coroa mortis pode ser difícil de controlar. Neuropatia obturadora, secundária a trauma com agulha, injeção intraneural, isquemia nervosa ou toxicidade anestésica local também são possíveis, assim como outras técnicas de bloqueio de nervos periféricos.

Atualizações clínicas

Labandeyra e outros (Anestesia Regional e Medicina da Dor, 2024Apresentamos um estudo anatômico em cadáveres demonstrando que o bloqueio do canal obturador guiado por ultrassom na saída do canal obturador cora consistentemente o tronco comum e o ramo anterior do nervo obturador em 100% dos espécimes, o ramo posterior em 80% e alcança disseminação intrapélvica em 65%. Utilizando o ramo iliopúbico, o músculo pectíneo, o músculo obturador externo e a membrana obturatória como pontos de referência, a abordagem sagital proporcionou a cobertura mais completa e reprodutível do nervo obturador em comparação com as técnicas descritas anteriormente. Esses achados refinam a base anatômica para o bloqueio proximal do nervo obturador e justificam a realização de mais ensaios clínicos para confirmar a segurança e a eficácia analgésica.

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Nielsen e outros (Anestesia Regional e Medicina da Dor, 2017Em um estudo cadavérico, demonstrou-se que uma única injeção subpectínea guiada por ultrassom (15 mL) se dissemina de forma confiável pelo canal obturador e cora todos os ramos articulares do nervo obturador para a cápsula do quadril em 100% dos lados dissecados, incluindo o nervo obturador acessório, quando presente. Essa evidência anatômica desafia diretamente a suposição de que os bloqueios da fáscia ilíaca ou o bloqueio 3-em-1 anestesiam o nervo obturador e apoia o bloqueio direcionado do nervo obturador como um complemento necessário às técnicas baseadas no fêmur. Os achados fornecem uma justificativa mecanística para aprimorar a analgesia pré-operatória em pacientes com fratura de quadril, justificando a realização de ensaios clínicos confirmatórios.

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