Aprenda o bloqueio da fáscia ilíaca passo a passo em o aplicativo NYSORA Nerve Blocks.

FATOS

• Indicações: Cirurgia anterior de coxa e joelho, analgesia após procedimentos de quadril e joelho
• Posição do transdutor: Transversal, próximo à prega femoral e lateral à artéria femoral (Figura 1)
• Objetivo: Uma disseminação médio-lateral do anestésico local sob a fáscia ilíaca
• Anestésico local: 20–40 mL de anestésico local diluído (por exemplo, ropivacaína a 0.2%)

FIGURA 1. Inserção da agulha para bloqueio do nervo da fáscia ilíaca. O ponto azul indica a posição da artéria femoral.

CONSIDERAÇÕES GERAIS

O bloqueio do nervo da fáscia ilíaca (também chamado de bloqueio do nervo do compartimento da fáscia ilíaca) é considerado uma alternativa ao nervo femoral bloqueio do nervo do plexo lombar. Uma vez que o nervo femoral e nervo cutâneo femoral lateral (NCLF) se encontram sob a fáscia do músculo ilíaco, um volume suficiente de anestésico local depositado profundamente à fáscia ilíaca pode se espalhar sob a fáscia em direção medial e lateral para atingir o nervo femoral e, às vezes, o NCLF. Embora alguns autores sugiram que o anestésico local também possa se espalhar por baixo da fáscia ilíaca proximalmente em direção ao plexo lombossacro, isso não foi demonstrado de forma consistente.

Antes ultra-som (US), a técnica envolveu a colocação da agulha no terço lateral da distância da espinha ilíaca ântero-superior ao tubérculo púbico, usando uma técnica de “double-pop” à medida que a agulha passa pela fáscia lata e fáscia ilíaca. No entanto, o sucesso do bloqueio nervoso com esta técnica de “sentir” é esporádico porque podem ocorrer falsos “estalos”. Em contraste, a técnica guiada por US permite o monitoramento da colocação da agulha e da administração do anestésico local e garante a administração do anestésico local no plano correto.

ANATOMIA DE ULTRASSOM

A fáscia ilíaca está localizada anterior ao músculo ilíaco (em sua superfície) dentro da pelve. Ele é limitado superolateralmente pela crista ilíaca e se funde medialmente com a fáscia que recobre o músculo psoas. Ambos os nervos femoral e cutâneo lateral da coxa situam-se sob a fáscia ilíaca em seu trajeto intrapélvico. A orientação anatômica começa da mesma forma que o bloqueio do nervo femoral: identificando a artéria femoral ao nível da prega inguinal. Se não for imediatamente visível, deslizamento o transdutor medial e lateralmente irá eventualmente trazer o vaso à vista. Imediatamente lateral e profundamente à artéria e veia femorais está uma grande estrutura hipoecoica, o músculo iliopsoas.Figura 2). É coberto por uma fáscia hiperecoica, que pode ser vista separando o músculo do tecido subcutâneo superficial a ele.

FIGURA 2. Visão panorâmica da anatomia ultrassonográfica da região da prega inguinal do fêmur. De lateral para medial, são mostrados o músculo tensor da fáscia lata (TFLM), o músculo sartório (SaM), o músculo ilíaco, a fáscia ilíaca, o nervo femoral (NF) e a artéria femoral (AF). Os terços (A) lateral, (B) médio e (C) medial são derivados da divisão da linha entre a AF e a espinha ilíaca anterossuperior em três seções iguais.

O nervo femoral hiperecoico deve ser visto encravado entre o músculo iliopsoas e a fáscia ilíaca, lateralmente à artéria femoral. A fáscia lata (superficial no subcutâneo) é mais superficial e pode ter mais de uma camada.
Mover o transdutor lateralmente vários centímetros traz à vista o músculo sartório coberto por sua própria fáscia, bem como a fáscia ilíaca. O movimento lateral adicional do transdutor revela a espinha ilíaca ântero-superior (ver Figura 2). Detalhes anatômicos adicionais podem ser vistos na anatomia transversal. Uma vez que a anatomia é essencialmente idêntica à descrita para o bloqueio do nervo femoral, não é repetido aqui.

DISTRIBUIÇÃO DE ANESTESIA

A distribuição da anestesia e da analgesia depende da extensão da disseminação do anestésico local e dos nervos bloqueados. O bloqueio do nervo femoral resulta em anestesia da coxa anterior e medial (até e incluindo a joelho) e anestesia da faixa variável de pele na região medial da perna e do pé (nervo safeno). O nervo femoral também contribui para as fibras articulares do quadril e do joelho. O nervo cutâneo femoral lateral confere inervação cutânea à região anterolateral da coxa (Figura 3).

FIGURA 3. Distribuição esperada do bloqueio sensitivo da fáscia ilíaca (bloqueio dos nervos femorocutâneo lateral e femoral).

MAGNÉTICA

O equipamento necessário para um bloqueio do nervo da fáscia ilíaca inclui o seguinte:

• Máquina de ultrassom com transdutor linear (6–14 MHz), manga estéril e gel
• Bandeja de bloqueio de nervo padrão
• Duas seringas de 20 mL contendo anestésico local
• Agulha de calibre 80 de 100 a 22 mm (um bisel curto ajuda a provocar o “pop” fascial, se desejado)
• Luvas esterilizadas

Saiba mais sobre o Equipamento para Blocos de Nervos Periféricos

MARCOS E POSICIONAMENTO DO PACIENTE

Este bloqueio nervoso é tipicamente realizado com o paciente em decúbito dorsal, com a cama ou mesa achatada para maximizar o acesso à região inguinal (XNUMX).Figura 1). Embora a palpação de um pulso femoral seja um ponto de referência útil, não é necessário porque a artéria é rapidamente visualizada pela colocação do transdutor transversalmente na prega inguinal, seguido de movimento lento lateral ou medialmente. Inclinação a sonda enquanto pressiona ajuda a identificar a fáscia ilíaca hiperecoica superficial ao músculo iliopsoas hipoecoico. Medialmente, o nervo femoral é visualizado profundamente à fáscia e lateral à artéria.Figura 4). Lateralmente, o músculo sartório é identificado por sua forma triangular típica quando comprimido pelo transdutor.

FIGURA 4. Imagem ultrassonográfica da fáscia ilíaca (linha branca e setas) ao nível do ligamento inguinal. O nervo femoral (FN) e a artéria femoral (AF) são visualizados no lado medial e o músculo sartório (SM) no lado lateral.

META

O objetivo é colocar a ponta da agulha sob a fáscia ilíaca aproximadamente no terço lateral da linha que liga a espinha ilíaca ântero-superior ao tubérculo púbico (a injeção é feita vários centímetros lateral à artéria femoral) e depositar um volume relativamente grande (20-40 mL) de anestésico local até que sua disseminação lateral em direção à espinha ilíaca e medialmente em direção ao nervo femoral seja observada com visualização por US.

Ultrassonografia reversa da anatomia de um bloqueio da fáscia ilíaca infrainguinal com inserção da agulha no plano e dispersão do anestésico local (azul). FA, artéria femoral; FV, veia femoral; FN, nervo femoral; GnFN, nervo genitofemoral; LFcN, nervo cutâneo femoral lateral.

Confirme a dispersão do injetado sob a fáscia ilíaca.
Veja o passo a passo do bloco no Aplicativo NYSORA Nerve Blocks.

TÉCNICA

Com o paciente na posição adequada, a pele é desinfetada e o transdutor posicionado para identificar a artéria femoral e o músculo iliopsoas e a fáscia ilíaca. O transdutor é movido lateralmente até que o músculo sartório seja identificado. Após a formação de uma pápula na pele, a agulha é inserida no plano (consulte Figura 1). À medida que a agulha passa pela fáscia ilíaca, a fáscia é vista pela primeira vez recortada pela agulha.

À medida que a agulha eventualmente perfura a fáscia, um “estalo” pode ser sentido, e a fáscia pode ser vista como “estalando” de volta na imagem dos EUA. Após aspiração negativa, 1-2 mL de anestésico local são injetados para confirmar o plano de injeção adequado entre a fáscia e o músculo iliopsoas.Figura 5a, b).

Se ocorrer disseminação do anestésico local acima da fáscia ou dentro da própria substância do músculo, podem ser necessários reposicionamentos e injeções adicionais da agulha. Uma injeção adequada resultará na separação da fáscia ilíaca pelo anestésico local na direção médio-lateral do ponto de injeção, conforme descrito.
A liberação da pressão do transdutor pode reduzir a resistência à injeção e melhorar a distribuição do anestésico local. Se o espalhamento for considerado inadequado, injeções adicionais lateral ou medialmente à inserção ou injeção original da agulha podem ser feitas para facilitar o espalhamento médio-lateral. Em um paciente adulto, geralmente são necessários 20 a 40 mL de anestésico local para o bloqueio bem-sucedido. Em crianças, 0.7 mL/kg é comumente usado. O sucesso do bloqueio do nervo é melhor previsto documentando-se a propagação do anestésico local em direção ao nervo femoral medialmente e abaixo do músculo sartório lateralmente.Figura 5b). Em pacientes obesos, uma técnica fora do plano pode ser favorecida.

FIGURA 5. (A) Posição da ponta da agulha para o bloqueio do nervo da fáscia ilíaca. A agulha é mostrada abaixo da fáscia ilíaca lateral à artéria femoral, mas não profunda o suficiente para ser alojada no músculo ilíaco. (B) Um espalhamento simulado (área sombreada em azul) de anestésico local para realizar um bloqueio do nervo da fáscia ilíaca. (C) Visão ultrassonográfica da abordagem supra-inguinal com a sonda orientada em plano sagital ao longo do músculo ilíaco. (D) Trajeto da agulha e dispersão simulada do anestésico local (área sombreada em azul) logo abaixo da fáscia ilíaca e do músculo oblíquo externo (EOM). SAM, músculo sartório.

O bloqueio do nervo deve resultar em bloqueio do nervo femoral em todos os casos (100%) e do nervo femoral lateral na maioria dos casos (80–100%). o bloqueio do ramo anterior do nervo obturador pode não ocorrer com o bloqueio do nervo da fáscia ilíaca. Quando necessário, este nervo deve ser bloqueado conforme descrito em Bloqueio do nervo obturador guiado por ultrassom. Uma técnica suprainguinal alternativa pode resultar em uma disseminação mais proximal e possivelmente uma analgesia mais eficaz após a cirurgia do quadril.Figuras 5c, 5d e 6).

FIGURA 6. Método suprainguinal alternativo para bloqueio do nervo do compartimento da fáscia ilíaca: corte anatômico no plano parassagital.

DICAS

• O bloqueio do nervo da fáscia ilíaca é um bloqueio do nervo de grande volume. Seu sucesso depende da disseminação do anestésico local sob a fáscia ilíaca. Um volume de 30 a 40 mL de injetável é necessário para realizar o bloqueio do nervo.
• A propagação do anestésico local é monitorada com ultrassonografia. Se o padrão de propagação não for adequado (por exemplo, o anestésico local está se acumulando em um local e não “se espalhando”), a injeção é interrompida e a agulha reposicionada antes de continuar. Injeções adicionais podem ser feitas para garantir a disseminação adequada.

Ler Mais Bloqueio do nervo femoral guiado por ultrassom

Atualizações clínicas

Em um ensaio clínico randomizado controlado realizado por Aliste et al. (Anestesia Regional e Medicina da Dor 2021O bloqueio do grupo nervoso pericapsular (PENG) foi comparado diretamente com o bloqueio do compartimento da fáscia ilíaca suprainguinal (S-FICB) para analgesia em pacientes com fraturas de quadril. Ambas as técnicas proporcionaram alívio da dor comparável em repouso, mas o bloqueio PENG resultou em escores de dor significativamente menores durante o movimento, incluindo posicionamento e mobilização precoce.

Os pacientes submetidos à PENG apresentaram menos dor durante atividades dinâmicas e necessitaram de menos analgesia de resgate, resultados particularmente relevantes no tratamento de fraturas de quadril, em que a dor durante transferências e fisioterapia limita a recuperação. Os autores atribuem a diferença à cobertura mais consistente da cápsula anterior do quadril pela PENG, através dos ramos articulares femoral e obturador acessório, enquanto o envolvimento do obturador com o bloqueio do nervo femoral superficial (S-FICB) é variável.

Esses resultados corroboram o bloqueio PENG como uma opção mais eficaz para a dor relacionada ao movimento em pacientes com fraturas de quadril, reforçando seu papel quando a mobilização precoce e a recuperação funcional são priorizadas em relação à analgesia apenas em repouso.

• Leia mais sobre o estudo AQUI.