Infiltração intra-articular e periarticular de anestésicos locais

Johan Raeder e Ulrich J. Spreng

INTRODUÇÃO

A infiltração ou instilação de anestésicos locais ao redor e na articulação como adjuvante analgésico para dor pós-operatória de cirurgia articular tem sido usada há décadas. No entanto, tem havido um interesse renovado na analgesia por infiltração local (ALI), em parte devido ao trabalho em 2008 de Kerr e Kohan, que demonstraram analgesia superior após artroplastia total de joelho ou quadril com infiltração diluída e prolongada de anestesia local com epinefrina e cetorolaco injeções adicionadas e repetidas através de cateteres intra-articulares. O interesse no uso da ALI em cirurgias de joelho e quadril também pode ser devido à falta de alternativas mais simples de anestesia regional que existem para outras articulações. Por exemplo, a analgesia após a cirurgia do ombro e da extremidade superior pode ser realizada com um simples e único bloqueio de injeção do plexo braquial, enquanto a analgesia para as articulações do quadril e joelho requer bloqueios nervosos múltiplos e tecnicamente mais desafiadores. Além disso, embora a fraqueza motora seja comum com bloqueios nervosos, a analgesia por infiltração geralmente poupa a função motora.

O CONCEITO DE INFILTRAÇÃO LOCAL
ANALGESIA

Existem três componentes básicos do conceito de LIA: alto volume de anestésico local diluído de ação prolongada; adjuvantes anestésicos não locais; e injeções de bolus por cateter (recargas) por 1 a 3 dias.

Alto volume de ação prolongada diluída
Medicamento Anestésico

Um problema com a infiltração de anestésico local para cirurgias de grande porte é que muitas estruturas e camadas diferentes devem ser infiltradas. Ao fazê-lo, é necessário um certo volume mínimo de anestésico local para que uma infiltração local eficaz cubra todas as estruturas relevantes. Com concentrações convencionais de soluções anestésicas locais, volumes tão altos acarretam um risco inaceitável de toxicidade sistêmica (consulte Toxicidade Sistêmica Anestésica Local). No entanto, a anestesia das pequenas terminações nervosas dentro e ao redor das articulações não requer anestesia local de alta concentração. Assim, a concentração do anestésico local pode ser diminuída e o volume aumentado, mantendo a dose total dentro de limites seguros. Além disso, como as articulações principais são desprovidas de vasos sanguíneos importantes, o risco de injeção inadvertida de um grande bolus diretamente na circulação é pequeno.

Adjuvantes Anestésicos Não Locais

Como as injeções cuidadosas de anestésico local são feitas perto do local da lesão cirúrgica, há um potencial para direcionar a fonte da dor causada pela inflamação local e pela dor para fornecer um tratamento eficaz próximo à origem da dor. Esta é uma alternativa à abordagem sistêmica da analgesia, pela qual é necessária uma dose total potencialmente maior do fármaco e acarreta um maior potencial de efeitos colaterais gerais. Adjuvantes anestésicos não locais, como agentes anti-inflamatórios, anti-inflamatórios não esteróides (AINEs – tradicionais ou inibidores da ciclooxigenase [COX] 2) e esteróides, bem como opióides e cetamina têm sido usados. O papel da epinefrina ou clonidina na mistura LIA, no entanto, não foi bem estudado. Embora ambas as drogas tenham um efeito analgésico nos receptores α2 espinhais quando administradas por via epidural ou espinhal, não há documentação sobre nenhum efeito analgésico específico ou mecanismo alvo dessas drogas quando usadas perifericamente. A epinefrina é muitas vezes incluída empiricamente “apenas no caso” devido ao potencial de prolongar o efeito de outras drogas localmente ativas, pois sua depuração do local é atrasada devido à vasoconstrição induzida pela epinefrina.

Recargas de cateter por 1 a 3 dias

Os anestésicos locais de ação prolongada usados ​​para infiltração, injeções perioperatórias e infiltração têm duração limitada e desaparecem dentro de algumas horas após a injeção. Como a injeção repetida do anestésico local é dolorosa ou inconveniente, uma abordagem é deixar um ou mais cateteres na ferida ou articulação para fornecer o veículo para bolus ou infusão contínua de anestésicos locais. O uso de cateteres em um cenário de grande substituição articular, no entanto, é controverso devido ao potencial de infecção. O uso rotineiro de cateter também é desafiado nos Estados Unidos pelo recente desenvolvimento e aprovação da FDA da bupivacaína de depósito de ação prolongada (bupivacaína lipossômica), embora o papel e o potencial dessa droga no conceito de LIA requeiram mais escrutínio.

INFORMAÇÕES BASEADAS EM EVIDÊNCIAS SOBRE A EFICÁCIA E SEGURANÇA DA ANALGESIA DE INFILTRAÇÃO LOCAL

Como muitas vezes acontece com novos métodos e técnicas, o entusiasmo inicial pela LIA expresso em práticas clínicas, reuniões profissionais e relatos de casos,1 aguarda escrutínio baseado em evidências antes que recomendações para uso clínico diário possam ser feitas. A seguir, questões importantes que precisam ser analisadas:

1. O método é suficientemente eficaz?
2. Quais componentes do novo método são eficientes?
3. Como a LIA se compara a outros métodos comuns em termos de segurança, qualidade e custo?

Se um novo método é testado como componente de um regime multimodal e mostra superioridade em relação aos controles, podemos ter a resposta para a primeira pergunta, mas as perguntas 2 e 3 permanecem sem resposta. Os próximos passos lógicos são testar cada componente individualmente (mantendo todo o resto inalterado e padronizado) em condições controladas e padronizadas para elucidar quais componentes do protocolo multimodal são realmente benéficos. A ALI deve ser comparada com as melhores alternativas potenciais usadas em condições ideais: opioide intratecal, analgesia epidural, bloqueio do nervo femoral, outros bloqueios nervosos ou apenas analgesia multimodal ideal, incluindo infiltração da ferida com anestesia local. Sabemos que a infiltração de anestésicos locais confere analgesia após a cirurgia de substituição do joelho, assumindo que o anestésico local é habilmente infiltrado em todos os tecidos relevantes. Em um estudo de correção de hérnia com analgesia por infiltração de bupivacaína, Aasboe et al mostraram melhora no alívio da dor por até 1 semana após o procedimento. Ainda assim, tais resultados são até certo ponto específicos do procedimento e não reproduzidos com LIA por outros. No estudo de Andersen et al sobre artroplastia do joelho, a infiltração pré-operatória de ropivacaína foi superior ao placebo em 6 horas, mas não em 24 horas. O sucesso da LIA pode depender de quão extensa é a técnica de infiltração local em termos de incluir todas as estruturas relevantes, não apenas as camadas superficiais da ferida. Com todos os novos conceitos, é preciso encontrar um equilíbrio entre incorporar rapidamente os benefícios na prática cotidiana enquanto espera por documentação objetiva de estudos de qualidade. Os estudos feitos até agora sobre a eficácia da LIA não têm poder, padronização ou qualidade para fornecer uma resposta clara ou mesmo fornecer dados agrupados de qualidade para meta-análises.

Uma razão para a escassez de evidências é que estudos randomizados e cegos incorporando LIA são um pouco difíceis de projetar porque todas as injeções, cateteres e recargas também precisam ser feitas no grupo placebo. Mesmo assim, tal grupo placebo não seria relevante, pois na prática clínica não ocorreriam injeções salinas em estruturas de feridas e cateteres, e ainda assim, injeções salinas isoladas podem ter benefícios analgésicos. Isso porque a infiltração de soro fisiológico na articulação do joelho tem efeito analgésico, possivelmente por resfriamento e diluição de proteínas locais inflamatórias, ou placebo. Como existem muitos fatores de confusão, os estudos ideais sobre a eficácia da LIA devem abordar apenas um ou alguns itens específicos por vez, controlando ou padronizando os demais. Esses itens específicos incluem um tipo específico de cirurgia, controles sistêmicos para todos os medicamentos ativos na mistura de LIA e infusões ou complementos simulados ou placebo ao testar LIA pós-operatório. Os efeitos analgésicos do cetorolaco e da ropivacaína quando administrados sistemicamente são bem conhecidos. Da mesma forma, a administração intra-articular também resultará em absorção sistêmica e efeitos sistêmicos. Deve-se lembrar que a LIA pode nunca ser bem padronizada como uma dose definida de uma única droga intravenosa ou um bloqueio nervoso específico por alguns motivos.

Em primeiro lugar, os diferentes tipos de cirurgia e articulações variam em composição anatômica, aceitabilidade e disseminação da LIA e grau de dor pós-operatória. Em segundo lugar, as diferenças nas técnicas de infiltração podem influenciar os benefícios analgésicos. A impressão clínica sugere que a injeção matinal no dia seguinte à cirurgia parece ter um efeito analgésico em pacientes com dor, embora isso não tenha sido demonstrado de forma convincente em estudos controlados. Isso pode ser porque os pacientes de controle em estudos geralmente recebem uma injeção de placebo e muitas vezes têm dor baixa a moderada e, portanto, não há muito potencial ou poder estatístico para mostrar melhorias para todo o grupo. Dois outros aspectos da interpretação clínica dos estudos são importantes: Se o grupo controle receber um regime analgésico multimodal eficaz, resultando em baixos escores de dor, será difícil demonstrar benefícios adicionais de um novo método. No entanto, se um novo método é igualmente eficaz, mas não melhor, isso não significa que o novo método não tenha valor. Em contraste, isso simplesmente fornece uma escolha de dois métodos diferentes com diferenças no perfil de efeitos colaterais, riscos e aspectos práticos e econômicos. Os benefícios da LIA podem estar em vários aspectos da assistência de enfermagem, menor necessidade de adesão do paciente, menor dose total de AINE, menor necessidade de opióides, menor necessidade de gabapentinóides e seus potenciais efeitos colaterais, e assim por diante. Ainda assim, o número de pacientes em muitos estudos é muito baixo para abordar as questões de segurança e efeitos colaterais menos frequentes. Os estudos devem examinar cuidadosamente os efeitos colaterais graves, mas raros, bem como usar a LIA como ferramenta para melhorar a reabilitação, encurtar o tempo de internação e alcançar um melhor resultado funcional.

Quais são as alternativas ao LIA para artroplastia de joelho ou quadril? Em termos de alívio da dor “mais eficaz”, é difícil melhorar a analgesia epidural. No entanto, a analgesia epidural não oferece nenhum benefício analgésico além do período de uso ativo. Além disso, durante o tratamento analgésico, a técnica demanda recursos e prejudica a mobilização e a fisioterapia. Há também riscos de retenção urinária, hipotensão e hematoma epidural. O bloqueio do nervo femoral para artroplastia do joelho proporciona um tratamento mais específico, mas não abrange todos os nervos envolvidos na inervação do joelho e resulta em fraqueza do músculo quadríceps.

Tal como acontece com o bloqueio epidural, esta técnica pode estar associada a danos nervosos muito raros, mas graves. Em um estudo recente comparando ALI e bloqueio femoral para artroplastia de joelho, Affas et al mostraram menos dor com atividade com ALI em 24 horas e vantagem em termos de facilidade de execução e menores custos. Outros bloqueios nervosos podem fornecer alívio da dor em um único joelho mais focado sem bloqueio motor, como um bloqueio do canal adutor dos nervos safeno e obturador. Opióide intratecal, como usado no estudo de Essving et al, também pode ser benéfico. A morfina parece ser a melhor droga em termos de efeito prolongado após uma única injeção. No entanto, uma dose superior a 0.1 mg pode, em alguns casos, prolongar o efeito, mas com maior risco de efeitos colaterais. A recomendação de especialista, baseada em evidências e específica do procedimento para artroplastia de joelho (consulte http://www.postoppain.org/image.aspx?imgid=654) é a combinação de raquianestesia sem opioide ou anestesia geral com bloqueio femoral como a primeira escolha para anestesia. Ambos devem ser suplementados com acetaminofeno mais NSAID mais um opióide para dor irruptiva. A recomendação de evitar morfina intratecal foi baseada em náusea em estudo com dose de morfina de 0.25 mg e pode não ser relevante com a dose de 0.1 mg utilizada por Essving et al. Embora usado por alguns, não há dados convincentes de que esteróides ou gabapentinoides conferem benefícios analgésicos adicionais.

PRÓS E CONTRAS POTENCIAIS E DOCUMENTADOS DA ANALGESIA DE INFILTRAÇÃO LOCAL E ALTERNATIVAS

Prós

Um grande benefício da LIA é a ausência de comprometimento motor frequentemente observado com técnicas alternativas de bloqueios nervosos, como bloqueios do nervo femoral ou ciático, ou analgesia epidural. Com ALI, há também um risco menor de formação de hematoma, que é uma complicação temida de bloqueios profundos, como bloqueio lombar ou analgesia epidural. Além disso, a ALI não é contraindicada em casos de risco aumentado de sangramento por outras causas, como anticoagulação terapêutica, inibição plaquetária ou mesmo uso de AINEs tradicionais ou ácido acetilsalicílico em baixas doses. Outro argumento para a LIA é sua simplicidade; a infiltração pode ser feita pelo cirurgião no intraoperatório ou pelos anestesistas usando ultrassom. As recargas pós-operatórias de um ou mais cateteres podem ser feitas facilmente por uma enfermeira na enfermaria.

Desvantagens

Alguns dos contras específicos da LIA têm a ver com os perigos potenciais de fornecer uma droga potente perto de estruturas articulares delicadas. O anestésico local pode ser neurotóxico para pequenos nervos quando administrado repetidamente, embora a ropivacaína diluída tenha se mostrado segura por 2 a 3 dias de infusão contínua. Uma preocupação mais séria pode ser o efeito condrotóxico, especialmente com bupivacaína. Como na maioria das cirurgias de substituição de quadril e joelho a cartilagem é removida como parte do procedimento, essa consideração pode não ser uma preocupação prática. A adição de AINEs, inibidores da COX-2 ou glicocorticóides pode retardar ou prejudicar a cicatrização ou o crescimento do tecido, embora o impacto prático ainda não tenha sido demonstrado em estudos clínicos em humanos em pacientes submetidos à artroplastia de quadril ou joelho. Uma preocupação foi expressa em relação ao potencial de aumento do risco de infecção por LIA. Essa preocupação decorre principalmente do uso pós-operatório de um cateter com risco de contaminação por múltiplas injeções e migração de bactérias ao longo do cateter de demora, e não pela infiltração estéril realizada durante a cirurgia. Também é teorizado que a epinefrina pode impedir a circulação, a oxigenação e a função dos macrófagos. Para minimizar o risco de infecção, é importante usar procedimentos assépticos rigorosos para todas as recargas e recargas de infusões.

ANALGESIA DE INFILTRAÇÃO LOCAL PARA ARTROPLASTIA DO QUADRIL

Kehlet et al revisaram seis estudos disponíveis em 2011, enquanto McCarthy e Iohom estenderam a revisão incluindo estudos adicionais adicionais. Desde então, os dois estudos de Rikalainen-Salimi e Murphy et al também foram publicados. Os primeiros estudos de Kerr e Kohan et al e Otte et al relataram analgesia favorável e mobilização rápida com LIA; no entanto, não houve grupos de controle. Nos estudos de Parvataneni et al e Busch et al, a LIA foi comparada à analgesia opióide intravenosa. Ambos os estudos relataram menores escores de dor com LIA; o estudo de Parvataneni et al reduziu a permanência hospitalar em 1 dia com LIA. Quatro estudos compararam LIA versus placebo.

O primeiro ensaio controlado por placebo de Bianconi et al de 2003 utilizou apenas 40 mL de ropivacaína 5 mg/mL para infiltração, mas a infusão de 10 mg/h continuou por 35 horas. O grupo LIA apresentou menores escores de dor em repouso e durante a mobilização até 72 horas de pós-operatório e menor necessidade de opioides. O estudo de Andersson et al utilizou infiltração, seguida de bolus no dia seguinte, e demonstrou menos dor e consumo de opióides a partir de 4 horas de pós-operatório até 2 semanas, enquanto a função articular melhorou em 1 semana. Murphy et al compararam a infiltração com 60 mL de levobupivacaína 2.5 mg/mL versus placebo. O consumo de morfina foi reduzido em 4% no grupo LIA durante as primeiras 12 horas, mas a qualidade da analgesia e os efeitos colaterais foram semelhantes. No estudo controlado por placebo de Lunn et al, o grupo placebo recebeu um regime analgésico multimodal ideal de acetaminofeno, elecoxib e gabapentina com resultados iguais aos do grupo LIA. Andersen et al compararam a LIA com injeções de reforço à analgesia epidural e encontraram menor consumo de opióides, melhor mobilização e menor tempo de internação com LIA. Specht et al descobriram que um bolus de reposição em 10 e 22 horas não foi melhor do que placebo em pacientes que receberam LIA perioperatório. Rikalainen-Salmi et al compararam a LIA com uma reposição matinal após a cirurgia com morfina 0.1 mg administrada como parte da anestesia espinhal. A técnica LIA resultou em menor consumo de opioides no dia da cirurgia e melhor mobilização precoce, sem diferença nos escores de dor e satisfação do paciente; o complemento de LIA, no entanto, não trouxe nenhum benefício. Tomados em conjunto, o LIA parece ser melhor do que o placebo para cirurgia de substituição do quadril, enquanto em comparação com outros métodos otimizados, os resultados são mistos. Se os adjuntos nas soluções de LIA têm um efeito local específico em comparação com a administração sistêmica não foi estudado adequadamente na cirurgia do quadril.

ANALGESIA DE INFILTRAÇÃO LOCAL PARA ARTROPLASTIA DO JOELHO

Uma ampla gama de técnicas de ALI para artroplastia total do joelho tem sido descrita na literatura recente. Em estudos anteriores, o volume da mistura de anestésicos locais e adjuvantes utilizados era inferior a 50 mL. No estudo de Kerr e Kohan, uma mistura de ropivacaína (2 mg/mL, máximo de 300 mg), cetorolaco (30 mg) e epinefrina (10 μg/mL) foi diluída com solução salina para um volume de 150-170 mL. A mistura foi injetada nas diferentes estruturas do joelho durante a artroplastia do joelho em três etapas: após o preparo das superfícies ósseas (30-50 mL), após a inserção dos componentes da prótese (35-50 mL) e no tecido subcutâneo (25-50 mL). ml). Ao final da cirurgia, um cateter peridural de calibre 18G foi inserido com a ponta do cateter posicionada anterior à cápsula posterior e 10-15 mL da mistura foram injetados. Este cateter foi utilizado para nova injeção 15 a 20 horas de pós-operatório, quando mais 50 mL da mistura foram injetados pelo cateter.

Até onde sabemos, os primeiros estudos randomizados sobre injeção multimodal de alto volume intra ou periarticular de drogas na artroplastia total do joelho foram publicados por Busch et al e Vendittoli et al. Várias revisões sobre ALI após artroplastia total do joelho foram publicadas recentemente. A revisão mais recente de Gibbs et al incluiu um total de 29 estudos randomizados. No entanto, esse número na revisão de Gibbs e colegas também incluiu alguns estudos de infiltração local nos quais foram usados ​​baixos volumes de LIA (<100 mL). A maioria dos estudos individuais não apresentava cegamento adequado. No entanto, ao comparar diferentes modalidades de tratamento (por exemplo, LIA vs. analgesia epidural), um estudo adequado exigiria procedimentos invasivos no grupo placebo, o que pode ser antiético e, portanto, difícil de executar. Andersen e colegas conduziram um estudo duplo-cego, controlado por placebo em pacientes submetidos à artroplastia total bilateral do joelho e demonstraram a eficácia da técnica LIA. No entanto, com base nas informações atuais, a eficácia de uma dose de reposição pós-operatória é questionável e pode acarretar risco de infecção. Apesar disso, vários autores relataram que as injeções de reposição pós-operatórias estão associadas a menor consumo de opióides e menores escores de dor. Até o momento, nenhum estudo relatou um aumento da incidência de infecções pós-operatórias com cateteres de LIA.

Em comparação com nenhuma injeção ou injeções de solução salina, todos os estudos mostraram que a LIA teve um efeito analgésico benéfico. Os dois estudos comparando ALI ao bloqueio do nervo femoral, no entanto, mostraram resultados conflitantes. Enquanto Toftdahl e colaboradores concluíram que a LIA foi superior a um bloqueio do nervo femoral contínuo em relação ao consumo de opioides e escores de dor durante o primeiro dia pós-operatório, Carli et al sugeriram que o nervo femoral é melhor. É digno de nota que os pacientes do estudo de Carli et al receberam uma infiltração com ropivacaína, cetorolaco e epinefrina na cápsula posterior da articulação do joelho durante a cirurgia (além de ALI ou bloqueio do nervo femoral). Ambos os estudos comparando ALI com analgesia epidural (tabela 1) demonstraram que o LIA pode reduzir tanto o consumo de opióides no pós-operatório quanto os escores de dor pós-operatória.

Além disso, a LIA foi associada à mobilização mais rápida e prontidão mais precoce para alta hospitalar. A receita da LIA (ou seja, volume, conteúdo, bem como o uso de adjuvantes) não está bem definida. Dois estudos publicados recentemente mostraram que o cetorolaco é um fator importante na mistura de LIA. Além disso, Spreng e colegas mostraram que a administração local de cetorolaco e morfina também pode ter um efeito local. A aplicação de curativo compressivo por 24 horas no pós-operatório e a infiltração de camadas superficiais na articulação do joelho com anestésicos locais também são importantes para a eficácia da ALI. Vários estudos recentes foram publicados sobre a infusão contínua de anestésicos locais com ou sem adjuvantes. Gomez-Cardero e Rodriguez-Merchán50 compararam a LIA contínua por 60 horas (ropivacaína) com placebo e encontraram redução no consumo de opióides e nos escores de dor nos primeiros 3 dias após a cirurgia. Ong e colegas examinaram o uso de infusão intra-articular contínua ou dose em bolus e demonstraram consumo reduzido de opióides e escores de dor mais baixos em comparação com o tratamento apenas da dor intravenosa.

RECEITAS DE ANALGESIA DE INFILTRAÇÃO LOCAL

LIA em Artroplastia Total do Joelho
A receita LIA

A solução, que é infiltrada no joelho, deve ser preparada em condições assépticas (Figura 1). O volume total da solução é de 150 mL e contém o seguinte:
• 200 mg de ropivacaína (2 mg/mL) (a quantidade de ropivacaína infiltrada em estudos publicados variou: 150 mg, 200 mg, 300 mg,1 400 mg)
• 30 mg de cetorolaco (30 mg/mL)
• 0.5 mg de epinefrina (1 mg/mL)
•Soro fisiológico isotônico (diluição para 150 mL total)

FIGURA 1. Na sala cirúrgica, uma bolsa estéril com ropivacaína da farmácia recebe a adição de 30 mg (1 mL) de cetorolaco e 0.5 mg (0.5 mL) de epinefrina.

A solução, que é infiltrada no cateter do joelho no pós-operatório (dose de reposição), também deve ser preparada em condições assépticas. O volume total da solução deve ser de 15 a 20 mL para cada injeção e contém o seguinte:
• 150 mg de ropivacaína (5–7.5 mg/mL)
• 30 mg de cetorolaco (30 mg/mL)
•Soro fisiológico isotônico (diluição para 15–20 mL no total)

Técnica de injeção

• Após o preparo cirúrgico da articulação do joelho, 40 mL da solução de LIA são infiltrados nas estruturas da cápsula posterior pelo cirurgião ortopedista. Uma “técnica de agulha em movimento” é preferível (Figura 2, área marcada I).
• Após a substituição da articulação, 50–60 mL da solução são infiltrados circularmente ao redor da prótese (Figura 2, área marcada IIa e IIb).
• Um cateter peridural de calibre 18 com filtro bacteriano pode ser colocado do lado lateral na articulação do joelho (opcional) (Figura 2, linha sinusoidal, marcada III;Figura 3).
• Após o fechamento da cápsula, outros 50 mL da solução são infiltrados na fáscia e subcutâneo (Figura 4).
• Se for usado um cateter, 10 mL da solução são injetados através do cateter do joelho no final da cirurgia para verificar o fluxo de fluido (Figura 5).

• Injeções de reposição assépticas no cateter do joelho (15–20 mL, de acordo com o tamanho real do joelho) após 8, 16 e 24 horas (Figura 6).
• O cateter do joelho é removido durante a última injeção com subsequente disseminação na fáscia e subcutâneo.

FIGURA 2. Técnica de injeção de LIA em quatro etapas em pacientes submetidos à artroplastia do joelho.

FIGURA 3. O cateter é colocado no joelho lateralmente.

FIGURA 4. A fáscia e o tecido subcutâneo são infiltrados com 50 ml. da solução LIA.

FIGURA 5. A última injeção pelo cateter: 10 mL para analgesia e teste do cateter.

FIGURA 6. Locais de infiltração de AIE em artroplastia de quadril: área azul transparente para a primeira injeção (ver texto) e área verde transparente para a segunda injeção.

LIA em Artroplastia Total do Quadril
O Coquetel LIA

A solução de coquetel LIA, que é infiltrada no quadril, deve ser preparada em condições assépticas (Figura 1). O volume total da solução é de 100 mL e contém o seguinte:
• 200 mg de ropivacaína (2 mg/mL)
• 30 mg de cetorolaco (30 mg/mL)
• 0.5 mg de epinefrina (1 mg/mL)
• Solução salina isotônica (diluição para 100 mL total)

Técnica de injeção

Dependendo do tamanho da incisão cirúrgica e da escolha da abordagem cirúrgica, 100 mL da solução LIA são injetados em duas etapas:
• Após a preparação cirúrgica do acetábulo, 50 mL da solução são infiltrados nas estruturas capsulares (se remanescentes), nos músculos adutores e no músculo glúteo médio.

• Após a inserção do componente femoral, outros 50 mL são infiltrados nos rotadores externos (músculo quadrado femoral, músculo obturador e tendão do músculo glúteo máximo) (Figura 6).

REFERÊNCIAS

• Kerr DR, Kohan L: Analgesia por infiltração local: Uma técnica para o controle da dor pós-operatória aguda após cirurgia de joelho e quadril: Um estudo de caso de 325 pacientes. Acta Orthop 2008;79:174–183.
• Goodwin RC, Amjadi F, Parker RD: Efeitos analgésicos de curto prazo de injeções intra-articulares após artroscopia do joelho. Artroscopia 2005;21: 307–312.
• Brummett CM, Williams BA: Aditivos para anestésicos locais para bloqueio de nervos periféricos. Int Anesthesiol Clin 2011;49:104–116.
• Ilfeld BM: Bloqueios nervosos periféricos contínuos: Uma revisão das evidências publicadas. Anesth Analg 2011;113:904–925.
• Smoot JD, Bergese SD, Onel E, et al: A eficácia e segurança de DepoFoam bupivacaína em pacientes submetidas a mamoplastia de aumento bilateral, cosmética e submuscular: um estudo randomizado, duplo-cego, de controle ativo. Aesthet Surg J 2012;32:69–76.
• Kehlet H, Andersen LO: Analgesia por infiltração local na substituição articular: As evidências e recomendações para a prática clínica. Acta Anesthesiol Scand 2011;55:778–784.
• Raeder J, Spreng UJ: Anestesia por infiltração local (ALI): O manejo da dor pós-operatória revisitado e avaliado pelos cirurgiões? Acta Anesthesiol Scand 2011;55:772–774.
• Andersen LO, Husted H, Otte KS, et al: Analgesia por infiltração de alto volume na artroplastia total do joelho: um estudo randomizado, duplo-cego, controlado por placebo. Acta Anesthesiol Scand 2008;52:1331–1335.
• Aasbo V, Thuen A, Raeder J: Melhor analgesia pós-operatória de longa duração, função de recuperação e satisfação do paciente após correção de hérnia inguinal com bloqueio de campo inguinal em comparação com anestesia geral. Acta Anesthesiol Scand 2002;46:674–678.
• Parker RD, Streem K, Schmitz L, Martineau PA: Eficácia da infusão intra-articular contínua de bupivacaína para analgesia pós-operatória após reconstrução do ligamento cruzado anterior: um estudo duplo-cego, controlado por placebo, prospectivo e randomizado. Am J Sports Med 2007; 35:531-536.
• Rosseland LA, Helgesen KG, Breivik H, Stubhaug A: Dor moderada a grave após artroscopia do joelho é aliviada por solução salina intra-articular: um estudo controlado randomizado. Anesth Analg 2004;98:1546–1551, tabela.
• Lenz H, Raeder, Heyerdahl F, et al: Modulação da hiperalgesia pós-infusão induzida por remifentanil por parecoxib ou cetorolaco em humanos. Dor 2011;100–110.
• Dye SF: A fisiopatologia da dor patelofemoral: Uma perspectiva da homeostase tecidual. Clin Orthop Relat Res 2005;100–110.
• Spreng UJ, Dahl V, Hjall A, et al: Analgesia infiltrativa local de alto volume combinada com cetorolaco intravenoso ou local + morfina em comparação com analgesia epidural após artroplastia total do joelho. Br J Anaesth 2010;105: 675–682.
• Affas F, Nygards EB, Stiller CO, et al: Controle da dor após artroplastia total do joelho: Um estudo randomizado comparando anestesia infiltrativa local e bloqueio femoral contínuo. Acta Orthop 2011;82(4):441–447.
• Lund J, Jenstrup MT, Jaeger P, et al: Bloqueio do canal adutor contínuo para analgesia pós-operatória adjuvante após cirurgia de grande porte no joelho: resultados preliminares. Acta Anesthesiol Scand 2011;55:14–19.
• Essving P, Axelsson K, Åberg E, et al: Analgesia por infiltração local (LIA) vs. morfina intratecal para tratamento da dor pós-operatória após artroplastia total do joelho. Um estudo randomizado e controlado. Anesth Analg 2011;113: 926-933.
• Locais BD, Beach M, Gallagher JD, et al: Um bloqueio do nervo femoral assistido por ultrassom de injeção única fornece analgesia poupadora de efeitos colaterais quando comparado com morfina intratecal em pacientes submetidos à artroplastia total do joelho. Anesth Analg 2004;99:1539–1543.
• Hval K, Thagaard KS, Schlichting E, Raeder J: O efeito analgésico pós-operatório prolongado quando a dexametasona é adicionada a um antiinflamatório não esteróide (rofecoxib) antes da cirurgia de mama. Anesth Analg 2007;105:481–486.
• Zhang J, Ho KY, Wang Y: Eficácia da pregabalina na dor pós-operatória aguda: Uma meta-análise. Br J Anaesth 2011;106:454–462.
• Bancos A: Inovações no manejo da dor pós-operatória: Infusão contínua de anestésicos locais. AORN J 2007;85:904–914.
• Piper SL, Kramer JD, Kim HT, Feeley BT: Efeitos dos anestésicos locais na cartilagem articular. Am J Sports Med 2011;39:2245–2253.
• McCarthy D, Iohom G: Analgesia por infiltração local para controle da dor pós-operatória após artroplastia total do quadril: Uma revisão sistemática. Prática de Anestesiologia 2012;2012:709531.
• Rikalainen-Salmi R, Forster JG, Makela K, et al: Analgesia por infiltração local com levobupivacaína comparada com morfina intratecal em pacientes com artroplastia total do quadril. Acta Anesthesiol Scand 2012;56: 695–705.
• Murphy TP, Byrne DP, Curtin P, et al: Pode uma injeção periarticular de levobupivacaína reduzir o consumo de opiáceos no pós-operatório durante a artroplastia primária do quadril? Clin Orthop Relat Res 2012;470:1151–1157.
• Otte K, Husted H, Andersen L, et al: Analgesia por infiltração local na artroplastia total do joelho e recapeamento do quadril: um estudo metodológico. Dor Aguda 2008;10:111–116.
• Parvataneni HK, Shah VP, Howard H, et al: Controlando a dor após artroplastia total de quadril e joelho usando um protocolo multimodal com injeções periarticulares locais: Um estudo prospectivo randomizado. J Artroplastia 2007;22:33–38.
  28. Busch CA, Whitehouse MR, Shore BJ, et al: A eficácia da infiltração de drogas multimodal periarticular na artroplastia total do quadril. Clin Orthop Relat Res 2010;468:2152–2159.
• Bianconi M, Ferraro L, Traina GC, et al: Farmacocinética e eficácia da instilação contínua de ropivacaína na ferida após cirurgia de substituição articular. Br J Anaesth 2003;91:830–835.
• Andersen LJ, Poulsen T, Krogh B, Nielsen T: Analgesia pós-operatória na artroplastia total do quadril: Um estudo randomizado, duplo-cego, controlado por placebo sobre infiltração de ferida peroperatória e pós-operatória de ropivacaína, cetorolaco e adrenalina. Acta Orthop 2007;78:187–192.
• Lunn TH, Husted H, Solgaard S, et al: Analgesia por infiltração local intraoperatória para analgesia precoce após artroplastia total do quadril: Um estudo randomizado, duplo-cego, controlado por placebo. Reg Anesth Pain Med 2011;36: 424–429.
• Andersen KV, Pfeiffer-Jensen M, Haraldsted V, Soballe K: Redução do tempo de internação e consumo de narcóticos e melhor mobilização com infiltração local e intra-articular após artroplastia de quadril: Um ensaio clínico randomizado de uma técnica intra-articular versus infusão epidural em 80 pacientes. Acta Orthop 2007;78:180–186.
• Specht K, Leonhardt JS, Revald P, et al: Não há evidência de um efeito clinicamente importante da adição de analgesia por infusão local administrada através de um cateter no tratamento da dor após artroplastia total do quadril. Acta Orthop 2011;82:315–320.
• Badner NH, Bourne RB, Rorabeck CH, et al: Injeção intra-articular de bupivacaína em cirurgias de substituição do joelho. Resultados do uso para analgesia e bloqueio preemptivo. J Bone Joint Surg Am 1996;78:734–738.
• Mauerhan DR, Campbell M, Miller JS, et al: Morfina intra-articular e/ou bupivacaína no manejo da dor após artroplastia total do joelho. J Artroplastia 1997;12:546-552.
• Ritter MA, Koehler M, Keating EM, et al: Morfina intra-articular e/ou bupivacaína após artroplastia total do joelho. J Bone Joint Surg Br 1999; 81:301–303.
• Busch CA, Shore BJ, Bhandari R, et al: Eficácia da injeção multimodal periarticular de drogas na artroplastia total do joelho. Um ensaio randomizado. J Bone Joint Surg Am 2006;88:959–963.
• Vendittoli PA, Makinen P, Drolet P, et al: Um protocolo de analgesia multimodal para artroplastia total do joelho. Um estudo randomizado e controlado. J Bone Joint Surg Am 2006;88:282–289.
• Morin AM, Wulf H: Analgesia por infiltração local de alto volume (ALI) para artroplastia total de quadril e joelho: uma breve revisão do estado atual [em alemão]. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2011;46: 84–86.
  40. Ganapathy S, Brookes J, Bourne R: Analgesia por infiltração local. Anesthesiol Clin 2011;29:329–342.
• Gibbs DM, Green TP, Esler CN: A infiltração local de analgesia após artroplastia total do joelho: Uma revisão da literatura atual. J Bone Joint Surg Br 2012;94:1154–1159.
• Andersen LO, Husted H, Kristensen BB, et al: Eficácia analgésica da infiltração subcutânea de anestésico local em artroplastia bilateral do joelho: Um estudo duplo-cego randomizado, controlado por placebo. Acta Anesthesiol Scand 2010;54:543–548.
• Essving P, Axelsson K, Kjellberg J, et al: Redução do consumo de morfina e intensidade da dor com analgesia por infiltração local (ALI) após artroplastia total do joelho. Acta Orthop 2010;81:354–360.
• Toftdahl K, Nikolajsen L, Haraldsted V, et al: Comparação da analgesia peri e intra-articular com bloqueio do nervo femoral após artroplastia total do joelho: um ensaio clínico randomizado. Acta Orthop 2007;78: 172–179.
• Kazak BZ, Aysu SE, Darcin K, et al: A administração intraarticular de levobupivacaína ou bupivacaína diminui os escores de dor e proporciona melhor recuperação após artroplastia total do joelho. J Anesth 2010;24:694–699.
• Carli F, Clemente A, Asenjo JF, et al: Analgesia e resultado funcional após artroplastia total do joelho: infiltração periarticular vs bloqueio femoral contínuo. Br J Anaesth 2010;105:185–195.
• Andersen KV, Bak M, Christensen BV, et al: Um estudo randomizado e controlado comparando analgesia por infiltração local com infusão epidural para artroplastia total do joelho. Acta Orthop 2010;81:606–610.
• Andersen KV, Nikolajsen L, Haraldsted V, et al: Infiltração local
  analgesia para artroplastia total do joelho: o cetorolaco deve ser adicionado? Br J Anaesth 2013;111:242–248.
• Andersen LO, Husted H, Otte KS, et al: Uma bandagem de compressão melhora
  analgesia infiltrativa local na artroplastia total do joelho. Acta Orthop 2008;79:806–811.
• Gomez-Cardero P, Rodriguez-Merchan EC: Analgesia pós-operatória em
  ATJ: infusão intra-articular contínua de ropivacaína. Clin Orthop Relat Res 2010;468:1242–1247.
• Ong JC, Chin PL, Fook-Chong SM, et al: Infiltração contínua de anestésico local após artroplastia total do joelho. J Orthop Surg (Hong Kong)
  2010; 18: 203207.
• Essving P, Axelsson K, Kjellberg J, et al: Redução do tempo de internação, consumo de morfina e intensidade da dor com analgesia por infiltração local após
  artroplastia unicompartimental do joelho. Acta Orthop 2009;80:213–219.
• Ali A, Sundberg M, Hansson U, Malmvik J, Flivik G: Efeito duvidoso de
  analgesia intra-articular contínua após artroplastia total do joelho. Acta Orthop 2015;86:373–377.