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Anestesia combinada raqui-peridural

J. Sudharma Ranasinghe, Elyad Davidson e David J. Birnbach

INTRODUÇÃO

Nos últimos anos, as técnicas de anestesia regional para cirurgia, obstetrícia, e o controle da dor pós-operatória têm sido usados ​​com frequência crescente. A técnica combinada raqui-peridural (CSE), uma escolha anestésica comparativamente nova, inclui uma injeção subaracnóidea inicial seguida pela colocação de um cateter peridural e subsequente administração de medicamentos peridural. Isso permite o rápido alívio da dor ou indução de anestesia regional pelo rápido início das drogas espinhais e subsequente administração de medicamentos para anestesia prolongada. Além disso, a analgesia pós-operatória através do cateter epidural pode ser administrada por períodos prolongados. Estudos clínicos têm demonstrado que a técnica CSE proporciona excelentes condições cirúrgicas tão rapidamente quanto o bloqueio subaracnóideo de injeção única e com vantagens em relação ao bloqueio peridural convencional. A vantagem está no fato de que a anestesia CSE oferece benefícios tanto Espinhal e anestesia peridural.

Embora a técnica CSE tenha se tornado cada vez mais popular nas últimas duas décadas, é uma técnica mais complexa que requer uma compreensão abrangente da epidural e fisiologia da coluna e farmacologia. Este capítulo discute os aspectos técnicos, vantagens, complicações potenciais e limitações da técnica CSE para cirurgia, controle da dor pós-operatória e analgesia de parto.

APLICAÇÕES CLÍNICAS DE CSE

Os resultados de uma pesquisa realizada por Blanshard e Cook demonstraram grande variação no uso e prática da anestesia CSE entre anestesiologistas experientes, refletindo a preocupação com a frequência de complicações relacionadas à CSE, controvérsia sobre a técnica e o potencial de maiores taxas de falha com a técnica CSE comparado com técnicas anestésicas individuais espinhais ou outras.

Do Compêndio de Anestesia Regional: Aplicações clínicas e vantagens do infográfico de anestesia combinada raqui-peridural.

Cirurgia geral

A técnica CSE tem sido descrita na literatura médica para uso em cirurgia geral, ortopedia, cirurgia de trauma de membro inferior e cirurgia urológica e ginecológica. Estudos clínicos demonstraram que a técnica CSE oferece excelentes condições cirúrgicas tão rapidamente quanto as condições de bloqueio subaracnóideo de injeção única que são melhores do que com bloqueio epidural isolado. Com a técnica CSE, a anestesia cirúrgica é estabelecida rapidamente, economizando 15 a 20 minutos em comparação com a anestesia peridural. Além disso, o cateterismo peridural oferece a possibilidade de complementar a anestesia subaracnóidea, que pode ser insuficiente quando utilizada isoladamente. Isso foi ilustrado recentemente por Mane et al, que apresentaram uma série de casos de apendicectomia laparoscópica realizada com sucesso sob anestesia CSE. A anestesia CSE em sua série foi realizada com agulhas separadas em dois interespaços diferentes. Raquianestesia foi realizado no interespaço L2–L3 usando 2 mL de bupivacaína hiperbárica a 0.5% (10 mg) misturado com 25 μg de fentanil. O cateter peridural foi inserido no interespaço T10-T11 para complementar a raquianestesia e para alívio da dor pós-operatória. Em artigo relacionado à obstetrícia, também foi observado que várias agulhas podem ser utilizadas em diferentes combinações na realização da técnica de CSE e podem apresentar vantagens e desvantagens diferentes para diferentes pacientes e situações. Isso é discutido mais adiante no capítulo.

Analgesia de parto

A técnica CSE é amplamente utilizada na prática obstétrica para fornecer analgesia ideal para parturientes. Oferece analgesia eficaz e de início rápido com risco mínimo de toxicidade ou bloqueio motor. Além disso, essa técnica oferece a capacidade de prolongar a duração da analgesia, como muitas vezes é necessária no trabalho de parto, por meio do uso de um cateter peridural. Além disso, caso seja necessário um parto operatório, esse mesmo cateter epidural pode ser usado para fornecer anestesia operatória. O início da analgesia espinhal é quase imediato e a duração é de 2 a 3 horas, dependendo do agente ou agentes escolhidos. A duração da analgesia espinhal, no entanto, diminuiu quando administrada a uma mulher em trabalho de parto avançado versus uma em trabalho de parto inicial. Pacientes em trabalho de parto podem ter maior satisfação com anestesia CSE do que com peridural padrão, talvez devido a uma maior sensação de autocontrole. As descrições originais da analgesia espinhal de parto utilizavam sufentanil ou fentanil, mas a adição de bupivacaína isobárica ao opióide produz uma maior densidade de bloqueio sensorial, minimizando o bloqueio motor. Originalmente, 25 μg de fentanil ou 10 μg de sufentanil foram defendidos, mas estudos posteriores sugeriram o uso de doses menores de opióides combinados com um anestésico local.

Por exemplo, muitos médicos estão usando rotineiramente 10-15 μg de fentanil intratecal. Vários estudos sugeriram que a ropivacaína e a levobupivacaína podem substituir a bupivacaína intratecal, especialmente quando adicionadas a um opióide, para proporcionar analgesia de parto. A técnica CSE também possibilitou a deambulação para muitas mulheres que recebem analgesia neuraxial, embora a deambulação também possa ser possível com outras técnicas. Wilson et al mostraram que um número significativamente maior de mulheres manteve a força superior da perna por um período mais longo com anestesia CSE do que com uma infusão de baixa dose de epidural padrão. Além da vantagem do rápido início do alívio da dor, a técnica CSE pode reduzir a incidência de vários problemas potenciais associados à técnica epidural convencional, incluindo bloqueio incompleto (irregular), bloqueio motor e má disseminação sacral. Outra vantagem potencial da técnica CSE é que ela pode estar associada a uma redução significativa na duração do primeiro estágio do trabalho de parto em primíparas. No entanto, de acordo com um estudo mais recente de Pascual-Ramirez et al, quando comparada com a analgesia peridural convencional, a técnica CSE não reduziu a duração total do trabalho de parto, mas reduziu a necessidade de anestésico local e a fraqueza motora. A redução do bloqueio motor é vantajosa para as parturientes, mesmo aquelas que não vão deambular.

Técnica combinada raqui-peridural para cesariana

A técnica CSE, relatada pela primeira vez como uma opção para cesariana em 1984, recentemente aumentou dramaticamente em popularidade. A vantagem dessa técnica é que ela fornece um início rápido de anestesia cirúrgica densa, ao mesmo tempo em que permite prolongar o bloqueio com um cateter peridural. Além disso, como o bloqueio pode ser complementado a qualquer momento, a técnica CSE permite o uso inicial de doses menores de anestésicos locais espinhais, o que pode, por sua vez, reduzir a incidência de raquianestesia alta ou hipotensão prolongada. Também pode reduzir a duração da permanência na unidade de recuperação pós-anestésica (SRPA). Os problemas potenciais da técnica de CSE para parto cesáreo incluem a incapacidade de testar o cateter, a possibilidade de falha do cateter epidural após a injeção espinhal e o risco de disseminação aumentada da droga espinhal previamente injetada após o uso do cateter epidural.

Técnica combinada raqui-peridural para versão cefálica externa da apresentação pélvica

A analgesia neuroaxial tem sido usada para reduzir a dor materna durante a versão cefálica externa (ECV) para apresentação pélvica. Um benefício potencial da técnica CSE é a capacidade de fornecer alívio da dor rápido e eficaz para ECV e converter para anestesia neuraxial para parto de emergência, se necessário. Kawase et al relataram um caso bem-sucedido de ECV sob a técnica CSE seguida de parto vaginal. Sullivan e colaboradores estudaram o efeito da técnica CSE no sucesso da ECV quando comparada com a analgesia sistêmica opióide e não encontraram diferença; no entanto, os escores de dor foram menores e a satisfação foi maior com a analgesia CSE. Saiba mais sobre Anestesia Regional Obstétrica.

VANTAGENS DA TÉCNICA COMBINADA ESPINHAL-EPIDURAL

Começo do bloco
Quando o bloqueio CSE foi comparado com o bloqueio peridural ou subaracnóideo para artroplastia de quadril ou joelho, a anestesia CSE foi superior à anestesia peridural. Com a técnica CSE, a anestesia cirúrgica foi estabelecida rapidamente, economizando 15 a 20 minutos em comparação com anestesia peridural. Além disso, o cateter peridural proporcionou a possibilidade de complementar a anestesia subaracnóidea insuficiente. Os pacientes que receberam a técnica CSE tiveram bloqueio motor mais intenso do que aqueles que receberam apenas a anestesia peridural.
Taxa de falhas
Tem sido relatado que a técnica CSE diminui a taxa de falha e a incidência de vários outros eventos adversos associados à analgesia neuraxial. Em uma análise retrospectiva de quase 20,000 partos (taxa de analgesia de parto neuroaxial de 75%), a taxa geral de falha com essa técnica foi de 12%. As pacientes tiveram analgesia adequada desde a colocação inicial, mas 6.8% das pacientes tiveram analgesia inadequada subsequente durante o trabalho de parto e necessitaram de substituição do cateter peridural. Em última análise, 98.8% de todos os pacientes no relatório de Pan receberam analgesia adequada, embora 1.5% dos pacientes tivessem uma ou mais substituições de cateter peridural. No entanto, quando comparado com a analgesia epidural isolada para o trabalho de parto, os incidentes de falha geral, cateteres peridurais intravasculares acidentais, punções durais acidentais, analgesia epidural inadequada e substituições de cateter mostraram-se repetidamente significativamente menores em pacientes que receberam analgesia CSE. Além disso, Eappen et al relataram que a CSE teve uma maior taxa de sucesso em comparação com a técnica epidural convencional. Essa diferença pode ser devido à capacidade de confirmar a localização epidural questionável pela colocação bem-sucedida da coluna vertebral e observação do líquido cefalorraquidiano (LCR).
Requisito Anestésico Local
Durante a cirurgia CSE permite raquianestesia de baixa dose para cesariana. Ao usar a raquianestesia de injeção única (SSS) para cirurgia ambulatorial, muitos anestesiologistas tendem a administrar mais medicação do que o necessário porque há apenas uma chance de garantir um bloqueio espinhal eficaz. A presença de um cateter peridural como “rede de segurança” permite ao anestesiologista utilizar a menor dose efetiva de anestésico local. Urmey et al utilizaram a técnica CSE para investigar a dose adequada de lidocaína isobárica 2% intratecal para artroscopia ambulatorial. A técnica CSE proporcionou excelente anestesia para todos os 90 pacientes em seu estudo. Os pacientes que receberam a menor dose (40 mg) tiveram uma duração significativamente menor da anestesia, o que permitiu uma alta mais rápida do que os pacientes que receberam 60 ou 80 mg de lidocaína intratecal.
Norris et al sugeriram o uso de técnica de ESC com sufentanil intratecal isolado para litotripsia ambulatorial por ondas de choque, reservando o uso de cateter peridural para pacientes que não obtiveram analgesia adequada.
Durante a analgesia de parto Patel et al estudaram o impacto da medicação espinhal administrada como parte de uma técnica CSE na necessidade de bupivacaína epidural subsequente. Em um estudo prospectivo, randomizado e duplo-cego, a MLAC (concentração analgésica local mínima) de bupivacaína epidural para analgesia de parto foi avaliada após medicação intratecal inicial (CSE) ou epidural (peridural padrão). Eles relataram que a MLAC da bupivacaína epidural não foi reduzida pelo uso de medicação intratecal, mas na verdade aumentou em um fator de 1.45. (MLAC no grupo epidural padrão foi de 0.032% p/vol e para o grupo CSE foi de 0.047% p/vol.)
Isso sugere que a analgesia CSE pode não oferecer uma vantagem quantitativa da analgesia sobre a analgesia epidural padrão além da dose inicial.

Extensão do Volume Epidural: Uma Modificação do CSE

Durante a anestesia CSE, foi demonstrado que a suplementação do espaço peridural com solução salina peridural (“extensão do volume peridural”, EVE) pode influenciar o nível anestésico e a qualidade da raquianestesia. O mecanismo proposto para este aumento é um efeito compressivo no espaço subaracnóideo que promove a disseminação cefálica do anestésico local. Takiguschi et al, em estudo utilizando mielografia em voluntários humanos, demonstraram que o meio de contraste no espaço subaracnóideo foi deslocado cranialmente após injeção de solução salina peridural lombar e o diâmetro do espaço subaracnóideo foi reduzido devido ao efeito de volume. Este é um fenômeno dependente do tempo com benefício máximo se realizado precocemente. Da mesma forma, Blumgart et al mostraram que EVE com 10 mL de solução salina normal resultou em um aumento na altura do bloqueio sensorial de quatro segmentos após a administração de 8-9 mg de bupivacaína hiperbárica subaracnóidea em mulheres submetidas a cesariana.

No entanto, um estudo mais recente de Loubert et al não mostrou diferença na altura do bloqueio sensorial após EVE com 5 mL de solução salina normal. É possível que o volume de 5 mL tenha sido insuficiente nesta população de pacientes, embora o volume de solução salina normal que tenha se mostrado eficaz para EVE seja de aproximadamente 5 a 10 mL. Os resultados também podem ser devidos a um efeito posicional; em ambos os estudos, a técnica CSE foi realizada na posição sentada. No entanto, Blumgart injetou 10 mL de solução salina por via peridural através do cateter dentro de 5 minutos de medicação espinhal hiperbárica somente após o paciente ser virado em decúbito dorsal com inclinação lateral esquerda de 15°. No estudo de Loubert, 5 mL de solução salina normal foram injetados pela agulha de Tuohy imediatamente após a medicação hiperbárica espinhal enquanto os pacientes ainda estavam na posição sentada. Finalmente, o cateter peridural foi rosqueado e os pacientes foram auxiliados na inclinação lateral esquerda de 15° em decúbito dorsal.
A baricidade do anestésico local é um fator? Um estudo de Tyagi et al demonstrou (em pacientes não obstétricas) que EVE foi mais eficaz com bupivacaína simples em comparação com bupivacaína hiperbárica, exigindo uma dose menor enquanto produz um bloqueio sensorial mais alto com início mais precoce. Eles atribuíram essa diferença à disseminação restrita de anestésicos locais hiperbáricos no espaço subaracnóideo em comparação com a solução simples.

Outro estudo de Tyagi et al descobriu que o nível de bloqueio intratecal foi semelhante em duração e extensão com bupivacaína hiperbárica, seja administrada como SSS ou CSE com ou sem EVE em parturientes submetidas a cesariana eletiva. Muitos fatores parecem afetar EVE. Estes incluem tempo, volume de solução salina, características do anestésico local (hiperbárico versus hipobárico), posição durante ou após a raquianestesia e pacientes obstétricos versus não obstétricos. Embora tenha sido proposto que a EVE possa permitir uma dose subaracnóidea reduzida de anestésico local para cirurgia e, consequentemente, reduzir a incidência de efeitos hemodinâmicos associados à raquianestesia, há uma falta de uniformidade entre os protocolos e os resultados dos estudos. Portanto, a influência da injeção epidural de solução salina na qualidade da raquianestesia permanece incerta.

CSE sequencial

Em um estudo de Fan et al, quatro diferentes doses intratecais de bupivacaína hiperbárica (2.5, 5, 7.5 e 10 mg) foram comparadas em pacientes submetidas a cesariana sob bloqueio sequencial de CSE, uma técnica que envolve a administração de um bloqueio subaracnóide relativamente pequeno que pode ser suplementado conforme necessário por anestésicos locais peridurais. Os autores demonstraram que 5 mg de bupivacaína intratecal combinados com uma dose adequada de lidocaína epidural proporcionaram analgesia cirúrgica adequada, mantendo a estabilidade hemodinâmica ideal. Doses mais altas de bupivacaína intratecal foram associadas a efeitos adversos típicos do bloqueio subaracnóideo alto, como náuseas, vômitos e dispneia. Macfarlane et al demonstraram que a anestesia CSE parece não oferecer benefícios hemodinâmicos em comparação com a anestesia SSS durante o parto cesáreo quando a mesma dose de anestésico local é administrada. A estabilidade hemodinâmica foi estudada diretamente pela medida da pressão arterial não invasiva e indiretamente pela necessidade de efedrina, índice de resistência vascular sistêmica e índice cardíaco por meio de cardiografia de impedância torácica.

Espinhal-Epidural Combinado para Pacientes de Alto Risco

A técnica sequencial de CSE pode ser particularmente vantajosa em pacientes de alto risco, como aqueles com doença cardíaca, quando o início mais lento do bloqueio simpático é desejável. A maioria dos anestésicos espinhais é administrada como um procedimento de injeção única, e o início rápido do bloqueio simpático pode resultar em hipotensão abrupta e grave. Tradicionalmente, os pacientes de alto risco são tratados com o início lento da anestesia peridural controlada, que requer doses totais muito mais altas de anestésico local do que no caso da CSE sequencial. Com o posicionamento cuidadoso do paciente antes da indução do bloqueio subaracnóideo e permitindo a titulação com pequenas doses peridurais incrementais até o nível preciso de anestesia desejado, a técnica de CSE sequencial pode aumentar a segurança do bloqueio neuroaxial. Agarwal et al relataram o manejo bem-sucedido da histerectomia em uma paciente com comunicação interventricular e atresia pulmonar (CIV-PA) usando CSE com a técnica EVE. Em linhas semelhantes de alto risco, Month et al apresentaram duas parturientes com hipertensão intracraniana idiopática que obtiveram analgesia de parto e alívio sintomático usando a técnica CSE com retirada de pequeno volume do LCR.

Em resumo, a CSE pode reduzir ou eliminar muitas das desvantagens da anestesia subaracnóidea ou peridural isolada, preservando suas respectivas vantagens. O bloqueio CSE oferece a velocidade de início, eficácia e toxicidade mínima de um bloqueio subaracnóideo combinado com o potencial de melhorar um bloqueio inadequado ou prolongar a duração da anestesia com suplementos peridural; com a peridural, pode-se estender a analgesia até o pós-operatório. Embora a técnica sequencial de CSE demore um pouco mais do que a técnica padrão de CSE, o uso de doses mínimas de anestésicos locais demonstrou reduzir a frequência e a gravidade da hipotensão quando comparado com as técnicas epidural ou espinhal. Apesar de numerosos estudos defendendo CSE, uma revisão Cochrane de 2007 de 19 ensaios randomizados envolvendo 2658 mulheres em trabalho de parto concluiu que CSE oferece pouco benefício quando comparado à analgesia epidural convencional, e não houve diferença na satisfação geral das mulheres entre as duas técnicas. No entanto, os autores reconheceram que o CSE produziu um início ligeiramente mais rápido de alívio eficaz da dor e menos necessidade de analgesia de resgate e foi associado a menos retenção urinária. Mais tarde, Van de Velde criticou esta revisão Cochrane, afirmando que vários estudos bem realizados foram excluídos da análise. Ele escreveu: “Com a analgesia epidural convencional, existe uma variabilidade mais ampla entre os pacientes em relação ao tempo de início da analgesia. Com CSE, o tempo de início é curto em todos os pacientes, independentemente dos outros fatores.”

ANATOMIA FUNCIONAL RELACIONADA AO CSE

Ao realizar um bloqueio peridural, a distância pele-espaço peridural (SED) e a distância espaço peridural posterior (PED) são medidas que podem ajudar a reduzir a penetração inadvertida da dura-máter e a lesão de estruturas neurais. O conhecimento dessas distâncias também é importante na taxa de sucesso dos bloqueios peridurais. O PED, uma medida da profundidade do espaço epidural, é particularmente importante com a técnica de agulha através de agulha (NTN) CSE. A subestimação desta distância (curta protrusão da agulha espinhal através da agulha peridural) resultará em maior incidência de falha do bloqueio espinhal.

Qualquer abordagem fora da linha média também aumentaria o risco de não atingir o espaço subaracnóideo, pois o saco dural tem formato triangular com o topo apontando dorsalmente. A superestimação do PED causará uma protrusão excessiva da agulha espinhal, o que pode aumentar o risco de dano neural. Essas distâncias foram medidas usando vários métodos, incluindo ressonância magnética (RM), tomografia computadorizada (TC), ultra-som e medição da distância ponta a ponta do CSE ou a quantidade de protrusão da agulha espinhal além da agulha Tuohy. A distância do SED é mais comumente de 4 cm (50%) e é de 4 a 6 cm em 80% da população de acordo com registros detalhados de 3200 casos. A largura da PED varia com o nível vertebral, sendo a mais larga na região médio-lombar (5-6 mm) e diminuindo em direção à coluna vertebral cervical. Na região médio-torácica, é de 3 a 5 mm na linha média e estreita-se lateralmente. Na região cervical inferior, é de apenas 1.5 a 2 mm na linha média. Esses espaços também se correlacionam com a relação peso/altura e índice de massa corporal (IMC). Com base nessas medidas, o desenho atual da protrusão da agulha espinhal varia entre 10 e 15 mm além da agulha peridural.  Saiba mais sobre Anatomia Neuroaxial Funcional.

Espaço epidural e flavum ligamentar

A espessura do ligamento amarelo, a distância da dura-máter e a distância da pele à dura-máter variam com a área do canal vertebral. tabela 1).
Os dois ligamentos amarelos estão variavelmente unidos (fundidos) na linha média, e essa fusão ou falta de fusão do ligamento amarelo ocorre em diferentes níveis vertebrais em pacientes individuais. Lirk et al investigaram a incidência de lacunas na linha média do ligamento amarelo lombar em cadáveres embalsamados. Amostras de coluna vertebral foram obtidas de 45 cadáveres humanos. As lacunas no ligamento amarelo lombar são mais frequentes entre L1 e L2 (22.2%), mas são raras abaixo desse nível (L2–L3 = 11.4%, L3–L4 = 11.1%, L4–L5 = 9.3%, L5–S1 = 0). Portanto, ao usar uma abordagem de linha média, não se pode contar com o ligamento amarelo para impedir a entrada no espaço epidural em todos os pacientes.

TABELA 1. Características do ligamento amarelo em diferentes níveis vertebrais.

Local
Pele ao Ligamento (cm)
Espessura do Ligamento (mm)
Cervical-
1.5-3.0
Thoracic
-

3.0-5.0
Lombar
3.0-8.0
5.0-6.0
Fluxo
Variável
2.0-6.0

Para uma revisão mais abrangente, consulte Anatomia neuroaxial

TÉCNICA

Várias revisões discutiram os fatores técnicos relacionados ao desempenho e sucesso do CSE. Embora a CSE seja considerada uma técnica relativamente nova, em 1937 Soresi realmente descreveu a injeção intencional de agentes anestésicos fora e dentro do espaço subaracnóideo. Um pouco diferente da prática atual, Soresi usou intencionalmente uma única agulha. Ele primeiro injetou algum anestésico local no espaço epidural e, em seguida, avançou a agulha e injetou o restante da medicação para causar um bloqueio subaracnóideo. Embora essa técnica incluísse anestesia raquidiana e peridural, nenhum cateter foi usado. Em 1979, Curelaru relatou o primeiro CSE com a introdução de um cateter peridural através de uma agulha de Tuohy. A inserção do cateter foi seguida por uma dose teste e, em seguida, uma punção dural tradicional, que foi realizada em um interespaço diferente usando uma agulha espinhal de calibre 26. Nesse mesmo ano, Brownridge sugeriu o uso de CSE para obstetrícia. Ele descreveu o uso bem sucedido de CSE para cesariana eletiva em 1981. Em 1982, a técnica NTN CSE foi descrita pela primeira vez independentemente por Coates e Mumtaz, e seu uso ativo na prática obstétrica foi publicado pela primeira vez em 1984 por Carrie. A popularidade da técnica começou no final da década de 1990. Várias abordagens para o início da CSE têm sido descritas na literatura recente.

Do Compêndio de Anestesia Regional: Técnicas de infográfico de anestesia combinada raqui-peridural.

Técnica de Agulha Através da Agulha

Em contraste com a descrição inicial de Soresi de CSE, na qual uma única agulha foi introduzida no espaço epidural e depois avançada no espaço subaracnóideo, a técnica NTN atualmente preferida inclui o uso de agulhas epidurais e espinhais separadas. Normalmente, o espaço epidural é localizado com uma agulha e técnica epidural convencional e, em seguida, uma agulha espinhal longa é passada pela agulha epidural até que o LCR apareça no centro da agulha espinhal. A droga é administrada através da agulha espinhal no espaço subaracnóideo, a agulha espinhal é removida e, finalmente, um cateter epidural é inserido no espaço epidural. Embora várias técnicas diferentes de CSE sejam usadas na prática clínica (incluindo a técnica de duas agulhas e dois espaços), a NTN é a técnica de CSE mais usada nos Estados Unidos.

Técnica de Agulha Separada

A técnica CSE pode ser realizada com duas agulhas separadas com a técnica de agulha separada (SNT), com raquianestesia e colocação de cateter peridural em um único ou em dois interespaços diferentes. Se o cateter epidural for colocado primeiro, a colocação adequada pode ser testada antes da administração de medicamentos para a coluna, potencialmente diminuindo o risco de migração acidental do cateter intravascular ou intratecal. Colocar o cateter epidural primeiro também pode reduzir o risco de dano neural, que pode ocorrer quando o cateter é inserido após o bloqueio subaracnóideo, porque parestesia e outros sinais de alerta de colocação inadequada da agulha podem estar ausentes após a administração de medicamentos para a coluna.

No entanto, há também o risco de atingir o cateter peridural com a agulha espinhal. Alguns autores consideram esse risco puramente hipotético e demonstraram que não é possível perfurar um cateter peridural com agulhas espinhais comumente usadas.
Cook et al relataram uma série de 201 CSEs consecutivos realizados com um novo SNT. O estudo foi projetado para evitar problemas potenciais e reais associados à técnica CSE.
Cook et al colocaram a agulha espinhal no espaço subaracnóideo e, em seguida, substituíram o estilete da agulha espinhal para interromper o vazamento de LCR. Em seguida, o cateter peridural foi colocado por outro interespaço e, em seguida, retornado à agulha espinhal para injetar a droga subaracnóidea, evitando assim a inserção do cateter peridural em paciente anestesiado. Este método de anestesia CSE, embora muito mais trabalhoso, pode estar associado a alto sucesso e baixas taxas de complicações. Independentemente de qual componente é executado primeiro, a principal desvantagem da técnica de duas agulhas e dois espaços é que leva mais tempo para executar e requer duas injeções separadas.

Comparação de Técnicas

A técnica SNT apresenta algumas vantagens teóricas em relação à técnica NTN. Permite a colocação do cateter epidural antes do início da raquianestesia. O SNT pode, portanto, teoricamente reduzir o risco de lesão neurológica porque parestesia e outros sintomas não são mascarados. Como o cateter peridural é colocado precocemente, os problemas que podem ocorrer devido à colocação tardia do cateter (problemas técnicos) após a injeção de uma solução hiperbárica espinhal (como bloqueio neuraxial regional unilateral, sacral ou lombar baixo) são evitados. Vários estudos compararam as técnicas de NTN e SNT. Alguns relataram melhor sucesso e menores taxas de falha com o SNT. No entanto, esses estudos também relataram maior aceitação do paciente e menor desconforto com a técnica NTN.

Backe et al, em um estudo prospectivo randomizado, compararam os resultados e as técnicas de NTN e SNT (espaço duplo) CSE em 200 pacientes de cesariana eletiva. Bloqueios bem sucedidos para T5 com as técnicas de duplo espaço e NTN foram 80 versus 54, respectivamente, odds ratio 0.29. O SNT teve uma taxa de sucesso maior do que a técnica NTN; o dermátomo T5 foi alcançado com menos manipulações corretivas (aumento epidural ou bloqueios repetidos). A não entrada no espaço intratecal uma vez localizado o espaço peridural ocorreu em 29 pacientes do grupo NTN. O tempo de prontidão para a cirurgia, no entanto, foi ligeiramente aumentado com SNT (15 minutos com SNT versus 12.9 minutos com NTN). Sadashivaiah et al analisaram retrospectivamente dados de 3519 partos cesáreos eletivos realizados pela técnica SNT. Eles relataram uma menor taxa de conversão para anestesia geral devido à falha do bloqueio neuroaxial (0.23%) do que o relatado anteriormente (0.8%–1.3%). Um dos problemas com a técnica NTN é que muitos pacientes se queixam de parestesia/disestesia ou respondem (movimento, careta, vocalização) à punção dural durante a inserção de uma agulha ponta de lápis. Van den Berg et al compararam os efeitos da solução salina versus ar para perda de resistência (LOR) na ocorrência desse desconforto e relataram que o uso de solução salina está associado a menos respostas do paciente (18% vs. 44%) no momento da cirurgia tecal penetração. Embora o mecanismo dessa resposta reduzida com solução salina para LOR não seja claro, os autores postularam que talvez a colocação de solução salina no espaço epidural modulasse a sensibilidade dural.

Técnicas para melhorar o sucesso e a segurança da raquianestesia combinada

O sucesso de um bloqueio CSE é fortemente dependente da canulação precisa do espaço epidural. A identificação do espaço peridural é tradicionalmente realizada pela técnica LOR cega. Com esse manuseio das agulhas, onde o feedback ao operador é meramente tátil, pode ocorrer desvio do eixo da trajetória da agulha. Devido à forma triangular do saco dural, o desvio da agulha espinhal da linha média fará com que o saco dural seja perdido, levando à falha do componente espinhal ou punção dural malsucedida. Grau et al realizaram ultrassonografia em tempo real da coluna lombar para fornecer leitura precisa da localização da ponta da agulha e facilitar a realização da anestesia CSE. Seu objetivo era estabelecer um método menos invasivo para monitorar o avanço da agulha em tempo real. Trinta parturientes programadas para cesariana foram randomizadas para três grupos iguais. Dez pacientes controle receberam anestesia CSE realizada de maneira convencional. Dez receberam ultrassonografias por técnica off-line. Os 10 restantes receberam imagens online da região lombar durante a punção. A agulha de Tuohy foi inserida usando a abordagem da linha média em todos os três grupos. No grupo controle, o CSE foi realizado usando a técnica NTN de espaço único com o método LOR padrão para solução salina. No grupo off-line, as imagens de ultrassom foram feitas imediatamente antes da punção para melhorar a trajetória da agulha. No grupo online, foram feitas imagens ultrassônicas para monitorar e identificar a trajetória da agulha em tempo real.

Os autores relataram que, em ambos os grupos de ultrassonografia, foi encontrada uma redução significativa no número de tentativas de punção necessárias (p < 036); o número de interespaços necessários para punção foi reduzido (p < 036); e o número de manipulações com agulha espinhal foi significativamente reduzido (p < 036). A tenda dural foi observada em 9 de 10 do grupo online (comprimento da tenda 2.4 mm). Bloqueio assimétrico foi observado em 10% dos do grupo controle, mas não em nenhum dos grupos de ultrassom. Os autores concluíram que o uso da ultrassonografia foi obviamente útil para encontrar a trajetória ideal da agulha e melhorar as condições de punção pela demonstração da anatomia relevante. Na técnica CSE NTN, não há teste prático para confirmar a colocação correta do cateter peridural. Tsui e colegas propuseram o uso de estimuladores de nervo para confirmar a colocação adequada do cateter peridural. Eles estudaram 39 pacientes obstétricas em trabalho de parto, recebendo cateteres peridurais (não CSE) para analgesia. Uma estimulação elétrica de baixa corrente (1 a 10 mA) foi usada para confirmar o posicionamento correto do cateter epidural (19G Arrow Flextip plus). Uma resposta motora positiva (tronco ou membro) indicou que o cateter estava no espaço peridural. Eles relataram que a sensibilidade e especificidade desse teste foram de 100% e 100%, respectivamente, com 38 testes verdadeiros positivos e 1 teste verdadeiro negativo. Um caso de migração de cateter peridural intravascular foi detectado usando este novo teste e foi posteriormente confirmado por um teste de epinefrina positivo. Se a resposta motora ocorrer apenas com correntes maiores (>10 mA) ou não responder (antes de receber qualquer anestésico local), o cateter provavelmente está fora do espaço epidural. Se ocorrer uma resposta positiva em uma miliamperagem anormalmente baixa (<1 mA), é provável que haja colocação intratecal.

O teste de estimulação elétrica pode não ser aplicável quando a técnica CSE é usada para cirurgia, onde doses anestésicas de anestésicos locais são administradas por via intratecal antes da colocação do cateter peridural. Ao utilizar a técnica CSE para analgesia de parto, este teste pode ser utilizado como um método simples e prático para determinar a colocação do cateter peridural. A dose de teste padrão utilizada nos Estados Unidos (3 mL de lidocaína a 1.5% com epinefrina 1:200,000) pode ajudar a identificar a colocação intravascular e intratecal, mas não verifica a colocação ou função epidural apropriada.

MEDICAMENTOS PARA COMBINADO ESPINHAL-EPIDURAL

Sufentanil e fentanil, com ou sem anestésicos locais, são mais frequentemente administrados por via intratecal para fornecer analgesia para a parturiente que recebe CSE. As doses usuais de sufentanil são 2.5–10 μg; no entanto, a maioria dos profissionais está usando agora 2.5 ou 5 μg. O ED50 e ED95 para pacientes em trabalho de parto foram de 2.6 e 8.9 μg, respectivamente. As doses de fentanil usadas são tipicamente de 10 a 25 μg. A dose efetiva mediana (ED50) e a dose efetiva em 95% da população (ED95) para pacientes em trabalho de parto foram relatadas como sendo 5.5 e 17.4 μg, respectivamente. Embora os estudos originais tenham utilizado doses muito maiores de opioides intratecais (10 μg de sufentanil e 25-50 μg de fentanil), estudos subsequentes sugeriram o uso de doses menores, com efeitos colaterais reduzidos e efeito analgésico semelhante.

A morfina, um opióide hidrossolúvel altamente ionizado, produz analgesia de longa duração, mas de início lento (aproximadamente 60 minutos entre a injeção neuraxial e o início). Além disso, pode estar associada a uma incidência inaceitavelmente alta de efeitos colaterais, como náusea, vômito, prurido, bem como o potencial de depressão respiratória tardia. Esses efeitos colaterais, juntamente com o início lento do alívio da dor, limitam a utilidade da morfina intratecal para analgesia do parto. A meperidina intratecal (10 mg) pode fornecer analgesia confiável no trabalho de parto avançado, mas tem sido associada a uma alta incidência de náuseas, vômitos, hipotensão e necessidade de controle da pressão arterial baixa. Além disso, é o único opióide que possui propriedades anestésicas locais intrínsecas em doses clinicamente adequadas, bloqueando a condução nervosa na extremidade proximal da raiz dorsal por meio de um mecanismo diferente do bloqueio do canal de sódio. Este bloqueio de condução nervosa não é reversível com naloxona.

Em muitas pacientes, uma única injeção intratecal de um opióide lipossolúvel é insuficiente para produzir analgesia durante todo o trabalho de parto. Se o segundo estágio do trabalho de parto for iminente, para obter maior profundidade de alívio da dor, a administração subaracnóidea de anestésico local mais opióide deve ser considerada. A combinação de 2.5-5 μg de sufentanil mais 2.5 mg de bupivacaína fornece analgesia rápida sem bloqueio motor, alivia a dor do segundo estágio do trabalho de parto e dura mais do que o sufentanil sozinho. Embora os relatórios originais recomendassem o uso de 10 μg de sufentanil, Sia e colegas mostraram que o alívio adequado da dor do parto pode ser fornecido com segurança pela administração de metade dessa dose de sufentanil intratecal mais bupivacaína.

Estudos anteriores tentaram determinar a DE50 da bupivacaína intratecal, definida como dose mínima de anestésico local (MLAD) ou DE50 e, em seguida, usar isso para avaliar o efeito de diferentes doses de fentanil. O MLAD de bupivacaína intratecal foi encontrado em 1.99 mg, e a adição de 5 μg de fentanil intratecal ofereceu um efeito poupador significativo semelhante a 15 ou 25 μg de fentanil, resultando em menos prurido, mas com uma duração de ação mais curta. ED95 foi estimado a partir desses estudos.

Whitty et al realizaram um estudo de busca de dose ascendente para determinar o ED95 para bupivacaína intratecal (mais relevante clinicamente do que o calculado a partir de ED50) quando combinado com uma quantidade fixa de fentanil. Eles recomendaram 1.75 mg de bupivacaína com 15 μg de fentanil para aliviar de forma confiável e rápida a dor das parturientes na fase ativa do trabalho de parto. No Jackson Memorial Hospital (Miami, FL), atualmente usamos 1.25 mg de bupivacaína mais 15 μg de fentanil como nosso medicamento espinhal. Levin et al compararam uma dose padrão de bupivacaína intratecal com sufentanil para analgesia CSE usando duas doses de ropivacaína (2 e 4 mg) com sufentanil. Eles concluíram que ambos os anestésicos locais proporcionaram duração semelhante da analgesia de parto com efeitos colaterais equivalentes. Saiba mais sobre Anestésicos Locais.

COMPLICAÇÕES E PREOCUPAÇÕES DA TÉCNICA DE CSE

Falha do componente espinhal

O método mais comum de realizar um CSE é a técnica de NTN interespaço único. A falha em obter uma raquianestesia com essa técnica foi relatada em 10% a 15% dos casos no passado,111,112 embora em mãos experientes esse risco possa ser tão baixo quanto 2% a 5%.
As possíveis causas de falha do CSE incluem o seguinte:

1. Agulha espinhal muito curta. A agulha não se estende o suficiente além da ponta epidural ou aprisiona a dura-máter. Holloway e Telford observaram a distância desde a identificação do espaço peridural até a penetração da dura em 31 pacientes durante o uso de uma agulha de Tuohy para realizar punção dural deliberada para inserção de drenos lombares. Embora muitos livros de referência indiquem distâncias menores da localização dos espaços epidurais até a punção dural, esses autores encontraram uma distância inesperadamente grande de até 2.25 cm e postularam que o tenting da dura pela agulha espinhal atraumática romba pode ser a causa desse achado.
2. Falha ao entrar na dura. Isso pode ocorrer com agulhas de calibre muito pequeno que não possuem rigidez para perfurar a dura-máter. Conforme postulado por Holloway e Telford, a ausência de pressão negativa no espaço peridural limita o gradiente de pressão transdural e minimiza as forças reativas através da dura-máter. Portanto, a penetração da dura (uma membrana relativamente resistente) requer uma força reativa substancial.
3. Divergência da linha média. Isso pode fazer com que a agulha espinhal passe pela dura, apesar do espaço epidural ter sido identificado.
4. Uso de uma agulha espinhal longa e pequena. Uma agulha espinhal longa e de pequeno calibre pode penetrar na dura-máter e então avançar muito (para o espaço peridural anterior) devido ao atraso no refluxo do LCR.
5. Uso de uma agulha espinhal longa de ponta de lápis. Outro problema potencial pode ocorrer com as longas agulhas espinhais de ponta de lápis que estão sendo usadas atualmente. A agulha raquidiana pode estar mal ancorada porque está localizada na agulha epidural e não está presa firmemente no tecido. Portanto, com a possibilidade de a agulha espinhal se mover durante a injeção, a medicação pode ser administrada apenas parcialmente no espaço subaracnóideo. A capacidade de segurar a agulha espinhal de forma constante requer prática, mas é facilmente aprendida.
6. Atrasar a colocação do cateter epidural. Após a administração do fármaco subaracnóideo, pode haver um atraso na colocação do cateter peridural. Isso geralmente é breve e sem consequências, mas segundo alguns autores,
pode alterar as características finais do bloco. Essa complicação é de maior significância clínica na realização de CSE para cesariana. No entanto, caso ocorra um atraso e o bloqueio não atinja a altura ideal, o cateter peridural pode ser usado para complementar o bloqueio.
A maioria dos designs de agulhas atuais permite a extensão da agulha espinhal de 12 a 15 mm além da ponta da agulha Tuohy. Agulhas excessivamente longas, no entanto, apresentam problemas de manuseio e profundidade de colocação. O desvio da linha média aumentará a distância peridural-dural e também pode fazer com que a agulha espinhal perca o espaço espinhal lateralmente.Figuras 1 e 2). Além disso, solução salina normal sem conservantes usada para identificar o espaço epidural pode ser interpretada erroneamente como LCR.

FIGURA 1. Desvio da agulha peridural lateralmente.

FIGURA 2. Agulha espinhal enfiada na agulha epidural.

Complicações Associadas à Migração Espinhal do Cateter Peridural
ou Administração Intratecal de Medicamentos Epidurais

Colocação subaracnóidea do pretendido
Cateter epidural

Uma das preocupações com a técnica CSE é que o cateter peridural pode passar involuntariamente através do orifício de punção dural para o espaço subaracnóideo durante a técnica CSE. Isso parece mais provável com a técnica NTN CSE do que com a SNT ou com agulhas peridurais com orifícios traseiros (Figura 3). Embora isso possa parecer um problema teórico raro, várias publicações relataram sua ocorrência. Angle et al estudaram os fatores que contribuem para a passagem não intencional do cateter subaracnóideo após a colocação epidural com um modelo in vitro usando tecido dural humano. Nesse estudo, a dura-máter foi puncionada com Whitacre calibre 25® agulhas espinhais. A probabilidade de o cateter entrar no espaço subaracnóideo foi comparada entre a dura-máter intacta versus a dura-máter com punções peridural óbvias com agulha e punções únicas com agulha espinhal Whitacre de calibre 25 após uma técnica CSE.

FIGURA 3. Agulha peridural com orifício traseiro.

Eles concluíram que é improvável que a passagem do cateter ocorra na presença de uma dura-máter intacta ou após uma técnica de CSE não complicada. Portanto, a passagem subaracnóidea não intencional do cateter peridural sugere dano dural com a agulha peridural.

Holtz et al investigaram a possível passagem do cateter peridural para o espaço subaracnóideo em um preparo anatômico. Em 10 séries de experimentos, o compartimento peridural foi inserido com uma agulha Tuohy de calibre 18. A punção espinhal (agulha Quincke calibre 27 ou 29) foi realizada pela técnica NTN. Posteriormente, o lado interno do compartimento intratecal foi examinado endoscopicamente quanto à penetração do cateter peridural. Da mesma forma, o endoscópio foi inserido por via peridural para visualizar os movimentos do cateter peridural no compartimento peridural. Nesse modelo de condições fisiológicas intratecais simuladas, utilizando a técnica de NTN de um espaço, não foi possível detectar a passagem intratecal do cateter peridural.

Holmstrom e colaboradores, em um estudo de epiduroscopia percutânea com cadáveres frescos, também relataram que era impossível forçar um cateter peridural no espaço subaracnóideo após uma única perfuração da dura-máter com uma agulha espinhal de pequeno calibre. No entanto, eles descobriram que o risco de migração do cateter intratecal aumentou para aproximadamente 5% após múltiplas punções durais com a agulha espinhal. A penetração dural do cateter peridural após punção dural com agulha Tuohy foi claramente demonstrada no mesmo estudo.

Se a incidência de uma passagem não intencional do cateter peridural no espaço subaracnóideo é aumentada com CSE em comparação com a técnica epidural padrão isolada é controverso. Portanto, independentemente da técnica utilizada, todas as medicações peridurais devem ser administradas em doses incrementais.

Disseminação Subaracnóidea da Epidural
Medicamentos administrados

Leighton e colegas relataram que, após uma CSE, uma dose de anestésico local peridural produzirá um nível dermátomo mais alto do que o esperado, presumivelmente devido ao fluxo subaracnóideo da droga. No entanto, quando usado para analgesia de parto, a menos que a dura-máter seja rompida com a agulha peridural ou grandes volumes de bolus sejam administrados, o fluxo não deve ser clinicamente significativo. Suzuki et al encontraram, em pacientes não grávidas, que a punção dural com agulha espinhal Whitacre calibre 26 antes da injeção peridural aumentou a propagação caudal da analgesia induzida por anestésicos locais peridural sem alteração na propagação cefálica.

Holtz et al investigaram endoscopicamente a possível passagem de anestésico peridural através do orifício de punção dural para o compartimento do LCR em um preparo anatômico. Mesmo 1 hora após a administração peridural de 20 mL de anestésico local corado com azul de metileno (bupivacaína 0.5%, isobárico), não foi detectada nenhuma passagem de anestésico local para o compartimento intratecal sob monitoramento endoscópico contínuo.

Um estudo de Kamiya et al mediu a concentração de lidocaína no LCR após administração epidural em diferentes interespaços com ou sem raquianestesia prévia. Concluíram que não houve diferença nas concentrações de lidocaína no LCR com ou sem orifício meníngeo. Os autores explicaram a possível razão para a falta de diferença na concentração de lidocaína da seguinte forma: a lidocaína penetra facilmente através do tecido meníngeo, e essa eficiência de transferência provavelmente não foi afetada pela presença de um pequeno orifício meníngeo. O equilíbrio da concentração de lidocaína no LCR, próximo ao local de administração, seria alcançado em poucos minutos devido a essa rápida penetração.

Dito de outra forma, a quantidade de anestésico local que atravessa o pequeno orifício na dura-máter é trivial quando comparada com a quantidade que atravessa as meninges. Este estudo confirmou que a CSE é segura e que os orifícios durais não têm influência clinicamente significativa na duração ou extensão dos bloqueios espinhais em pacientes submetidas a cesariana. Os dados de vários estudos clínicos da técnica CSE não indicaram um aumento na disseminação do bloqueio sensorial devido ao vazamento subaracnóideo de medicamentos administrados por via peridural.

No entanto, a magnitude do fluxo é função do diâmetro da agulha espinhal, e o risco pode ser aumentado com o uso de uma agulha espinhal maior ou na presença de um orifício feito com uma agulha Tuohy. A possibilidade desse risco é apoiada por relatos de bloqueio espinhal alto ou total durante anestesia epidural administrada após perfuração dural não intencional com a agulha epidural. A administração de uma dose de teste para a colocação de um cateter epidural na coluna pode ser problemática e a aspiração pode falhar, mas as doses de teste detectam mais cateteres intratecais do que a aspiração isolada durante a analgesia do parto.

Apesar de estudos que relataram que a migração intratecal é muito rara e que o fluxo não deve produzir complicações clinicamente relevantes, o leitor é advertido de que drogas ou cateteres epidural podem migrar para o espaço espinhal após CSE. Portanto, todas as doses epidurais devem ser incrementadas e os pacientes que recebem infusões epidural contínuas para analgesia devem ser verificados aproximadamente a cada hora para descartar um bloqueio motor ou sensorial excessivo que possa ser indicativo de administração intratecal não intencional de medicamentos.

Hipotensão

O bloqueio subaracnóideo induzido por CSE (usando LOR para ar) produz um nível mais alto de anestesia sensorial do que SSS quando uma massa idêntica de anestésico intratecal foi injetada? Goy et al realizaram um estudo prospectivo randomizado comparando CSE (usando LOR para ar) versus SSS em 60 pacientes que foram submetidas a procedimentos ginecológicos menores e concluíram que o bloqueio subaracnóideo induzido por CSE produz maior anestesia sensório-motora (p < 01) e recuperação prolongada (p < 05) do que SSS. Eles também encontraram uma incidência mais frequente de hipotensão e uso de vasopressores no grupo CSE (p < 05), apesar do uso de doses idênticas de medicamentos intratecais. Outro estudo relatou achados semelhantes quando apenas 4 mL de ar foram usados ​​como parte da técnica LOR. O objetivo desse estudo foi determinar a DE50 da bupivacaína hiperbárica intratecal para CSE e SSS usando a técnica de alocação sequencial up-down. Sessenta participantes foram alocados em dois grupos em um projeto de estudo prospectivo, duplo-cego, randomizado. Concluíram que, em condições clínicas semelhantes, a DE50 da bupivacaína hiperbárica intratecal no CSE foi 20% menor do que no SSS. Embora o mecanismo responsável por esse achado não tenha sido determinado, uma possível explicação é que a técnica de LOR ao ar em CSE poderia introduzir bolsas de ar dentro do espaço epidural. A ressonância magnética demonstrou bolsas de ar residuais para estender até três segmentos vertebrais lombares e comprimir o saco tecal lombar dorsal e lateralmente. Isso poderia resultar em uma redução do volume do LCR lombossacral e aumentar a extensão da anestesia sensorial.

A administração epidural de drogas parece afetar o conteúdo tecal e, portanto, influenciar a disseminação do bloqueio subaracnóideo induzido precocemente. A magnitude desse efeito depende do intervalo de tempo entre as injeções e o volume do injetável peridural. Inicialmente, o mecanismo proposto para esse efeito foi o vazamento subaracnóideo de medicamentos administrados por via peridural. Pode ocorrer hipotensão após a administração de fentanil ou sufentanil intratecal, mesmo que não ocorra bloqueio simpático. No entanto, os efeitos hemodinâmicos do fentanil intratecal são geralmente de natureza benigna e podem, na verdade, ser devidos a uma diminuição das catecolaminas secundária ao alívio da dor. A vasodilatação por simpatectomia, no entanto, causa diminuição da pré-carga, índice diastólico final e índice de acidente vascular cerebral e aumento da frequência cardíaca. Como o índice diastólico final e o índice de acidente vascular cerebral permaneceram relativamente estáveis ​​e a frequência cardíaca diminuiu em um estudo de Mandell e colaboradores, esses autores concluíram que a hipotensão observada não era devido à vasodilatação. Os episódios hipotensivos após a administração de opióides neuroaxiais para o trabalho de parto são transitórios, facilmente tratáveis ​​e não necessariamente associados a alterações adversas da frequência cardíaca fetal.

Lesão neurológica

As complicações neurológicas diretamente relacionadas à raquianestesia podem ser causadas por trauma, isquemia medular, infecção e neurotoxicidade.

Trauma de agulha
O trauma induzido por agulha ou cateter raramente resulta em lesão neurológica permanente. No entanto, Horlocker et al, em uma revisão retrospectiva de 4767 anestésicos espinhais consecutivos para complicações do sistema nervoso central, concluíram que a presença de parestesia durante a colocação da agulha aumentou significativamente o risco de parestesia persistente (p < 001). Nessa revisão, parestesia foi provocada durante a colocação da agulha em 298 (6.3%) casos. Seis pacientes relataram dor (parestesia persistente) na resolução da raquianestesia; quatro desses indivíduos tiveram dor que se resolveu dentro de 1 semana, e a dor dos dois restantes se resolveu em 18-24 meses. De acordo com um estudo mais recente de Bigeleisen sobre bloqueio de nervos periféricos, a punção do nervo e a injeção intraneural não levam invariavelmente a lesão neurológica. Existem algumas razões para um possível aumento do risco de sequelas neurológicas após a técnica CSE. Na técnica NTN de espaço único da CSE, a inserção da agulha peridural e do cateter após a administração de anestésicos locais espinhais pode impedir a identificação de parestesias que podem alertar o anestesiologista sobre o mau posicionamento da agulha. A maior incidência de parestesia durante a CSE é um fator reconhecido. De fato, tem sido relatado que parestesias ocorrem em até 11% dos pacientes submetidos a CSE.

Browne et al relataram uma incidência de 14% de parestesias com a agulha Espocan (agulha peridural Tuohy calibre 18 com um lúmen extra no bisel da agulha) e uma incidência de 42% com uma agulha peridural Tuohy convencional. Em um estudo prospectivo randomizado, McAndrew et al relataram de forma semelhante que 37% (17 de 46) das mulheres no grupo NTN CSE e apenas 9% (4 de 43) no grupo SSS tiveram parestesia na inserção da agulha espinhal (p < 0.05) . O equipamento utilizado foi um kit CSE 16G/26G e uma agulha espinhal de ponta lápis 26G com introdutor (ambos Sims Portex, Austrália). Postularam que a maior incidência de parestesias pode estar relacionada à penetração mais profunda do espaço subaracnóideo com a técnica CSE. Curiosamente, nesse estudo, nenhum dos pacientes apresentou sintomas neurológicos persistentes ao exame no primeiro dia de pós-operatório. Holloway et al realizaram uma pesquisa piloto de experiências de anestesistas de sequelas neurológicas após raquianestesia e CSE nas unidades obstétricas no Reino Unido. Devido à natureza retrospectiva da pesquisa, muitos problemas neurológicos relatados careciam de detalhes. No entanto, não houve diferenças óbvias na incidência de problemas associados com CSE versus as técnicas SSS.

Turner e Shaw sugeriram a possibilidade de que a inserção dolorosa e o dano radicular subsequente possam ser aumentados pelo uso de agulhas espinhais atraumáticas com ponta de lápis. Nessa pesquisa, foram relatados problemas com as agulhas Whitacre e Sprotte, mas nenhum com as agulhas Quincke. No entanto, os números usando agulhas Quincke eram muito pequenos para permitir uma análise estatística. Mais perigoso do que o dano à raiz é o dano à própria medula espinhal e, nessa pesquisa, houve dois casos de dano ao cone, um com CSE e outro com SSS. Esta complicação não é culpa das agulhas atraumáticas, mas sim da técnica. É importante lembrar que em 19% dos pacientes, a medula espinhal termina abaixo de L1. Ainda mais preocupante, em mais de 50% dos casos, o espaço escolhido é identificado incorretamente. Portanto, um espaço L3/L4 ou inferior deve ser selecionado para CSE ou SSS.

Risco de Toxicidade de Metal no CSE
Foi alegado que durante a técnica NTN CSE, pequenas partículas de metal abrasadas pela agulha espinhal da borda interna da agulha Tuohy podem ser introduzidas no compartimento epidural ou espinhal. Para examinar essa preocupação, Holst e colegas simularam a técnica NTN em um modelo in vitro. Eles usaram espectrografia de absorção atômica (AAS) para identificar partículas de metal abrasivas. As agulhas foram então examinadas sob um microscópio eletrônico. Eles não relataram componentes de liga aumentados detectados na solução de enxágue após punção de duas ou cinco vezes em comparação com as medições de controle. Após cinco punções e manuseio da agulha como na prática normal, nenhum vestígio de uso pôde ser detectado por microscopia eletrônica na borda interna da agulha Tuohy.
Núcleo de tecido
A formação de tecido tecidual é um fenômeno que pode ocorrer durante uma punção lombar, em que pedaços de tecido são removidos pela agulha à medida que ela passa pelo tecido e deposita os pedaços no espaço subaracnóideo. Embora raros, desfechos adversos como tumores epidermóides iatrogênicos intraespinhais podem estar associados a esse fenômeno. Sharma et al postularam que a técnica CSE introduz menos células epiteliais no espaço subaracnóideo quando comparada com a SSS sem o uso de um introdutor. No entanto, este estudo não apoiou a hipótese. Ocorreu um núcleo significativo do tecido com ambas as técnicas (CSE 88% e SSS 96%).

Complicações Neurológicas Infecciosas
Embora a incidência geral de infecções e suas sequelas após a colocação de CSE seja considerada extremamente baixa, o risco relativo em comparação com as técnicas raquidiana ou epidural isoladas não é conhecido. Em um estudo clássico, Dripps e Vandam não relataram prospectivamente nenhum caso de meningite após 10,098 anestesias espinhais. Phillips et al também não relataram nenhum caso após uma revisão prospectiva de 10,440 desses casos. Esses estudos incluíram pacientes submetidas a operações obstétricas e urológicas, que sabidamente estão associadas à bacteremia perioperatória. No entanto, relatos de casos de meningite após CSEs apareceram nos jornais a partir de meados da década de 1990.

Teoricamente, acredita-se que a CSE esteja associada a um risco aumentado de meningite em comparação com a peridural isolada porque a dura-máter (barreira protetora do sistema nervoso central) é perfurada deliberadamente durante a CSE e, em seguida, um corpo estranho, um cateter peridural, é colocado nas proximidades. O cateter peridural pode ficar próximo ao orifício dural e é um foco potencial de infecção, especialmente após bacteremia. A contaminação do espaço subaracnóideo pode ocorrer por sangramento devido a trauma com agulha em paciente bacterêmico ou por falha na técnica asséptica.

Vários estudos mostraram que as máscaras faciais evitam a dispersão frontal de organismos das vias aéreas superiores e a dispersão para baixo durante a fala e o giro da cabeça. Apesar disso, em 1996, uma pesquisa postal de membros da Obstetric Anesthetists Association no Reino Unido descobriu que mais da metade dos pesquisados ​​não usava máscaras faciais rotineiramente ao realizar anestesia neuraxial. Em 2007, pela primeira vez, o Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC) recomendou o uso de máscaras cirúrgicas durante os procedimentos da coluna vertebral para prevenir infecções. Esta recomendação foi feita em resposta a vários relatos de meningite após procedimentos de mielografia.

Em 2008, três casos de meningite bacteriana em mulheres no pós-parto foram relatados ao Departamento de Saúde do Estado de Nova York. Todas as três mulheres receberam CSE para o trabalho de parto. Streptococcus salivarius (um comensal normal da flora oral) foi cultivado do LCR de dois pacientes. O anestesiologista responsável pelos três casos relatou uso rotineiro de máscaras durante procedimentos neuroaxiais. No entanto, a equipe relatou que era comum a presença de visitantes desmascarados na sala durante esses procedimentos. O hospital instituiu novas políticas para minimizar os visitantes e exigir máscaras para todas as pessoas na sala durante os procedimentos de analgesia de parto neuroaxial. Em 2009, dois casos semelhantes foram relatados ao Departamento de Saúde de Ohio. O anestesiologista responsável por esses dois casos não usava máscara. As culturas do LCR de ambos os pacientes revelaram S. salivarius, e um deles morreu de meningoencefalite supurativa. Em 2009, Sankovsky et al também relataram um caso de meningite por S. salivarius após CSE para trabalho de parto em uma paciente primigesta saudável. O anestesiologista estava usando luvas estéreis e máscara, mas a máscara havia sido usada em procedimentos anteriores. Esses casos destacam a importância de aderir às recomendações de controle de infecção estabelecidas durante procedimentos neuroaxiais, que incluem o uso de máscaras, lavagem das mãos e adesão à técnica asséptica. É importante que a máscara facial esteja bem presa para cobrir a boca e o nariz e não seja reutilizada.

Cefaleia e dor no pescoço ou rigidez de nuca em um paciente que recebeu recentemente raquianestesia é frequentemente atribuída à cefaleia pós-punção da dura-máter (CPPD). Um relato de caso destacou os perigos associados ao diagnóstico errado de meningite. A paciente foi diagnosticada erroneamente como tendo endometrite ao apresentar cefaleia, vômitos e febre por 2 dias após analgesia epidural não complicada para o trabalho de parto. Sua condição se deteriorou rapidamente e a meningite não foi considerada um diagnóstico até que fosse tarde demais. Posteriormente, ela morreu nos cuidados intensivos.

Síndrome de Cauda Equina
A bupivacaína hiperbárica é frequentemente administrada por via intratecal durante a anestesia CSE. Embora os problemas neurológicos sejam principalmente relatados após a administração de lidocaína ou mepivacaína, alguns casos de síndrome da cauda equina após doses comuns de bupivacaína intratecal em uma técnica de CSE foram relatados. Tariq relatou um caso de um homem de 83 anos que desenvolveu síndrome da cauda equina após anestesia CSE sem intercorrências para artroplastia eletiva do joelho.

Takasu et al relataram uma parturiente de 29 anos que desenvolveu síndrome da cauda equina após CSE sem intercorrências com bupivacaína hiperbárica para cesariana. Kubina et al também descreveram dois casos de cauda equina após CSE sem intercorrências com bupivacaína hiperbárica. Um dos pacientes, no entanto, sofria de estenose espinhal, o que poderia explicar essa complicação. Kato et al descreveram um caso de síndrome da cauda equina após CSE com uma dose ordinária de bupivacaína hiperbárica em um paciente idoso sem estenose espinhal. Acredita-se que a falta de uma bainha protetora na cauda equina à medida que os nervos espinhais e as raízes passam pela dura-máter os torna particularmente propensos a lesões por alta concentração de anestésicos locais.

Cefaleia pós-punção dural

A incidência de CPPD após a técnica CSE é controversa; alguns autores relataram diminuição da incidência quando comparados com a técnica epidural isolada, enquanto outros relatam aumento da incidência. Balestrieri relatou que os pacientes que receberam analgesia peridural convencional eram mais propensos a sofrer uma punção dural acidental (aumento de duas vezes; peridural vs. CSE = 4.2% vs. 1.7%). Eles ofereceram duas explicações possíveis para este resultado. A primeira razão foi que eles geralmente escolhiam CSE para mulheres que estavam mais frequentemente em trabalho de parto precoce e analgesia peridural reservada para pacientes na fase ativa mais dolorosa do trabalho de parto. Portanto, os pacientes do grupo peridural eram mais propensos a se movimentar durante o procedimento e, assim, causar uma “torneira úmida”. Em segundo lugar, durante a CSE, se não houver certeza da localização da agulha peridural, a agulha espinhal pode ser inserida para procurar LCR e a agulha peridural não avança mais depois de ver LCR na agulha espinhal.

Outros fatores também podem diminuir a incidência de CPPD após a técnica CSE. A administração de opióides intratecais demonstrou diminuir a incidência de CPPD. A infusão subsequente de anestésico local peridural aumenta a pressão subaracnóidea e pode ajudar a diminuir a incidência de CPPD após CSE. Dunn et ai. argumentaram que a punção intencional da dura-máter envolvida na técnica CSE aumentaria o risco de CPPD em pacientes obstétricas em comparação com a analgesia peridural isolada. O uso de agulhas espinhais atraumáticas de ponta de lápis de pequeno calibre (como Whitacre, Pencan, Sprotte e Gertie Marx) reduzirá bastante a incidência de CPPD em pacientes que recebem CSE.

Chan e Paech relataram três casos de vazamento persistente de LCR após analgesia CSE sem intercorrências para o trabalho de parto. Foi confirmado que o fluido vazando era LCR em dois casos pelo ensaio de imunofixação de β2-trasferrina. Nenhum dos pacientes desenvolveu CPPD ou quaisquer outras complicações. Howes e Lenz também relataram uma fístula cutânea liquórica em dois pacientes após anestesia peridural (não CSE) para alívio da dor pós-operatória. Ambos os pacientes desenvolveram CPPD somente após a remoção dos cateteres e foram tratados com sucesso com remendo de sangue autólogo.

Para obter informações adicionais, consulte Cefaleia pós-punção dural.

Complicações relacionadas à analgesia de parto

Bradicardia fetal
Relatos na literatura sugeriram um aumento da frequência de traçados não tranquilizadores da frequência cardíaca fetal (FCF) e bradicardia fetal associada à ESC. A etiologia da bradicardia fetal após CSE permanece indefinida, mas pode estar relacionada a uma redução aguda nos níveis circulantes de catecolaminas maternas após o início quase imediato da analgesia. Além disso, foi postulado que um desequilíbrio entre os níveis de epinefrina e norepinefrina (diminuição dos níveis de epinefrina na presença contínua de altos níveis de norepinefrina) causa efeitos α-adrenérgicos sem oposição no tônus ​​uterino com aumento da resistência vascular uterina, levando à diminuição do fluxo sanguíneo uterino.

Uma meta-análise de Mardirosoff e colegas encontrou um risco relativo de 1.81 de ter anormalidades da FCF quando opioides intratecais foram usados. No entanto, o risco de cesariana subsequente não foi aumentado. Há evidências de uma relação de dose e maior ocorrência de anormalidades da FCF preocupantes com doses mais altas de opióides. Nicolet et al realizaram um estudo prospectivo para identificar fatores maternos implicados na bradicardia fetal após CSE para dor de parto. Eles descobriram que o nível de escores de dor materna no momento da solicitação de analgesia de parto e a idade materna foram preditores independentes de bradicardia fetal após analgesia neuraxial para trabalho de parto.

A bradicardia fetal resultante era geralmente de curta duração e tipicamente resolvida dentro de 5 a 8 minutos. Um estudo retrospectivo de 1240 pacientes que receberam analgesia regional de parto (principalmente CSE) e 1140 pacientes que receberam medicação sistêmica ou nenhuma analgesia não demonstrou diferença significativa na taxa de cesariana, com taxas de 1.3% e 1.4%, respectivamente. Esse estudo também relatou que nenhuma cesariana de emergência por “sofrimento” fetal agudo foi necessária na ausência de indicações obstétricas até 90 minutos após a administração intratecal de sufentanil. Um estudo prospectivo randomizado de Skupski et al também não encontrou diferença na taxa de desaceleração prolongada entre peridural de parto versus CSE para trabalho de parto (3.2% vs. 6.2%, respectivamente; p = 0.43).

EQUIPAMENTO

A técnica CSE ganhou popularidade e aceitação, principalmente na obstetrícia. Kits especiais foram produzidos para CSE (por exemplo, B Braun Medical Ltd. compreendendo a agulha padrão Tuohy de calibre 16 e 8 cm com uma agulha espinhal Quincke de calibre 26). Várias preocupações da técnica CSE levaram a algumas modificações das agulhas utilizadas.

Para direcionar o cateter peridural para longe do local da punção dural, Rawal et al recomendaram a rotação da agulha peridural 180° após a punção dural. Essa manobra direciona o cateter peridural 2 a 2.5 mm para longe do local da punção dural. No entanto, Meikljohn, usando dura-máter post-mortem, demonstrou que a rotação da agulha peridural diminuiu significativamente a força necessária para perfurar a dura-máter e, portanto, pode resultar em uma punção úmida.

Recentemente, kits CSE projetados com um orifício na curva posterior (orifício posterior) da agulha peridural para passagem separada da agulha espinhal foram disponibilizados (Figura 4). Esta agulha e outras semelhantes podem reduzir a probabilidade de passagem dural do cateter epidural ao direcionar o cateter para longe do local da punção dural. No entanto, a agulha espinhal nem sempre pode passar pelo orifício da agulha espinhal e pode sair pela ponta Huber, perdendo assim a vantagem do orifício posterior (Figura 5).

FIGURA 4. Kit combinado raqui-peridural com orifício na curva posterior para passagem separada da agulha raquidiana.

FIGURA 5. Kit combinado raqui-peridural com agulha raquidiana saindo do orifício posterior e a ponta Huber.

Joshi e McCarroll sugeriram uma técnica para aumentar a saída da agulha espinhal através do orifício da agulha espinhal. A técnica modificada consistiu em primeiro alinhar o orifício do bisel da agulha espinhal na mesma direção do bisel de Tuohy e, em seguida, dobrar a agulha espinhal 10° em direção ao bisel de Tuohy enquanto avançava pela agulha de Tuohy. Esta técnica guia a ponta da agulha espinhal para sair pelo orifício posterior. Pan, em um estudo prospectivo randomizado, avaliou a taxa de sucesso da saída da agulha espinhal através do orifício da agulha espinhal em dois kits de agulha CSE de lúmen único e orifício duplo comumente disponíveis. Os estudos dos kits CSE foram primeiro o kit Espocan CSE (Braun Medical Ltd.), que consiste em uma agulha Tuohy padrão de calibre 18 com uma agulha espinhal Quincke de calibre 26 com manga que se estende 12 mm além da ponta da agulha Tuohy através do orifício traseiro . A manga da agulha espinhal foi projetada para guiar a agulha espinhal para sair pelo orifício posterior. O segundo foi o kit Espocan CSE (Braun Medical Ltd.), que consiste na mesma agulha peridural com uma agulha espinhal Sprotte calibre 27 sem manga que se estende 13 mm além da ponta da agulha Tuohy através do orifício posterior. Eles realizaram 1600 tentativas, incluindo a técnica modificada descrita por Joshi e McCarroll. A técnica modificada melhorou a taxa de sucesso da saída da agulha espinhal pelo orifício posterior de 67% para 94% para o primeiro kit e 50% para 81% para o segundo kit; orientação cefálica do bisel da agulha Tuohy melhorou ainda mais a taxa de sucesso para 96% e 91%, respectivamente. No geral, a agulha espinhal com manga teve uma melhor taxa de sucesso do que a agulha espinhal sem manga.

A falha da agulha espinhal em sair pelo orifício posterior também pode resultar em curvatura da agulha espinhal e menos saliência além da ponta da agulha Tuohy. Isso pode contribuir para o aumento da taxa de falha da punção dural. O comprimento ideal da protrusão da agulha espinhal é de pelo menos 12-13 mm. Em um estudo prospectivo randomizado de 40 pacientes, Joshi e McCarroll relataram uma taxa de falha de retorno do LCR de 15% quando a agulha espinhal se projetava apenas 10 mm além da ponta da agulha de Tuohy e 0% com uma protrusão de 13 mm. Riley et al relataram resultados semelhantes comparando Sprotte de calibre 24 (protrusão de 9 mm além da ponta do Tuhoy e 17% de falha na obtenção do LCR) e Gertie Marx (protrusão de 17 mm e taxa de falha de 0%). O número de pacientes desenvolvendo CPPD e necessitando de remendo de sangue foi maior com Gertie Marx do que com a agulha Sprotte. No entanto, essa diferença não foi estatisticamente significativa. É possível que a agulha espinhal mais longa também tenha perfurado o aspecto anterior da dura-máter e, portanto, possa ter causado um maior vazamento de LCR. Maiores taxas de parestesia também foram observadas (anedóticas) com a agulha de 127 mm, e a agulha de Gertie Marx de 124 mm foi sugerida como um excelente compromisso.

Herbstman et al compararam quatro agulhas espinhais de ponta de lápis comumente usadas na técnica CSE e relataram que agulhas espinhais mais longas estavam associadas a parestesias significativamente mais transitórias (protrusão de 15 mm de Gertie Marx com incidência de 29%; ). O sucesso na obtenção de LCR e a incidência de CPPD não diferiram entre as quatro agulhas.

A agulha espinhal convencional no kit CSE, que não trava dentro da agulha epidural, pode ser difícil de manusear e estabilizar durante a injeção de medicação espinhal. O deslocamento da agulha espinhal durante a aspiração do LCR e a injeção pode resultar em falha na anestesia ou pode empurrar a agulha espinhal mais profundamente, levando a danos nos nervos ou perfuração dural anterior. Para superar esse problema, a Simsa sugeriu um dispositivo de fixação externa. Este dispositivo, no entanto, é um pouco complicado de manusear.
Recentemente, foram introduzidas agulhas espinhais com um dispositivo de travamento ajustável (agulha CSEcure e ajustável Durasafe CSE). Estudos das extensões bloqueáveis ​​relataram que elas fornecem condições seguras e estáveis ​​durante a colocação da seringa e injeção. No entanto, ambos os estudos relataram incapacidade frequente de sentir a perfuração dural com as agulhas de bloqueio (15.3% com CSFcure e 25% com Durasafe ajustável). Não havia uma explicação clara para isso.

Em uma técnica CSE, às vezes o cateter epidural não pode ser rosqueado ou rosqueado intravascularmente após a injeção de drogas intratecais. Para superar esse problema, foi desenvolvido um kit CSE de lúmen duplo e orifício duplo no qual um cateter epidural pode ser inserido no local antes da inserção da agulha espinhal e da medicação. Isso é possível porque existem dois lúmens separados para o cateter e a agulha espinhal (Figura 6). Recentemente, uma agulha CSE de duplo lúmen foi comercializada na Europa (Epistar; Medimex, Alemanha).

FIGURA 6. Kit CSE de lúmen duplo e orifício duplo.

TÓPICOS CONTROVERSAIS NA TÉCNICA DE CSE

Dose de teste

A questão de saber se uma dose de teste é necessária ao administrar analgesia epidural de parto é controversa. Como as soluções muito diluídas de ALs são comumente usadas e a aspiração costuma ser diagnóstica, alguns autores acreditam que uma dose-teste convencional é desnecessária. No entanto, como a aspiração por cateter nem sempre é preditiva (especialmente ao usar um cateter peridural de orifício único), outros mantêm a importância de uma dose de teste para melhorar a detecção da colocação intratecal ou intravascular de um cateter peridural.

Parte da controvérsia em torno do teste de cateteres peridurais envolve o uso de epinefrina. Demonstrou-se que a epinefrina produz um aumento confiável da frequência cardíaca em voluntários e pacientes cirúrgicos quando a epidural é colocada em um vaso sanguíneo. No entanto, em mulheres em trabalho de parto, a variabilidade da frequência cardíaca materna devido à dor das contrações uterinas pode confundir a interpretação da resposta da frequência cardíaca, e a epinefrina intravenosa pode ter efeitos deletérios sobre o fluxo sanguíneo uterino.

Meios para melhorar a confiabilidade de uma dose de teste de epinefrina incluem injetar a dose entre as contrações uterinas e repetir a dose de teste quando a resposta for ambígua. No entanto, a falta de sensibilidade e especificidade da dose teste coloca em dúvida sua utilidade como ferramenta diagnóstica.

Leighton e colegas descreveram um meio alternativo de testar um cateter epidural para colocação intravascular. Eles defenderam a injeção de 1 a 2 mL de ar no cateter peridural durante a escuta no precórdio com o monitor Doppler externo materno para evidência de ar.

Com relatos de administração subaracnóidea de cloroprocaína, é possível que no futuro esse agente seja utilizado para testar cateteres peridurais. Cuidado, no entanto, é necessário porque a cloroprocaína contendo conservantes também está disponível comercialmente. Se for administrada infusão contínua de anestésico local diluído e o paciente permanecer confortável sem bloqueio motor, a colocação adequada do cateter peridural é altamente provável. Ou seja, se o cateter peridural fosse intravascular, o paciente deveria ter alívio inadequado da dor, e se o cateter fosse subaracnóideo, desenvolver-se-ia um bloqueio motor sólido. Embora as infusões de anestésicos locais ultradiluídos não representem uma ameaça séria, isso não ocorre com os anestésicos locais concentrados usados ​​para o parto cirúrgico. Alguns autores sugeriram que uma dose teste é essencial para qualquer parturiente que receba anestesia peridural. Independentemente da técnica utilizada, a prática segura de administrar analgesia epidural de parto determina aspiração inicial do cateter, injeções incrementais e monitoramento contínuo para evidência de toxicidade do anestésico local.

Posicionamento para CSE

Os bloqueios neuroaxiais são frequentemente realizados com os pacientes na posição sentada, principalmente os obesos, pois a linha média é facilmente reconhecida. A posição sentada demonstrou permitir uma melhor flexão da coluna vertebral nas parturientes. Além disso, a distância da pele ao espaço peridural mostrou-se significativamente maior quando a punção peridural foi realizada em decúbito lateral em comparação com a posição sentada. Essa mudança de distância pode causar o deslocamento do cateter quando o paciente é virado da posição sentada para lateral, com consequente analgesia inadequada.

Yun et al compararam os efeitos da indução da anestesia CSE na posição sentada versus decúbito lateral em mulheres saudáveis ​​submetidas a cesariana eletiva. A gravidade da hipotensão, medida pela diminuição percentual máxima da pressão arterial sistólica a partir do controle, bem como sua duração foram significativamente maiores no grupo sentado (p < 0.05). Os pacientes do grupo sentado necessitaram de duas vezes mais efedrina para tratar a hipotensão do que aqueles do grupo em decúbito lateral. A razão para a diferença na gravidade da hipotensão não foi clara. Eles postularam estar relacionado a uma recuperação mais lenta do acúmulo venoso nas extremidades inferiores ao assumir uma posição supina a partir da posição sentada inicial. Esses autores concluíram que a posição utilizada para a indução de CSE deve ser considerada nos casos associados a maior risco materno ou fetal de hipotensão.

O ensino tradicional é que a disseminação de soluções intratecais hiperbáricas segue a gravidade. Lewis et al compararam o desenvolvimento de raquianestesia em decúbito lateral esquerdo versus em posição supina em cunha após a realização do ESC na posição sentada. As medicações intratecais consistiram de 2 mL de bupivacaína hiperbárica a 0.5% com 15 μg de fentanil. A posição lateral esquerda não produziu bloqueio unilateral. A posição lateral esquerda foi associada a um início de bloqueio mais lento (p = 004), mas eventualmente produziu um bloqueio espinhal semelhante em características ao obtido na posição de cunha supina. A posição lateral esquerda é conhecida por melhorar o débito cardíaco materno, e o possível benefício para o feto pode superar um início mais lento.

RESUMO

A técnica CSE é um método bem estabelecido para vários tipos de cirurgia, principalmente em obstetrícia. Em nossa instituição, a técnica CSE é a técnica regional mais realizada para analgesia de parto (97%) e cesariana (54%). O CSE oferece muitas vantagens; fornece um método para administrar anestesia e analgesia neuroaxial em inúmeras situações clínicas.

A técnica CSE oferece as vantagens das técnicas raquidiana e epidural e, portanto, tem uma alta taxa de sucesso no fornecimento de anestesia regional. A CSE proporciona um início rápido e a capacidade de titular a um nível sensorial desejado, controlar a duração do bloqueio e fornecer analgesia pós-operatória. Outra vantagem do CSE é a facilitação da entrada da agulha espinhal no espaço subaracnóideo. A agulha de Tuohy serve como guia para a agulha espinhal quase até o espaço subaracnóideo. Isso permite o uso de agulhas espinhais atraumáticas de menor calibre, com as quais o PDPH está ausente ou é raro.

As desvantagens da CSE são que a técnica combinada apresenta potenciais efeitos colaterais, como CPPD, aumento do risco de migração do cateter para o espaço subaracnóideo e parestesias transitórias da agulha espinhal. Embora o risco seja baixo, várias modificações no equipamento foram sugeridas e desenvolvidas para evitar a penetração do cateter peridural pelo orifício dural feito pela agulha espinhal.

O comprimento ideal da protrusão da agulha espinhal além da ponta da agulha epidural é de pelo menos 12-13 mm. Agulhas espinhais mais longas mostraram estar associadas a uma incidência significativamente maior de parestesias transitórias. A incapacidade de obter LCR através da agulha espinhal pode ocorrer com agulhas mais curtas (<10 mm de protrusão) e resultar em falha do componente espinhal da técnica. A falha do CSE também está relacionada a um local de punção defeituoso ou desvio do eixo durante o avanço da agulha. O risco de infecção, hematoma e dano neurológico aumenta com múltiplas tentativas e múltiplas manipulações das agulhas, mas não está claro se a técnica CSE aumenta esses riscos.

Ler Mais Anestesia e Analgesia Epidural

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