Blocos de Nervo Transverso Abdominal Guiado por Ultrassom e Quadratus Lumborum - NYSORA | NYSORA

Bloqueios do Plano Transverso Abdominal e Quadratus Lumborum Guiados por Ultrassom

Hesham Elsharkawy e Thomas F. Bendtsen

INTRODUÇÃO

O bloqueio do nervo do plano transverso abdominal (TAP) guiado por ultrassom tornou-se um método analgésico comum após cirurgia envolvendo a parede abdominal. Como o bloqueio TAP é limitado à anestesia somática da parede abdominal e altamente dependente da disseminação interfascial, várias técnicas mais recentes foram propostas para aumentar a analgesia, seja em adição ao bloqueio do nervo TAP ou como uma modalidade única. Em particular, variantes de bloqueios do nervo quadrado lombar (QLBs) foram propostas como métodos mais consistentes com o objetivo de realizar analgesia somática e visceral do abdome. A presente evidência, principalmente relatos de casos, sugere que diferentes variantes de QLB têm diferentes efeitos analgésicos e mecanismos de ação, embora isso não tenha sido formalmente validado. Em particular, o QLB transmuscular e o chamado QLB2 podem resultar em bloqueio sensorial mais amplo e mais longo em comparação com o bloqueio do nervo TAP (T4-L1 para bloqueio do nervo QL versus T6-T12 para os bloqueios do nervo TAP) (Figuras 1 e 2). Este capítulo se concentra nos princípios subjacentes para o bloqueio TAP e as técnicas mais recentes do QLB, com o entendimento de que as informações sobre o último são baseadas em evidências esparsas de qualidade limitada, pois estudos baseados em resultados ainda não estão disponíveis.

FIGURA 1. O plano transverso do abdome (TAP) e o nervo quadrado lombar 1 (QL1) bloqueiam a visão anterior. A injeção de 20 mL de contraste no bloqueio do nervo TAP resultou na disseminação póstero-lateral da 12ª costela para a crista ilíaca. O bloqueio do nervo QL1 após injeção de 20 mL de contraste resultou na dispersão do contraste em direção ao processo transverso cefálico ao longo da fáscia toracolombar para o 11º e 10º espaços intercostais.

FIGURA 2. Bloqueios do plano transverso do abdome (TAP) e quadrado lombar 1 (QL1): vista posterior. A injeção de 20 mL de contraste no bloqueio do nervo TAP resultou na disseminação póstero-lateral da 12ª costela para a crista ilíaca. Após injeção de 20 mL de contraste, o bloqueio do nervo QL1 resultou na disseminação do contraste em direção ao processo transverso cefálico ao longo da fáscia toracolombar para o 11º e 10º espaços intercostais.

ANATOMIA

O plano transverso do abdome é o plano fascial superficial ao músculo transverso do abdome, a camada muscular mais interna da parede anterolateral do abdome. A parte anterior fibrosa superior do músculo situa-se posteriormente ao músculo reto do abdome e atinge o processo xifóide. As aponeuroses posteriores dos músculos transverso do abdome e oblíquo interno fundem-se e fixam-se à fáscia toracolombar (TLF). No TAP, os nervos intercostais, subcostais e segmentares L1 se comunicam para formar os plexos TAP superior e inferior, que inervam a parede abdominal anterolateral, incluindo o peritônio parietal. Portanto, o bloqueio TAP requer anestesia do plexo TAP superior (também conhecido como subcostal ou intercostal), bem como do plexo TAP inferior, localizado nas proximidades da artéria ilíaca circunflexa profunda.

A abordagem subcostal para o bloqueio do nervo TAP anestesia idealmente os nervos intercostais T6-T9 entre a bainha do reto abdominal e o músculo transverso do abdome. O bloqueio do nervo TAP lateral na linha axilar média entre a caixa torácica e a crista ilíaca, bem como entre os músculos oblíquo interno e transverso do abdome, idealmente deve atingir os nervos intercostais T10-T11 e o nervo subcostal T12. De notar, o umbigo é inervado pelo nervo intercostal T10. Os nervos segmentares L1 no TAP não são cobertos pelo bloqueio do nervo TAP lateral e requerem um bloqueio do nervo TAP anterior medial à espinha ilíaca ântero-superior. Uma abordagem posterior para bloquear os plexos TAP através do triângulo de Petit também foi descrita. Os bloqueios do nervo TAP proporcionam analgesia somática da parede abdominal, incluindo o peritônio parietal.

O músculo quadrado lombar (QL) situa-se na parede abdominal posterior dorsolateral ao músculo psoas maior.Figura 3). O músculo QL se origina da parte posterior da crista ilíaca e do ligamento iliolombar e se insere na 12ª costela e nos processos transversos das vértebras L1-L5. O músculo QL auxilia na flexão lateral da coluna lombar.

FIGURA 3. O músculo quadrado lombar (QL) em quatro vistas: A: Músculo QL do dorso coberto pelos músculos eretores da espinha e grande dorsal. B: Músculo QL do dorso, com os músculos ES e LD removidos para mostrar a origem e inserção do músculo QL. C: Músculo QL de frente, do lado esquerdo o músculo psoas é cortado, mostrando os ramos ventrais das raízes nervosas espinhais passando na frente do QL. D: Corte transversal do músculo QL mostrando os músculos circundantes e a relação QL com o rim.

A fáscia toracolombar consiste em camadas anterior, média e posterior (Figura 4). A camada posterior do TLF forma uma fixação à forte aponeurose membranosa do grande dorsal. As três camadas do TLF são contínuas com a aponeurose posterior fundida dos músculos oblíquo interno e transverso do abdome.

FIGURA 4. As diferentes camadas da fáscia toracolombar (TLF).

A camada posterior do TLF cobre o lado superficial dos eretores da espinha. Na região lombar, a camada posterior estende-se dos processos espinhosos medialmente até a margem lateral dos eretores da espinha, onde se funde com a camada média do TLF e forma a chamada rafe lateral, que é um pilar conjuntivo denso que se estende da crista ilíaca até a 12ª costela. A lâmina mais profunda da camada posterior é chamada de bainha retinacular paraespinhal (PRS), que encapsula os músculos eretores da espinha. O triângulo interfascial lateral (LIFT)s é formado pela margem lateral do músculo eretor da espinha (base), o PRS com as camadas posterior e média sobrejacentes do TLF (lados) e a rafe lateral (ápice). A camada média do TLF separa os músculos QL e eretores da espinha. A camada anterior do TLF cobre o aspecto anterior do músculo QL.

A fáscia transversal (TF) reveste o tecido areolar subperitoneal parietal na cavidade abdominal. A superfície externa do TF reveste o lado profundo dos músculos transverso do abdome, QL e psoas maior. O FT comunica-se com a fáscia endotorácica posterior ao diafragma onde o TF é espessado como os ligamentos arqueados medial e lateral, com possibilidade de disseminação do injetado dos compartimentos do músculo QL e psoas maior para o espaço paravertebral torácico.Figura 5). Consequentemente, quando o anestésico local é injetado no plano fascial entre esses músculos na região lombar, ele pode se espalhar cranialmente para o espaço paravertebral torácico. A camada anterior do TLF é fundida com o TF. Os nervos iliohipogástrico, ilioinguinal e subcostal que cruzam o músculo QL situam-se entre este músculo e o TF. o quatro artérias lombares de cada lado passam posteriormente aos músculos psoas maior e QL, perfuram a aponeurose do músculo transverso do abdome e terminam dentro do TAP (Figura 6).

FIGURA 5. Um corte sagital mostrando as relações fasciais do espaço paravertebral subendotorácico torácico inferior e o espaço retroperitoneal.

FIGURA 6. Corte transversal do músculo quadrado lombar (QL) e sua relação com os ramos ventrais das raízes nervosas espinhais (amarelo) e os ramos abdominais das artérias lombares (vermelho).

O pólo inferior do rim situa-se anterior ao músculo QL e pode atingir o nível L4 com inspiração profunda. Portanto, isso deve ser verificado ao realizar o bloqueio do nervo QL, pois o rim pode ser separado do músculo QL apenas pela gordura perirrenal, a camada posterior da fáscia renal, o TF e a camada anterior do TLF. Em resumo, o rim deve sempre ser visualizado com bloqueios do nervo QL para evitar lesão renal.

Saiba mais sobre Anatomia Funcional da Anestesia Regional.

POSICIONAMENTO DO PACIENTE E SELEÇÃO DE EQUIPAMENTO

Para bloqueios do nervo QL, a posição de decúbito lateral é preferível à posição supina, pois fornece melhor ergonomia e imagens de sono relevantes das estruturas neuroaxiais. Um transdutor de ultrassom de matriz curva de baixa frequência (5 a 2 MHz) no eixo transversal é preferível para visualizar as três camadas musculares da parede abdominal lateral e o músculo QL.

Recomenda-se uma agulha de bisel curto de calibre 22 para a técnica de injeção única, enquanto uma agulha Tuohy de calibre 18 a 21 de 10 cm com tubo de extensão é usada para cateteres. Um estimulador de nervo periférico pode ser útil como um sinal de alerta para evitar o avanço adicional da agulha, caso a agulha seja colocada erroneamente muito profunda e próxima ao plexo lombar.

Saiba mais sobre Equipamento para Blocos de Nervos Periféricos

TÉCNICAS DE VARREDURA E BLOQUEIO NERVOSO

Bloqueio do nervo TAP subcostal

Um transdutor linear é colocado ao longo da margem inferior da caixa torácica o mais medial e cranial possível para o bloqueio do nervo TAP subcostal.Figura 7a). O músculo reto abdominal e sua bainha posterior do reto são visualizados juntamente com o músculo transverso do abdome profundamente à bainha posterior do reto.

FIGURA 7. Posição do paciente e do transdutor para diferentes abordagens de bloqueio do nervo TAP: subcostal (UMA), lateral (B), anterior (C), e posterior (D).

O alvo é o plano fascial entre a bainha posterior do reto e o músculo transverso do abdome. A agulha é inserida acima do reto abdominal próximo à linha média e avançada de medial para lateral (alternativamente, de lateral para medial). O ponto final da injeção é a dispersão do anestésico local entre a bainha posterior do reto e a margem anterior do músculo transverso do abdome. Segue o link para Bloqueios de nervos tronculares e cutâneos para aprender sobre como realizar um bloqueio do nervo da bainha do reto.

Do Compendium of Regional Anesthesia: Reverse Ultrasound Anatomy para um bloqueio TAP subcostal com inserção de agulha no plano e dispersão do anestésico local (azul). TA, transverso abdominal; AR, reto abdominal; IO, oblíquo interno; OE, músculos oblíquos externos.

Do Compêndio de Anestesia Regional: Priming cognitivo para um bloqueio TAP subcostal. 

Bloqueio do Nervo TAP Lateral

Para o bloqueio do nervo TAP lateral, um transdutor linear é colocado no plano axial na linha axilar média entre a margem subcostal e a crista ilíaca.Figura 7b). As três camadas de músculos da parede abdominal são visualizadas: oblíquo externo e interno, bem como os músculos transversos do abdome. O alvo é o plano fascial entre os músculos oblíquo interno e transverso do abdome. A agulha é inserida na linha axilar anterior e a ponta da agulha é avançada até atingir o plano fascial entre os músculos oblíquo interno e transverso do abdome aproximadamente na linha axilar média.

Do Compendium of Regional Anesthesia: Reverse Ultrasound Anatomy para um bloqueio TAP lateral com inserção da agulha no plano e dispersão do anestésico local (azul). OE, oblíquo externo; IO, oblíquo interno; músculos transversos do abdome.

Do Compêndio de Anestesia Regional: Priming cognitivo para um bloqueio TAP lateral. 

Bloqueio do Nervo TAP Anterior

Um transdutor linear é colocado medialmente à espinha ilíaca ântero-superior apontando para o umbigo com um inclinar para o bloqueio do nervo TAP anterior (Figura 7c). Os três músculos da parede abdominal são visualizados (veja a discussão sobre o bloqueio do nervo TAP lateral). O alvo é o mesmo plano fascial ao nível da artéria ilíaca circunflexa profunda. A agulha é inserida medialmente à espinha ilíaca ântero-superior. A ponta da agulha é avançada até ser colocada entre os músculos oblíquo interno e transverso do abdome adjacente à artéria ilíaca circunflexa profunda.

Do Compendium of Regional Anesthesia: Reverse Ultrasound Anatomy para um bloqueio TAP anterior com inserção de agulha no plano e dispersão do anestésico local (azul). OE, oblíquo externo; IO, oblíquo interno; músculos transversos do abdome.

Do Compêndio de Anestesia Regional: Priming cognitivo para um bloqueio TAP anterior.

Bloqueio do Nervo TAP Posterior

Para o bloqueio do nervo TAP posterior, o transdutor linear é colocado no plano axial na linha axilar média e movido posteriormente até o limite mais posterior do TAP entre os músculos oblíquo interno e transverso do abdome.Figura 7d). O alvo é a extremidade mais posterior do TAP. A agulha é inserida na linha axilar média e avançada posteriormente até atingir a extremidade posterior do TAP.

Do Compendium of Regional Anesthesia: Reverse Ultrasound Anatomy para um bloqueio TAP posterior com inserção da agulha no plano e dispersão do anestésico local (azul). TA, transverso abdominal; IO, oblíquo interno; OE, oblíquo externo; QL, músculo quadrado lombar.

 Do Compêndio de Anestesia Regional: Priming cognitivo para um bloqueio TAP posterior.

Bloqueio Transmuscular do Nervo QL

Um transdutor de matriz curva para o bloqueio do nervo QL transmuscular (TQL) é colocado no plano axial no flanco do paciente imediatamente cranial à crista ilíaca. O “sinal do trevo” é visualizado: o processo transverso da vértebra L4 é o caule, enquanto o eretor da espinha posteriormente, QL lateralmente e o psoas maior anteriormente representam as três folhas do trifólio. O alvo da injeção é o plano fascial entre os músculos QL e psoas maior.Figura 8). A agulha é inserida usando uma técnica no plano da extremidade posterior do transdutor através do músculo QL (Figura 9). Idealmente, o injetado deve se espalhar do local da injeção dentro do plano fascial entre os músculos QL e psoas maior para o espaço paravertebral torácico com o objetivo de obter analgesia segmentar somática e visceral de T4 a L1. As aproximações de agulha dos QLBs são mostradas em Figura 10.

FIGURA 8. Corte transversal com a localização da sonda de ultrassom. B: Imagem ultrassonográfica da parede abdominal lateral. QL = quadrado lombar; PM = psoas maior; ES = eretor da espinha; TP = processo transverso; VB = corpo vertebral (L4); TA = transverso do abdome; IO = oblíquo interno; OE = oblíquo externo; LD = grande dorsal; PR = espaço retroperitoneal; P = espaço peritoneal; A = aorta; setas = plexo lombar; pontas de seta = aponeurose do transverso do abdome.

FIGURA 9. Posição do paciente e do transdutor para QLB Transmuscular.

FIGURA 10. Trajetória da agulha para todas as três abordagens do bloqueio do nervo quadrado lombar (QL) (QLB1, QLB2 e QLB3).

Do Compendium of Regional Anesthesia: Reverse Ultrasound Anatomy para um bloqueio transmuscular do QL com inserção da agulha no plano e dispersão do anestésico local (azul). OE, oblíquo externo; IO, oblíquo interno; TA, transverso abdominal; QL, quadrado lombar; PMM, psoas maior; ESP, músculos eretores da espinha.

 Do Compêndio de Anestesia Regional: Priming cognitivo para um bloqueio transmuscular do QL.

Bloqueio do nervo QL tipo 1

Para o bloqueio do nervo QL tipo 1 (QL1), um transdutor linear é colocado no plano axial na linha axilar média e movido posteriormente até que a aponeurose posterior do músculo transverso abdominal se torne visível como um forte refletor especular. O alvo é apenas profundo à aponeurose, mas superficial ao TF na margem lateral do músculo QL. Isso é apenas lateral ao compartimento de gordura pararrenal. O bloqueio do nervo QL1 é idêntico ao bloqueio do nervo do plano da fáscia transversal. A agulha é inserida a partir da extremidade anterior ou posterior do transdutor e avançada até que a ponta da agulha penetre na aponeurose posterior do músculo transverso do abdome. O anestésico local é injetado entre a aponeurose e o TF na margem lateral do músculo QL. O principal efeito é a anestesia dos ramos cutâneos laterais dos nervos iliohipogástrico, ilioinguinal e subcostal (T12-L1).

Do Compêndio de Anestesia Regional: Priming cognitivo para um bloqueio QL1.

Bloqueio do nervo QL tipo 2

No bloqueio do nervo QL tipo 2 (QL2), um transdutor linear é colocado no plano axial na linha axilar média e movido posteriormente como no bloqueio do nervo QL1, até que o LIFT, que encapsula os músculos paravertebrais, se torne visível entre o grande dorsal e músculos QL.

O alvo é a camada profunda (o PRS) da camada intermediária do TLF. A agulha é inserida a partir da extremidade lateral do transdutor. A ponta da agulha é avançada até que esteja dentro da camada intermediária do TLF próximo ao LIFT. O anestésico local é injetado por via intrafascial e aparentemente proporciona analgesia equivalente ao bloqueio do nervo TQL, mas com início mais rápido. O mecanismo de ação não é bem compreendido.

Do Compendium of Regional Anesthesia: Reverse Ultrasound Anatomy para um bloqueio QL1 e QL2 com inserção de agulha no plano e dispersão do anestésico local (azul). OE, oblíquo externo; IO, oblíquo interno; TA, transverso abdominal; QL, quadrado lombar; ESP, músculos eretores da espinha.

 Do Compêndio de Anestesia Regional: Priming cognitivo para um bloqueio QL2.

DOSE E VOLUME DE ANESTÉSICO LOCAL

Os bloqueios do nervo TAP, bem como o bloqueio do nervo TQL e QLB1 são bloqueios do nervo “plano tecidual” e, portanto, requerem grandes volumes de anestésico local para obter um bloqueio confiável. Para cada um dos bloqueios nervosos TAP, é recomendado um volume mínimo de 15 mL. A dose de anestésico local precisa ser considerada para o tamanho do paciente para garantir que uma dose máxima segura não seja excedida, especialmente com bloqueios nervosos TAP bilaterais duplos. A região do QL é relativamente vascularizada, pois as artérias lombares situam-se posteriormente ao músculo. A absorção do anestésico local na circulação depende principalmente da vascularização do local de deposição. Como o músculo QL é bem vascularizado e é necessário um grande volume de anestésico local, a dose deve ser calculada com precisão para evitar altos picos de concentração plasmática de anestésicos locais nesse tipo de bloqueio nervoso.

Para informações adicionais siga o link para Farmacologia Clínica de Anestésicos Locais

INDICAÇÕES

A maioria das indicações para bloqueios do nervo QL é baseada em relatos de casos e experiências clínicas. Não há estudos comparando a segurança e eficácia dos três tipos de bloqueio do nervo QL. tabela 1 compara e resume os três tipos de bloqueios do nervo QL.

TABELA 1. Principais características dos bloqueios do nervo QL.

 QLB1
QLB2
TQLB
Indicações clínicasCirurgia abdominal abaixo do umbigo.Cirurgia abdominal acima ou abaixo do umbigo (qualquer tipo de operação que exija cobertura de dor visceral intra-abdominal e incisões na parede abdominal tão altas quanto T6)Cirurgia abdominal acima ou abaixo do umbigo (qualquer tipo de operação que exija cobertura de dor visceral intra-abdominal e incisões na parede abdominal tão altas quanto T6)
Dermátomos cobertosL1T4 a T12-L1; bloqueia os ramos cutâneos anteriores e laterais dos nervosT4 a T12-L1; bloqueia os ramos cutâneos anteriores e laterais dos nervos
Fraqueza dos membros inferioresNão reportadoNão reportadoPotencial
Disseminação para o plexo lombarNão reportadoNão reportadoPotencial
Entrada e aproximação da agulhaAbdome lateral próximo à linha axilar posterior, abaixo do rebordo costal e acima da crista ilíaca e inserindo a agulha no plano com a sonda de matriz curva orientada axialmente.Abdome lateral próximo à linha axilar posterior, abaixo do rebordo costal e acima da crista ilíaca e inserindo a agulha no plano com a sonda de matriz curva orientada axialmente.Abdome lateral próximo à linha axilar posterior, abaixo do rebordo costal e acima da crista ilíaca e inserindo a agulha no plano com a sonda de matriz curva orientada axialmente.
Complicações potenciaisAs complicações estão relacionadas à falta de compreensão anatômica e conhecimento da agulha. É possível perfurar estruturas intra-abdominais, como rim, fígado e baço.As complicações estão relacionadas à falta de compreensão anatômica e conhecimento da agulha. É possível perfurar estruturas intra-abdominais, como rim, fígado e baço.As complicações estão relacionadas à falta de compreensão anatômica e conhecimento da agulha. É possível perfurar estruturas intra-abdominais, como rim, fígado e baço.
Local de injeçãoEspaço potencial medial aos músculos da parede abdominal e lateral ao músculo QL, borda ântero-lateral do músculo QL, na junção com a fáscia transversalis, fora da camada anterior do TLF e fáscia transversalisPosterior ao músculo QL, fora da camada média do TLFAnteriormente ao músculo QL, entre os músculos QL e psoas maior, fora da camada anterior do TLF e da fáscia transversal, próximo ao forame intervertebral
Nível de dificuldadeIntermediárioIntermediárioAvançado

Os vários bloqueios do nervo QL compartilham as mesmas indicações do bloqueio do nervo TAP. Alguns exemplos são os seguintes:

  • Ressecção do intestino grosso, apendicectomia aberta/laparoscópica e colecistectomia
  • Cesáriana, histerectomia abdominal total
  • Prostatectomia aberta, cirurgia de transplante renal, nefrectomia, abdominoplastia, enxerto ósseo de crista ilíaca
  • Ileostomia
  • Laparotomia exploratória, bloqueios nervosos bilaterais para incisões na linha média

Dicas NYSORA


• Próximo ao processo transverso, o músculo QL apresenta-se fino ao ser visualizado ântero-posterior; visualizado do flanco, o músculo parece muito mais amplo.
• Use Doppler colorido antes da inserção da agulha para detectar as artérias lombares na face posterior do músculo QL ou quaisquer outros vasos grandes.
• O QL é identificado medialmente ao músculo transverso do abdome. Os músculos grande dorsal e eretores da espinha são superficiais e mais hiperecogênicos.

RESUMO

Os vários bloqueios do nervo TAP podem fornecer analgesia somática para cirurgia da parede abdominal. Os bloqueios do nervo QL podem fornecer analgesia somática e visceral tanto da parede abdominal quanto dos segmentos inferiores da parede torácica e, portanto, podem ser uma modalidade analgésica útil para cirurgias abdominais selecionadas. Os bloqueios do nervo QL podem fornecer analgesia visceral devido à sua disseminação paravertebral e possivelmente epidural. As informações neste capítulo são baseadas no conhecimento atual, com o entendimento de que recomendações mais específicas estão pendentes de uma base de evidências mais forte.

REFERÊNCIAS

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