Bloqueio Paravertebral Torácico e Lombar - Landmarks e Técnica de Estimulação de Nervos - NYSORA | NYSORA

Bloqueio Paravertebral Torácico e Lombar - Pontos de Referência e Técnica do Estimulador de Nervos

Manoj K. Karmakar, Roy A. Greengrass, Malikah Latmore e Matthew Levin

BLOCO PARAVERTEBRAL TORÁCICO

O bloqueio paravertebral torácico (TPVB) é a técnica de injeção de anestésico local ao longo da vértebra torácica perto de onde os nervos espinhais emergem do forame intervertebral. Isso produz bloqueio nervoso unilateral, segmentar, somático e simpático, que é eficaz para anestesia e no tratamento de dores agudas e crônicas de origem unilateral no tórax e abdome. Acredita-se que Hugo Sellheim de Leipzig (1871-1936) tenha sido o pioneiro do TPVB em 1905. Kappis, em 1919, desenvolveu a técnica de injeção paravertebral, que é comparável à utilizada atualmente.

Embora o bloqueio paravertebral (PVB) fosse bastante popular no início de 1900, parecia ter caído em desuso durante a última parte do século; a razão pela qual não se sabe. Em 1979, Eason e Wyatt repopularizaram a técnica após descreverem a colocação de cateteres paravertebrais. Nossa compreensão da segurança e eficácia do TPVB melhorou significativamente nos últimos 25 anos, com a renovação do interesse por esta técnica. Atualmente, é utilizado não apenas para analgesia, mas também para anestesia cirúrgica, e sua aplicação foi estendida para crianças. Introdução de ultra-som à prática da anestesia regional levou a esforços renovados para aumentar a segurança e consistência dos PVBs.

Anatomia

O espaço paravertebral torácico (TPVS) é um espaço em forma de cunha localizado em ambos os lados da coluna vertebral.Figura 1). A pleura parietal forma o limite anterolateral. A base é formada pelo corpo vertebral, disco intervertebral e forame intervertebral com seu conteúdo.

O processo transverso e o ligamento costotransverso superior formam o limite posterior. Situada entre a pleura parietal anteriormente e o ligamento costotransverso superior posteriormente está uma estrutura fibroelástica, a fáscia endotorácica, que é a fáscia profunda do tórax.Figuras 1 através 3). Medialmente, a fáscia endotorácica está inserida no periósteo do corpo vertebral. Uma camada de tecido conjuntivo frouxo areolar, a fáscia subserosa, situa-se entre a pleura parietal e a fáscia endotorácica.

Portanto, existem dois compartimentos fasciais potenciais no TPVS: o compartimento paravertebral extrapleural anterior e o compartimento paravertebral subendotorácico posterior (ver Figuras 1 e 2). O TPVS contém tecido adiposo dentro do qual se encontram o nervo intercostal (espinhal), o ramo dorsal, os vasos intercostais e os ramos comunicantes e anteriormente a cadeia simpática. Os nervos espinhais são segmentados em pequenos feixes e situam-se livremente no tecido adiposo do TPVS, o que os torna acessíveis às soluções anestésicas locais injetadas no TPVS. O TPVS se comunica com o espaço epidural medialmente e com o espaço intercostal lateralmente.

Os TPVSs em ambos os lados da vértebra torácica também se comunicam entre si através do espaço epidural e pré-vertebral. A extensão cranial da TPVS é difícil de definir e pode variar significativamente; entretanto, há disseminação paravertebral direta do meio de contraste radiopaco do espaço paravertebral torácico para o cervical, indicando continuidade anatômica. O TPVS também se comunica caudalmente através dos ligamentos arqueados medial e lateral com o espaço retroperitoneal atrás da fáscia transversal, onde estão localizados os nervos espinhais lombares.

Saiba mais sobre Anatomia neuroaxial.

FIGURA 1. Anatomia do espaço paravertebral torácico, cavidade torácica e nervos intercostais.

FIGURA 2. Anatomia transversal da vértebra e da parede torácica demonstrando a relação do espaço paravertebral, gânglios simpáticos, nervos espinhais e intercostais.

FIGURA 3. Corte sagital através do espaço paravertebral torácico.

Mecanismo de Bloqueio e Distribuição de Anestesia

O TPVB produz bloqueio dos nervos somáticos e simpáticos ipsilaterais.Figura 4) devido ao efeito direto do anestésico local sobre os nervos somáticos e simpáticos na SVPT, extensão para o espaço intercostal lateralmente e o espaço peridural medialmente. A contribuição geral da disseminação peridural para a distribuição dermatomal da anestesia após um BPT não está bem definida. No entanto, algum grau de propagação ipsilateral do anestésico local em direção ao espaço epidural provavelmente ocorre na maioria dos pacientes, resultando em uma maior distribuição da anestesia do que ocorre apenas com a propagação paravertebral. A distribuição dermatomal da anestesia após uma única injeção de um grande volume varia e muitas vezes é imprevisível, mas as soluções injetadas rotineiramente se espalham tanto cefálica quanto caudalmente até o local da injeção até certo ponto.Figura 5). No entanto, a técnica de injeção múltipla, na qual pequenos volumes (3-4 mL) de anestésico local são injetados em vários níveis torácicos contíguos, é preferível à injeção única de grande volume. Isso é particularmente importante quando se deseja uma anestesia confiável em vários dermátomos torácicos ipsilaterais, como quando o TPVB é usado para anestesia durante cirurgia de mama. A anestesia segmentar contralateral, adjacente ao local da injeção, ocorre em aproximadamente 10% dos pacientes após injeção única de BPT e pode ser devido à disseminação epidural ou pré-vertebral.

FIGURA 4. Anestesia torácica segmentar conseguida com bloqueios paravertebrais.

FIGURA 5. Espalhamento de 3 mL de solução anestésica local após bloqueio paravertebral (coluna lombar).

Pode ocorrer anestesia bilateral simétrica devido à extensa disseminação epidural ou injeção intratecal não intencional em uma manga dural, particularmente quando a agulha é direcionada medialmente ou quando um volume maior de anestésico local (> 25 mL) é usado. Por esta razão, os pacientes devem ser monitorados usando a mesma vigilância e métodos empregados para injeção usando o grande volume, injeção única técnica epidural. Os nervos ilioinguinal e iliohipogástrico ipsilaterais também podem ocasionalmente estar envolvidos após injeções paravertebrais torácicas inferiores. Isso se deve à disseminação epidural ou à disseminação fascial subendotorácica estendida para o espaço retroperitoneal onde os nervos espinhais lombares estão localizados. O efeito da gravidade sobre a disseminação dermatomal da anestesia após BPT é desconhecido, mas pode haver uma tendência de agrupamento preferencial da solução injetada em direção aos níveis dependentes.

  • Técnica

É preferível realizar o BPT com o paciente sentado porque a anatomia da superfície é melhor visualizada e os pacientes geralmente ficam mais confortáveis. No entanto, quando isso não for possível ou prático, o BPT também pode ser realizado com o paciente em decúbito lateral ou em decúbito ventral. O número e os níveis de injeções são selecionados de acordo com a distribuição desejada da anestesia local. Neste exemplo, é descrita a descrição do TPVB para cirurgia de mama. Os pontos de referência da superfície são identificados e marcados com um marcador de pele antes da colocação do bloco (Figura 6). As marcações da pele também são feitas 2.5 cm lateralmente à linha média nos níveis torácicos que devem ser bloqueados.

FIGURA 6. Marcos de superfície para bloqueios paravertebrais torácicos.

Essas marcações indicam os locais de inserção da agulha e devem estar sobre o processo transverso da vértebra (Figura 7). UMA bandeja de anestesia regional padrão é preparado e deve-se manter uma assepsia rigorosa durante a colocação do bloco. Uma agulha Tuohy de calibre 22 é recomendada para TPVB (Figura 8). Idealmente, a agulha deve ter marcações de profundidade em seu eixo. Alternativamente, um protetor de profundidade (consulte Figura 8) é recomendado. Um conjunto epidural é usado se a inserção de um cateter no TPVS for planejada. O TPVB requer pré-medicação adequada para garantir a aceitação e o conforto do paciente durante a colocação do bloqueio.

 

FIGURA 7. Relação entre processos espinhosos e transversos.

FIGURA 8. Agulhas comumente usadas para bloqueio paravertebral torácico com injeção única ou múltipla. Observe a proteção de profundidade que está presa à agulha para avaliação da profundidade.

Técnica de Perda de Resistência

Existem várias técnicas diferentes de TPVB. A técnica clássica envolve eliciar a perda de resistência. A pele e o tecido subjacente são infiltrados com lidocaína a 1% e a agulha de bloqueio é inserida perpendicularmente à pele em todos os planos para entrar em contato com o processo transverso da vértebra. Observe que devido à angulação aguda das espinhas torácicas na região médio-torácica, o processo transverso que é contatado é o da vértebra inferior (Figuras 9 e 10).

FIGURA 9. Relação entre os processos espinhosos e transversos no nível torácico. Devido à angulação acentuada para baixo dos processos espinhosos nos níveis torácicos, a agulha inserida no nível do processo espinhoso entra em contato com o processo transverso que pertence à vértebra abaixo dele.

FIGURA 10. Técnica de “andar fora” do processo transverso. A: A agulha é mostrada em contato com o processo transversal. B: A agulha é mostrada saindo do aspecto superior do processo transverso. Caminhar inferiormente pode ser mais seguro no nível torácico.

A profundidade em que o processo transverso é contatado varia (3 a 4 cm) e depende da constituição do indivíduo e do nível em que a agulha é inserida. A profundidade é mais profunda no nível da coluna cervical e lombar e mais rasa nos níveis torácicos.

Durante a inserção da agulha, é possível perder o processo transverso e perfurar inadvertidamente a pleura. Portanto, é imperativo pesquisar e fazer contato com o processo transverso antes de avançar a agulha muito fundo e correr o risco de punção pleural. Para minimizar essa complicação, a agulha de bloqueio deve ser inserida inicialmente apenas até uma profundidade máxima de 4 cm nos níveis torácico e 5 cm nos níveis cervical e lombar. Se não houver contato com o osso, deve-se presumir que a agulha está entre dois processos transversos adjacentes. A agulha deve ser retirada para o tecido subcutâneo e reinserida com direção cefálica ou caudal na mesma profundidade (4 cm) até que o osso entre em contato.

Se o osso ainda não for encontrado, a agulha é avançada mais um centímetro e o procedimento acima repetido até que o processo transverso seja identificado. A agulha é então passada acima ou abaixo (mais seguro) do processo transverso e gradualmente avançada até que uma perda de resistência seja desencadeada à medida que a agulha atravessa o ligamento costotransverso superior para o SVPT.Figura 11; Vejo Figura 3).

FIGURA 11. Técnica de bloqueio paravertebral. A agulha (1) é primeiro avançada para entrar em contato com o processo transverso (4), depois é redirecionada cefálica (2) ou caudal para sair do processo transverso e entrar no espaço paravertebral. Outras estruturas apresentadas são o processo espinhoso (3) e a dispersão do corante no espaço paravertebral e sulco intercostal.

Dicas NYSORA

  • “Caminhar” para fora do aspecto inferior do processo transverso é recomendado caso a agulha tenha entrado em contato com a costela ao invés do processo transverso. Quando isso acontece, sair da costela cefálica pode resultar em pneumotórax.
  • Isso geralmente ocorre dentro de 1.0 a 1.5 cm da borda superior do processo transverso (ver Figura 3). Embora um “estalo” ou “dar” sutil possa ser apreciado à medida que a agulha atravessa o processo costotransverso superior, isso não deve ser totalmente confiável. Em vez disso, a profundidade da colocação da agulha deve ser guiada pelo contato inicial com o osso (processo transverso da pele + 1.0–1.5 cm).

Técnica de Distância Predeterminada

O TPVB também pode ser realizado avançando a agulha por uma distância pré-determinada fixa (1 cm) uma vez que a agulha é afastada do processo transverso, sem provocar perda de resistência (Figura 12A e B). Os proponentes desta técnica têm usado com muito sucesso com baixo risco de pneumotórax. O uso de um marcador de profundidade é recomendado para evitar punções pleurais ou pulmonares inadvertidas.

FIGURA 12. Ângulo da agulha para contatar o processo transverso (A) e sair do processo transverso inferiormente (B). Uma vez que o processo transverso é contatado, a agulha é retirada e inserida 1.5 cm mais fundo, prestando atenção nas marcas de profundidade ou usando uma rolha de borracha (Figura 8).

Dicas NYSORA

  • Realize o TPVB com o paciente na posição sentada.
  • Os pontos de referência da superfície devem sempre ser identificados e marcados com um marcador de pele.
  • Use agulhas com marcações de profundidade para facilitar a estimativa da profundidade de inserção.
  • É imperativo procurar e fazer contato com o processo transverso antes de avançar a agulha.
  • A profundidade em que o processo transverso é contatado varia no mesmo paciente em diferentes níveis torácicos. É mais profundo na região cervical, torácica superior e inferior e mais raso na região médio-torácica.
  • A agulha não deve avançar mais de 1.5 cm além do contato com o processo transverso.
  • Evite direcionar a agulha medialmente para evitar acidentes inadvertidos com agulha epidural ou intratecal.

  • Colocação do Cateter Paravertebral Torácico

Se um TPVB contínuo (CTPVB) for planejado, um cateter é inserido através de uma agulha Tuohy no TPVS. Ao contrário do cateterismo epidural, é comum encontrar certa resistência durante a inserção do cateter paravertebral. Isso pode ser facilitado pela injeção de 5 a 10 mL de solução salina para criar um espaço antes da inserção do cateter. Uma passagem invulgarmente perfeita do cateter deve levantar a suspeita de colocação interpleural. Talvez o método mais seguro e simples de colocar um cateter no TPVS seja colocá-lo sob visão direta de dentro da cavidade torácica aberta. Obviamente, isso requer um tórax aberto e, portanto, é feito exclusivamente em pacientes submetidos à toracotomia.

Esta técnica envolve a reflexão da pleura parietal da margem posterior da ferida para os corpos vertebrais ao longo de vários segmentos torácicos, criando assim uma bolsa paravertebral extrapleural.Figura 13) no qual um cateter inserido percutaneamente é colocado contra os ângulos das costelas expostas. A pleura é reaposta à parede torácica e o tórax é fechado. Este método pode ser combinado de forma muito eficaz com uma injeção paravertebral torácica percutânea pré-incisional, de injeção única, para fornecer analgesia perioperatória durante a cirurgia torácica.

FIGURA 13. A: Colocação de cateter paravertebral extrapleural sob visão direta em uma criança. A figura mostra uma pinça de artéria curva que foi inserida na bolsa paravertebral extrapleural que foi criada refletindo a pleura parietal da margem posterior da ferida para os corpos vertebrais sobre vários dermátomos torácicos. B: Colocação de cateter paravertebral extrapleural sob visão direta em lactente. A figura mostra uma agulha de Tuohy que foi inserida do espaço intercostal inferior no espaço paravertebral torácico; .ie, a bolsa paravertebral extrapleural previamente criada. Um cateter é então inserido através da agulha de Tuohy e fixado no lugar contra os ângulos das costelas expostas, após o que a pleura é reaposta e o tórax é fechado.

Dicas NYSORA

  • A injeção de soro fisiológico ou a dose em bolus do anestésico local antes da inserção do cateter facilita a inserção de um cateter.
  • A passagem muito fácil do cateter (>6 cm) deve levantar a suspeita de colocação intrapleural.- O cateter não deve ser inserido >3 cm para evitar sua migração para o espaço peridural.

Indicações

O TPVB é indicado para anestesia e analgesia para procedimentos cirúrgicos unilaterais no tórax e abdome. As indicações comumente relatadas estão listadas em mesa 1. O uso de BPT bilateral também foi relatado.

TABELA 1. Indicações para bloqueio paravertebral torácico.

Anestesia
Cirurgia de mama
Herniorrafia (anestesia toracolombar)
Exploração da ferida torácica
Analgesia pós-operatória (como parte de um regime analgésico balanceado)
Toracotomia
Cirurgia Toracoabdominal Esofágica
Cirurgia toracoscópica videoassistida
Colecistectomia
Cirurgia renal
Cirurgia de mama
Herniorrafia
Ressecção hepática
Apendicectomia
Cirurgia cardíaca minimamente invasiva
Cirurgia cardíaca convencional (TPVB bilateral)
Tratamento da dor crônica
Neuralgia benigna e maligna
Gerais
Neuralgia pós-herpética
Alívio da dor torácica pleurítica
Várias costelas fraturadas
Tratamento da hiperidrose
Dor na cápsula hepática após trauma abdominal fechado
Abreviatura: TPVB, bloqueio paravertebral torácico.

Contra-indicações

As contra-indicações para TPVB incluem infecção no local da injeção, alergia ao anestésico local, empiema e massa neoplásica ocupando o espaço paravertebral. Coagulopatia, distúrbios hemorrágicos ou pacientes recebendo anticoagulante drogas são contra-indicação relativa para BPT. Deve-se ter cautela em pacientes com cifoescoliose ou espinhas deformadas e naqueles que tiveram cirurgia torácica prévia. A deformidade torácica no primeiro pode predispor à punção tecal ou pleural inadvertida, e a anatomia paravertebral alterada devido à obliteração fibrótica do espaço paravertebral ou aderências do pulmão à parede torácica no segundo pode predispor à punção pulmonar.

Escolha do Anestésico Local

Como o BPT não resulta em fraqueza motora das extremidades, a analgesia de longa duração é quase sempre desejável com o BPT. Conseqüentemente, drogas anestésicas locais de ação prolongada são normalmente usadas. Estes incluem bupivacaína ou levobupivacaína 0.5% e ropivacaína 0.5%. Para TPVB de injeção única, 20 a 25 mL de anestésico local são injetados em alíquotas, enquanto que para TPVB de injeção múltipla, 4 a 5 mL de anestésico local são injetados em cada nível planejado. A dose máxima de anestésico local deve ser ajustada em pacientes idosos, desnutridos e frágeis.

O TPVS é bem vascularizado, levando à absorção relativamente rápida do anestésico local na circulação sistêmica. Consequentemente, a concentração plasmática máxima do agente anestésico local é atingida rapidamente. A epinefrina (2.5–5.0 mcg/mL) contendo soluções anestésicas locais pode ser usada durante a injeção inicial porque reduz a absorção sistêmica e, portanto, reduz o potencial de toxicidade.

A epinefrina também ajuda a aumentar a dose máxima permitida de anestésico local. A duração da anestesia após TPVB varia de 3 a 4 horas, mas a analgesia geralmente dura muito mais tempo (8 a 18 horas). Se um BPT contínuo (CTPVB) for planejado, por exemplo, para analgesia pós-operatória após toracotomia ou alívio contínuo da dor para múltiplas costelas fraturadas, então um infusão de bupivacaína ou levobupivacaína 0.25% ou ropivacaína 0.2% a 0.1–0.2 mL/kg/h é iniciada após a injeção em bolus inicial e continuada por 3–4 dias ou conforme indicado. É nossa experiência que usar uma concentração mais alta de anestésico local (por exemplo, bupivacaína 0.5% em vez de 0.25%) para o CTPVB não resulta em melhor qualidade de analgesia e pode aumentar o potencial de anestesia local toxicidade.

Dicas NYSORA

  • Considerar o uso de lidocaína ou cloroprocaína para infiltração cutânea e subcutânea para reduzir a dose total do anestésico local de ação prolongada mais tóxico.
  • Use um anestésico local de ação prolongada contendo epinefrina (por exemplo, 1:200 ou 000:1) porque reduz a absorção sistêmica e, portanto, o potencial de toxicidade sistêmica.
  • A dose de anestésico local deve ser ajustada em idosos e naqueles com comprometimento da função hepática e renal.

Manejo Prático do Bloqueio Paravertebral Torácico

Cirurgia de mama

A injeção paravertebral torácica de anestésico local em vários níveis (C7 a T6) em conjunto com sedação intravenosa é eficaz para anestesia cirúrgica durante grandes cirurgias de mama.Figura 14). O processo espinhoso C7 é o processo espinhoso cervical mais proeminente; a borda inferior da escápula corresponde a T7. Em comparação com os pacientes que recebem apenas anestesia geral (GA), os pacientes que recebem um BPT de injeção múltipla para cirurgia de mama de grande porte têm menos dor pós-operatória, requerem menos analgésicos e têm menos náuseas e vômitos após a cirurgia.

FIGURA 14. A: Cirurgia de reconstrução mamária extensa sendo realizada sob bloqueio paravertebral. B: O paciente é sedado com infusão de propofol. As imagens demonstram quão potentes os bloqueios paravertebrais podem ser tanto como técnicas anestésicas quanto analgésicas.

No entanto, para usar efetivamente a técnica de injeção múltipla de TPVB para anestesia durante a cirurgia de mama, é preciso entender a complexa inervação da mama. A parede torácica anterior e lateral recebe inervação sensorial dos ramos cutâneos anterior e lateral dos nervos intercostais (T2 a T6), axila (T1-T2), região infraclavicular dos nervos supraclaviculares (C4-C5) e peitoral. músculos dos nervos peitorais lateral (C5-C6) e medial (C7-C8).

Também pode haver sobreposição de inervação sensorial do lado contralateral do tórax. Essa inervação complexa da mama a partir dos segmentos espinhais C4-T6 explica por que o BPT pode não fornecer anestesia completa para dissecção sobre o músculo peitoral ou a região infraclavicular. No entanto, isso pode ser superado com sedação adequada durante a cirurgia, bem como por injeções de anestésico local pelo cirurgião no intraoperatório nas áreas sensíveis. Injeção de anestésico local por via subcutânea ao longo da borda inferior da clavícula ou para realizar bloqueio do plexo cervical para anestesiar os nervos supraclaviculares (C4–C5) minimizará o desconforto e a necessidade de sedativos e analgésicos durante a cirurgia.

Uma combinação de infusão de midazolam, propofol ou opióide IV pode ser usada para proporcionar conforto aos pacientes no intraoperatório. A dexmedetomidina, um agonista α2-adrenérgico altamente seletivo, com propriedades sedativas, analgésicas e mínima ou nenhuma depressão respiratória, é uma alternativa útil para sedação durante cirurgias mamárias sob BPT.

Quando associada à anestesia geral, pode-se utilizar TPVB em injeção única com ropivacaína (2 mg/kg diluídos em 20 mL com solução salina 0.9%) com epinefrina 1:200, realizada antes da indução da AG. Isso proporciona excelente analgesia pós-operatória, reduz a necessidade de analgésicos pós-operatórios, reduz vômitos pós-operatórios, facilita a retomada precoce da ingestão de líquidos orais, reduz o declínio pós-operatório da função respiratória e aumenta a recuperação da mecânica respiratória pós-operatória.

Alívio da dor pós-toracotomia
O CTPVB é um método eficaz de fornecer analgesia após toracotomia.Figura 15). Idealmente, o BPT deve ser estabelecido antes da incisão da toracotomia, por meio de um cateter inserido percutaneamente, e continuado por 4 a 5 dias após a cirurgia. No entanto, se um cateter paravertebral extrapleural estiver sendo colocado sob visão direta de dentro do tórax durante a cirurgia, uma injeção única de BPT pode ser realizada no nível da incisão da toracotomia antes da incisão cirúrgica e uma infusão contínua de anestésico local é iniciada após a colocação do cateter. A analgesia obtida pelo CTPVB é comparável à analgesia epidural mas com menos hipotensão, retenção urinária e os efeitos colaterais comumente observados com a administração epidural de opióides. A necessidade de opióides com tal abordagem é significativamente reduzida pelo CTPVB, e a analgesia é superior ao IVPCA sozinho.

FIGURA 15. Bloqueios paravertebrais torácicos em pacientes após toracotomia. Uma sequência típica de tocar o processo transverso (A) e caminhar 1 cm mais fundo para o processo transverso superior ou inferiormente (B).

Costelas Fraturadas Múltiplas
TPVB é um método eficaz de proporcionar alívio da dor em pacientes com fraturas múltiplas unilaterais de costelas. Uma única injeção paravertebral torácica de 25 mL de bupivacaína 0.5% produz alívio da dor por uma duração média de 10 horas e melhora a função respiratória e a gasometria arterial. Para evitar a recorrência da dor e deterioração da função respiratória, um cateter paravertebral torácico pode ser inserido a meio caminho entre a costela fraturada mais alta e a mais baixa, e um CTPVB pode ser iniciado após a administração da injeção de bolus inicial.

O CTPVB em combinação com um AINE proporciona alívio contínuo da dor e produz uma melhora sustentada nos parâmetros respiratórios e na oxigenação arterial. Como o BPT não causa retenção urinária nem afeta a função motora dos membros inferiores, é útil em pacientes com múltiplas fraturas de costelas que também tenham traumatismo espinhal lombar concomitante, pois também permite avaliação neurológica para sinais de compressão da medula espinhal.

Considerações Farmacocinéticas

Doses relativamente grandes de anestésicos locais são comumente usadas durante o CTPVB. Portanto, existe a possibilidade de toxicidade anestésica local, e os pacientes devem ser monitorados de perto durante o CTPVB e a infusão deve ser interrompida se os sinais se desenvolverem. Durante uma infusão paravertebral torácica prolongada, há acúmulo progressivo de anestésico local no plasma e a concentração plasmática do fármaco pode exceder o limiar de toxicidade do sistema nervoso central (por exemplo, 2.0-4.5 mcg/mL para bupivacaína). Apesar do acúmulo sistêmico, a toxicidade do anestésico local é rara. Isso pode ser o caso porque, embora a concentração plasmática total do anestésico local aumente no pós-operatório, a fração livre do fármaco permanece inalterada e pode ser devido ao aumento pós-operatório da concentração de α1-glicoproteína ácida, a proteína que se liga aos fármacos anestésicos locais. . Há também um aumento maior do enantiômero S-bupivacaína, que está associado a menor toxicidade, do que o enantiômero R. Devido a preocupações de acúmulo sistêmico e toxicidade do anestésico local com infusão paravertebral prolongada, é preferível usar um anestésico local com menor potencial de toxicidade, como a ropivacaína. Deve-se também ter cautela na idoso e pacientes frágeis, bem como em pacientes com insuficiência hepática e função renal.

Complicações e como evitá-las

Com base em dados publicados, a incidência de complicações após BPT é relativamente baixa e varia de 2.6% a 5%. Estes incluem punção vascular (3.8%), hipotensão (4.6%), punção pleural (1.1%) e pneumotórax (0.5%). Ao contrário do torácico anestesia peridural, a hipotensão é rara em pacientes normovolêmicos após BPT porque o bloqueio simpático é unilateral. No entanto, o BPT pode desmascarar a hipovolemia e resultar em hipotensão. Portanto, o BPT deve ser usado com cautela em pacientes hipovolêmicos ou hemodinamicamente lábeis. No entanto, a hipotensão é rara mesmo após BPT bilateral, provavelmente devido à natureza segmentar do bloqueio simpático bilateral.

Punção pleural e pneumotórax são duas complicações que muitas vezes dissuadem o anestesiologista de realizar um BPT. A punção pleural inadvertida é incomum após BPT e pode não resultar em pneumotórax, que geralmente é menor e pode ser tratado de forma conservadora. Pistas que sugerem punção pleural durante um BPT pronunciada perda de resistência à medida que a agulha entra na cavidade torácica, tosse, início de dor aguda no peito ou ombro ou hiperventilação súbita. Ao contrário da crença comum, o ar não pode ser aspirado através da agulha, a menos que o pulmão também seja inadvertidamente perfurado ou o ar que possa ter entrado na cavidade pleural durante a remoção do estilete seja aspirado. Esses pacientes devem ser monitorados de perto para o possível desenvolvimento de pneumotórax. Deve-se ter em mente que o pneumotórax pode ter início tardio e uma radiografia de tórax feita muito cedo para excluir um pneumotórax pode não ser conclusiva. Mesmo um estudo radiológico de contraste usando uma radiografia de tórax pode ser difícil de interpretar porque o contraste intrapleural se dispersa rapidamente, não define nenhum plano anatômico específico e tende a se espalhar para os ângulos diafragmáticos ou fissura horizontal. Toxicidade sistêmica do anestésico local pode ocorrer devido à injeção intravascular inadvertida ou ao uso de uma dose excessiva de anestésico local. A solução anestésica local deve ser injetada em alíquotas e a dosagem deve ser ajustada no paciente idoso e frágil. Uma solução anestésica local contendo epinefrina é sugerida para permitir o reconhecimento da injeção intravascular e reduzir a absorção do anestésico local na circulação sistêmica. Inadvertido epidural, injeção subdural ou intratecal e raquianestesia também pode ocorrer. Dados publicados sugerem que essas complicações são mais frequentes quando a agulha é direcionada medialmente, mas também podem ocorrer com uma agulha normalmente posicionada devido à proximidade da agulha ao manguito dural e forame intervertebral. Portanto, a agulha nunca deve ser direcionada medialmente e deve-se tomar cuidado para excluir a injeção intratecal realizando rotineiramente um teste de aspiração antes da injeção. A síndrome de Horner ipsilateral transitória pode ocasionalmente se desenvolver após o BPT. Isso se deve à disseminação cefálica do anestésico local para o gânglio estrelado ou para as fibras pré-ganglionares dos primeiros segmentos da medula espinhal torácica. A síndrome de Horner bilateral também foi relatada e pode ser devido à disseminação epidural ou pré-vertebral para o gânglio estrelado contralateral. Alterações sensoriais no braço e na extremidade inferior também podem ocorrer após um BPT. O primeiro é devido à disseminação do anestésico local para os componentes inferiores do plexo braquial ipsilateral (C8 e T1), e o último é devido à disseminação fascial subendotorácica estendida para o espaço retroperitoneal ipsilateral onde os nervos espinhais lombares estão localizados (discutido anteriormente) , mas a disseminação epidural como causa não pode ser excluída. O bloqueio motor ou anestesia bilateral simétrica envolvendo a extremidade inferior é raro. Geralmente sugere disseminação peridural significativa e pode ser mais comum se grandes volumes de anestésico local (> 25–30 mL) forem injetados em um único nível. Portanto, se uma ampla distribuição segmentar da anestesia for desejada, é preferível realizar a técnica de injeção múltipla ou injetar um volume menor de anestésico local em vários níveis com alguns dermátomos de distância.

BLOCO PARAVERTEBRAL LOMBAR

O bloqueio paravertebral lombar (LPVB) é tecnicamente semelhante a um BPT, mas devido às diferenças na anatomia entre os espaços paravertebrais torácicos e lombares, as duas técnicas paravertebrais são descritas separadamente. O LPVB é usado mais comumente em combinação com um TPVB, como um bloqueio paravertebral toracolombar, para anestesia cirúrgica durante herniorrafia inguinal.

Anatomia

O espaço paravertebral lombar (LPVS) é limitado anterolateralmente pelo músculo psoas maior; medialmente pelos corpos vertebrais, pelos discos intervertebrais e pelo forame intervertebral com seu conteúdo; e posteriormente pelo processo transverso e pelos ligamentos que se interpõem entre os processos transversos adjacentes. Ao contrário do TPVS, que contém tecido adiposo, o LPVS é ocupado principalmente pelo músculo psoas maior. O músculo psoas maior é constituído por uma parte anterior carnosa que forma a maior parte do músculo e uma parte posterior acessória fina. O volume principal origina-se da face anterolateral dos corpos vertebrais e a parte acessória origina-se da face anterior do processo transverso. As duas partes se fundem para formar o músculo psoas maior, exceto próximo aos corpos vertebrais, onde as duas partes são separadas por uma fina fáscia dentro da qual se encontram as raízes nervosas espinhais lombares e as veias lombares ascendentes. Os ramos ventrais das raízes nervosas espinhais lombares estendem-se lateralmente neste plano intramuscular formado pelas duas partes do músculo psoas maior e formam o plexo lombar dentro da substância do músculo psoas maior. O músculo psoas é envolvido por uma bainha fibrosa, “a bainha do psoas”, que continua lateralmente como a fáscia que cobre o músculo quadrado lombar. Durante um BPL, o anestésico local é injetado anteriormente ao processo transverso em um espaço triangular entre as duas partes do músculo psoas maior contendo a raiz do nervo espinhal lombar. O LPVS se comunica medialmente com o espaço epidural.

Uma série de arcos tendíneos se estende através das partes constritas dos corpos vertebrais lombares, que são atravessados ​​pelas artérias e veias lombares e fibras simpáticas. Esses arcos tendíneos podem fornecer um caminho para a disseminação do anestésico local do SVLP para a superfície anterolateral do corpo vertebral, o espaço pré-vertebral e o lado contralateral e podem ser o caminho pelo qual a cadeia simpática lombar ipsilateral pode ocasionalmente ser envolvida.

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  • Mecanismo de Bloco e Distribuição de
    Anestesia

Uma injeção paravertebral lombar produz anestesia dermatomal ipsilateral (Figura 16) por efeito direto do anestésico local sobre os nervos espinhais lombares e por extensão medial no espaço epidural pelo forame intervertebral. A contribuição de propagação epidural a distribuição geral da anestesia após um BPL é desconhecida, mas provavelmente ocorre na maioria dos pacientes e depende do volume de anestésico local injetado em um determinado nível.

FIGURA 16. Distribuição segmentar da anestesia com níveis paravertebrais lombares.

O bloqueio simpático ipsilateral também pode ocorrer devido à disseminação peridural ou do anestésico local anteriormente através dos arcos tendíneos para os ramos comunicantes ou a cadeia simpática lombar.

  • Técnica

O bloqueio paravertebral lombar pode ser realizado com o paciente sentado, em decúbito lateral ou em decúbito ventral. Os pontos de referência da superfície devem ser identificados e marcados com um marcador de pele antes da colocação do bloco. O processo espinhoso da vértebra nos níveis a serem bloqueados representa a linha média, a crista ilíaca corresponde ao interespaço L3-L4 e a ponta da escápula corresponde ao processo espinhoso T7. As marcações na pele também são feitas 2.5 cm lateralmente à linha média nos níveis que devem ser bloqueados (Figura 17A) ou pode-se traçar uma linha 2.5 cm lateral à linha média e realizar as injeções ao longo desta linha (Figura 17B e C).

FIGURA 17. A: Marcos de superfície e locais de inserção da agulha para bloqueio paravertebral lombar. B e C: Inserção da agulha.

A anestesia regional padrão bandeja é preparada; a assepsia estrita deve ser mantida durante a colocação do bloqueio. Uma agulha de ponta Tuohy de 8 cm, calibre 22 (consulte Figura 1–8) é usado para LPVB. Da mesma forma que as recomendações para TPVB, o uso de agulhas com marcações de profundidade no eixo da agulha ou uma proteção indicando a profundidade (ver Figura 1–8) é recomendado. Avançar a agulha por uma distância pré-determinada fixa (1.5-2.0 cm) além do processo transverso, sem provocar parestesia, é o método mais comumente usado para realizar BPL. A agulha de bloqueio é inserida perpendicularmente à pele até que o processo transverso seja contatado. A profundidade em que o processo transverso é contatado é variável (4-6 cm) e depende da constituição do paciente. Uma vez que o processo transverso é identificado, a marcação na agulha é anotada ou o marcador de profundidade é ajustado para que fique 1.5 a 2.0 cm além da profundidade do processo transverso da pele. A agulha é então retirada para o tecido subcutâneo e reinserida em um ângulo superior ou inferior de 10 a 15 graus para que deslize para fora da borda superior ou inferior do processo transverso, semelhante à técnica do bloqueio paravertebral torácico (ver Figura 11). A agulha é avançada mais 1.5-2.0 cm além do contato com o processo transverso ou até que o marcador de profundidade seja alcançado. Após aspiração negativa de sangue ou líquido cefalorraquidiano (LCR), o anestésico local é injetado. Como a disseminação do anestésico local após uma única injeção paravertebral lombar de grande volume é imprevisível, a técnica de injeção múltipla na qual são injetados 4 a 5 mL de anestésico local em cada nível é mais comumente usada.

Escolha do Anestésico Local

Quanto ao TPVB, agentes anestésicos locais de ação prolongada, como bupivacaína 0.5%, ropivacaína 0.5% ou levobupivacaína 0.5%, são comumente usados ​​para LPVB. Durante uma injeção múltipla de LPVB, 4–5 mL do anestésico local são injetados em cada nível. A anestesia se desenvolve em cerca de 15 a 30 minutos e dura de 3 a 6 horas. A analgesia também é de longa duração (12-18 h) e geralmente dura mais do que a duração da anestesia. Não há dados sobre a farmacocinética do anestésico local após BPVB. No entanto, a adição de epinefrina (2.5-5.0 mcg/mL) ao anestésico local pode reduzir a absorção sistêmica e reduzir o potencial de toxicidade.

Indicações e contra-indicações

LPVB é comumente usado em combinação com TPVB (T10 a L2) para anestesia cirúrgica durante herniorrafia inguinal. Também pode ser eficaz para resgate em pacientes com dor intensa após artroplastia total do quadril. Também pode ser usado para fins diagnósticos durante a avaliação da dor na virilha ou genital, como a que ocorre após a síndrome de compressão do nervo após herniorrafia inguinal.

As contraindicações para LPVB são semelhantes ao TPVB, mas deve-se ter cautela em pacientes que anticoagulado ou estão recebendo anticoagulantes profiláticos desde que foi relatado hematoma do psoas com plexopatia lombar.

Complicações e como evitá-las
Dados publicados sugerem que a complicação é rara após BPVB. No entanto, é possível injetar anestésico local inadvertidamente nos espaços intravascular, peridural ou intratecal durante o BPL, e isso pode ser mais comum se a agulha for direcionada medialmente. Portanto, a direção da agulha de bloqueio deve ser mantida perpendicular à pele durante a inserção e a angulação medial deve ser evitada. Injeção intraperitoneal ou lesão visceral (renal) também pode ocorrer, embora isso possa ocorrer apenas como resultado de erro técnico grosseiro. Pode ocorrer fraqueza motora envolvendo o músculo quadríceps ipsilateral se o nervo espinhal L2 estiver bloqueado (nervo femoral L2–L4).

RESUMO

O treinamento adequado é necessário para adquirir as técnicas estereotáxicas necessárias para garantir uma alta taxa de sucesso. O bloqueio paravertebral torácico produz bloqueio unilateral dos nervos somáticos e simpáticos, adequado para anestesia cirúrgica durante cirurgias mamárias e para analgesia quando a dor é de origem unilateral no tórax ou abdome. Também foi descrito como terapia analgésica de resgate em pacientes com fraturas de costelas e comprometimento respiratório. O bloqueio paravertebral lombar é menos utilizado na prática clínica. Como bloqueio paravertebral toracolombar, é eficaz para anestesia cirúrgica durante herniorrafia inguinal.

A estabilidade hemodinâmica geralmente é mantida após um bloqueio paravertebral devido à natureza unilateral do bloqueio simpático. A função motora da bexiga e dos membros inferiores também está preservada, não sendo necessária vigilância adicional de enfermagem durante o pós-operatório. Aplicações clínicas bem sucedidas de um bloqueio paravertebral bilateral também foram relatadas.

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