Histologia dos Nervos Periféricos e Microscopia de Luz - NYSORA | NYSORA

Histologia dos Nervos Periféricos e Microscopia de Luz

Erika Cvetko, Marija Meznarič e Tatjana Stopar Pintaric

INTRODUÇÃO

A anatomia microscópica que enfatiza as relações estrutura-função é importante para a prática clínica da anestesia regional. Este capítulo fornece uma base para a compreensão da estrutura, classificação e organização dos nervos periféricos e uma visão de como as características dos nervos periféricos.Figura 1) se relacionam com a prática clínica da anestesia regional.

FIGURA 1. Sistema nervoso periférico e central. N = nervo.

 

ORGANIZAÇÃO DO SISTEMA NERVOSO PERIFÉRICO

O sistema nervoso permite que o corpo responda a mudanças contínuas em seus ambientes externo e interno. Ele controla e integra as atividades funcionais dos órgãos e sistemas de órgãos.

As células do sistema nervoso consistem em neurônios e neuroglia. Os neurônios transmitem impulsos nervosos de e para o sistema nervoso central (SNC), integrando assim as funções motoras e sensoriais. As células neurogliais sustentam e protegem os neurônios. No SNC, a mielina é produzida pelos oligodendrócitos e no sistema nervoso periférico (SNP) pelas células de Schwann. Embora tanto as células de Schwann quanto os oligodendrócitos sejam responsáveis ​​pela mielinização dos axônios, eles têm propriedades morfológicas e moleculares distintas e origens embrionárias diferentes, a crista neural e o tubo neural, respectivamente.

O SNP consiste em nervos periféricos (cranioespinhal, somáticos, autônomos) com seus gânglios associados e tecidos conjuntivos. Todos se situam na periferia da cobertura pial do SNC.

Os nervos periféricos contêm fascículos de fibras nervosas que consistem em axônios. Nas fibras nervosas periféricas, os axônios são embainhados pelas células de Schwann, que podem ou não formar mielina ao redor dos axônios, dependendo do seu diâmetro. As fibras nervosas são agrupadas em fascículos de números variáveis. O tamanho, número e padrão dos fascículos variam em diferentes nervos e em diferentes níveis ao longo de seus trajetos. Geralmente, seu número aumenta e seu tamanho diminui em alguma distância proximal ao ponto de ramificação.

NEURÔNIOS

Um neurônio é a unidade estrutural e funcional do sistema nervoso. Inclui o corpo celular, dendritos e axônio.

O corpo celular (perykarion) é a região dilatada do neurônio que contém um grande núcleo eucromático com um nucléolo proeminente e citoplasma perinuclear circundante.Figura 2). O citoplasma perinuclear contém abundante retículo endoplasmático de superfície rugosa e ribossomos livres. Na microscopia de luz, o retículo endoplasmático rugoso com rosetas de ribossomos livres aparece como pequenos corpos, chamados de corpos de Nissl. O citoplasma perinuclear contém numerosas mitocôndrias, um grande aparelho de Golgi perinuclear, lipossomas, microtúbulos, neurofilamentos, vesículas de transporte e inclusões. A presença do núcleo eucromático, nucléolo grande, aparelho de Golgi proeminente e corpos de Nissl indicam o alto nível de atividade anabólica necessária para manter essas células grandes.

FIGURA 2. Diagrama de um neurônio multipolar. O corpo da célula nervosa, os dendritos e a parte proximal do axônio estão dentro do SNC. Os axônios que saem do SNC distalmente aos forames intervertebrais ou forames do crânio constituem a parte principal do SNP.

Dendritos são elaborações da membrana plasmática receptiva do neurônio. A maioria dos neurônios possui múltiplos dendritos que normalmente surgem do corpo celular como troncos curtos únicos que se ramificam em ramos menores que se afunilam nas extremidades. Padrões de ramificação de dendritos são característicos de cada tipo de neurônio. A base do dendrito contém as mesmas organelas que o corpo celular, exceto o aparelho de Golgi. Muitas organelas tornam-se esparsas ou ausentes em direção à extremidade distal do dendrito. A ramificação dendrítica resulta em vários terminais sinápticos e permite que um neurônio receba e integre múltiplos impulsos.

O axônio surge do corpo celular como um único processo fino, muito mais longo que os dendritos. Sua espessura está diretamente relacionada à velocidade de condução, que aumenta com o diâmetro axonal. Alguns axônios possuem ramos colaterais. A porção do axônio entre o corpo celular e o início da bainha de mielina é o segmento inicial. No final do axônio, as ramificações podem formar muitos pequenos ramos. O citoplasma axonal é chamado axoplasma.

Quase todas as moléculas de proteínas estruturais e funcionais são sintetizadas no corpo celular e são transportadas para locais distantes dentro de um neurônio em um processo conhecido como transporte axonal. Crucial para as relações tróficas dentro do axônio, o transporte axonal serve como um modo de comunicação intracelular transportando moléculas e informações ao longo de microtúbulos e filamentos intermediários do corpo celular neuronal para o terminal axônico (transporte anterógrado) ou do terminal axônico para o corpo celular neuronal. (transporte retrógrado). Os neurônios se comunicam com outros neurônios e com células efetoras por sinapses. Essas junções especiais entre neurônios e células efetoras facilitam a transmissão de impulsos nervosos de um neurônio (pré-sináptico) para outro neurônio (pós-sináptico) ou de axônios para células efetoras (alvo), como células musculares e glandulares.

Os neurônios têm maior variação em tamanho e forma do que qualquer outro grupo de células do corpo. Eles são classificados morfologicamente em três tipos principais de acordo com sua forma e o arranjo de seus processos. O tipo de neurônio mais comum, multipolar, possui um único axônio com vários arranjos de múltiplos dendritos emanados do corpo celular. A maioria dos neurônios multipolares (Figura 2 e Figura 3) são neurônios motores. Um segundo tipo de neurônio, unipolar ou pseudounipolar (Figura 3), possui apenas um processo, o axônio que emana do corpo celular e se abre nos ramos periférico e central logo após deixar o corpo celular. O ramo central entra no SNC, enquanto o ramo periférico segue para seu receptor correspondente no corpo. Cada um dos dois ramos é morfologicamente axonal e pode propagar impulsos nervosos, embora a parte muito distal do ramo periférico se arborize, indicando sua função receptora. A maioria dos neurônios unipolares são neurônios sensoriais, cujos corpos celulares estão situados nos gânglios da raiz dorsal dos nervos espinhais e nos gânglios sensoriais dos nervos cranianos. O terceiro tipo de neurônio, bipolar, possui dois processos que emanam do corpo celular: um único dendrito e um único axônio. Eles só podem ser encontrados em alguns nervos cranianos.

 

FIGURA 3. Diagrama ilustrando um neurônio multipolar (A) e unipolar ou pseudounipolar (B). As setas indicam a direção de propagação do impulso nervoso.

Funcionalmente, o sistema nervoso somático autônomo componentes. As fibras nervosas que inervam os tecidos derivados dos somitos (músculos e pele) são descritas como somáticas; as fibras nervosas que inervam a endoderme ou outros derivados mesodérmicos (órgãos internos) são viscerais. O sistema nervoso somático controla as funções que estão sob controle voluntário consciente, com exceção do arco reflexo. Fornece inervação sensorial e motora para todas as partes do corpo, exceto as vísceras, músculos lisos, músculo cardíaco e glândulas. O sistema nervoso autônomo fornece inervação eferente involuntária para os músculos lisos e cardíacos e as glândulas. Também fornece a inervação sensorial aferente das vísceras (dor e reflexos autonômicos).

Axônios Eferentes

Os axônios eferentes surgem do sistema nervoso somático ou autônomo. Neurônios somáticos eferentes (motores) inervam o músculo esquelético e possuem corpos celulares localizados nos núcleos motores somáticos do tronco encefálico (nervos cranianos) ou nos cornos ventrais da medula espinhal (nervos espinhais).

Neurônios eferentes viscerais pré-ganglionares da parte simpática do sistema nervoso autônomo surgem da coluna intermediolateral da medula espinhal entre os níveis T1 e L2 e fazem sinapse nos paravertebral or pré-vertebral gânglios (pré-aórticos). Os nervos periféricos contêm, portanto, fibras simpáticas pré-ganglionares e pós-ganglionares. Neurônios eferentes viscerais pré-ganglionares da parte parassimpática do sistema nervoso autônomo surgem dos núcleos parassimpáticos dentro do tronco cerebral (parte cranial do sistema nervoso parassimpático) ou da medula espinhal sacral entre os segmentos S2 e S4 (parte sacral do sistema nervoso parassimpático). Apenas as fibras parassimpáticas pré-ganglionares viajam ao longo dos nervos periféricos para fazer sinapse nos gânglios intramurais na parede dos órgãos-alvo.

Axônios Aferentes

Os axônios aferentes são somáticos ou viscerais e possuem corpos celulares nos gânglios da raiz dorsal dos nervos espinhais ou nos gânglios sensitivos dos nervos cranianos. Os neurônios somáticos aferentes (sensoriais) transmitem impulsos dos receptores para toque, temperatura ou dor (nociceptores) localizados na parede do corpo (pele) e dos proprioceptores nos músculos esqueléticos e nas articulações. Os neurônios aferentes viscerais transmitem informações das vísceras (interoceptores e nociceptores). Os axônios aferentes viscerais viajam ao longo das fibras eferentes viscerais e passam pelos ramos comunicantes e raízes dorsais dos nervos espinhais ou ao longo do nervo vago para entrar no SNC.

CÉLULAS DE SCHWANN

Os axônios dos nervos periféricos são embainhados pelas células de Schwann. Sua bainha de mielina (plasmolema modificado) separa os axônios do endoneuro. As células de Schwann são distribuídas ao longo dos axônios em cadeias longitudinais, dependendo da mielinização ao longo do axônio. A diferenciação coordenada dos axônios e suas células mielinizantes requer uma comunicação próxima entre os neurônios e a glia. Os sinais fornecidos pelos axônios regulam a proliferação, sobrevivência e diferenciação das células gliais. Por outro lado, os sinais gliais recíprocos afetam o citoesqueleto axonal e o transporte e são necessários para a sobrevivência axonal e regeneração. As células de Schwann também têm uma função orientadora para o crescimento de axônios, indicando que a glia faz mais do que fornecer suporte ao axônio.

Os fenótipos das células de Schwann são caracterizados por morfologias distintas e expressão diferencial de proteínas de mielina, moléculas de adesão celular, receptores, enzimas, proteínas de filamento intermediário, canais iônicos e proteínas de matriz extracelular. Todas as células de Schwann são circundadas pela lâmina basal, cujas moléculas da matriz extracelular, como a laminina, regulam aspectos-chave do desenvolvimento das células de Schwann.

CLASSIFICAÇÃO DAS FIBRAS NERVOSAS

As fibras nervosas são classificadas de acordo com o diâmetro axonal, velocidade de condução, tipo de receptor e espessura da bainha de mielina.mesa 1). A velocidade de condução está relacionada ao diâmetro axonal; ou seja, quanto maior a fibra, mais rápida será a condução.

TABELA 1. Classificação das fibras nervosas periféricas de acordo com o diâmetro axonal, velocidade de condução, tipo de receptor e espessura da bainha de mielina (mielinização).

Axonal
diâmetro
(µm)
Condução
Velocidade
(M / s)
Fibras EferentesFibras Aferentes
(De Receptores Cutâneos)
Fibras Aferentes do Esqueleto
Músculos, tendões e articulações
Mielinização
12-2060-120
30-70
Aα (para fibras musculares extrafusais)Aα (de mecanorreceptores de adaptação rápida)Ia (dos fusos musculares)
Ib (dos órgãos tendinosos de Golgi)
Fortemente mielinizado
6-1225-70Aβ (de mecanorreceptores de adaptação lenta)II (de proprioceptores articulares)Mielinizado
3-815-30Aγ (para fibras musculares intrafusais)Mielinizado
1-612-30Aδ (de nociceptores térmicos e mecânicos e termorreceptores - apenas frio)III (de proprioceptores articulares e nociceptores articulares)finamente mielinizado
1-33-15B (visceral pré-ganglionar)Mielinizado
0.2-1.50.5-2C (visceral pós-ganglionar)C (de nociceptores mecânicos e termorreceptores - frios e quentes, nociceptores polimodais)IV (de nociceptores articulares)Não mielinizado

aAs fibras aferentes viscerais (de interoceptores) são classificadas como fibras Aδ e C.
fonte: Modificado com permissão de Cramer GD, Darby S: Anatomia Básica e Clínica da Coluna Vertebral, Medula Espinal e SNA2ª edição. Filadélfia: Elsevier/Mosby; 2005.

Dicas NYSORA

Quanto maior a fibra, mais concentrado deve ser o anestésico local para afetar o bloqueio neural.

FIBRAS NERVOSAS MIELINADAS

As fibras nervosas mielinizadas são embainhadas por mielina, plasmalema muito estendido e modificado das células de Schwann.figuras 4 5). A formação da mielina começa com a extensão do citoplasma das células de Schwann e o desenvolvimento do mesaxônio interno, que envolve o axônio várias vezes. Durante o processo de envolvimento, o citoplasma é quase extrudado entre o plasmalema. As faces extracelulares opostas do plasmalema tornam-se “a principal linha densa” e as faces citoplasmáticas opostas formam uma “linha intraperíodo” da mielina. A estrutura molecular proposta da mielina se encaixa no conceito de plasmalema como uma bicamada lipídica com proteínas de membrana integrais e periféricas ligadas ao lado extracelular ou citoplasmático do plasmalema. Em contraste com a maioria das membranas biológicas, a mielina tem uma alta proporção de lipídios para proteínas (70% a 85% de lipídios, 15% a 30% de proteínas), onde as últimas servem como proteínas estruturais, enzimas, canais de voltagem e transdutores de sinal.

FIGURA 4. Apresentação esquemática da formação da mielina e esquema simplificado da sua organização molecular. Para simplificação, a lâmina basal das células de Schwann não é desenhada. Nrg1 = neuregulina; MPB = proteína básica de mielina; P0 = proteína zero; PMP22 = proteína de membrana periférica de 22 kDa; Ax = axônio. (Modificado com permissão de Ross M, Pawlina W: Histology: A Text and Atlas With Correlated Cell and Molecular Biology, 6ª ed. Filadélfia: Wolters Kluwer; Lippincott Williams & Wilkins; 2011.)

 

FIGURA 5. Micrografia eletrônica da fibra mielinizada. A mielina é visualizada como uma série de linhas alternadas escuras e menos escuras. Biópsia do nervo sural humano.

A bainha de mielina envolve o axônio em segmentos. Áreas do axônio cobertas por lamelas concêntricas de mielina e uma única célula de Schwann produtora de mielina são chamadas de entrenós e variam em comprimento de 200 a 1000 µm. As interrupções, que ocorrem na bainha de mielina em intervalos regulares ao longo do comprimento dos axônios e expõem o axônio, são chamadas de nódulos de Ranvier.Figura 6). Cada nó indica uma interface entre as bainhas de mielina de duas células de Schwann diferentes localizadas ao longo do axônio.

FIGURA 6. Domínios distintos da região nodal. A região ocupada por proteínas distintas localizadas no axolema nodal é esquematicamente representada em preto sobre o axônio. SPJ = junções tipo septadas; JXP = justaparanodo. (Modificado com permissão de Poliak S, Peles E. A diferenciação local de axônios mielinizados em nós de Ranvier. Nat Rev Neurosci. 2003 Dec;4(12):968-980.)

A região nodal e seus arredores podem ser subdivididos em vários domínios (Figura 6) que contêm um conjunto único de canais iônicos, moléculas de adesão celular e proteínas adaptadoras citoplasmáticas. No SNP, o linfonodo está em contato com as microvilosidades das células de Schwann e coberto por sua lâmina basal.Figura 6). Uma característica importante da nodal axolema é a sua alta densidade de Na voltagem-dependentecanais em comparação com o justaparanodal axolema, que normalmente contém uma alta densidade de KCanais. NaOs canais potencializam o impulso nervoso de forma saltatória (Figura 7) ao longo das fibras mielinizadas. Quando a membrana no nó é excitada, o circuito local gerado não pode fluir através da bainha de mielina de alta resistência. Portanto, flui para fora e despolariza a membrana no próximo nó, que pode estar a 1 mm ou mais distante. A baixa capacitância da bainha significa que pouca energia é necessária para despolarizar a membrana remanescente entre os nós, resultando em maior velocidade de propagação do circuito local.

FIGURA 7. Condução saltatória em fibra nervosa mielinizada. Os canais de Na+, localizados no axolema nodal, potencializam o impulso nervoso de forma saltatória ao longo da fibra nervosa mielinizada.

A mielinização é um exemplo de comunicação célula a célula na qual os axônios interagem com as células de Schwann. O número de camadas de mielina é determinado pelo axônio e não pela célula de Schwann. A espessura da bainha de mielina é regulada por um fator de crescimento chamado neuregulina 1 (Nrg1). A compactação da bainha de mielina está associada à expressão de proteínas transmembrana específicas da mielina, como a proteína 0 (P0), uma proteína de mielina periférica de 22 kilodaltons (PMP22) e uma proteína básica de mielina (MBP). A ausência de proteínas que regulam a formação da bainha de mielina pode resultar em grave hipomielinização ou desmielinização em humanos e animais experimentais.

FIBRAS NERVOSAS NÃO MIELINADAS

Os axônios não mielinizados também são envolvidos pelas células de Schwann e sua lâmina basal. Uma célula de Schwann individual pode embainhar um único ou vários axônios não mielinizados.figuras 8 9). As fibras não mielinizadas predominam nos nervos espinhais cutâneos humanos, onde a proporção média de densidade de fibras não mielinizadas e mielinizadas é de 3.7:1. Em fibras não mielinizadas, a velocidade de condução é proporcional à raiz quadrada do diâmetro da fibra e é muito mais lenta em comparação com a condução saltatória em fibras mielinizadas.tabela 1).

FIGURA 8. Célula de Schwann que engloba vários axônios não mielinizados. Os lábios do sulco do citoplasma podem ser fechados (*), formando o mesaxão, ou podem ser abertos (**). A lâmina basal da célula de Schwann não é desenhada.

FIGURA 9. Micrografia eletrônica de axônios não mielinizados. Biópsia do nervo sural humano.

INVESTIMENTOS DE TECIDO CONJUNTIVO DOS NERVOS PERIFÉRICOS

Em um nervo periférico, as fibras nervosas e suas células de Schwann de suporte são mantidas juntas por tecido conjuntivo organizado em três componentes distintos que possuem características morfológicas e funcionais específicas. O epineuro forma o tecido conjuntivo mais externo do nervo periférico, o perineuro envolve cada fascículo nervoso separadamente, enquanto as fibras nervosas individuais estão inseridas no endoneuro. (figuras 10 para 13).

FIGURA 10. Investimentos de tecido conjuntivo do nervo periférico. O diagrama demonstra a disposição do nervo periférico. Um segmento do nervo espinhal é ampliado para mostrar a relação das fibras nervosas com o tecido conjuntivo circundante (endoneuro, perineuro e epineuro).

FIGURA 11. Corte semifino de nervo sural humano fixado em tetróxido de ósmio. As bainhas de mielina são preservadas e coradas de preto.
O perineuro envolve o fascículo nervoso. Faixas de tecido conjuntivo originam-se do epineuro epifascicular dentro do nervo.
epineuro interfascicular. O tecido adiposo e os vasos sanguíneos estão localizados no epineuro interfascicular.

FIGURA 12. Corte transversal do nervo ciático de porco. Coloração imuno-histoquímica para colágeno. Os vasos sanguíneos percorrem o
epineuro interfascicular, que preenche o espaço ao redor do perineuro e fascículos.

FIGURA 13. Corte semifino de nervo sural humano corado por cresil violeta. Neuropatia axonal com perda predominante de grandes fibras mielinizadas. * Espaço intrafascicular entre as fibras mielinizadas (ocupado por endoneuro, núcleos de células de Schwann e fibras não mielinizadas).

Epineuro

O epineuro é uma condensação de um tecido conjuntivo frouxo areolar que circunda um nervo periférico e liga seus fascículos em um feixe comum.Figura 10 e Figura 11).

O epineuro que se estende entre os fascículos é o epineuro interfascicular ou interno, enquanto o epineuro que circunda todo o tronco nervoso é o epineuro epifascicular ou externo. chamado de epineuro compreende 30%-75% da área de secção transversal do nervo mas varia ao longo do nervo. É o mais espesso onde é contínuo com a dura-máter que cobre o SNC e mais abundante nos nervos adjacentes às articulações, onde os nervos estão sujeitos à pressão. A suscetibilidade à lesão por compressão é, portanto, maior nos nervos unifasciculares do que nos multifasciculares, porque estes últimos têm maior quantidade de epineuro. À medida que o nervo periférico se divide e o número de fascículos é reduzido, o epineuro torna-se progressivamente mais fino e eventualmente desaparece ao redor dos nervos monofasciculares.

O epineuro contém colágeno, fibroblastos, mastócitos e células de gordura. Os feixes de colágeno têm orientação longitudinal predominante; no entanto, um estudo de microscopia eletrônica encontrou colágeno epineural em feixes de 10 a 20 µm de largura dispostos obliquamente ao redor da circunferência do nervo. Fibras elásticas também estão presentes, principalmente adjacentes ao perineuro, que são principalmente orientados longitudinalmente. As fibras de colágeno e elásticas são alinhadas e orientadas para evitar danos por estiramento excessivo do feixe nervoso, sugerindo que o epineuro é projetado para acomodar o estiramento.

O epineuro humano é constituído predominantemente por colágeno tipo I e tipo III, com predomínio do tipo I. O diâmetro das fibrilas de colágeno é em média de 60 a 110 nm.

O tecido adiposo dentro de um nervo envolve os fascículos e forma bainhas adiposas que separam os fascículos uns dos outros. A espessura das bainhas adiposas varia de um fascículo para outro e é maior em troncos nervosos maiores, destacando sua função protetora no amortecimento dos fascículos contra danos por compressão. A perda de gordura epineural pode apresentar um fator de risco para paralisias por pressão em pacientes emaciados e acamados. Em contraste, o excesso de tecido adiposo também pode retardar a difusão do anestésico local injetado próximo a um nervo, interferindo no bloqueio anestésico. O epineuro é contínuo com o tecido conjuntivo denominado adventícia ou mesoneurium que envolve o nervo ao passar através, por baixo ou entre a fáscia muscular, servindo como (1) um conduto para o anestésico local injetado, (2) um caminho que permite o deslizamento do nervo, e (3) uma camada de proteção contra trauma nervoso. Como sua fixação é frouxa, os nervos são relativamente móveis, exceto quando presos por vasos que entram ou saem de ramos nervosos.

Perineuro

O perineuro é um tecido conjuntivo especializado que envolve fascículos nervosos individuais.Figuras 10 e 12). Essa camada celular protetora é mais fina que o epineuro e separa o endoneuro do epineuro. O perineuro consiste em camadas alternadas de células poligonais achatadas, que se acredita serem derivadas de fibroblastos e tecido conjuntivo colagenoso, cuja formação é controlada pelas células de Schwann. As células poligonais achatadas, que constituem as lamelas, são especializadas para funcionar como uma barreira de difusão. O número de lamelas varia, dependendo principalmente do diâmetro do fascículo; quanto maior o fascículo, maior o número de lamelas. Nos troncos nervosos dos mamíferos, o perineuro contém 15 a 20 camadas de células. As células contíguas em cada camada se interdigitam ao longo de extensas junções apertadas. As células podem se ramificar e dar origem a processos e contribuir para as lamelas adjacentes. Cada camada de células, envolta pela lâmina basal, pode atingir uma espessura de até 0.5 µm em nervos humanos.

As fibras de colágeno se originam em um arranjo tipo treliça, no qual os feixes são circulares, longitudinais e dispostos obliquamente. A camada de células perineural mais interna adere a uma camada limite distinta de fibras de colágeno densamente tecidas e fibroblastos subperineurais que ligam mecanicamente o perineuro ao conteúdo endoneural. As fibras de colágeno são predominantemente do tipo III, embora as fibras de colágeno do tipo I também estejam presentes. O diâmetro das fibrilas de colágeno é substancialmente menor que o das fibrilas epineurais, com média de 52 nm no nervo sural de rato. A lâmina basal das células poligonais é composta por colágenos IV e V, fibronectina, proteoglicano de sulfato de heparano, e laminina. A presença ubíqua de vesículas pinocitóticas ricas em enzimas fosforilantes fundamentam a suposição de que o perineuro funciona como uma barreira de difusão metabolicamente ativa, desempenhando um papel essencial na manutenção do meio osmótico e da pressão do fluido dentro do endoneuro. Por exemplo, em um de nossos estudos, as células inflamatórias acumuladas entre os fascículos nervosos em leitões após a exposição do nervo ao gel de ultrassom não penetraram no perineuro. Devido à sua estrutura celular fortemente aderente e ao colágeno mais orientado longitudinalmente, o perineuro é menos tolerante ao alongamento do que o epineuro. No coelho, a falha mecânica durante o alongamento coincidiu com uma ruptura do perineuro enquanto o epineuro permaneceu intacto. A integridade da barreira de difusão foi mantida após 2 horas de alongamento de 15%, enquanto o alongamento de 27% causou ruptura perineural aguda.

Endoneuro

O endoneuro compreende tecido conjuntivo frouxo intrafascicular que não inclui as partições perineural que subdividem os fascículos e circunda as células de Schwann.Figura 12). Aproximadamente 40% a 50% do espaço intrafascicular é ocupado por elementos não neurais (ou seja, além do axônio e das células de Schwann), dos quais o fluido endoneural e a matriz do tecido conjuntivo ocupam 20% a 30%. Existem variações substanciais entre os nervos em diferentes espécies e faixas etárias.

O endoneuro é composto por fibras de colágeno (produzidas pelas células de Schwann e fibroblastos subjacentes); os componentes celulares são banhados em fluido endoneural, contidos em espaços intrafasciculares substanciais. As fibras nervosas tendem a ser agrupadas em pequenos feixes com fendas intermediárias. A pressão do fluido endoneural é ligeiramente superior à do epineuro circundante. Acredita-se que esse gradiente de pressão minimize a contaminação endoneural por substâncias tóxicas externas ao feixe nervoso.

As fibrilas de colágeno endoneural são menores do que as do epineuro e variam entre 30 e 65 nm de diâmetro em humanos. As fibrilas correm paralelas e ao redor das fibras nervosas, ligando-as em fascículos ou feixes. Eles mostram condensações ao redor de capilares e fibras nervosas. Próximo ao término distal do axônio, o endoneuro é reduzido a algumas fibras reticulares que circundam a lâmina basal das células de Schwann. Colágenos dos tipos I, II e III estão presentes no endoneuro.

Os constituintes celulares do endoneuro são fibroblastos, células endoteliais de capilares, mastócitos e macrófagos. Os mastócitos ocorrem em números variados, sendo especialmente numerosos ao longo dos vasos sanguíneos. Os macrófagos são responsáveis ​​por 2% a 4% dos núcleos intrafasciculares no nervo periférico de ratos e são as células apresentadoras de antígenos primárias do nervo periférico. Eles capturam proteínas extracelulares e as apresentam às células T que emergem da circulação. Os macrófagos medeiam a vigilância imunológica e participam do reparo do tecido nervoso. Após a lesão do nervo, eles proliferam e fagocitam ativamente os detritos de mielina.

A matriz extracelular é rica em glicoproteínas, glicosaminoglicanos e proteoglicanos. Os mais bem caracterizados incluem a glicoproteína fibronectina, tenascina C, trombospondina e os proteoglicanos de sulfato de condroitina versican e decorina. A expressão dessas moléculas muda após a lesão do nervo, de modo que são potencialmente relevantes durante a regeneração do nervo.

Do ponto de vista hidrodinâmico, os vários tecidos que compõem um nervo periférico podem ser divididos em tecido conjuntivo frouxo, de alta complacência e expansível do epineuro e os fascículos e feixes fasciculares de baixa complacência e disruptíveis, densamente empacotados dentro do perineuro. Essas diferenças anatômicas entre os tecidos conjuntivos e os fascículos ou seus feixes explicam por que uma injeção nos fascículos requer mais força (pressão) do que a injeção no tecido conjuntivo frouxo do epineuro.

Dicas NYSORA

  • O perineuro é um tecido duro e resistente, que tende a escapar do avanço lento de uma agulha romba e de bisel curto durante o procedimento de bloqueio do nervo.
  • Maior força (pressão) é necessária para uma injeção em um fascículo de baixa complacência em oposição ao epineuro de alta complacência.
  • Nas regiões interescalênica e supraclavicular do plexo braquial, os nervos são mais densos e
  • oligofasciculares, enquanto mais distalmente são polifasciculares com maior quantidade de tecido estromal.
  • Os nervos multifasciculares são menos suscetíveis a lesões do que os unifasciculares devido a um diâmetro fascicular reduzido e uma proteção epineural aumentada.
  • A abundância de tecido epineural frouxo oferece uma explicação de por que a maioria das injeções intraneurais (intraneurais, mas extrafasciculares) não resulta em lesão evidente do nervo.

A REGIÃO DE TRANSIÇÃO CENTRO-PERIFÉRICA

A transição entre o SNC e o SNP nas raízes dos nervos cranianos e espinais é chamada de centro-periférico região de transição or CNS-PNS fronteira (Figura 14). Representa uma mudança abrupta no tipo de mielina, elementos de suporte e vascularização. Os principais componentes gliais no SNC são os astrócitos e oligodendrócitos, enquanto no SNP os principais componentes são as células de Schwann. As raízes nervosas dos nervos espinhais são banhadas em líquido cefalorraquidiano. o região de transição é o comprimento da radícula que contém tecido nervoso central e periférico. Os detalhes da transição que distinguem o embainhamento das raízes espinhais com as meninges e os tecidos conjuntivos dos nervos periféricos não foram totalmente esclarecidos. Seus arranjos estruturais, no entanto, estão bem documentados em estudos de microscopia eletrônica.

FIGURA 14. Região de transição centro-periférica. O epineuro torna-se contínuo com a dura-máter. A aracnóide é refletida sobre as raízes no ângulo subaracnóideo e se torna contínua com a camada externa da bainha radicular. Na junção com a medula espinhal, a camada externa torna-se contínua com a pia-máter. O perineuro divide-se em duas camadas no ângulo subaracnóideo: A camada externa separa-se da raiz nervosa e corre entre a dura-máter e a aracnóide; a camada interna é aderente às raízes espinhais e constitui a camada interna da bainha radicular. O gânglio espinal está embutido no perineuro. * Espaço subaracnóide. (Reproduzido com permissão de Haller FR, Low FN. A estrutura fina da bainha da raiz nervosa periférica no espaço subaracnóide no rato e outros animais de laboratório. Am J Anat. 1971 May;131(1):1-19.

Os componentes celulares do endoneuro nas raízes espinais assemelham-se aos dos nervos periféricos. A quantidade de colágeno é substancialmente menor e não está organizada em bainhas ao redor das fibras nervosas. A região na qual as raízes espinhais se ligam à medula espinhal é caracterizada por uma transição irregularmente projetada do nervo periférico para o SNC, a zona de Obersteiner-Redlich, onde as células de Schwann são substituídas por oligodendrócitos. A porção central da raiz é limitada em sua periferia pela glia marginal, composta por astrócitos recobertos pela lâmina basal.

As raízes espinhais atravessam o espaço subaracnóideo coberto por uma bainha radicular multicelular e penetram na dura-máter no ângulo subaracnóideo.Figura 14). Externamente ao ângulo subaracnóideo, as raízes nervosas possuem epineuro, perineuro e endoneuro como nos troncos nervosos periféricos. O epineuro é a continuação da dura-máter espinhal, enquanto o endoneuro se desenvolve distalmente à junção das raízes com o tecido nervoso central. O perineuro envolve os gânglios espinais e é proximal a ele. Ele é dividido nas camadas externas que passam entre a dura-máter e a aracnóide para formar o “mesotélio dural”, enquanto as camadas internas do perineuro continuam sobre as raízes como a “camada interna da bainha radicular”.

A bainha radicular é composta por lamelas celulares e fibrosas divididas em duas camadas. A camada externa consiste em células frouxamente associadas que fazem fronteira com o espaço subaracnóideo. Onde as raízes se ligam à medula espinhal, as células da camada externa da bainha radicular tornam-se contínuas com a pia. No ângulo subaracnóideo, a camada externa torna-se refletida para os revestimentos meníngeos externos da medula espinhal (aracnoideia ligada à camada interna da dura-máter espinhal). A camada interna da bainha radicular consiste em células achatadas que estão intimamente associadas umas às outras, são revestidas intermitentemente com uma lâmina basal e se assemelham ao perineuro, mas não são classificáveis ​​como células perineurais. Torna-se contínuo com o perineuro perifericamente.

O espaço subaracnóideo se abre em um recesso lateral que se estende entre as raízes ventral e dorsal e pode constituir um comunicação entre os espaços subaracnóideo e endoneural. Essa comunicação é clinicamente relevante porque permite que a inflamação se espalhe do espaço subaracnóideo para o endoneuro no caso de polirradiculoneurites.

Dicas NYSORA

  • A injeção de anestésico local dentro do manguito epineural durante a realização de bloqueios interescalênicos ou do plexo lombar pode levar à raquianestesia devido à extensão do manguito dural além do forame intervertebral.
  • Durante a realização do bloqueio do plexo lombar, observa-se a dispersão epidural do anestésico local, particularmente quando se utiliza alta pressão de injeção (força) durante o processo de injeção.

SUPRIMENTO VASCULAR DE NERVOS PERIFÉRICOS

O nervo periférico é uma estrutura bem vascularizada, suprido por vasos que se originam das grandes artérias e veias próximas, bem como de vasos sanguíneos musculares e periostais menores adjacentes. (Figura 12). Os nervos periféricos têm dois sistemas vasculares separados, funcionalmente independentes: um sistema extrínseco (vasos nutritivos regionais e vasos epineural) e um sistema intrínseco (microvasos no endoneuro). Há ricas anastomoses entre os dois sistemas, resultando em considerável sobreposição entre os territórios das artérias segmentares.

O epineuro é caracterizado por um plexo vascular predominantemente longitudinal. As arteríolas transperineurais, de 10 a 25 µm de diâmetro, passam do epineuro para o endoneuro através de mangas de tecido perineural. Seu trajeto através do perineuro é oblíquo, tornando-os potencialmente suscetíveis a mudanças na pressão intra ou extrafascicular. Os vasos epineural e perineural possuem um rico plexo perivascular de nervos peptidérgicos, serotoninérgicos e adrenérgicos que desempenham um papel importante no controle neurogênico do fluxo sanguíneo endoneural.

A vasculatura endoneural é conhecida por suas diferenças anatômicas de um leito capilar convencional, embora, fisiologicamente, tenha funções metabólicas semelhantes. As arteríolas transperineurais perdem gradualmente sua camada muscular contínua e tornam-se capilares pósteriolares. Os capilares endoneuros têm diâmetro e distâncias intercapilares atipicamente maiores do que os de muitos outros tecidos. Tal angioarquitetura sugere uma menor capacidade de troca. As arteríolas endoneural têm uma camada de músculo liso pouco desenvolvida e, portanto, capacidade limitada de autorregulação. A densidade dos microvasos endoneural varia significativamente ao longo dos nervos periféricos; essas variações se correlacionam com a suscetibilidade à neuropatia isquêmica. Esse padrão único de vasos, juntamente com o alto fluxo sanguíneo basal em relação às necessidades metabólicas do nervo, confere um alto grau de resistência à isquemia, de modo que a disfunção do nervo não ocorre durante a isquemia aguda até que o fluxo sanguíneo seja quase zero. A característica marcante do sistema neurovascular periférico é sua flexibilidade. Os nervos periféricos podem ser mobilizados cirurgicamente, seccionando seus vasos de nutrição sem consequências clínicas, em um grau surpreendente. No entanto, a distribuição da circulação dentro do endoneuro é extremamente sensível à manipulação física e química.

Dicas NYSORA

  • Os nervos periféricos são relativamente resistentes à isquemia porque a disfunção nervosa só pode ocorrer quando o fluxo sanguíneo é quase zero.
  • Os anestésicos locais têm a capacidade de contrair a vasculatura e diminuir o fluxo sanguíneo para os nervos.

ALTERAÇÕES RELACIONADAS À IDADE NOS NERVOS PERIFÉRICOS

Um SNP envelhecido intacto é caracterizado por várias mudanças estruturais, funcionais e bioquímicas extensas, que foram documentadas em fibras mielinizadas e não mielinizadas. Nos idosos, a densidade das fibras mielinizadas diminui. Uma relação regular entre comprimento internodal e diâmetro da fibra torna-se menos precisa com o envelhecimento. Isso está associado à desmielinização e remielinização segmentar e à degeneração e regeneração axonal clinicamente evidentes como neuropatia periférica leve.

Em fibras não mielinizadas, foram relatadas alterações regressivas atribuídas ao envelhecimento. Em complexos de fibras não mielinizadas de nervos envelhecidos, a proporção de bandas de células de Schwann desprovidas de axônios aumenta (as chamadas bolsas de colágeno; ver Figura 9). Uma mudança precoce relacionada à idade parece ser o brotamento dos processos das células de Schwann em numerosas línguas achatadas, que geralmente ocorrem em grupos. O índice perineural (relação entre a espessura do perineuro e o diâmetro do fascículo) tende a aumentar com a idade, provavelmente refletindo a perda de fibras nervosas relacionada à idade.

O envelhecimento está associado à diminuição do número de capilares endoneuros e ao aumento da espessura das paredes capilares e do perineuro. A taxa de regeneração axonal torna-se mais lenta à medida que a densidade e o número de axônios em regeneração diminuem. O envelhecimento também prejudica o brotamento terminal de axônios regenerados e brotamento colateral de axônios adjacentes intactos, limitando ainda mais a reinervação do alvo e a recuperação funcional.

A causa das alterações relacionadas ao envelhecimento é incerta. Ainda não está estabelecido se são decorrentes do envelhecimento neuronal, originando degeneração axonal distal e desmielinização secundária, ou fatores locais nos nervos, como isquemia ou consequências de pequenos traumas repetidos. No entanto, as alterações relacionadas à idade nos nervos periféricos provavelmente resultam do efeito cumulativo ao longo da vida de vários fatores patogênicos modificados por determinantes genéticos e por uma diminuição gradual da capacidade regenerativa.

Dicas NYSORA

  • Devido à degeneração do nervo relacionada à idade, menos anestésico local em concentração mais baixa pode ser necessário para o bloqueio do nervo.
  • Alterações relacionadas à idade do nervo periférico podem ser responsáveis ​​pelas imagens ultrassonográficas tipicamente mais pobres dos nervos periféricos em idosos em comparação com indivíduos mais jovens.

RESPOSTA DO NERVO PERIFÉRICO À LESÃO

Lesões nos nervos periféricos resultam em perda de funções motoras, sensoriais e autonômicas nos segmentos desnervados do corpo devido à interrupção de axônios, degeneração de fibras nervosas distais e eventual morte de neurônios axotomizados. Déficits funcionais causados ​​por lesões nervosas podem ser compensados ​​pela reinervação de alvos desnervados pela regeneração de axônios lesados ​​ou por ramificação colateral de axônios não danificados e remodelação dos circuitos do sistema nervoso relacionados às funções perdidas. A regeneração do nervo é possível se as extremidades cortadas permanecerem próximas umas das outras caso contrário, a regeneração pode não ser completa ou bem-sucedida.

Após uma lesão, o neurônio tenta reparar o dano, regenerar o processo e restaurar a função iniciando uma série de eventos estruturais e metabólicos chamados reação do axônio. As reações ao trauma estão localizadas em três regiões do neurônio: no local da lesão (alterações locais), distal ao local da lesão (alterações anterógradas) e proximal ao local da lesão (alterações retrógradas). A reação local à lesão envolve a remoção de detritos pelas células neurogliais. A porção do axônio distal a uma lesão sofre degeneração e é fagocitada. A porção proximal do axônio lesado sofre degeneração seguida do surgimento de um novo axônio cujo crescimento é dirigido pelas células de Schwann.

Dicas NYSORA

  • O limiar de estimulação elétrica para uma resposta motora do nervo ciático está aumentado em pacientes com gangrena do pé diabético, o que pode afetar a identificação do nervo.
  • Muitas lesões nervosas pós-procedimento ocorrem em nervos com patologia preexistente.

RESUMO

O conhecimento de que a anatomia neural é única em diferentes sítios anatômicos é essencial para uma prática segura e eficaz da anestesia regional. Compreender a estrutura do nervo periférico e suas implicações ao usar monitores de última geração, incluindo ultrassonografia, estimulação nervosa e monitoramento da pressão de injeção, é útil para minimizar o potencial de lesão do paciente.

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