Os pacientes com maior probabilidade de se beneficiarem da anestesia regional são frequentemente tratados com anticoagulantes, o que aumenta o risco de complicações hemorrágicas. É importante ressaltar que os pacientes anticoagulados têm um risco aumentado de desenvolver hematoma do canal vertebral (VCH), uma complicação da anestesia neuroaxial que pode resultar em complicações neurológicas permanentes se não for rapidamente reconhecida e tratada. Portanto, a estratégia de tomada de decisão de pacientes com risco de sangramento é importante quando se considera técnicas de anestesia neuroaxial ou regional.
INTRODUÇÃO
A maioria das sociedades organizadas de anestesiologistas, como a American Society of Regional Anesthesia (ASRA), publicou um conjunto de recomendações ou diretrizes para o manejo de pacientes em tratamento com medicamentos antiplaquetários ou anticoagulantes planejados para receber bloqueios neuroaxiais centrais (BCN). As recomendações de diferentes sociedades organizadas podem variar um pouco porque não existem evidências sólidas para a maioria das recomendações. Independentemente disso, as diretrizes disponíveis recomendam intervalos de tempo após a interrupção do tratamento nos quais a realização da técnica de anestesia regional pode ser mais segura. As recomendações também sugerem intervalos de tempo em que o tratamento com anticoagulantes e/ou antiplaquetários pode ser reiniciado após o procedimento ou a retirada de um cateter peridural. Fatores que podem aumentar o risco de sangramento do paciente também devem ser considerados, como sexo feminino, idade (>65 anos), histórico de hematomas precoces ou sangramento excessivo (cirúrgico), anormalidades da coluna vertebral e insuficiência renal. Além disso, o risco de HCV em um paciente anticoagulado deve ser ponderado em relação aos benefícios da anestesia regional.
AGENTES ANTIPLAQUETÁRIOS
tabela 1 resume as diretrizes atuais da ASRA sobre intervalos de tempo antes e depois de bloqueios neuroaxiais para agentes antiplaquetários.
Tabela 1. Diretrizes sobre intervalos de tempo antes e após bloqueios neuroaxiais para agentes antiplaquetários (2021)*
| Agente antiplaquetário | Quando o bloqueio do neuroeixo pode ser realizado após a interrupção do medicamento | Reiniciando a terapia com cateter neuroaxial in situ | Reiniciar a terapia após bloqueio neuroaxial/remoção do cateter |
|---|---|---|---|
| Aspirina | Sem precauções adicionais | Sem precauções adicionais | Sem precauções adicionais |
| AINEs | Sem precauções adicionais | Sem precauções adicionais | Sem precauções adicionais |
| Clopidogrel | dias 5-7 | OK para manter por 1-2 dias, sem dose de ataque (início 24 h pós-operatório) | Imediatamente (dose de carga: 6 h) |
| Prasugrel | dias 7-10 | Não recomendado | Imediatamente (dose de carga: 6 h) |
| Ticlopidina | 10 dias | OK para manter por 1-2 dias, sem dose de ataque (início 24 h após a cirurgia) | Imediatamente (dose de carga: 6 h) |
| Ticagrelor | dias 5-7 | Não recomendado | Imediatamente (dose de carga: 6 h) |
| cangrelor | 3 hora | Não recomendado | 8 hora |
| Abciximabe | 24-48 h | Contra-indicado dentro 4 semanas de cirurgia | Sem orientação específica |
| Tirofiban | 4-8 h | Contra-indicado dentro 4 semanas de cirurgia | Sem orientação específica |
| Eptifibatida | 4-8 h | Contra-indicado dentro 4 semanas de cirurgia | Sem orientação específica |
| Dipiridamol | 24 h para formulação de liberação prolongada | Não recomendado | 6 hora |
| O cilostazol | 2 dias | Não recomendado | 6 hora |
Aspirina e AINEs
Aspirina e AINEs inibem a ciclo-oxigenase (COX), que previne a formação da potente agregação plaquetária do tromboxano-A2. São indicados em doses baixas para prevenção primária e secundária de acidente vascular cerebral e infarto do miocárdio. A aspirina afeta a função plaquetária durante a vida das plaquetas; A função do NSAID afeta apenas temporariamente. As diretrizes da ASRA não recomendam precauções adicionais em pacientes tratados com esses medicamentos antes da realização do CNB.
P2Y12 antagonistas do receptor
Bloqueando o P2Y12 O receptor inibe a agregação plaquetária mediada por adenosina-difosfato. P2Y12 os antagonistas do receptor incluem as tienopiridinas (clopidogrel, prasugrel, ticlopidina) e as não tienopiridinas (ticagrelor, cangrelor). As diretrizes da ASRA recomendam a descontinuação de todos esses medicamentos (excluindo cangrelor) por 5-7 dias antes de receber um CNB (10 dias para ticlopidina). Cangrelor deve ser interrompido 3 horas antes da administração de um bloqueio neuroaxial. Uma dose sem carga de clopidogrel, prasugrel, ticlopidina ou ticagrelor pode ser administrada imediatamente após a remoção do cateter ou realização do bloqueio. Com um cateter neuraxial permanente, clopidogrel ou ticlopidina podem ser administrados a partir de 24 h de pós-operatório. Se uma dose de ataque não for administrada, o cateter deve ser usado apenas por 1-2 dias.
Antagonistas dos receptores da glicoproteína IIb/IIIa das plaquetas (abciximab, tirofiban, eptifibatida)
Os antagonistas dos receptores da glicoproteína IIb/IIIa das plaquetas inibem a agregação plaquetária através da interferência com o fibrinogênio plaquetário e a ligação do fator de von Willebrand plaquetário. Os intervalos de tempo são baseados no tempo para retornar à agregação plaquetária normal. Os intervalos são maiores para abciximab (24-48 h) do que para eptifibatida e tirofiban (4-8 h).
Dipiridamol
Dipiridamol é usado para prevenir acidente vascular cerebral isquêmico. As diretrizes da ASRA recomendam descontinuar a formulação de liberação prolongada 24 h antes do desempenho do CNB. Além disso, o agente não deve ser administrado com um cateter neuroaxial in situ.
O cilostazol
O cilostazol inibe a fosfodiesterase IIIa e, portanto, a agregação plaquetária. As diretrizes da ASRA recomendam a descontinuação por 48 h antes da realização do CNB.
ANTICOAGULANTES
tabela 2 resume as diretrizes atuais da ASRA sobre intervalos de tempo antes e depois de bloqueios neuroaxiais para agentes anticoagulantes.
Tabela 2. Diretrizes sobre intervalos de tempo antes e após bloqueios neuroaxiais para agentes anticoagulantes (2021)*
| Droga | Quando o bloqueio do neuroeixo pode ser realizado após a interrupção do medicamento | Reiniciando a terapia com cateter neuroaxial in situ | Reiniciar a terapia após bloqueio neuroaxial/remoção do cateter |
|---|---|---|---|
| Heparina e HBPM | |||
| UFH sc | Se > 4 dias HNF: realizar contagem de plaquetas além de seguir as orientações antes do CNB: - Profilaxia de baixa dose (5,000 U bd/tds): 4-6 h e após avaliação do estado de coagulação - Profilaxia de dose mais alta (7,500-10,000 U bd ou <20,000 U total diário): 12 h e após avaliação do estado de coagulação - Dose terapêutica (>10,000 U por dose; >20,000 U total diário): 24 h e após avaliação do estado de coagulação | Se > dias HNF: faça a contagem de plaquetas além de seguir as orientações antes da remoção do cateter: - Dose baixa: Aceitável para administrar enquanto cateter in situ; remoção do cateter 4-6 h após a administração - Dose mais alta (doses >5,000 U ou total diário >15,000): Analisar risco/benefício nesse paciente; se estiver dando, instituir regime de monitoramento de observação neurológica | 1 h (dose baixa; sem orientação específica sobre dose mais alta) |
| UFH iv | Se > 4 dias HNF: realizar contagem de plaquetas além da seguinte orientação antes da CNB: 4-6 h e estado de coagulação normal | Se > 4 dias HNF: realizar contagem de plaquetas além das seguintes orientações antes da remoção do cateter: 4-6 h após a administração | 1 hora |
| HBPM | Se > 4 dias HBPM: realizar contagem de plaquetas além das seguintes orientações antes da CNB: - Dose profilática: 12 hora - Dose de tratamento: 24 h e considerar o nível de anti-fator Xa | Se > 4 dias HBPM: realizar contagem de plaquetas além das seguintes orientações antes da CNB: - Dose od profilática: Cateteres não representam risco adicional; primeira dose aceitável 24 h após a colocação do cateter; remover o cateter 12 h após a última dose - Dose de tratamento: Não recomendado | Dose profilática: 4 hora Dose de tratamento: 24 h após não-alta cirurgia com risco de sangramento/colocação de bloqueio neuroaxial e 48-72 h após cirurgia de alto risco de sangramento; os cateteres devem ser removidos pelo menos 24 h após a colocação da agulha/cateter e a primeira dose deve ser administrada pelo menos 4 h após a remoção do cateter |
| Alternativas de heparina parenteral | |||
| fondaparinux | Somente onde: passagem de agulha única, colocação atraumática da agulha, evitar cateteres neuroaxiais permanentes | Evitar | 6 hora |
| Argatroban | Evitar | N/D | N/D |
| Bivalirudina | Evitar | N/D | N/D |
| Medicamentos anticoagulantes orais | |||
| Rivaroxaban | 72h; se antes, considerar rivaroxabana ou nível de antifator Xa (nível residual seguro para CNB é desconhecido) | Não recomendado: com administração imprevista, manter a dosagem de rivaroxabana por 22-26 h ou avaliar um ensaio anti-fator Xa calibrado para rivaroxabana antes da remoção do cateter | 6 hora |
| Eles estavam edoxing | 72h; se antes, considerar edoxaban ou nível de anti-fator Xa (nível residual seguro para CNB é desconhecido) | Não recomendado: com administração imprevista, manter a dosagem de edoxaban por 20-28 h ou avaliar um ensaio anti-fator Xa calibrado para edoxaban antes da remoção do cateter | 6 hora |
| Apixaban | 72h; se antes, considerar apixabana ou nível de anti-fator Xa (nível residual seguro para CNB é desconhecido) | Não recomendado: com administração imprevista, manter a dosagem de apixabana por 26-30 h ou avaliar um ensaio anti-fator Xa calibrado para apixabana antes da remoção do cateter | 6 hora |
| Dabigatran | 120h; se não houver fatores de risco adicionais para sangramento: - CrCl > 80 mL/min: 72 hora - CrCl 50-79 mL/min: 96 hora - CrCl 30-49 mL/min: 120 hora - CrCl 30 mL/min: evitar | Não recomendado: com administração imprevista, manter a dosagem de dabigatrana por 34-36 h ou avaliar o dTT ou ECT antes da remoção do cateter | 6 hora |
| Varfarina | Idealmente, pare o INR 5 dias antes e o INR “normalizado” | - Terapia de baixa dose: Verifique o INR diário e testes neurológicos sensoriais e motores de rotina - INR 1.5-2.9: Cateter aceitável com cautela - INR ≥3.0: Segure varfarina | Após a remoção do cateter, sugerir observações neurológicas contínuas por 24 h |
| Drogas trombolíticas | |||
| Drogas trombolíticas (por exemplo, alteplase e estreptoquinase) | 48 h e coagulação normal documentada (incluindo fibrinogênio) | Não recomendado; se administrado inesperadamente, medir o fibrinogênio para orientar o tempo de remoção do cateter | Nenhuma recomendação, mas observe que as contraindicações originais para esses medicamentos não devem ser administradas por 10 dias após a punção de vasos não compressíveis |
APTTR, razão de tempo de tromboplastina parcial ativada; BCN, bloqueio neuroaxial central; CrCl, depuração de creatinina; dTT, tempo de trombina diluída; ECT, tempo de coagulação da ecarina; INR, razão normalizada internacional; HBPM, heparina de baixo peso molecular; HNF, heparina não fracionada.
Heparina e heparinas de baixo peso molecular (HBPM)
Heparina não fracionada (UFH)
A HNF liga-se à antitrombina, levando à inativação da trombina (fator IIa), fator Xa e fator IXa. A HNF intravenosa (iv) age imediatamente enquanto a administração subcutânea (sc) de 5,000 UI exerce seus efeitos após 1 h. Os intervalos de tempo recomendados pelas diretrizes ASRA dependem da via de administração e para sc HNF na dose. Os intervalos de tempo antes da CNB para HNF sc podem ser de até 24 h após a última dose. Além disso, os pacientes que recebem HNF > 4 dias devem ter uma contagem de plaquetas antes da CNB ou remoção do cateter para excluir trombocitopenia induzida por heparina.
HBPM
As HBPMs inibem o fator Xa e são indicadas para profilaxia e tratamento de tromboembolismo venoso. As diretrizes da ASRA não recomendam testes de rotina dos níveis de antifator Xa, pois não há nível seguro conhecido para a realização de CNBs. Deve-se considerar um intervalo de 12 h após a punção neuroaxial até a primeira dose profilática e um intervalo de 24 h para HBPM terapêutica. Manter cateteres se o paciente receber uma dose profilática diariamente. O cateter deve ser removido 12 h após a última dose profilática diária.
Alternativas de heparina parenteral
Inibidores do fator Xa (fondaparinux)
Um BCN é apropriado apenas nas seguintes circunstâncias para um paciente tratado com fondaparinux: passagem de agulha única, procedimento atraumático e sem cateter neuroaxial.
Inibidores diretos da trombina (argatroban, bivalirudina)
Os efeitos dos inibidores diretos da trombina são monitorados através do tempo de tromboplastina parcial ativado (APTT) e duram 3 h após a administração iv. As técnicas neuroaxiais não são recomendadas em pacientes em uso de argatroban ou bivalirudina.
Anticoagulantes orais diretos
Inibidores orais do fator Xa (rivaroxabana, edoxabana, apixabana)
Para a rivaroxabana, os intervalos de tempo dependem da dose e da função renal do paciente. O edoxaban e o apixabano têm intervalos de tempo semelhantes aos do rivaroxabano (ou seja, 72 h).
Inibidores orais da trombina (dabigatrana)
A dabigatrana é indicada para a prevenção e tratamento do tromboembolismo venoso e para reduzir o risco de acidente vascular cerebral. Os intervalos de tempo dependem em grande parte da função renal do paciente, pois >80% é excretado pelos rins. As diretrizes da ASRA recomendam um intervalo de tempo de 120 h após a última dose antes da punção neuraxial na ausência de medição da função renal. Uma abordagem graduada com base na depuração de creatinina deve ser seguida se não houver fatores de risco adicionais e uma medição da função renal estiver disponível. As diretrizes da ASRA desaconselham a administração de dabigatrana quando um cateter neuroaxial está in situ. Além disso, o cateter deve ser removido 6 h antes de administrar o agente novamente.
Varfarina
A varfarina inibe a síntese dos fatores de coagulação II, VII, IX e X dependentes da vitamina K. As diretrizes da ASRA recomendam uma razão normalizada internacional normal (INR; ou seja, ≤1.1). A administração do medicamento com um cateter neuroaxial no local é aceitável com cautela (por exemplo, observações neurológicas da função sensorial e motora) quando o INR for 1.5-3.0. Os cateteres podem ser removidos com um INR <1.5 e observações neurológicas contínuas por 24 h.
A varfarina pode ser revertida com vitamina K na ausência de sangramento maior, uma infusão intravenosa atua dentro de 6-8 h. Concentrado de complexo de protrombina (Octaplex e Beriplex) também pode ser usado.
Agentes trombolíticos/fibrinolíticos (alteplase, estreptoquinase)
Os agentes trombolíticos/fibrinolíticos interagem com o plasminogênio para produzir plasmina que lisa as ligações entre as moléculas de fibrina para dissolver os coágulos. Essas drogas são usadas no infarto agudo do miocárdio, embolia pulmonar e acidentes vasculares cerebrais. Uma punção neuroaxial só deve ser considerada 48 h após a administração desses agentes em pacientes nos quais os estudos de coagulação (incluindo contagem de fibrinogênio) são normais. Além disso, os pacientes devem ser monitorados neurologicamente, idealmente a cada 2 horas.
COMO USAR AS DIRETRIZES EM BLOCOS NERVOSOS PERIFÉRICOS?
Informações ainda menos objetivas estão disponíveis sobre a frequência e o resultado das complicações hemorrágicas após bloqueios de nervos periféricos (BNPs).
As diretrizes da ASRA de 2021 incluem um resumo de 32 relatos de casos de pacientes com complicações hemorrágicas graves após BNPs e observaram as seguintes tendências:
- Os pacientes que sofrem de déficits neurológicos se recuperaram completamente em 12 meses.
- Os pacientes que necessitaram de internação após desenvolverem complicações tiveram uma permanência prolongada.
- As complicações em pacientes anticoagulados resultaram mais de perda sanguínea do que de dano neurológico.
- O plexo profundo (por exemplo, bloqueio do plexo lombar) e os bloqueios periféricos profundos (por exemplo, bloqueio do nervo ciático proximal) apresentaram maior risco.
- Muitas vezes não havia evidência de trauma do vaso.
Em conclusão, os pacientes anticoagulados que recebem bloqueios perineuraxiais, de plexo profundo ou de nervos periféricos profundos devem ser tratados como se estivessem sob anestesia neuroaxial. A discrição clínica deve ser usada para a tomada de decisão quanto à segurança de outras técnicas de anestesia regional, como bloqueios de plexos superficiais e bloqueios nervosos. Como exemplo, deve-se ter em mente a vascularização e compressibilidade do local anatômico onde os bloqueios estão sendo realizados e as possíveis consequências do sangramento nesses locais. Os riscos de descontinuar a terapia de anticoagulação nesses pacientes devem ser ponderados em relação aos benefícios da anestesia e analgesia do neuroeixo e bloqueio do nervo.
LEIA MAIS sobre Anticoagulantes neste link no NYSORA: Anestesia neuroaxial e bloqueios de nervos periféricos em pacientes em uso de anticoagulantes
LEITURA ADICIONAL
- Ashken T, West S. Anestesia regional em pacientes com risco de sangramento. BJA Educ 2021; 21: 84-94.
- Smith LM, Cozowicz C, Uda Y, Memtsoudis SG, Barrington MJ. Anestesia neuroaxial e neuroaxial/geral combinada em comparação com anestesia geral para cirurgias de tronco e membros inferiores maiores. Anesth Analg 2017; 125: 1931-45.
- Johnson RL, Kopp SL, Burkle CM et al. Anestesia neuroaxial vs geral para artroplastia total de quadril e joelho: uma revisão sistemática da pesquisa de eficácia comparativa. Ir. J Anaesth 2016; 116: 163-76.
- Neal JM, Barrington MJ, Brull R et al. O segundo conselho de prática da ASRA sobre complicações neurológicas associadas à anestesia regional e medicina da dor. Reg Anesth Pain Med 2015; 40: 401-30.
- Maier C, Gleim M, Weiss T, Stachetzki U, Nicolas V, Zenz M. Sangramento grave após bloqueio simpático lombar em dois pacientes sob medicação com inibidores de agregação plaquetária irreversíveis. Anestesiologia 2002; 97: 740-3.
- Moen V, Dahlgren N, Irestedt L. Complicações neurológicas graves após bloqueios neuroaxiais centrais na Suécia 1990-1999. Anestesiologia 2004; 101: 950-9.
- Colégio Real de Anestesistas. NAP 3 complicações do bloqueio neuroaxial. 2009. Disponível em: https://www.nationalauditprojects.org.uk/NAP3_home. [Acessado em 7 de janeiro de 2021].
- Pitkanen MT, Aromaa U, Cozanitis DA, Forster JG. Complicações graves associadas à raquianestesia e peridural na Finlândia de 2000 a 2009. Escala de Anaesthesiol Acta 2013; 57: 553-64.
- Ruppen W, Derry S, McQuay H, Moore RA. Incidência de hematoma peridural, infecção e lesão neurológica em pacientes obstétricas com analgesia/anestesia peridural. Anestesiologia 2006; 105: 394-9.
- Filipovic M. Novas drogas antiplaquetárias e novos anticoagulantes orais. Ir. J Anaesth 2016; 117: 74-84.
- Mcilmoyle K, Tran H. Gestão perioperatória de anticoagulação oral. BJA Educ 2018; 18: 259-64.
- Harrop-Griffiths W, Cook T, Gill H et al. Anestesia regional e pacientes com anormalidades de coagulação. Anestesia 2013; 68: 966-72.
- Horlocker TT, Vandermeuelen E, Kopp SL, Gogarten W, Leffert LR, Benzon HT. Anestesia regional no paciente que recebe terapia antitrombótica ou trombolítica. Reg Anesth Pain Med 2018; 43: 263-309.
- Gogarten W, Vandermeulen E, Van Aken H, Kozek S, Llau JV, Samama CM. Anestesia regional e agentes antitrombóticos: recomendações da Sociedade Europeia de Anestesiologia. Eur J Anesthesiol 2010; 27: 999-1015.
- Breivik H, Bang U, Jalonen J, Vigfusson G, Alahuhta S, Lagerkranser M. Diretrizes nórdicas para bloqueios neuroaxiais em hemostasia perturbada da Sociedade Escandinava de Anestesiologia e Medicina Intensiva. Escala de Anaesthesiol Acta 2010; 54: 16-41.
- 15. Ramalingam G, Jones N, Besser M. Plaquetas para anestesistas parte 2: farmacologia. BJA Educ 2016; 16: 140-5.
- Keeling D, Baglin T, Tait C et al. Diretrizes sobre anticoagulação oral com varfarina quarta edição. Br J Hematol 2011; 154: 311-24.
- Joubert F, Gillois P, Bouaziz H, Marret E, Iohom G, Albaladejo P. Complicações hemorrágicas após anestesia regional periférica em pacientes tratados com anticoagulantes ou agentes antiplaquetários: uma revisão sistemática. Anaesth Crit Care Pain Med 2019; 38: 507-16.
- Tsui BCH, Kirkham K, Kwofie MK et al. Aconselhamento prático sobre os riscos de sangramento para bloqueio de nervo periférico e plano interfascial: revisão de evidências e consenso de especialistas. Pode J Anaesth 2019; 66: 1356-84.
