Blocos de Nervos do Plano Pectoralis e Serratus

Rafael Blanco e Michael J. Barrington

INTRODUÇÃO

Os bloqueios do nervo peitoral (Pecs) e do plano serrátil são mais recentes guiado por ultrassom (US) técnicas de anestesia regional do tórax. O uso crescente de ultrassonografia identificar as camadas de tecido e, particularmente, as camadas fasciais levou ao desenvolvimento de várias técnicas mais recentes de injeção interfascial para analgesia do tórax e da parede abdominal. Por exemplo, o bloqueio do nervo Pecs I foi desenvolvido para anestesiar os nervos peitorais medial e lateral, que inervam os músculos peitorais.

Isso é realizado por uma injeção de anestésico local no plano fascial entre os músculos peitoral maior e menor. O bloqueio do nervo Pecs II (que também inclui o bloqueio do nervo Pecs I) é uma extensão que envolve uma segunda injeção lateral ao ponto de injeção Pecs I no plano entre os músculos peitoral menor e serrátil anterior com a intenção de fornecer bloqueio da parte superior nervos intercostais. Outra modificação é o bloqueio do nervo do plano serrátil, no qual o anestésico local é injetado entre os músculos serrátil anterior e grande dorsal.

Essas injeções interfasciais foram desenvolvidas como alternativas para epidural, paravertebral, intercostal, e bloqueios nervosos intrapleurais, principalmente para analgesia após cirurgia no hemitórax. Inicialmente, os bloqueios do nervo Pecs destinavam-se à analgesia após cirurgia de mama; entretanto, relatos de casos também descreveram o uso de bloqueios dos nervos Pecs e do plano serrátil para analgesia após toracotomia e fratura de costela. As informações da literatura atualmente publicada sobre bloqueios nervosos do Pecs e do plano serrátil em periódicos revisados por pares estão resumidas em tabela 1.

TABELA 1. Resumo de ensaios clínicos controlados publicados e relatos de casos.

Autor, ano	tipo de estudo	Cirurgia/Indicação	Tipo de bloco	N	Injetar	Resultado
Blanco e outros, 2013	Estudo voluntário	-	avião Serratus	4	0.4 mL/kg de levobupivacaína 0.125% e gadolínio	A duração média da parestesia na distribuição do nervo intercostal T2-T9 foi de 752 minutos (injeção superficial ao serrátil anterior)
Wahba e Kamal, 2014	Teste controlado e aleatório	Mastectomia	Pec II versus PVB	60	0.25% de levobupivacaína: 15–20 mL de T4 PVB, 10 mL Pecs I bloco	Os bloqueios peitorais reduziram o consumo de morfina no pós-operatório (primeiras 24 h) e os escores de dor (primeiras 12 h) em comparação com o PVB após a mastectomia
Fujiwara et al., 2014	Relato de caso	Inserção de dispositivo de ressincronização cardíaca	Intercostal no primeiro e segundo interespaço, bloco Pecs I	1	0.375% de ropivacaína: bloqueio intercostal de 4 mL, 10 mL Pecs I bloco	Cirurgia realizada sob intercostal/ Blocos Pecs I e dexmedetomidina
Kunhabdulla e outros, 2014	Relato de caso	Analgesia para fratura de costela	avião Serratus	1	20 mL de bupivacaína a 0.125% em bolus, depois infusão de bupivacaína a 0.0625% a 7–12 mL/h	Analgesia eficaz para permitir fisioterapia e deambulação
Madabushi e outros, 2015	Relato de caso	Analgesia para toracotomia	avião Serratus	1	6 mL bolus 1% de lidocaína, depois infusão de bupivacaína 0.1% a 7 mL/h	Melhora da dor e ventilação
Murata et al., 2015	Relato de caso	Cirurgia de mama	Peitoral II	2	35 mL de ropivacaína a 0.2% (mastectomia); 45 mL de ropivacaína a 0.2% (lumpectomia)	Mastectomia realizada sob bloqueio Pecs II e infiltração suplementar
Ushima, 2015	Relato de caso	Ressecção segmentar da mama	TTP combinado com Pecs II	1	0.15% de levobupivacaína: 15 mL TTP, 10 mL Pec I, 20 mL Pec II	Cirurgia realizada sob TTP e Blocos Pec II
Bashandy e Abbas, 2015	Teste controlado e aleatório	Mastectomia	Peitoral II	120	Bupivacaína a 0.25%: 10 mL Pec I, 20 mL Pec II	Menores pontuações de dor na escala analógica visual e necessidades de opióides no grupo Pecs em comparação com o grupo controle
Kulhari, 2016	Teste controlado e aleatório	Mastectomia radical	Pec II versus PVB	40	25 mL de ropivacaína a 0.5%	A duração da analgesia aumentou no bloqueio de Pec em relação ao grupo PVB (4.9 versus 3.3 horas)
Heta, 2016	Teste controlado e aleatório	Mastectomia radical	avião Serratus	64	30 mL de bupivacaína a 0.25%, plano Serratus; 15 mL de bupivacaína a 0.25%, PVB	Aumento do consumo de opioides no plano serrátil em comparação ao grupo PVB

Os bloqueios do nervo peitoral também foram propostos em cartas ao editor como técnicas alternativas para anestesiar regiões operatórias, como axila, parte superior medial proximal do braço e ombro posterior, que não são inervadas pelo plexo braquial.Figura 1).

Figura 1. Posição do transdutor para blocos Pecs. Consulte também as Figuras 9 e 11.

ANATOMIA DAS REGIÕES PEITORAL E AXILAR

Os bloqueios do nervo peitoral são aplicados nas regiões peitoral e axilar, sendo os músculos de ambas as regiões inervados pelo plexo braquial. A região peitoral recobre o músculo peitoral maior e é limitada pelas regiões axilar, mamária e inframamária.Figura 2).

Figura 2. Painel do Região peitoral.

A região axilar é lateral à região peitoral e consiste na área da parte superior do tórax que circunda a axila. Em ambas as regiões, existem músculos, nervos e vasos dentro das camadas fasciais.Figura 3). Na região peitoral, existem quatro músculos relevantes para os bloqueios do nervo Pecs: os músculos peitoral maior, peitoral menor, serrátil anterior e subclávio. Os músculos peitorais maior e menor são inervados pelos nervos peitorais lateral e medial; o serrátil anterior é inervado pelo nervo torácico longo (C5, C6 e C7); e o subclávio é inervado pelo tronco superior do plexo braquial (C5 e C6).

Figura 3. Região axilar.

A região axilar é uma estrutura piramidal com quatro bordas:
1. O ápice ou entrada axilar, formado por uma borda lateral da primeira costela, borda superior da escápula e borda posterior da clavícula
2. A borda anterior, formada pelos músculos peitorais maior e menor
3. A borda lateral, formada pelo úmero
4. A borda posterior, formada pelos músculos redondo maior, grande dorsal e subescapular.

Figura 2, os músculos, nervos e vasos relevantes para os bloqueios dos nervos do Pecs e do plano serrátil estão resumidos em Tabelas 2, 3 e 4 respectivamente.

TABELA 2. Nervos relevantes para bloqueios do peitoral e do plano serrátil.

Nervo	Origin	Inervação	Relevância
Torácico longo	Raízes Picha ya theluji (kelele ya picha)	Músculo serrátil anterior	Conhecido como o nervo para o serrátil anterior.
Peitoral lateral	Cordão lateral Picha ya theluji (kelele ya picha)	Músculos peitoral maior e peitoral menor	Penetra a fáscia clavipeitoral para suprir diretamente o peitoral maior e, através da comunicação com o nervo peitoral medial, o peitoral menor. Não há ramo cutâneo. Pode estar localizado na superfície profunda do peitoral maior.
Peitoral medial	Cordão medial (C8, T1)	Músculos peitoral maior e peitoral menor	Penetra a superfície profunda do peitoral menor para inervar este músculo antes de penetrá-lo para suprir o músculo peitoral maior.
Intercostal	Ramos anteriores dos nervos espinhais torácicos	Inervação sensorial somática segmentar para a pele	Ramos cutâneos laterais de T2-T6 inervam a mama lateral. Acessível na linha axilar média.
Toracodorsal	Cordão posterior (C6, C7, C8)	Músculo latissimus dorsi	Grande nervo do fascículo posterior, que segue na parede axilar posterior, cruza a borda inferior do redondo maior para entrar na superfície profunda do músculo grande dorsal. O nervo toracodorsal é adjacente à artéria toracodorsal.

TABELA 3. Músculos relevantes para bloqueios dos nervos peitorais e do plano serrátil.

Músculo	Inervação	Relevância
Peitoral maior	Medial (C8, T1) e lateral (C5-C7) nervos peitorais	Marco sonográfico.
Peitoral menor	Ambos os nervos peitorais (C5-C8)	Marco sonográfico.
Serrato anterior	Nervo torácico longo (C5-C7)	Marco ultrassonográfico para blocos do plano Pecs II e serratus. o nervos intercostobraquial, torácico longo e toracodorsal este músculo. A artéria toracodorsal é superficial a este músculo.
Redondo maior	Nervo subescapular (C5-C6) (filho do subescapular músculo)	Contribui para a parede posterior da axila.
subescapular	Subescapular superior e inferior nervos (C5-C8)	Contribui para a parede posterior da axila.
latissimus dorsi	Nervo toracodorsal (C6-C8)	Contribui para a parede posterior da axila; marco sonográfico para blocos do plano serrátil.

TABELA 4. Vasos relevantes para bloqueios dos nervos peitorais e do plano serrátil.

Navio	Relevância
Axilar	É a continuação da artéria subclávia após passar pela borda lateral da primeira costela. Ele mente lateral à veia axilar. Dá dos ramos listados abaixo.
Torácico superior	Ramo da primeira parte da artéria axilar; supre ambos os músculos peitorais.
Toracoacromial	Origina-se da segunda parte (profundamente ao peitoral menor) da artéria axilar, próximo ao borda do peitoral menor; perfura a fáscia clavipeitoral na fossa infraclavicular; tem quatro ramos que podem surgir profundos ou superficiais à fáscia clavipeitoral.
Torácica lateral	Segue a borda inferior do peitoral menor; supre ambos os músculos peitorais.
Toracodorsal	Origina-se da terceira parte (distal ao peitoral menor) da artéria axilar; inicialmente conhecido como a artéria subescapular, localizada na parede axilar posterior (maior ramo da artéria axilar), antes de se tornar a artéria toracodorsal; tem um trajeto com o nervo toracodorsal, que inerva o grande dorsal.

As regiões peitoral e axilar são separadas por fáscias. Na região peitoral, existem duas fáscias principais: a fáscia superficial e a fáscia torácica profunda. A fáscia torácica profunda se divide em três fáscias separadas: a peitoral (superficial), clavipeitoral (intermediária) e exotorácica (profunda). A fáscia clavipeitoral estende-se entre a clavícula e o peitoral menor (Figura 4) e envolve o peitoral menor com uma fina camada de fáscia. Entre os músculos peitoral menor e subclávio, as duas camadas da fáscia clavipeitoral se fundem.

Figura 4. A fáscia clavipeitoral e sua continuação na fáscia axilar.

Caudalmente ao peitoral menor, as camadas fasciais clavipeitorais se unem para formar o ligamento suspensor da axila, que se une à fáscia axilar.Figura 5).
No nível peitoral, as fáscias criam quatro compartimentos potenciais para a injeção de anestésico local:

Entre as camadas fasciais peitorais superficial e profunda
Entre a fáscia peitoral e a fáscia clavipeitoral
Entre a fáscia clavipeitoral e a borda superficial do músculo serrátil anterior
Entre o músculo serrátil anterior e a fáscia exotorácica

Figura 5. Corte da axila mostrando a fáscia clavipeitoral envolvendo os músculos subclávio e peitoral menor. Inferiormente ao músculo peitoral menor, a fáscia clavipeitoral torna-se o ligamento suspensor.

Os dois primeiros compartimentos estão na região peitoral, mas o terceiro e o quarto se comunicam com a região axilar. Os nervos e vasos nesta região criam comunicações cruzando os compartimentos. Os nervos da região peitoral são principalmente os nervos peitorais lateral e medial, mas há também uma importante inervação do nervo supraclavicular e dos ramos lateral e anterior dos nervos intercostais. O nervo peitoral lateral cruza a artéria axilar anteriormente e perfura a fáscia clavipeitoral em estreita relação com a artéria toracoacromial na superfície inferior da porção superior do músculo peitoral maior, que supre com fibras da corda lateral de C5-C7.Figura 6).

Figura 6. Relação do nervo peitoral lateral com a artéria acromiotorácica.

O nervo peitoral lateral é medial ao peitoral menor antes de entrar no músculo peitoral maior; ele se comunica através da artéria axilar com o nervo peitoral medial e, por meio dessa comunicação (via alça peitoral), supre o peitoral menor. O nervo peitoral medial origina-se das fibras do cordão medial de C8-T1, atrás da artéria axilar no nível abaixo da clavícula, e passa pela superfície profunda do peitoral menor, que é perfurado e então entra e inerva o peitoral maior. Ambos os nervos peitorais entram na superfície profunda do peitoral maior e nenhum deles possui um ramo cutâneo. Os nervos da região axilar são o intercostobraquial, intercostal T3-T9, torácico longo e toracodorsal. O nervo intercostobraquial é o ramo cutâneo lateral do segundo e terceiro nervos intercostais em 67% e 33% dos casos, respectivamente. Ele cruza o músculo serrátil anterior na linha axilar média para inervar a axila. O nervo intercostobraquial é um nervo vital se for necessária anestesia regional da axila.

Os nervos intercostais (T3-T9) fornecem suprimento motor aos músculos intercostais e recebem informações sensoriais da pele e da pleura parietal. Os nervos intercostais possuem ramos posterior, lateral e anterior e um ramo acessório anterior que inerva o esterno. Os ramos laterais inervam a maior parte das regiões peitoral e axilar, juntamente com o hemitórax posterior, de volta à escápula. Eles perfuram o músculo intercostal externo e saem entre as digitações do serrátil anterior ao nível da linha axilar média. O nervo torácico longo está no compartimento axilar próximo ao ramo torácico lateral da artéria toracoacromial e percorre a face lateral do músculo serrátil anterior, que ele inerva.
Originando-se do fascículo posterior, o nervo toracodorsal, C6-C8 (nervo para o grande dorsal), tem um curso posterior no compartimento axilar, em estreita relação com a artéria toracodorsal.Tabelas 2 a 4). O nervo toracodorsal torna-se proeminente quando o úmero é abduzido e girado lateralmente. É um nervo importante e grande em perigo durante a cirurgia reconstrutiva e outras operações envolvendo a axila inferior (ver tabela 2).

Para uma revisão mais abrangente, consulte Anatomia Funcional da Anestesia Regional.

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Pecs I Bloqueio de Nervos

O bloqueio do nervo Pec I envolve uma hidrodissecção do plano entre os músculos peitorais com anestesia local para bloquear os nervos peitorais lateral e medial. Os principais pontos de referência para identificar o ponto de injeção sob orientação do US são os músculos peitoral maior e peitoral menor e o ramo peitoral da artéria toracoacromial. O bloqueio nervoso é realizado com o paciente em decúbito dorsal, com o braço próximo ao tórax ou abduzido 90 graus. Com o padrão American Society of Anesthesiology (ASA) monitoração e oxigênio suplementar, o operador localiza o processo coracóide na US no plano sagital paramediano. O transdutor é girado ligeiramente para permitir uma trajetória da agulha no plano do lado proximal e medial em direção ao lado lateral (ou seja, a borda caudal do transdutor é movida lateralmente, enquanto a borda proximal permanece inalterada) (Figura 7). Essa rotação ajuda a visualizar o ramo peitoral da artéria toracoacromial. O plano fascial adequado é confirmado por hidrodissecção para abrir o espaço entre os músculos peitorais. O volume sugerido é de 0.2 mL/kg de anestésico local de ação prolongada (Figura 8 no entanto, o leitor deve ser informado de que os estudos de variação de dose não foram realizados no momento da publicação e, portanto, não há recomendações baseadas em evidências atualmente disponíveis.

Do Compendium of Regional Anesthesia: Reverse Ultrasound Anatomy para um bloqueio PEC I com inserção de agulha no plano e dispersão do anestésico local (azul). PTA, ramo peitoral da artéria toracoacromial; R2, segunda costela; R3, terceira costela.

Figura 7. Posição do transdutor para o bloqueio do nervo Pecs I.

Figura 8. Ultrassonografia da injeção Pecs I. Esquerda: colocação da agulha; à direita: dispersão desejada de anestésico local.

Do Compêndio de Anestesia Regional: Priming cognitivo para um bloco PEC I.

Bloqueio de Nervo Pecs II

O objetivo do bloqueio do nervo Pecs II é infiltrar dois compartimentos fasciais, dividindo a dose de anestésico local entre os nervos peitorais (fáscia peitoral e fáscia clavipeitoral) e sob o músculo peitoral menor (entre a fáscia clavipeitoral e a borda superficial do músculo peitoral menor). músculo serrátil). O anestésico local deve cobrir dois compartimentos importantes das fáscias envolvidas: o compartimento peitoral com os nervos peitorais e os ramos intercostais para axila e tórax. O bloqueio nervoso é realizado com o paciente em decúbito dorsal, com o braço abduzido em 90 graus ou ao lado. A primeira injeção é semelhante à Pec I, enquanto a segunda é feita na linha axilar anterior ao nível da quarta costela. A profundidade é geralmente de 1 a 3 cm para a primeira injeção e de 3 a 6 cm para a segunda injeção. Com o transdutor no nível hemiclavicular e angulado ínfero-lateralmente, a artéria e veia axilar e a segunda costela podem ser identificadas.Figura 9).

Do Compendium of Regional Anesthesia: Reverse Ultrasound Anatomy para um bloqueio PEC II com inserção da agulha no plano e dispersão do anestésico local (azul) 1) Entre os músculos peitoral maior e menor (PEC I) e 2) Entre o peitoral menor e músculos serráteis anteriores.

Figura 9. Posição do transdutor para o bloqueio do nervo Pecs II.

O transdutor é então movido lateralmente até que o peitoral menor e o serrátil anterior sejam identificados. Com mais movimento lateral do transdutor, a terceira e quarta costela podem ser identificadas. O anestésico local é injetado em dois pontos: a primeira injeção de aproximadamente 0.2 mL/kg de anestésico local de longa ação é feita entre os músculos peitorais maior e menor, e a segunda injeção de 0.2 mL/kg é feita entre o peitoral menor e o serrátil músculos anteriores. Figura 10 ilustra a anatomia ultrassonográfica, a trajetória da agulha e a distribuição desejada do injetado.

Figura 10. Ultrassonografia Pecs II: etapas para localizar pontos de injeção. A: Esquerda: Comece pela clavícula; direita: Conte as costelas até a axila. B: Esquerda: Primeira injeção entre o peitoral maior e o peitoral menor; direita: Sonda angular para localizar o ligamento de Gilbert. C: Esquerda: Acima do músculo serrátil; direita: abaixo do músculo serrátil; cl, clavícula; scm, músculo subclávio; pM, peitoral maior; pm, peitoral menor; av, veia axilar; aa, artéria axilar; pl, pleura; sm, músculo serrátil.

Do Compêndio de Anestesia Regional: Priming cognitivo para um bloco PEC II.

Bloqueio do nervo do plano anterior serrátil

O bloqueio do nervo do plano serrátil é realizado na região axilar, em localização mais lateral e posterior que os bloqueios dos nervos Pecs I e II. Na fossa axilar, o nervo intercostobraquial, ramos cutâneos laterais dos nervos intercostais (T3-T9), nervo torácico longo e nervo toracodorsal estão localizados em um compartimento entre os músculos serrátil anterior e grande dorsal, entre as linhas axilar posterior e média .

Os dois principais marcos anatômicos são os músculos grande dorsal e serrátil anterior. A artéria toracodorsal corre no plano fascial entre as duas. As costelas, pleura e músculos intercostais também podem ser vistos durante o procedimento. Deitado de lado ou em decúbito dorsal com o braço para frente é a posição preferencial do paciente. Existem dois métodos principais para identificar o plano para o bloqueio do nervo serrátil. O primeiro método requer a contagem das costelas da clavícula enquanto se move o transdutor lateralmente e distalmente até que a quarta e quinta costelas sejam identificadas.Figura 10). O transdutor é orientado no plano coronal e então inclinado posteriormente até que o grande dorsal (um músculo espesso superficial) seja identificado (Figura 11). O músculo serrátil, um músculo espesso e hipoecoico profundo ao grande dorsal, é visualizado sobre as costelas. Traduzir o transdutor posteriormente facilita a identificação do plano entre os músculos serrátil anterior e grande dorsal. Um método alternativo é colocar o transdutor na axila, onde o grande dorsal aparecerá mais proeminente (Figura 12). A localização da artéria toracodorsal é mais fácil de identificar desta forma. Ambas as abordagens no plano e fora do plano são apropriadas. Após a identificação dos pontos ultrassonográficos, a anestesia regional pode ser obtida usando um transdutor linear de 38 mm, 6–13 MHz, ajustado para peças pequenas e uma profundidade de 1–4 cm; a 50–100 mm, calibre 22 agulha de bloqueio de nervo regional; e um injetável de 0.4 mL/kg de anestésico local de longa ação.

Do Compendium of Regional Anesthesia: Reverse Ultrasound Anatomy para um bloqueio do plano serrátil anterior com inserção da agulha no plano e dispersão do anestésico local (azul) na opção 1 (entre os músculos grande dorsal e serrátil anterior) ou opção 2 (abaixo do serrátil anterior) músculo). TDA, artéria toracodorsal.

Figura 11. Posição do transdutor necessária para o bloqueio do nervo do plano serrátil.

Figura 12. Ultrassonografia de dois níveis possíveis para o bloqueio do nervo do plano serrátil abaixo (esquerda) ou acima do músculo (direita).

Do Compêndio de Anestesia Regional: Priming cognitivo para um bloqueio do plano serrátil anterior.

O POTENCIAL ANALGÉSICO DOS BLOCOS NERVOSOS DO PECS

Um resumo dos estudos publicados é dado em tabela 1. No momento da redação deste artigo, havia dois ensaios clínicos randomizados (180 pacientes), cinco relatos de casos (6 pacientes) e um estudo voluntário (4 pacientes, 8 hemitórax). Bashandy e Abbas relataram menores pontuações de dor na escala analógica visual e necessidades de opióides no grupo Pecs em comparação com um grupo controle de pacientes após mastectomia. Neste estudo, houve uma descrição inadequada de ocultação de alocação e cegamento do pessoal da sala de cirurgia. Wahba e Kamal compararam os bloqueios do nervo Pecs aos bloqueios do nervo paravertebral em 60 pacientes submetidas à mastectomia. Eles descobriram que os bloqueios do nervo Pecs reduziram o consumo de morfina no pós-operatório (nas primeiras 24 horas) e os escores de dor (nas primeiras 12 horas) em comparação com o bloqueio paravertebral após a mastectomia. Os bloqueios do nervo peitoral também têm sido usados para a inserção de um dispositivo de ressincronização cardíaca. Os poucos relatos restantes descrevem a utilidade dos bloqueios do nervo do plano serrátil para analgesia após fratura de costela e toracotomia.

RESUMO

Os bloqueios dos nervos do peitoral e do plano serrátil são os mais novos bloqueios de nervos guiados por US para analgesia após cirurgia de mama e parede torácica lateral. Os principais marcos ultrassonográficos são os músculos peitoral maior, peitoral menor e serrátil anterior e o ramo peitoral da artéria acromiotorácica. Como existem atualmente poucos relatos sobre a utilidade dessas modalidades de analgesia intervencionista guiada por US, os dados dos iminentes ensaios clínicos randomizados serão necessários para estabelecer o benefício analgésico, as indicações e a segurança dos bloqueios dos nervos Pecs e do plano serrátil.

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Leitura adicional

Blanco R: O “bloqueio do nervo peitoral”: uma nova técnica para fornecer analgesia após
cirurgia de mama. Anestesia 2011;66:847–848.
Blanco R, Fajardo M, Parras Maldonado T: Descrição ultrassonográfica de Pecs II (Pecs I modificado): uma nova abordagem para cirurgia de mama. Rev Esp Anestesiol Reanim 2012;59:470–475.
Blanco R, Parras T, McDonnell JG, Prats-Galino A: Bloqueio do nervo do plano Serratus: um novo bloqueio do nervo da parede torácica guiado por ultrassom. Anestesia 2013;68:1107–1113.
Womack J, Varma MK: Bloqueio do nervo do plano Serratus para cirurgia do ombro. Anestesia 2014;69:395–396.
Purcell N, Wu D: Novo uso do bloqueio do nervo PECS II para cirurgia de fístula do membro superior. Anestesia 2014;69:1294.
Fujiwara A, Komasawa N, Minami T: Nervos peitorais (PECS) e bloqueio do nervo intercostal para implante de dispositivo de terapia de ressincronização cardíaca. Springerplus 2014;3:409.
Eid M, Nassr M, Aziz A: Bloqueio do nervo serrátil do plano anterior para lesão torácica instável. Casos de Anestesia 18 de junho de 2014, 2014-0074.
Kunhabdulla NP, Agarwal A, Gaur A, Gautam SK, Gupta R, Agarwal A: Bloqueio do nervo do plano anterior de Serratus para fraturas múltiplas de costelas. Médico da Dor 2014;17:E651–653.
Kiss G, Castillo M: Anestesia não intubada em cirurgia torácica questões técnicas. Ann Transl Med 2015;3:109.
Fujiwara S, Komasawa N, Minami T: Bloqueios do nervo peitoral e bloqueio do nervo serrátil do plano intercostal para síndrome pós-toracotomia intratável. J Clin Anesth 2015;27:275–276.
Madabushi R, Tewari S, Gautam SK, Agarwal A, Agarwal A: Bloqueio do nervo serrátil do plano anterior: uma nova técnica analgésica para dor pós-toracotomia. Médico da Dor 2015;18:E421–424.
Bashandy GM, Abbas DN: Bloqueios dos nervos peitorais I e II na analgesia multimodal para cirurgia de câncer de mama: um ensaio clínico randomizado. Reg Anesth Pain Med 2015;40:68–74.
Wahba SS, Kamal SM: Bloqueio do nervo paravertebral torácico versus bloqueio do nervo peitoral para analgesia após cirurgia de mama. Egípcia J Anaesth 2014; 30:129-135.