足首ブロック-ランドマークと神経刺激技術-NYSORA| NYSORA

足首ブロック–ランドマークと神経刺激技術

ジョセフ・ケイ、リック・デルモンテ、ポール・M・グリーンバーグ

はじめに

足の麻酔は、足首の高さでその領域を神経支配するXNUMXつの末梢神経を遮断することによって達成できます。 この手法は、簡単に識別できる解剖学的ランドマークに依存しています。 特別な機器、知覚異常の誘発、神経刺激、特別なポジショニング、または患者の協力は必要ありません。 アンクルブロックは、あらゆるタイプの足の手術に使用でき、安全で信頼性が高く、成功率が高くなっています。

足首ブロックは、影響を受けた脚の歩行を損ないますが、坐骨または膝窩ブロックよりも程度は低く、ブロックが摩耗する前に患者を退院させることができます。 足首ブロックを備えた長時間作用型局所麻酔薬は、優れた術後鎮痛を提供することができます。

適応症と禁忌

バニオン切除、前足の再建、関節形成術、骨切り術、切断など、あらゆる種類の足の手術を足首ブロックで行うことができます。 足首ブロックは、骨折や軟部組織の損傷、痛風関節炎の鎮痛にもなります。 さらに、それは、痙性内反足および交感神経を介した痛みを伴う診断および治療目的に使用することができます。 近位脚とふくらはぎの運動ブロックが回避されるため、外来の前足手術では、坐骨/大腿(伏在)神経ブロックよりも足首ブロックの方が好ましい場合があります。

足首のブロックは、局所感染、感染、浮腫、火傷、軟部組織の外傷、またはブロック配置の領域に瘢痕を伴う歪んだ解剖学的構造の患者では避ける必要があります。

NYSORAのヒント

  • 足首ブロックは、歩行可能な足の手術に適しています。
  • 足首のブロックは、足の手術(足の指の切断、創面切除など)を受けている非常に病気の患者の全身麻酔のリスクを回避することにより、命を救うことができます。

臨床解剖学

足はXNUMXつの神経によって神経支配されています(図1 及び 2)。 内側の側面は、大腿神経の末端枝である伏在神経によって神経支配されています(図3)。 足の残りの部分は、坐骨神経の枝によって神経支配されています:

  • 側面は、脛骨から生じ、浅腓骨枝を伝達する腓腹神経によって神経支配されています(フィギュア 4).
  • 深部腹側構造、筋肉、および足の裏は、脛骨枝から生じる後脛骨神経によって神経支配されています(図5).
  • 足の背側は、総腓骨枝から生じる浅腓骨神経によって神経支配されています(図6).
  • 深腓骨神経によって、第XNUMX足指と第XNUMX足指の間の深い背側構造とウェブスペースが神経支配されています(を参照)。 図2).

図1 足の裏の感覚神経支配。

図2 足の内側の側面の感覚神経支配。

 

図3 足首の高さの伏在神経(白い矢印)。

図4 足首の高さの腓腹神経。

図5 足首のレベルの脛骨神経。

図6 浅腓骨神経。 示されているのは、浅腓骨神経の出現と足の背側でのその分布です。 1、浅腓骨神経; 2、腓腹神経。

くるぶしのレベルでは、伏在神経、浅腓骨神経、および腓腹神経は比較的表面的で皮下にあります。 後脛骨神経と深腓骨神経は、それぞれ屈筋と伸筋の網膜に深く、位置を特定するのがより困難です。 後脛骨神経は、屈筋支帯の奥深くにある内側くるぶしの後方の動脈を通過し、内側踵骨枝を放出して、踵の下面と後面に供給します。 次に、神経と動脈は、内側くるぶしの下約2〜3 cmの踵骨の骨の隆起である、踵骨の後ろと下で湾曲するにつれて、表面的でアクセスしやすくなります。 その後、神経は内側と外側の足底神経に分かれます。

深腓骨神経は、前脛骨動脈、長母趾伸筋、前脛骨筋の外側を通り、長指伸筋腱の内側、伸筋支帯の奥深くを通ります。 sustenaculum tali(くるぶしの下2〜3cmの骨の内側踵骨隆起)を移動することはより表面的になります。

くるぶしのレベルでの遮断では、伏在神経、腓腹神経、浅腓骨神経を、くるぶしのすぐ近位でアキレス腱の内側から前方に向かう線に沿って、10〜15mLの局所麻酔薬を皮下注射して遮断します。横方向(図810)。 深腓骨神経は、同じ円周線に沿って網膜の深部にある長母趾伸筋腱のすぐ横に5mLの局所麻酔薬を注射することによって遮断されます(図11)。 後脛骨神経は、触知できる場合は後脛骨動脈のすぐ後ろ、またはアキレス腱と網膜の深部の内側くるぶしの中間に同量の局所麻酔薬を注射することによって遮断されます(図12).

中足根レベルでの遮断では、アキレス腱から内側から外側に向かってくるぶしの遠位の線に沿って、局所麻酔薬10〜15 mLを円周方向に皮下注射することで、伏在神経、腓腹神経、浅腓骨神経を遮断します。 深腓骨神経は、長母趾伸筋腱のすぐ外側と足背動脈の内側で塞がれています。 後脛骨神経は、後脛骨動脈の両側でブロックされています(触知可能な場合)。

 

図7 深腓骨神経ブロックの目印を強調するための操作。 1、長母趾伸筋; 2、長指伸筋; 3、内側くるぶし; 4、外側くるぶし。

図8 伏在神経ブロックは、内側メレオルスのレベルで5mLの局所麻酔薬を皮下注射することによって達成されます。

図9 浅腓骨ブロック。

図10 腓腹神経の遮断。

図11 深腓骨神経の遮断。

図12 後脛骨神経のブロック。

詳細

足首ブロックには、消毒剤、ガーゼ、および10インチ、1.5ゲージの針を備えた25mLシリンジ以外の特別な機器は必要ありません。 遠位アプローチには神経刺激は必要ありませんが、後脛骨神経への近位アプローチについて説明されています。

手術に止血帯が必要な場合は、エスマルヒ駆血帯ではなく空気圧式足首止血帯を使用する必要があります。後者の圧力は変動し、不明であり、最大380mmHgと非常に高くなる可能性があるためです。

マレオリのすぐ上の止血帯の圧力は200〜250 mmHgで、無血のフィールドを確保し、安全性を最大化する必要があります。 足首の止血帯は、中部のふくらはぎや太ももに配置された止血帯よりも忍容性が高く、痛みが少なく、神経学的合併症の増加はありません。 足首ブロックの1000例の監査は、適切な止血帯の適用と鎮静のオプションで、患者のわずか3.1%が止血帯の痛みを訴えたことを明らかにしました。 止血帯の痛みの危険因子は、70歳以上と止血帯の時間が30分を超えることでした。

NYSORAのヒント

止血帯が必要な場合は、患者の快適さを最大限に高め、鎮静を最小限に抑え、全身麻酔を防ぐために、パッド入りの足首止血帯を使用するようにしてください。

テクニック

足首ブロックを実行するためのいくつかのテクニックがあります。 それらは、perimalleolarまたはmidtarsal(inframalleolar)ブロックとして分類できます。 ブロックの場所によって、実行できる手順が決まります。 前足の手術は足根中部のブロックの下で簡単に行うことができますが、中足およびより近位の足の手術には、乳頭周囲のブロックが必要です。 深腓骨神経と後脛骨神経がより表面的であるため、中足骨技術を使用すると成功率が高くなります。したがって、この技術は前足部の手術に適しています。

すべてのアプローチで、患者は仰向けになり、ふくらはぎの下に枕を置いてアクセスしやすくします。

伏在性、浅腓骨神経、および腓腹神経ブロック

伏在神経、浅腓骨神経、および腓腹神経は、すでにくるぶしのすぐ近位の皮下にあり、アキレス腱のすぐ前から内側から外側にかけて、この位置で局所麻酔薬の皮下リングによってすべてを遮断できます(を参照)。 図810)。 ここでこれらの神経を遮断することの利点は、足首の止血帯の下の領域が麻酔され、止血帯の痛みが起こりにくいことです。 1.5インチ、25ゲージの針を前に注射した領域にゆっくりと連続的に注射することにより、注射の回数とそれらからの不快感を最小限に抑えることができます。 局所麻酔薬のこの皮下リングは、中足根ブロックのためにくるぶしの遠位で実行することもできます。

深腓骨神経ブロック

乳頭周囲アプローチの場合、患者は足の親指を伸ばすように求められます。これにより、長母趾伸筋の腱が緊張して識別されます(を参照)。 図7)。 1.5インチ、25ゲージの針を腱のすぐ横、脛骨に垂直に挿入し、骨に接触するまで進めます(を参照)。 図11)。 次に、針を数ミリメートル引き抜き、負の吸引後、5mLの局所麻酔薬を注射します。 中足骨アプローチでは、長母趾伸筋は上記のように識別されますが、より遠位にあり、足背動脈の脈拍も足の上部で識別されます。 1.5インチ、25ゲージの針を腱のすぐ外側、動脈の内側に挿入し、負の吸引後、5mLの局所麻酔薬を注射します。

後脛骨神経ブロック

乳頭周囲アプローチの場合、1.5インチ、25ゲージの針を、内側くるぶしの後ろの脛骨後動脈の脈拍のすぐ後ろに挿入します。触診できない場合は、アキレス腱と後面の中間に挿入します。内側くるぶしの 図12)。 針は45度の角度で脛骨に向けられ、骨に接触します。 次に、針を数ミリメートル引き抜き、負の吸引後、5mLの局所麻酔薬を注射します。 中足骨アプローチには、2つのアプローチがあります。 後脛骨動脈が踵骨の内側くるぶしの下および遠位に識別されるか、またはサステンタキュラムタリが識別されます。 針は踵骨に向けられ、サステンタキュラムタリの骨棚の下、または脛骨動脈のいずれかの側に向けられます。 骨と接触した後、針を5 mm引き抜き、XNUMXmLの局所麻酔薬を注射します。

NYSORAのヒント

後脛骨動脈はすべての人に触知できるわけではないため、後脛骨神経ブロックのランドマークは、より一貫性があり、触知しやすいタリです。

マヨブロック

臨床解剖学

メイヨーブロックは、神経ブロックとフィールドブロックの組み合わせであり、第XNUMX中足骨(最も一般的には)またはより少ない中足骨基部の周りにリング状に手術部位の近位の組織を介して局所麻酔を浸透させます。 メイヨーブロックを第XNUMX中足骨基部の周囲に使用する場合、麻酔をかける神経には、内側足背皮神経と背側の深腓骨神経が含まれます。 内側足底神経の表在性枝である内側足底神経の第XNUMXおよび第XNUMX枝は、第XNUMX中足骨の足底側面に感覚を提供します。

適応症

メイヨーブロックは、外反母趾または外反母趾の手術を行う前に、その領域を麻酔するために足病医院の手術で一般的に使用されます。 注射はエピネフリンの有無にかかわらず使用することができます。

テクニック

Mayoブロックは、3つまたは5つの別々の注入で構成されています。 ブロックは、最初の中足骨間腔で局所麻酔薬の膨疹を近位および背側に持ち上げ、XNUMX〜XNUMX mLの局所麻酔薬を注入しながら足底方向に針を前進させることによって実行されます(図13)。 次に、針が部分的に引き抜かれ、内側に向け直され、その経路に沿って皮下膨疹が上昇します(3〜5 mL)(図14)。 次に、針を取り外して再度挿入し、横方向に向けて、コースに沿って皮下膨疹を持ち上げます(3〜5 mL)(図15)。 最後に、針を外して中足骨の足底内側に向け、中足骨の下の内側から外側に注射します(3〜5 mL)(図16)。 ブロックは中足骨全体を取り囲んでいます。

図13 メイヨーブロック、ステップ2。最初の中足骨間腔のレベルで局所麻酔の膨らみを上げた後、針を足底方向に進め、3〜5mLの局所麻酔薬を注射します。 (矢印、第XNUMX中足骨、X、第XNUMX中足骨。)

図14 メイヨーブロック、ステップ1。針は皮下背側に挿入され、コースに沿って膨らみを上げます。 (矢印、第XNUMX中足骨、X、第XNUMX中足骨。)

図15 メイヨーブロック、ステップ3。針を内側から外側に皮下に向け、3〜5mLを注射します。 (矢印、第XNUMX中足骨、X、第XNUMX中足骨。)

図16 メイヨーブロック、ステップ4。3〜5 mLの局所麻酔薬を注入しながら、針を中足骨の下の外側および足底に向けます。 (矢印、第XNUMX中足骨、X、第XNUMX中足骨。)

局所麻酔薬の選択

どの局所麻酔薬を使用するかに関する決定は、予想される手術期間と術後の痛みの程度によって異なります。 一般的に使用される解決策には、より短く、痛みの少ない手順のためのリドカイン2%と、より長くまたはより痛みの多い手順のための0.5%のロピバカインが含まれます。

単純な局所麻酔薬の血中濃度は、大量に使用された場合でも毒性レベルをはるかに下回っています。 最大30mLのプレーン0.75%ブピバカインで実行された両側中足根ブロックは0.5 mcg / mLのピーク静脈血レベルをもたらしましたが、片側ブロックの13%リドカイン2mLは1.1mcg/mLをもたらしました。 プレーンリドカインとロピバカイン66%、ロピバカイン0.75%またはロピバカイン0.75%とクロニジン0.75 mcg / kgの混合物で両側足首ブロックを投与された一連の1人の患者では、局所麻酔への悪影響は報告されませんでした。 足首ブロックを伴うエピネフリンの追加は、物議を醸すままです。 文献の優勢は、エピネフリンを遠位端の局所麻酔に使用すべきではないことを示唆しています。 しかし、局所麻酔薬溶液中の低濃度のエピネフリンは、驚くべき安全性で使用されてきました。 エピネフリンを含む局所麻酔薬の注射後の重度の血管合併症の全体的な発生率は、1回の注射につき132,000回と推定されています。

エピネフリンの1:100,000溶液を使用すると、2.5:1と比較して合併症のリスクが200,000高くなることに注意してください。これは、エピネフリンが必要な場合は、希薄濃度(1:300,000以下)としてのみ使用する必要があることを示しています。 とにかく、末梢血管疾患または循環障害のある患者では、おそらくエピネフリンを完全に避けるのが最善です。

プレーンブピバカインとロピバカインの高有効性、長期の術後鎮痛および安全性は、これらの薬剤が術後の痛みが予想される手術の選択であるべきであることを示唆しています。 ただし、成功率を最大化するためにブピバカインまたはロピバカインを使用する場合は、手術の30分前(最低20分)にブロックを実行する必要があります。 1000人の患者の前向き分析では、注射後20分待った後の失敗率は大幅に低く、50分後に最も低い失敗率が発生しました。

NYSORAのヒント

ロピバカインまたはブピバカインを使用する場合は、手術の少なくとも30分前にブロックを実行して、ブロックの開始に十分な時間を確保してください。

周術期管理

足首ブロックを実行するには複数回の注射が必要であり、皮下浸潤が必要なため、単回注射ブロックよりも不快感を引き起こす可能性があります。 穏やかでゆっくりとした注射に加えて、患者は通常、ミダゾラム1〜4 mgとフェンタニル25〜100mcgによる不安緩解と鎮痛の恩恵を受けます。 手術を開始する前に、XNUMXつの神経分布すべてでブロックをチェックする必要があり、必要に応じて追加の局所麻酔薬を注射することができます。

止血帯は柔らかい裏地またはパディングがあり、くるぶしのすぐ上に配置する必要があります。 足首の止血帯は、中部のふくらはぎや太ももに配置された止血帯よりも忍容性が高く、痛みが少なく、神経学的合併症の増加はありません。 足首ブロックの1000例の監査は、適切な止血帯の適用と鎮静のオプションで、患者のわずか3.1%が止血帯の痛みを訴えたことを明らかにしました。

外科医による術中の補給は、不完全なブロックを救う可能性があります。 術後、アセトアミノフェンと非ステロイド性抗炎症薬(NSAID)を日常的に継続することができます。 手術の範囲と種類によっては、徐放性オキシコドンなどの長時間作用型オピオイドの少量投与により、ブロックから術後鎮痛へのスムーズな移行が可能になり、リハビリテーションが容易になる場合があります。 手術直後は松葉杖での歩行が可能です。 歩行していないときの脚の挙上は、術後の痛みをさらに軽減する可能性があります。

合併症とそれらを回避する方法

ほとんどの手術は止血帯の下で行われるため、神経学的合併症の原因を区別することは困難です。 3027 mmHgの比較的高圧の空気圧式足首止血帯を有する325人の患者を対象とした後ろ向き研究では、止血帯後症候群の0.1例(200%)がありました。 足首止血帯は、わずか218.6 mmHgの圧力で日常的に使用されていますが、無血手術野では34.6±203.9 mmHgが必要であり、若い正常血圧の患者では22.3±250mmHgしか必要ありません。 したがって、XNUMX mm Hg以下の圧力が必要であり、それ以上の圧力は有害である可能性があります。

足首ブロック後の合併症の発生率は低く、通常は一過性の知覚異常の形であり、ほとんどの場合解決します。 発生率は通常1%未満ですが、データのソースに応じて0%〜10%の範囲です。 合併症は、注射または止血帯の適用によって発生する可能性があります。 足首に後脛骨、腓腹神経、伏在静脈のブロックがあり、膝に総腓骨ブロックがある284人の患者を対象とした前向き調査では、麻酔後神経痛やその他の合併症を発症した患者はいませんでした。 足首ブロックを受けた合計120人の患者を対象とした他の71つの研究では、合併症を発症した患者はいませんでした。 フォローアップに利用できる100人の患者のうち1人の足首中足首ブロックの後、4人の患者が一過性の後脛骨筋知覚異常を発症し、40週間で回復しました。 1人の患者を対象とした別の研究では、6人が1373週間続く知覚異常を発症し、それは解消しました。 術後鎮痛のために足首ブロックとそれに続く後脛骨神経カテーテルを受けた5人の患者の後ろ向き研究では、1人の患者が一過性の麻痺を起こし、32人の患者が神経溶解(おそらくカテーテル挿入に関連する)を発症したが、完全に回復した。 完全または選択的な足首ブロックの下で足首止血帯(収縮圧で40mmHgの膨張圧)の下で前足手術を受けた100人の患者(合計26フィート)の前向き無作為化試験では、33人の患者(合計1フィート)が注射のフォローアップに利用できましたまたは止血帯、1つは足首の痛みがあり、XNUMXつは足の指が冷えていました。

注射後の血中濃度が低いことを考えると、局所麻酔薬の全身毒性はまれであると予想されます。 前述の1373人の患者の回顧シリーズでは、1人の患者が痙攣を起こし、血管内注射に続発すると考えられていました。 標準および修正された足首ブロックと指神経ブロックを受けた1295人の患者の別のシリーズでは、3人の患者が血管迷走反応を示し、1人が低血圧と上室性頻脈のエピソードを示しました。 このシリーズでは、他の合併症は見られませんでした。

痙性タリペス等ノバラスの患者の脛骨神経ブロックからのアキレス腱剥離、および前足関節形成術による以前の瘢痕のある患者の足首ブロックからの急性コンパートメント症候群などの注射関連合併症の単一の症例報告があります。

これらの患者は両方とも解剖学的構造が変化しており、合併症の素因となっている可能性があります。

NYSORAのヒント

  • 注射前に患者の解剖学的構造が正常であることを確認し、傷や腫れのある部分への注射を避けてください。
  • 大量の注射は避けてください。 ほとんどの足首ブロックは、30mL未満の局所麻酔薬で実行できます。
  • いつでも注射に対する抵抗があってはなりません。 ある場合は、注入を停止し、針の位置を変えます。

 

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