マノジ・K・カルマカール
はじめに
腰神経叢ブロック（LPB）は、同側の腰神経叢の主要成分である麻酔を行います。 大腿神経 （FN）、 外側大腿皮神経 （LFCN）、および 閉鎖神経 （OBN）。 LPBは、唯一の手法として、または 坐骨神経ブロック 股関節または下肢の手術を受けている患者の麻酔または鎮痛のため。 腰筋コンパートメントブロック（PCB）または後部腰神経叢ブロック（PLB）とも呼ばれます。 PCBという用語は、もともとChayenとその同僚によって造られました。 彼らは、腰神経叢の枝と仙骨神経叢の一部が、L4椎骨のレベルで大腰筋と腰方形筋の間の「コンパートメント」に互いに近接して配置されており、「抵抗の喪失」を使用して識別できると信じていました。 」 ただし、腰神経叢は大腰筋の物質内にあり、LPB中に大腰筋の後面内の顔面に局所麻酔薬が注入されます。
LPBは伝統的に、表面の解剖学的ランドマークを使用して実行され、 末梢神経刺激。 解剖学的ランドマークと末梢神経刺激でLPBを達成する際の主な課題は、腰神経叢が位置する深さに関係しています。 目印または針挿入の角度の推定における小さな誤差は、ブロック針が神経叢から離れる方向に向けられることにつながり、不注意な深い針挿入または腎臓または血管の損傷をもたらす可能性があります。
したがって、LPB中の針と局所麻酔薬の注射をリアルタイムで監視することが望ましく、技術の精度と安全性を向上させる可能性があります。 透視室とコンピューター断層撮影法はLPB中の精度を向上させるために使用できますが、忙しい手術室環境では実用的ではなく、費用がかかり、さらに重要なことに、放射線への曝露に関連しています。 超音波 （US）は末梢神経ブロックをガイドするためにますます使用されており、超音波ガイド（USG）LPBが関心を持っているのは当然のことです。部屋。 USは、関連する解剖学的構造をプレビューし、横突起までの深さを測定し、ブロック針を大腰筋または腰神経叢の後面にリアルタイムで誘導し、針と神経の接触10または局所麻酔薬の広がりを監視するために使用されています。 LPB。 腰椎傍脊椎領域の音響解剖学を理解することは、LPBにUSを使用するための前提条件です。 この章では、腰椎傍脊椎超音波検査を実行するために使用される技術、関連する超音波解剖学、およびLPBにUSを使用するための実際的な考慮事項について簡単に説明します。
肉眼解剖学
腰神経叢は、L1、L2、L3の前側一次ラミとL4の大部分の結合によって形成されます（図1）大腰筋の物質内（図2, 3, 4, 5）。 また、T12（肋骨下神経）およびL5からさまざまな寄与を受けます（参照 図1）。 腰神経叢は、大腰筋の後部XNUMX分のXNUMX内の、大腰筋コンパートメントとも呼ばれる筋肉内筋膜面または「コンパートメント」に位置しています（図6）そして腰椎の横突起と非常に密接に関連しています。
図1 腰神経叢とそのXNUMXつの主要な構成要素：外側大腿皮神経、閉鎖神経、および大腿神経。 腰神経叢と椎骨および腰部交感神経鎖の横突起との密接な解剖学的関係に注意してください。
図2 大腰筋の物質内の腰神経根の位置および腰椎の横突起との関係。 また、椎体の前外側表面に由来する大腰筋のより大きな（肉質の）前部と、前部に由来するより薄い（付属の）筋肉の後部との間の腰椎傍脊椎腔の形成に注意してください。横突起の側面。
図3 大腰筋の物質内の腰神経叢神経を示す人間の死体解剖画像。 大腰筋は、筋肉の後面内の腰神経叢神経を露出させるために縦方向に分割されています。
図4 腰神経根および腰神経叢と大腰筋（PM）の解剖学的関係を示す多平面死体解剖学的セクション。 （） 横突起のレベルでの傍正中横斜めスキャン（PMOTS-TP）が実行されるレベルに対応する、L4椎体および横突起の断面。 （B） L4横突起のすぐ下からL4椎体の下部までの断面死体の解剖学的断面。これは、横方向の横方向の斜めスキャンが横方向の空間を通過するレベルと関節突起のレベル（PMOTS）に対応します。 -AP）が実行されます。 （C） 腰神経叢と横突起（TP）およびPMとの関係を示す矢状死体の解剖学的断面。 （D） 腰神経根が椎間孔を出た後、急な尾側コースを取り、PMの物質にさらに尾側に入る方法を示す冠状死体の解剖学的セクション。 Javaアプリケーションの「参照マーカー」は、「緑色の十字線」として表示されます。これは、多平面の死体の解剖学的セクションで同じ解剖学的ポイントを表します。 AP、関節突起; ES、硬膜外腔; ESM、脊柱起立筋; LF、黄色靭帯; LPVS、腰部傍脊椎腔; NR、神経根; QLM、腰方形筋; TP、横断プロセス; VB、椎体。
大腰筋のより大きな前部（肉質）は椎体の前外側表面と椎間板に由来し、大腰筋のより薄い後部（付属）部分は横突起の前面に由来します（参照） 図2).
筋肉のXNUMXつの部分が融合して大腰筋の主要部分を形成しますが、椎体の近くでは、筋膜または空間によって分離されています（を参照）。 図2）腰神経根、腰動脈の枝を含む（図6 & 7）、および上行腰静脈。 椎間孔に近いこのくさび形の空間は、腰椎傍脊椎空間（LPVS）と呼ばれます（を参照）。 図4,5および6）。 椎間孔を出た後、腰神経根はLPVSに入ります（参照 図4,5および6）、その後、同じ椎骨レベルで大腰筋に入る代わりに、急な尾側のコースを取ります（図を参照） 図4,5および6）そして下の椎骨レベルで腰筋コンパートメントに入ります（図を参照） 図4,5および6）。 これは、腰神経叢へのL3の寄与がL4椎間孔とL4神経根の反対側にある理由を説明しています（参照 図4および5）。 LPVSが同じ椎骨レベルで大腰筋コンパートメントと連続しているかどうかは不明ですが、腰神経叢ブロック後の硬膜外拡散の発生は、それがそうであることを示唆しています。 神経叢が形成されると、それは三角形の形として視覚化され、頭側が狭く、尾側部分が広くなります（を参照）。 図5）。 神経叢に由来する神経も扇形に広がった分布を示し、LFCが最も外側、OBNが最も内側、そしてその間にFNがあります。 大腰筋コンパートメント内のLFCとFNの位置は比較的一貫していますが、OBNの位置は可変であり、他のXNUMXつの神経を囲むものとは別の大腰筋のひだにある場合もあります（図8）。 皮膚から腰神経叢までの深さも、性別および肥満度指数（BMI）によって異なります。
図5 腰神経根および腰神経叢と大腰筋（PM）の解剖学的関係を示す多平面T1強調磁気共鳴画像法（MRI）画像。 （） 横突起のレベルでの傍正中横斜スキャン（PMOTS-TP）が実行されるレベルに対応する、L4椎体および横突起のレベルでの横断面図。 （B） L4横突起の真下から、L4椎骨の下半分と関節突起（下）を通る横断面図。関節突起のレベルでの傍正中横方向斜めスキャンのレベルに対応します（PMOTS- AP）が実行されます。 低信号のL4神経根は、椎間孔（IVF）を出て、高信号の脂肪で満たされた腰椎傍脊椎腔（LPVS）に入るときに注意してください。 また、大腰筋の後面には、腰神経叢のL3神経が見られます。これは、層または高強度の脂肪に囲まれ、筋肉内コンパートメント（「大腰筋コンパートメント」）内にあります。 （C） L3〜L5椎骨レベルでの腰椎傍脊椎領域の矢状面図で、腰神経根の急な尾側コースを示しています。 （D） L3〜L5椎骨レベルでの冠状面図で、体外受精から出た後の腰髄神経の急な尾側コースを示しています。 ESM、脊柱起立筋; ITS、髄腔内スペース; IVC、下大静脈; LPVS、腰部傍脊椎腔; NR、神経根; QLM、腰方形筋; VB、椎体。
図6 L4椎骨レベルでの腰椎傍脊椎領域の横断面。 腰動脈の起点と分岐に注意してください。
図7 （A）横方向および（B）矢状方向のスキャン平面における腰椎傍脊椎領域のカラードップラーUS画像。 横ソノグラムと矢状ソノグラムの両方で大腰筋の後面にある腰動脈の背側枝と、横ソノグラムで脊髄動脈に注意してください。 PMSS、傍正中矢状スキャン; PMTOS、傍正中横斜めスキャン。
図8 （1）外側大腿皮神経の位置; （2）大腿神経; （3）大腰筋コンパートメントの閉鎖神経。 1と2の位置はかなり一貫していますが、3の位置は変化する可能性があり、大腰筋コンパートメントとは別の筋肉内のひだ（c）またはコンパートメントにある場合もあることに注意してください。
腰神経叢分布のより包括的なレビューについては、を参照してください。 機能的局所麻酔の解剖学。
腰神経叢ブロックのソノアナトミー
一般的な考慮事項
腰神経叢の深さは、腰部傍脊椎の解剖学的構造を画像化するために、低周波US（5〜10 MHz）および湾曲したアレイトランスデューサーの使用を必要とします。 低周波USは良好な浸透を提供しますが、LPBに関連する解剖学的構造が配置されている深さ（5〜9 cm）では空間分解能が不足しています。 空間分解能の欠如は、大腰筋内の腰神経叢神経を見つける能力を損なうことがよくあります。 ただし、米国の技術の最近の改善、米国のマシンの画像処理機能、 複合イメージングと組織ハーモニックイメージング （THI）、および新しいUSスキャンプロトコルの使用はすべて、腰部傍脊椎領域のイメージングの改善に貢献しています。
超音波スキャン技術
LPBの超音波スキャン 横軸または矢状軸で実行できます（図9 & 10）そして患者が横向き、座位、または腹臥位になっている。 腹臥位の患者でLPBを実行することの欠点は、この位置が、針の配置の終点として使用される大腿四頭筋の収縮の視覚化を損なうことです。 著者は、患者を横臥位にして、側面を一番上にブロックしてUSスキャンを実行することを好みます（を参照）。 図9）。 次の解剖学的ランドマークが識別され、背中の非依存側の皮膚にマークされています：上後腸骨棘、腸骨稜、腰椎突起（正中線;を参照）。 図9）およびヤコビ線（を参照） 図9).
図9 （A）腰椎傍脊椎領域の（A）傍正中矢状（PMSS）および（B）傍正中横斜位（PMTOS）スキャン中の患者とUSトランスデューサーの位置。 PMSSの場合、USトランスデューサーは、腸骨稜のレベルで、正中線（パラメディアン）に平行な4cmの横方向の線である「矢状スキャン」線の上に配置されます。 PMTOSの場合、USトランスデューサーは矢状スキャンラインの横方向および水晶体間ライン上に配置されます。 PMTOSのトランスデューサーが内側にどのように角度付けされているかに注意してください。 PSIS、上後腸骨棘。
図10 腰神経叢ブロックの腰椎傍脊椎領域の矢状および横断面スキャン中のUSイメージングの平面。 USトランスデューサーの画像とUSビームの平面が、腰部傍脊椎領域の横方向の解剖学的セクションに重ね合わされて、USビームがどのように超音波照射されるかを示しています。 （） 横突起のレベルでの傍正中矢状スキャン（PMSS-TP）; （B） 横突起のレベルでの傍正中横斜めスキャン（PMTOS-TP）; と （C） 関節突起のレベルでの傍正中横斜位スキャン（PMTOS-AP）。
その後、ランドマークベースのLPB中にブロック針が挿入される点に対応する、正中線の横4cmの点（パラメータ）で水晶体間線と交差する正中線に平行な線もマークされます（矢状スキャンライン;を参照 図9）。 次に、USスキャン（L3 / 4/5）のターゲット椎骨レベルが前述のように識別されます。 これには、矢状超音波検査で腰仙接合部（L5–S1ギャップ）を視覚化し、頭蓋を数えてL3、L4、およびL5椎骨の椎弓板と横突起を特定することが含まれます。
音響結合のために、腰部傍脊椎領域の皮膚に大量の超音波ゲルを塗布します。 画像の向きを単純化するために、画像化された側面に関係なく、USトランスデューサーの向きマーカーは、矢状スキャン中に頭側に向けられ、横方向スキャン中に横方向（外側）に向けられます。 サジタルスキャンの場合（図9、10、 11, 12）、USトランスデューサーはサジタルスキャンライン上に配置されます（を参照） 図9a）その方向マーカーが頭蓋に向けられている。 横方向スキャンの場合（図9,10、 13, 14）、USトランスデューサーは、腸骨稜に沿って正中線に対して横方向に4 cm配置され、腸骨稜のすぐ上に配置されます（を参照）。 図9b）。 トランスデューサーもわずかに内側に向けられています（パラメディアン横斜めスキャン[PMTOS];を参照）。 図9b）腰部傍脊椎領域の横斜位図を作成するため（を参照） フィギュア 13 & 14).
図11 L4とL5の横突起の間の大腰筋（PM）の後面の高エコー構造として腰神経叢を示す腰椎傍脊椎領域の矢状ソノグラム。 また、大腰筋の大部分にある高エコーの筋肉内腱にも注意してください。 ESM、脊柱起立筋; im腱=筋肉内腱。
図12 「トライデントサイン」と呼ばれる超音波パターンを生成する腰椎横突起（L3、L4、およびL5）の音響シャドウを示す腰椎傍脊椎領域の矢状ソノグラム。 大腰筋は、間にある音響ウィンドウに見られます。
PMTOSの間、USビームは、横方向プロセス（PMTOS-TP;を参照）のレベルで超音波照射することができます。 数字10b & 13 または関節突起のレベルで横方向の空間を介して（PMTOS-AP：を参照してください 図10c & 14）。 あるいは、横腹のより前方の腸骨稜の上にUSトランスデューサーを配置することにより、横方向スキャンを実行できます（図15、16、17、18 & 19）、Sauterらが「シャムロック法」で説明したように。
図13 横突起のレベルでの腰椎傍脊椎領域の傍正中横斜めスキャン（PMTOS-TP）。 横突起の音響影が大腰筋の後部と椎間孔をどのように覆い隠しているか、脊柱管と脊髄幹構造の一部（硬膜と髄腔内）が層間空間を通してどのように見えるかに注意してください。
図14 腰部横断空間を通り、関節突起のレベルでの右腰部傍脊椎領域の傍正中横斜めスキャン。腰神経叢が、大腰筋の後内側側面の低エコー筋内空間（大腰筋コンパートメント）内の個別の高エコー構造として示されています。筋。
図15 （） シャムロック法の側面での横スキャン中の患者（横臥）とUSトランスデューサーの位置。 （B） USトランスデューサーとUSビームの平面を腰椎傍脊椎領域の横方向の解剖学的セクションに重ね合わせ、USビームがどのように超音波で照射され（スキャンの軸）、構造がスキャン中に視覚化されるかを示します。
図16 シャムロック法中の腰椎傍脊椎領域の横方向超音波検査。USビームは横突起のレベルで超音波検査されています。
矢状ソノアナトミー
矢状ソノグラムでは、腰椎の横突起は高エコー反射と前方 アコースティックシャドウ （参照してください 図11 & 12）、これは骨の典型です。 横方向のプロセスの音響シャドウは、「トライデントサイン」と呼ばれる超音波パターンを生成します（「トライデントサイン」を参照）。 図11 & 12）トライデント（ラテン語では、トライデンスまたはトライデンティス）と形状が類似しているため。
大腰筋は音響ウィンドウを通して視覚化されます（参照 図11 & 12）筋肉に典型的な低エコーの背景に対する複数の縦方向の高エコーの縞模様としてのトライデントの 図11）。 腰神経叢神経は、大腰筋の後面にある縦方向の高エコー構造として見られます（を参照）。 図11）大腰筋には筋肉内腱が含まれているため、大腰筋内のすべての高エコーの影または縞が神経であるとは限らないことに注意する必要があります。図20).
図17 シャムロック法中の腰椎傍脊椎領域の横方向超音波検査。USビームが横方向空間を介して椎骨の関節突起のレベルで超音波検査されています。 ESM、脊柱起立筋; ITS、髄腔内スペース; IVC、下大静脈; PM、大腰筋; QLM、腰方形筋; VB、椎体。
図18 シャムロック法で得られた腰椎傍脊椎領域のバイプラナーUS画像。USビームは腰椎横断空間を介して関節突起のレベルで超音波照射されています。 横軸に注意してください （） は一次データ取得平面であり、二次データ取得平面に沿った対応する直交画像（[a]の青い矢印の付いた点線）はコロナルビューです。 （B） 大腰筋内の腰神経叢神経を示しています。
図19 シャムロック法で得られた腰部傍脊椎領域のカラードップラー画像。 腰動脈の背側枝からの大腰筋の後面のドップラー信号に注意してください。
図20 大腰筋内の筋肉内腱を示す超音波検査。 彼らはとして見られています （） 矢状ソノグラムの高エコー線条または （B） 横ソノグラムの複数の高エコースペックルとして。 PMTOS-AP、関節突起のレベルでの傍正中横斜めスキャン。
それにもかかわらず、腰神経叢の神経は、筋線維よりも太いため、筋肉内腱と区別することができ、大腰筋を斜めに通過します（を参照）。 図11）、局所麻酔薬の注射後によりよく視覚化されます。 横方向に配置されたUSトランスデューサーは、USの「トライデント」がなくても、腰方形筋の前方にあり、一部の患者ではL3〜L4レベルに達する可能性がある腎臓の下極を伴う、「次善の」矢状超音波検査を生成します。
横ソノアナトミー
Kirchmairらは、LPBに関連する腰部傍脊椎領域の詳細な横方向のソノアナトミーを最初に説明しました。 しかし、彼らは、彼らが調べた死体とボランティアの腰神経叢を描写することができませんでした。これは、低周波USの使用による空間分解能の低下に起因していました。 著者のグループは最近、傍正中横斜筋スキャンを使用して、腰神経根、腰部傍脊椎腔、腰神経叢、および腰筋区画を正確に描写することが可能であることを実証しました（前述）。
典型的なPMTOS-TPについて（を参照） 図10b）、脊柱起立筋、横突起、大腰筋、腰方形筋、および椎体の前外側表面が明確に視覚化されます（を参照）。 図13).
大腰筋は低エコーに見えますが、高エコー源性の複数の領域も筋肉の中央部分に散在しています（を参照） 図13）。 これらの高エコースペックルは、大腰筋の筋肉内腱線維を表しており、腸骨稜のレベルより下でより顕著になります。
下大静脈（IVC;右側）と大動脈（左側）も椎体の前方で識別されます（を参照）。 図13）そして、PMTOSを実行する際に注意するのに役立つランドマークです。 L3〜L4レベルまで伸びることができる腎臓の下極は、腰方形筋および大腰筋の前面と密接に関連しており、後腹膜腔の呼吸と同期して動く楕円形の構造として頻繁に見られます（図21）。 横突起の音響シャドウは、PMTOS-TP中に大腰筋の後面を覆い隠します（参照 図13）。 したがって、腰神経根と腰神経叢がPMTOS-TPスキャンウィンドウで視覚化されることはめったにありません。 ただし、硬膜と髄腔内の脊柱管は、PMTOS-TP中に視覚化される場合があります（を参照）。 図13）米国の信号が層間空間を通って脊柱管に入るため（を参照） 図13）。 腰部傍脊椎スキャン中に脊髄幹麻酔を視覚化できることは、LPB後の硬膜外拡散を記録するのに役立つ場合があります。
図21 横方向の空間を通り、関節突起のレベルでの右腰椎傍脊椎領域の傍正中横斜めスキャン（PMTOS-AP）。 腰神経根が椎間孔から出現しているのが見られます。 また、この超音波検査では、右腎臓の下極が大腰筋の前方に見られることに注意してください。
対照的に、PMTOS中、腰椎横断空間を通過し、関節突起のレベル（PMTOS-AP）で（を参照） 図10c）、脊柱起立筋、大腰筋、腰方形筋を除いて、椎間孔、関節突起、および腰神経根が明確に描写されています（を参照）。 図14）。 LPVSは、椎間孔に隣接する低エコー空間としても見られます（を参照）。 図14）、そして腰神経根が孔を出て傍脊椎腔に入るのを見ることができます（参照 図14).
それが椎間孔を出た後、腰神経根は、それが出てくる椎間孔の真向かいの大腰筋には入りません（参照）。 図14）、しかし急な尾側コースを取ります（参照 図14）、腰神経叢に参加するために、下の椎骨レベルで大腰筋に入ります。 腰神経叢は、大腰筋の後面にある低エコー空間である大腰筋コンパートメント内の別個の高エコー構造として見られます（を参照）。 図14）。 シャムロック法によって生成された横方向の超音波検査（を参照） 図15）、大腰筋、脊柱起立筋、腰方形筋も明確に視覚化されます（を参照）。 図16、17、18 & 19）。 横突起の周りのXNUMXつの筋肉の解剖学的配置、つまり、前方にある大腰筋、後方にある脊柱起立筋、および頂点にある腰方形筋（を参照）。 図16）—「シャムロック」の形に例えられた超音波パターンを生成します。筋肉はそのXNUMX枚の葉を表しています。 腰神経根は、椎体と横突起の間の角度の近くで視覚化することもできます（を参照）。 図16）および大腰筋の後面内の腰神経叢、通常は横突起の約2 cm前方（を参照） 図17および18）。 この位置から、トランスデューサーをゆっくりと尾側に傾けると、L4横突起の音響影が消え、USビームは、横方向の空間を介して、L4椎骨の関節突起のレベルで超音波を発します。 PMTOS-APを使用（を参照） 図17）。 その結果、大腰筋、脊柱起立筋、腰方形筋の他に、椎間孔と腰神経叢も視覚化できます（を参照）。 図17).
超音波ガイド下腰神経叢ブロック
矢状スキャンと横スキャンの両方でLPBに関連する解剖学的構造を定義することは可能ですが、USGLBPに最適なアプローチは不明です。 したがって、USGLBPに使用する最適な手法を推奨することはできません。 著者は、USG LPBのデータの不足は、USスキャンの実行、超音波検査の解釈、および介入の実行に必要な高度なスキルのみを反映していると考えています。 したがって、USG LPBは高度なスキルレベルのブロックと見なされ、適切なレベルのトレーニングとスキルを習得した後にのみ実行されます。
さらに、米国のスキャンでは大腰筋内の腰神経叢神経を正確に描写できるとは限らないため、使用するのが賢明です。 末梢神経刺激 USG LPB中の神経局在化のためのUS（二重ガイダンス）と組み合わせて。
超音波ガイド下腰神経叢ブロック技術
次のセクションでは、USGLBPに使用されるさまざまな手法について簡単に説明します。
1.トライデントビューを使用したUSGLPB
上記のように、傍正中矢状スキャンは、患者を横臥位に置き、側面を一番上にブロックして実行します（を参照）。 図9 & 10）。 腰椎USトライデントの最適なビューが得られたら（図22）、神経刺激装置に接続された絶縁神経ブロック針が、USトランスデューサーの尾側端から平面に挿入されます（を参照）。 図22).
図22 「トライデント」ビューを示す腰椎傍脊椎領域の矢状ソノグラム。 大腰筋は、横突起の間の音響窓に見られ、その典型的な横紋筋の外観によって認識されます。 腰神経叢の一部は、L3椎骨とL4椎骨の横突起の間の大腰筋の後面にある高エコーの影としても見られます。 挿入写真は、トライデントビューを介してUSG LPB中にUSトランスデューサーの方向とブロックニードルが（平面内で）導入される方向を示しています。
目的は、腰椎USトライデントの音響ウィンドウを通してブロック針をガイドすることです。 つまり、L3とL4の横突起の間の空間を介して、針と神経の接触が視覚化されるか、同側の大腿四頭筋の収縮が誘発されるまで、大腰筋の後面に到達します。 負の吸引後、適切な用量の局所麻酔薬（20〜25 mLの0.5％ロピバカインまたはレボブピバカイン）を2〜3分かけてアリコートで注射し、患者を注意深く監視します。
大腰筋の後面内の局所麻酔薬の広がりをリアルタイムで視覚化することができ、局所麻酔薬の注射後、腰神経叢の神経がよりよく視覚化されます（を参照）。 図22).
2.パラメディアントランスバーススキャンを使用したUSGLPB
もともとは死体でKirchmairと同僚によって説明されましたが、この手法では、腰椎傍脊椎領域の横方向スキャンを実行して、L3–L4またはL4–L5レベルで大腰筋（上記のとおり）を描写します。 腸骨稜がトランスデューサーの配置、特にフットプリントが大きい（4 mm）湾曲したアレイトランスデューサーに干渉するため、大腰筋をL5〜L60レベルに配置するのは難しい場合があります。 上記のように、著者は、患者を側臥位にした状態でPMTOS-APを実行することを好みます（図23）LPBに関連する解剖学的構造のより良い視覚化を提供するため。 最適なPMTOS-APビューが取得されたら（を参照） 図14）、神経刺激装置に接続された絶縁ブロック針は、USトランスデューサーの内側とUSビームの平面に挿入されます（面内技術）（図23–24a).
図23 患者、麻酔科医、USシステム、およびUSトランスデューサーの向きの、腰椎の横方向の空間を通る傍正中横方向の斜めスキャン中および関節突起のレベルでの位置。
図24 VisibleHumanProject®男性データセットからレンダリングされた、横方向の解剖学的セクション（L4脊椎レベル）に重ねられたUSトランスデューサーの位置とUSビームの平面。関連する腰椎傍脊椎の解剖学的構造と、USビームがどのようになっているのかを示しています。中に超音波 （） 関節突起のレベルでの傍正中横斜位スキャン（PMTOS-AP）および （B） シャムロック法。 両方の方法で、神経ブロック針とUSビームの関係（平面内）に注意してください。
針の挿入点は、正中線の4 cm外側の点に対応し、ランドマークベースのLPB中にブロック針を挿入するのと同じ場所にあります（を参照）。 図23）。 ブロック針は、リアルタイムの米国のガイダンスの下で大腰筋の後面にゆっくりと進められ、針と神経の接触を観察することによって正しい針先の位置が確認されます（図25）および/または同側の大腿四頭筋の収縮（主に後者）。 ブロック針が米国のトランスデューサーの外側の境界から挿入され、外側から内側の方向に大腰筋に向かって平面内で前内側に進められたという報告もあります。
図25 USG LPB中に同側の大腿四頭筋収縮が誘発された場合の、針と腰神経叢の関係を示す腰部傍脊椎領域の超音波検査。 （） 関節突起のレベルでの傍正中横斜めスキャン（PMTS-AP）。 （B） 同じ患者の矢状超音波検査で、観察の精度を検証します。 また、面内針の挿入方向にも注意してください。
上記のように、腰神経叢はすべての患者で超音波検査で視覚化されるわけではありませんが、視覚化されると、大腰筋の後部の高エコー構造として見られます（を参照）。 図25）。 ブロック針はUSビームの平面に挿入されるため、リアルタイムで視覚化および追跡できます（を参照）。 図25）。 負の吸引後、適切な用量の局所麻酔薬（20〜25 mLの0.5％ロピバカインまたはレボブピバカイン）を2〜3分かけてアリコートで注射し、患者を注意深く監視します（図26）。 時折、針と神経の接触は、針の挿入中または局所麻酔薬の注射後に米国の画像で視覚化できます（を参照）。 図25）。 また、低エコーの局所麻酔薬が腰神経叢神経を取り囲んでいるため、局所麻酔薬の注射後に腰神経叢がよりよく視覚化されます（フィギュア 26 & 27).
図26 USG LPB中および局所麻酔薬（LA）注射後の腰部傍脊椎領域の横方向超音波検査。 腰神経叢に対するLAの広がりと、LAによる腰筋コンパートメントの膨張（短い白い矢印）に注意してください。
図27 関節突起のレベルでの傍正中横斜位スキャン（PMTOS-AP）を使用したUSGLPB中および局所麻酔薬注射後の腰部傍脊椎領域の矢状超音波検査。 大腰筋の後面の高エコー腰神経叢神経と、大腰筋コンパートメント内の神経に対するLAの分布（前、後ろ、頭尾方向）に注意してください。
3.シャムロック法
Sauterらは最近、USG LPBの代替アプローチについて説明しました。これは、「シャムロック法（図24b）。」 上記のように、横腹および腸骨稜のすぐ上で、患者を横向きにし、側面を最上部でブロックして、横方向のスキャンを実行します（を参照）。 図15a、b & 24b）。 「シャムロック」の超音波パターンがL4横方向プロセスのレベルで取得されると（を参照） 図16）、USトランスデューサーは、横方向のプロセスの音響シャドウが視覚化されなくなるまで、わずかに尾側に傾けられます（を参照）。 図17).
このビューは、L4–5横断面を通るLPBに関連する解剖学的構造の横断面を表しています。 次に、ISトランスデューサーの内側端の中心から正中線（背中）まで伸びる線が患者の背中に引かれます。 この線に沿って正中線から4cmのところに神経ブロック針を挿入します（図28）そして、リアルタイムの米国のガイダンスの下で徐々に前方に進んだ（面内針挿入; 図29a）針先がL3神経根に近づくまで。 神経刺激 正しい針の配置を確認するために米国と組み合わせて使用する必要があります。その後、大腰筋の後面での薬物の神経周囲の広がりを視覚化しながら、20〜30 mLのロピバカインまたはレボブピバカイン0.5％をゆっくりと注射します（図29b).
図28 USLPBのシャムロック法。 （A）患者（外側臥位）、麻酔科医、および米国のトランスデューサーの位置と針の挿入の部位と方向。 （B）USビームの平面（平面内）および傍脊椎の解剖学的構造に対するブロック針のシミュレートされた経路。
図29 横方向の超音波検査 （） 腰部傍脊椎の解剖学的構造に対する針の挿入方向と （B） シャムロック法を使用したUSGLPB中に広がる局所麻酔薬（LA）。
このアプローチの技術的な課題は、ブロックニードルが平面に挿入されているにもかかわらず、USスキャンとニードル挿入のサイトがかなりの距離で離れているため、最初にニードルを視覚化することは非常に困難な場合があることです（を参照）。 図28）。 それにもかかわらず、経験を積むと、針の視覚化を簡単に行うことができます。
超音波ガイド下腰神経叢ブロックの真珠と落とし穴
腰椎傍脊椎領域は血管が多く、上行腰静脈と腰動脈が含まれています。これらは次の方法で視覚化できます。 色とパワードップラーUS （参照してください 図7 & 19）。 また、大腰筋コンパートメントを含む大腰筋の物質内には、血管（動脈と静脈）の豊富なネットワークがあります。 腰動脈の背側枝はまた、横突起および大腰筋の後面と密接に関連しています（参照 図7b）、 どこ 腰神経叢 位置しています。
したがって、この血管は前進する針の経路に直接あるため、LPB中に針に関連する損傷のリスクがある可能性があります（を参照）。 図7）。 腰椎傍脊椎領域の血管分布を考慮すると、局所麻酔薬と腰筋の不注意な血管内注射は驚くべきことではありません。 あざ LPBの後に説明されています。 軽度から中等度の患者でLPBを検討する際に注意を払わなければならないのも同じ理由です。 凝固障害 または血栓予防を受けている患者; 私たちの現在の理解に基づくと、そのような条件はLPBの相対的な禁忌と見なされる可能性があります。 とはいえ、術後血栓予防の開始前のLPB（単回注射と連続技術の両方）の安全な使用と、国際感度指標（INR）の血栓予防および/またはアスピリンを受けている患者におけるカテーテルの除去の報告があります。 1.5以上。 ただし、LPBが実施される部位は非圧縮性であり、LPBを悪化させる後腹膜血腫の以前の報告があるため、このような結果の解釈には注意が必要です。 さらに、現在、LPBのエビデンスに基づく適応症はほとんどありません。
骨格筋のエコー強度（EI）は高齢者で有意に増加しており、筋肉のEIと年齢の間には強い相関関係があります。 したがって、米国の画像では、高齢者の腰部傍脊椎領域は若い患者よりも白く明るく見え、筋肉と隣接する構造との間のコントラストも失われ、腰神経叢の描写がより困難になります。 したがって、USG LPB 高齢者 非常に困難な場合があります。 同じことが肥満にも当てはまります。過剰な脂肪は、LPB中の腰椎傍脊椎の解剖学的構造および米国のガイダンスの米国での画像化を困難にする可能性があるためです。 Gadsdenらは最近、局所麻酔薬の注射が 高圧（> 20 psi） 腰神経叢ブロックの間に、望ましくない両側感覚運動ブロックと脊髄幹麻酔の発生率が高くなります。 したがって、USG LPB中は、射出圧力が低い（<15 psi）ことを確認する必要があります。 時折、USG LPBの間に、針先が大腰筋の後面にあるが、運動反応が誘発されないことに気付く場合もあります。 これは、上肢のブロック中によく見られることを考えると、珍しい現象ではないかもしれません。 ただし、上部腰神経（L1およびL2）は主に感覚神経に寄与し、これらの神経を刺激しても運動反応が誘発されない可能性があるため、ブロック針が誤って上部腰部に挿入されていないことを確認する必要があります。
概要
米国の技術の最近の進歩、米国の機械の画像処理機能、および腰部傍脊椎領域を画像化するための新しい米国のスキャンプロトコルの開発により、腰神経叢ブロックに関連する解剖学的構造を画像化することが可能になりました。 USを使用すると、傍脊椎の解剖学的構造をプレビューし、針を挿入するための安全な深さを決定し、ブロック針をリアルタイムでターゲットに正確に誘導し、注入された局所麻酔薬の分布を視覚化できます。 これらの利点は、精度の向上、針に関連する合併症の軽減、および成功の向上につながる可能性があります。 また、腰部傍脊椎領域の解剖学的構造を示すための優れた教育ツールでもあります。 ただし、LPBでのUSの使用はまだ始まったばかりであり、USG LPBは高度なスキルレベルのブロックであり、必要な画像診断と介入スキルを習得した後にのみ実行する必要があると著者は考えています。
公開されたデータは、LPBに関連する解剖学的構造を画像化することが可能であることを示唆しており、いくつかのUSGLBP技術が説明されています。 LPBに対する米国の役割を定義し、LPBに対する証拠に基づく適応症を確立するために、将来の研究が保証されます。
謝辞
台湾の台北医科大学麻酔科のJui-AnLin医学博士に、彼のアーカイブからの「シャムロック技術」の超音波検査を共有してくれたことに感謝します（図29）。 死体の解剖学的セクションは、EcolePolytechniqueFédéraledeLausanneのVisible Human Server、Visible Human Visualization Software（http://visiblehuman.epfl.ch）、およびGold Standard Multimedia（www.gsm.org）の厚意により提供されています。 これらの図は、www.aic.cuhk.edu.hk/usgrawebからの親切な許可を得て複製されました。
続きを読む： 腰部傍脊椎腔の超音波検査と超音波ガイド下腰神経叢ブロックに関する考察
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