FACTS

• 適応症：足と足首の手術、膝下切断、後部コンパートメントを含む膝手術後の鎮痛（図1)
• トランスデューサーの位置：
  • 前方アプローチ：近位内側大腿部の横方向
  • 経臀部アプローチ：坐骨結節と大転子の間の臀部後部の横方向
  • 臀部下アプローチ：殿溝を横切る
  • 他のアプローチ（例えば、傍仙骨、側方）が説明されていますが、ここでは詳しく説明しません。
• 目標：坐骨神経鞘内に広がる局所麻酔薬
• 局所麻酔薬：10〜20 mL

図1 臀部および臀部レベルでの坐骨神経遮断後の感覚および運動の分布。

パートI：前のアプローチ

一般的な考慮事項

坐骨神経ブロックへの前方アプローチは、痛み、外傷、位置決めを妨げる創外固定装置の存在、またはその他の問題により側臥位に位置決めできない患者に役立ちます。の 超音波（米国）-ガイド付き このアプローチは、大腿動脈穿刺のリスクを軽減する可能性があります。 ランドマークベースのアプローチ。
実際のスキャンと針の挿入は、前面ではなく近位大腿部の前内側面で実行され、大腿部のわずかな外転と外旋が必要になる場合があります。 このブロックは、大きな針がいくつかの筋肉を横断する必要があるため（処置中の不快感と血腫のリスク）、カテーテルの挿入が厄介であり（大腿内側）、坐骨神経に対してほぼ垂直な角度でカテーテルを挿入するため、カテーテルの挿入には適していません。神経が難しい。

超音波解剖学

坐骨神経は、おおよそ小転子のレベルで画像化されます。 この場所で、大腿部の前内側側面に配置された湾曲したトランスデューサーは、大腿部のXNUMXつの筋膜コンパートメントすべての筋肉組織を明らかにします：前部、内側、および後部（図2 and 3）。 縫工筋の下には大腿動脈があり、この血管の深部と内側には大腿深動脈があります。 両方ともで識別できます カラードップラーUS オリエンテーションのため。 大腿骨は、中間広筋の下に対応する影がある高エコーの縁として見られます。

図2 坐骨神経（ScN）の断面解剖学。 示されているのは、大腿動脈（FA）、長内転筋（ALM）、大内転筋（AMM）、短内転筋（ABM）、および大腿骨です。 坐骨神経は後部に見られます

図3 坐骨神経の超音波解剖図。外側から表層から深層にかけて、大腿動脈（FA）、大腿骨、大内転筋（AMM）、坐骨神経（ScN）が描出されている。坐骨神経は通常、深さ6～8cmのところに位置する。

大腿骨の内側は、ハムストリング筋の前にある大内転筋です。 坐骨神経は、これら6つの筋肉の間に挟まれた高エコーの楕円形の構造として視覚化されます。 神経は通常、8〜XNUMX cmの深さで視覚化されます（を参照）。 図3).

坐骨神経分布のより包括的なレビューについては、を参照してください。 機能的局所麻酔の解剖学

麻酔の分布

坐骨神経痛 神経ブロック その結果、膝の後面、ハムストリング筋、および膝の下の下肢全体が麻酔され、運動ブロックと感覚ブロックの両方が起こりますが、脚の内側と足の皮膚（伏在神経によって供給されます）を除きます（図1）。 大腿部の後面の皮膚は、大腿骨後部皮膚神経によって供給されます。後部大腿骨皮膚神経は、前方アプローチのレベルに近い坐骨神経から逸脱しているため、ブロックされません。 外科的切開が大腿後部を伴わない限り、その分布における麻酔の欠如は、例えば、大腿止血帯によって引き起こされる痛みが皮膚への圧力よりも筋肉虚血に起因するため、臨床的影響はほとんどありません。

EQUIPMENT

前方アプローチを使用した坐骨神経ブロックに推奨される機器は次のとおりです。

• 湾曲した（フェーズドアレイ）トランスデューサー（2〜8 MHz）、滅菌スリーブ、およびゲルを備えた超音波装置
• 標準的な神経ブロックトレイ
• 局所麻酔薬を含む20mLシリンジXNUMX本
• 100または120mm、21ゲージ、短い斜角、絶縁された刺激針
• 末梢神経刺激装置
• 滅菌手袋
• 射出圧力モニター

詳細については、こちらから 末梢神経ブロックのための機器

ランドマークと患者のポジショニング

坐骨神経ブロックへの前方アプローチは、患者を仰臥位にして行います。 トランスデューサーと針の配置を容易にするために股関節が外転します（図4 and 5）。 可能であれば、露出を容易にするために腰と膝をいくらか曲げる必要があります。 もしも 神経刺激 同時に使用する場合（これをお勧めします）、運動反応を観察するにはふくらはぎと足を露出させる必要があります。 どちらの場合も、股間から膝までの距離を把握するために、太もも全体を露出させると便利です。

図4 前方アプローチを用いて坐骨神経を可視化するためのトランスデューサーの位置。

図5 前方アプローチを用いて坐骨神経（ScN）に到達するための、面外法を用いた針の経路のシミュレーション。

ゴール

目標は、針先を坐骨神経のすぐ隣、大内転筋と大腿二頭筋の間に配置することです。

TECHNIQUE

患者を適切な位置に置いた状態で、皮膚を消毒し、坐骨神経を識別するためにトランスデューサーを配置します。 神経がすぐに明らかにならない場合は、 スライドと傾斜 トランスデューサーを近位または遠位に配置すると、コントラストが改善され、神経が筋肉組織から「バックグラウンドから外れる」ようになります。 患者が足首を背屈および/または足底屈させることができる場合、この操作により、神経が筋肉間平面内で移動し、識別が容易になることがよくあります。 針は大腿部の内側から面内に挿入されるか、面外に挿入され、坐骨神経に向かって前進します（「 図5).

面内アプローチは、針の角度が急で、湾曲した（非線形）プローブを使用しているため、実用性が低い場合があります。 もしも 神経刺激 使用される場合（1.0 mA、0.1ミリ秒）、針先と坐骨神経の接触は通常、ふくらはぎまたは足の運動反応に関連しています。 針先が適切な位置になったら、1〜2 mLの局所麻酔薬を注射して、注射液の適切な分布を確認します。 このような注射は、筋肉のトンネル内の坐骨神経の輪郭を描くのに役立ち、坐骨神経を針から遠ざける必要があります。 局所麻酔薬または神経変位の不適切な広がりには、針先の位置の調整が必要になる場合があります。

成人患者では、通常、ブロックを成功させるには10〜15mLの局所麻酔薬で十分です（図6）。 このような量の局所麻酔薬をXNUMX回注射するだけで十分ですが、坐骨神経の周囲に局所麻酔薬が確実に広がるように、異なる場所にXNUMX〜XNUMX個の小さなアリコートを注射することが有益な場合があります。

図6 坐骨神経（ScN）を麻酔するために、適切な局所麻酔薬分布（青色の網掛け部分）を伴う平面外テクニックを使用したシミュレーション針経路（1）。

ブロックダイナミクスと周術期管理は、 神経刺激技術セクション。

続きを読む 超音波ガイド下膝窩坐骨ブロック.

パートII：後のアプローチ

一般的な考慮事項

経臀部アプローチでは、坐骨神経は大殿筋の奥深くにアプローチされ、XNUMXつの骨の目印（坐骨結節と大転子）の間で識別されます。 このレベルで坐骨神経と骨構造のビューを取得するには、通常、曲線プローブが必要です。
臀部下アプローチでは、神経は殿溝のレベルのすぐ下にあり、神経はより表面的になり、線形プローブを使用しても画像化できます。 あるアプローチが他のアプローチよりも優先されるかどうかは、患者の解剖学的特徴とオペレーターの個人的な好みに基づいています。 臀部下アプローチは、肥満患者を含むほとんどの患者と適応症にとってより良い選択かもしれません。

超音波解剖学

経臀部レベルでは、坐骨神経は、坐骨結節のXNUMXつの高エコー骨隆起と大腿骨の大転子の間の短軸で視覚化されます（図7 and 8）。 大殿筋は、通常数センチメートルの厚さのXNUMXつの骨構造をつなぐ最も表面的な筋層と見なされます。 坐骨神経は、大殿筋のすぐ奥にあり、大腿方形筋の表面にあります。 多くの場合、大転子よりも坐骨結節にわずかに近いです。 太もものこの位置では、楕円形またはほぼ三角形の高エコー構造として見られます。 臀部レベルでは、坐骨神経は大腿二頭筋の長い頭と大内転筋の後面の間に配置されます。

図7 臀部を横断するレベルでの坐骨神経の断面解剖図。坐骨神経（ScN）は、大腿骨の大転子と坐骨結節の間、大臀筋（GMM）のすぐ深部、大腿方形筋（QF）の浅部に位置している。

図8 坐骨神経（ScN）の超音波解剖図を示す超音波画像。坐骨神経はしばしば卵形または三角形の形状をしており、坐骨結節（IT）と大腿骨の間、大殿筋（GMM）の深部に位置している。

麻酔の分布

坐骨神経ブロックは、膝下の下部肢全体（運動ブロックと感覚ブロックの両方）の麻酔をもたらします。ただし、内側の脚と足の皮膚は、伏在神経によって神経支配されています。 経臀部と亜臀部の両方のアプローチは、ハムストリング筋の運動ブロックを提供します。 大腿後部の皮膚は、後部大腿骨皮膚神経によって供給され、臀部下ではなく、必要に応じて、後部大腿骨皮膚神経を個別に麻酔することができます。 坐骨神経分布のより包括的なレビューについては、を参照してください。 機能的局所麻酔の解剖学.

EQUIPMENT

経臀部または亜臀部アプローチを使用した坐骨神経ブロックに推奨される機器は次のとおりです。

• 湾曲した（フェーズアレイ）トランスデューサー（2〜8 MHz）、滅菌スリーブ、およびゲルを備えた超音波装置
• 標準的な神経ブロックトレイ
• 局所麻酔薬を含む20mLシリンジXNUMX本
• 100 mm、21〜22ゲージ、短い斜角、絶縁された刺激針
• 末梢神経刺激装置
• 滅菌手袋

詳細については、こちらから 末梢神経ブロックのための機器

ランドマークと患者のポジショニング

経臥または亜臥アプローチのいずれかで、患者は横臥位に置かれます（図9 and 10）。 手足は腰と膝で曲がっています。 いつ 神経刺激 を同時に使用する（推奨）場合、運動反応を検出して解釈するには、ハムストリングス、ふくらはぎ、足を露出させる必要があります。

図9 坐骨神経ブロックへの臀部下アプローチのためのトランスデューサーの位置と針の挿入。

図10 坐骨神経ブロックへの経臀筋アプローチ：患者の体位、トランスデューサー（湾曲型）の配置、および針の挿入。

大転子の骨の隆起と坐骨結節が触診され、必要に応じて皮膚マーカーでマークされます。 トランスデューサーの初期位置は、XNUMXつの骨構造の間のくぼみにあります。

ゴール

目標は、針先を坐骨神経に隣接して、大殿筋の奥深くに配置し（経臀筋法）、神経に隣接する適切な広がりが視覚化されるまで15〜20mLの局所麻酔薬を沈着させることです。

TECHNIQUE

この章のテクニックの説明は、主に経グルタルアプローチに焦点を当てます。 ただし、臀部下アプローチはわずか数センチメートル遠位で実行され、技術的に実行が簡単であるため、ここで提供される一般的なガイドラインに従い、以下を参照することにより、どちらのアプローチを使用してもブロックを実行できます。 図9 and 図11.

皮膚を消毒し、坐骨神経を識別するためにトランスデューサーを配置します（参照 図10). 傾ける トランスデューサーを近位または遠位に配置すると、コントラストが改善され、神経が筋肉組織の「バックグラウンドから外れる」ようになります。 多くの場合、局所麻酔薬の注射後、神経はよりよく画像化されます。 または、 スライディング トランスデューサーをわずかに近位または遠位に配置すると、画像の品質が向上し、視覚化が向上します。
識別されると、針は通常、トランスデューサーの側面から平面に挿入され、坐骨神経に向かって前進します。 もしも 神経刺激 使用される場合（1.0 mA、0.1ミリ秒）、大殿筋の前面にある筋膜を通る針の通過は、ふくらはぎまたは足の運動反応に関連していることがよくあります。

図11 坐骨神経（ScN）を臀部下位（リニアトランスデューサーを使用）で観察し、大臀筋（GMM）と大内転筋の間の界面（白い矢印）への針の経路をシミュレーションした。

針先が神経に隣接して配置されたら（図12）、そして血管内針の配置を除外するために注意深く吸引した後、適切な注射部位を視覚化するために1〜2mLの局所麻酔薬が注射されます。 このような注射は、坐骨神経を針から遠ざけることがよくあります。 したがって、適切な局所麻酔薬の拡散を確実にするために、神経に向かって針をさらに1〜2mm前進させる必要がある場合があります。 追加の針の再配置と注射が必要になる場合があります。 針の配置の角度と深さが急であるため、針の先端を視覚化するのが難しいため、束内注射のリスクを減らすために注射に対する高い抵抗がないことを確認することが最も重要です。
通常、15〜20 mLの局所麻酔薬をXNUMX回注射するだけで十分ですが、坐骨神経の周囲に局所麻酔薬を確実に拡散させるために、異なる場所にXNUMX〜XNUMX個の少量を注射することが有益な場合があります。

図12 （a）面内法と経臀筋アプローチを用いて坐骨神経（ScN）に到達するための針の経路（1）のシミュレーション。針は臀筋を通過し、先端は坐骨神経の外側に位置する。（b）経臀筋アプローチでScNをブロックするための針の経路（1）と局所麻酔薬の分布（青色で網掛けされた領域）のシミュレーション。

みんなが読んでいる

•注射しないでください 高抵抗 （> 15 psi）これは神経内注射の合図となる可能性があるためです。 専門家でさえ、神経内注射の兆候を見逃す可能性があります。
•一部の著者は、坐骨神経に対して神経内注射が安全であると示唆していますが、筋肉束に比べて結合組織の割合が高いため、神経の周りに注射することで信頼できるブロックが得られるため、避けるのが最善です。 坐骨神経をその軟組織の周囲から区別する能力は、局所麻酔薬の注射後にしばしば改善されます。 そうすることで、注射開始時に神経を識別するためのマーカーとして使用できます。

連続超音波ガイド下坐骨神経ブロック

継続的な坐骨神経ブロックの目標は、米国に基づかない技術の目標と似ています。 カテーテル 大殿筋と大腿方形筋の間の坐骨神経の近く。 手順は、の連続超音波ガイドブロックセクションで前述したものと同様です。 超音波ガイド下頸神経叢ブロック。
先端が神経に隣接し、大殿筋筋膜の奥深くまで、外側から内側の方向に平面内で針を前進させると、適切なカテーテルの位置が確保されます。 針の適切な配置は、ふくらはぎまたは足の運動反応を取得することによっても確認できます。この時点で、4〜5mLの局所麻酔薬が注入されます。 この少量の局所麻酔薬は、適切な局所麻酔薬の分布を確保するだけでなく、カテーテルの前進を容易にするのに役立ちます。 手順のこの最初のフェーズは、シングルインジェクション技術と大きな違いはありません。

あるいは、縦断図を使用してカテーテルを挿入することもできます。 このアプローチでは、断面図で坐骨神経のイメージングが成功した後、坐骨神経が縦方向のビューで視覚化されるように、トランスデューサーが90度回転します。 ただし、このアプローチには、米国でのイメージングスキルが大幅に向上する必要があります。

カテーテルは、皮膚にテーピングするか、トンネリングすることによって固定されます。 一般的な注入戦略は、0.2 mL /hの患者管理ボーラスで5mL/分の速度で5％のロピバカインで構成されます。

に関する追加情報については、リンクをたどってください 連続末梢神経ブロック

臨床アップデート

Kull ら (臨床麻酔学ジャーナル、2024年）は、強力な多角的鎮痛療法の中で、内側開放楔状高位脛骨骨切り術後の鎮痛のために大腿神経ブロックと坐骨神経ブロックを比較する無作為化単盲検試験を実施した。この研究では、術後24時間のモルヒネ消費量（両群とも約24mg）や、疼痛スコア、副作用、入院期間、6か月までの機能的転帰に差は見られなかった。これらの結果は、包括的な多角的鎮痛療法を使用する場合、大腿神経ブロックも坐骨神経ブロックもこの手術において優れた鎮痛効果をもたらさないことを示唆しており、予想される鎮痛効果の優位性ではなく、運動機能温存の目標、技術的考慮事項、または臨床医の好みに基づいてブロックを選択することを支持する。

シェブリンら（BJA教育、2020年本稿では、坐骨神経ブロックの解剖学的構造、適応、および超音波ガイド下アプローチ（傍仙骨、臀部下、前部、膝窩部アプローチを含む）を詳細に解説する教育的なレビューを提供する。記事では、ブロックレベルは手術部位、大腿後皮神経の被覆の必要性、および運動機能温存の目標に基づいて選択すべきであることを強調し、効果的な拡散のために傍神経鞘注射の重要性を強調している。このレビューは、画一的なアプローチではなく、超音波ガイド下による適応特異的な坐骨神経ブロックの選択という現代の診療傾向を裏付けるものである。