手首 - NYSORA

1. はじめに

近年、トランスデューサー技術の大幅な改善により、手と手首の米国評価への関心が高まっています (Bianchi et al. 1999, 2001; Chiou et al. 2001; Creteur and Peetrons 2000; Ferrara and Marcelis 1997; Fornage Rifkin 1988; Lee 1998; Milbrat et al. 1990; Read et al. 1996; Teefey et al. 2000; Lee and Healy 2005)。 10 ～ 15 MHz の範囲の周波数を持つ US トランスデューサーにより、スタンドオフパッドを必要とせずに四肢の腱、関節、神経、血管を正確に評価できます。標準的な X 線写真と高解像度の US 画像との関連付けは、手首と手の障害の評価に適しています。レントゲン写真はほとんどの骨と関節の障害を認識することができ、US は軟組織構造に影響を与える幅広い病理学的状態を評価するために使用できます。

2. 臨床解剖学

解剖学的観点から見ると、手首は複雑です。このため、ここでは、US で評価できる構造に重点を置いて、手首の基本的な解剖学を確認するために少し時間を割きます。

3. 骨と関節の解剖学

手首は、近位と遠位の XNUMX つの列に配置された XNUMX つの手根骨で構成されています。外側から内側に向かって、近位列には舟状骨、月状骨、三角形、豆状突起が含まれますが、遠位列は台形、台形、有頭骨、有頭骨によって形成されます。手根骨の配置は腹側の凹面を形成し、横手根靭帯によって骨線維トンネル、手根管に変換されます。手首には、通常の状態では互いに通信しない XNUMX つの関節があります: 遠位橈尺骨関節、橈骨手根関節、中手根関節 (図1）。手首の動きは、橈骨手根関節と中手根関節の同時作用によって得られます。手首の屈曲と伸展は、半分が橈骨手根関節で、半分が中手根関節で行われますが、手首の橈骨と尺骨の偏位は、より高い範囲で行われます (60 %)、中手根関節。

図 1. 手首を通る冠状断面の模式図は、手根骨と手首関節腔の間の関係を概説しています。橈骨 (R) と尺骨 (U) の遠位にある手根骨の近位列には、舟状骨 (S)、月状骨 (L)、三角骨 (T)、豆状骨 (P) が含まれますが、遠位列は台形によって形成されます。 (Tz)、台形 (Td)、有頭形 (C) および有頭形 (H)。遠位橈尺骨関節 (1) は、三角線維軟骨 (曲線矢印) によって橈骨手根関節 (2) から分離されています。肩甲骨靭帯 (直線矢印) と月三角靭帯 (矢じり) は、橈骨手根と手根中央 (3) 関節を分離します。手根中手関節腔 (4) は遠位手根列の前方にあります。

4. 遠位橈尺関節

遠位橈骨尺骨関節は、橈骨の遠位骨端の尺骨ノッチと三角形の線維軟骨で、尺骨の丸みを帯びた頭部を関節接合します。遠位橈骨尺骨関節腔は L 字型で、三角形の繊維軟骨によって橈骨手根関節から分離されています。カプセルは、橈骨の表面から尺骨まで延びる腹側および背側バンドによって形成され、近位ポーチを含む。遠位橈尺関節は、手の回内運動と回外運動を可能にするピボット型の関節です。

5. 橈骨手根関節

適切な「手首関節」とも呼ばれる橈骨手根関節は、橈骨の遠位端と手根骨の間に位置する滑膜関節のコンジロイド型です。橈骨手根関節では、近位の凹面関節面が橈骨の関節面と三角形の線維軟骨の遠位面によって形成されます。遠位面は、舟状骨、月状骨、三角形の凸面で構成されています。その尺骨側では、橈骨手根関節腔は、豆状骨、尺側手根屈筋腱の内側に見られる種子骨、および三角骨の前面によって形成されるピソトライクトラルジョイントと連絡している可能性があります。橈骨手根関節包は、橈骨と尺骨の遠位縁、および手根骨の近位列に付着しており、外因性手根靭帯によって補強されています。

6. 手根骨中央関節

手根中部 (手根間) 関節は、手根骨の近位列と遠位列の間にあります。そのカプセルは、近位列と遠位列を接続し、多数の固有の靭帯によって補強されています。手根中央関節は、橈骨手根関節の可動域を改善し、特に手の握り方を改善します。より遠位では、手根中手骨関節が中手骨の基部を手根骨の遠位列と関節接合します。これらの後者の空間は通常、手根骨中央関節と連絡しています。

7. 手首靭帯と三角繊維軟骨複合体

手首の靭帯は、外因性と内因性に分類できます。外因性靭帯は、橈骨、尺骨、および中手骨の基部を手根骨と接続して手首を安定させます。外因性靭帯は、手首の掌側でより厚く、より強力です。それらは関節包内および滑膜外の位置にあり、関節の関節包と滑膜層の間に位置しています。全体として、臨床的意義はほとんどありません。固有（骨間）靭帯は、手根骨を互いに接続して安定させ、手の複雑な動きの間、手根骨（特に近位手根列の骨）を適切な位置に保持します. 生体力学的観点から、手首の最も重要な内因性靭帯は、舟状骨靭帯と肩三角靭帯です (図 10.1)。肩甲骨靭帯は、厚い手掌側と背側のコンポーネントを持ち、その間に薄い部分があります。肩甲骨靭帯と比較して、Lunotriquetral 靭帯は小さいですが、同様の形状をしています。内因性靭帯の断裂は、隣接する関節の不安定性や不可逆的な変性変化を引き起こし、可動範囲の制限、機能障害、痛みを引き起こす可能性があります。

三角線維軟骨複合体は、尺骨手根腔に位置するいくつかの軟組織構造によって形成され、手首の尺骨側と遠位橈尺関節の安定性を高め、軸方向の負荷時に手首の尺骨側を横切る機械力を吸収します。この複合体には、三角線維軟骨自体と、それと融合する他の支持構造、例えば、半月板同族体、尺骨側副靭帯、掌側および背側の橈尺靭帯、および尺側手根伸筋腱の鞘が含まれます。三角繊維軟骨は、尺骨茎状突起と橈骨の間に位置する両凹のディスクです。その厚さは、尺骨分散の程度に反比例します。

高解像度のトランスデューサを使用しても、ほとんどの手首靭帯は US では見えず、それらを適切に評価するには、MR イメージング、MR 関節造影、または薄いコリメーションスパイラル CT 関節造影が必要です。米国の検査を受けやすい臨床的に関連する構造は、舟状骨靭帯と三角線維軟骨複合体です。

8. 腱と手首の支帯

手首は、それぞれ腹側と背側に沿って伸びる屈筋腱と伸筋腱が交差しています。その中で、XNUMX つの屈筋腱と XNUMX つの伸筋腱は、手根骨に付着することなく指に向かって移動します。 XNUMX つの主要な手首屈筋と XNUMX つの手首伸筋が遠位手根列と中手骨に挿入されます。 XNUMX つの腱、長掌筋腱は、手根横靭帯と手掌腱膜に付着します。

9. 伸筋腱

伸筋腱は、手首の背側を走ります。それらは、橈骨と尺骨の表面のくぼみと伸筋支帯によって区切られた一連の隣接する骨線維トンネル内を走ります。伸筋支帯は、横方向に橈骨茎状突起に、内側に豆状突起と三角骨に取り付けられた幅 2 cm の背側筋膜の肥厚です。支帯の深部表面から、垂直の線維帯が腱の両側で皮質骨に挿入され、伸筋トンネルを橈骨 (I) から尺骨 (VI) までの番号が付けられた XNUMX つのコンパートメントに分割します。各コンパートメントでは、内臓層と頭頂層によって形成された単一の滑膜鞘が XNUMX つまたは複数の腱を取り囲んでいます (図2）。可変量の脂肪組織が、滑膜鞘と骨表面の間の空間を埋めます。生体力学的観点から、これらのトンネルは横方向の安定性を提供し、手首と指の動きの際に伸筋腱の弦張りを回避します。骨の隆起であるリスター結節は、XNUMX 番目と XNUMX 番目のトンネルの間に見られ、これらのコンパートメントを米国で識別する際に有用なランドマークとして機能します (図2).

図 2 a-c。橈骨背骨と尺骨の骨面に対する伸筋腱の位置。手首の骨の背側の側面は、伸筋腱の 15 つのコンパートメント (I-VI) とリスター結節 (矢印) の関係を示しています。 b遠位橈尺関節のレベルでの横方向の図の概略図は、伸筋腱とそれらの滑膜鞘の輪郭を描いています。腱には、背側コンパートメント (I-VI) と相関する番号が付けられています。最初のコンパートメントには、長母指外転筋 (APL) と短母指伸筋 (EPB)、8 番目は長橈側手根伸筋 (ECRL) と短橈側手根伸筋 (ECRB)、XNUMX 番目は長母指伸筋 (EPL)、XNUMX 番目は長母指伸筋 (EPL) が含まれます。固有指伸筋 (EIP) と趾伸筋 (EDC)、XNUMX 番目は五指伸筋 (EDQ)、XNUMX 番目は尺側手根伸筋 (ECU) です。 XNUMX 番目のコンパートメントから XNUMX 番目のコンパートメントを分離するリスター結節 (矢印) の隆起を観察します。 c 手首背側の横方向 XNUMX-XNUMX MHz US 画像は、b の図に示されている橈骨遠位端と尺骨の典型的な背側形状を示しています。リスター結節（矢印）の描写により、上にある伸筋腱の識別が容易になります

最も放射状の最初のコンパートメントには、長母指外転筋と短母指伸筋腱が含まれています (図3）。これの内側にある第 XNUMX 区画には、それぞれ第 XNUMX 中手骨と第 XNUMX 中手骨の基部の背側面に挿入される長橈側手根伸筋と短手根伸筋が収容されています。 XNUMX 番目のコンパートメントには、長母指伸筋が含まれます。すでに述べたように、このコンパートメントは橈骨のリスター結節によってXNUMX番目のコンパートメントから分離されています (図3a）。第 40 区画は広く、第 XNUMX 指から第 XNUMX 指までの趾伸筋の腱と、約 XNUMX% の個人で存在しないか初歩的な固有指伸筋の腱を囲んでいます (図4）。 XNUMX 番目のコンパートメントは固有五筋伸筋を囲み、最も尺骨側の XNUMX 番目のコンパートメントには、遠位尺骨の背内側側面に沿って進み、第 XNUMX 中手骨の基部に挿入する尺側手根伸筋腱が含まれます (図4）。第 XNUMX コンパートメントの腱と長母指伸筋の腱は、手首の橈骨側の皮膚のくぼみである解剖学的嗅ぎタバコの掌側と背側の境界を形成し、橈骨動脈が交差します (図3a、b）。伸筋腱の正確な名前を思い出すのは難しいようですが、個々のコンパートメント、特に第 XNUMX、第 XNUMX、第 XNUMX コンパートメントの正確な位置を思い出すのはさらに困難です。理解を容易にするために、次のことを心に留めておく必要があります。最初のコンパートメントでは、短母指伸筋腱は長母指外転筋よりも背側にあります。 XNUMX番目のコンパートメントでは、短橈側手根伸筋腱は、長橈側手根伸筋よりもリスター結節に近いです。第 XNUMX のコンパートメントでは、固有指伸筋腱が指伸筋の人差し指の腱の尺骨側に配置されます。長母指伸筋の腱は、第 XNUMX コンパートメントの腱を横切って親指に到達します (図3a、b）。メモとして、第 XNUMX 区画から第 XNUMX 区画までの腱は、尺骨方向に進むにつれて、長母指外転筋、短母指伸筋、長橈側手根伸筋、短橈側手根伸筋、長母指伸筋と交互になります。

図 3 a-c。アナトミックスナッフボックス。手首の骨の冠状図の概略図は、第XNUMX（I）、第XNUMX（II）、および第XNUMX（III）コンパートメントの腱間の関係を示しています。親指に到達する XNUMX 番目のコンパートメントの腱を横切る長母指伸筋腱 (III) のコースに注意してください。解剖学的な嗅ぎタバコ入れ (矢印) は、XNUMX 番目と XNUMX 番目のコンパートメントの腱によって区切られた三角形の空間です。 b橈骨伸筋の収縮中に見える主な表面の特徴を示す、若い女性の手首の背外側の写真。長母指外転筋と短母指伸筋 (I) は、解剖学的嗅ぎタバコ入れ (矢印) のくぼみを前方に結び付け、長母指伸筋 (III) は後方に結び付けます。 XNUMX 番目のコンパートメント (矢じり) の腱を観察します。これは、背側の手の上を遠位に進むにつれて分岐します。 c手首の腹側側面の写真は、解剖学的スナッフボックス（アスタリスク）および橈骨茎状突起（R）に対する長母指外転筋および短母指伸筋腱（白矢印）の位置を示しています。橈側手根屈筋 (白い矢印) と長掌筋 (矢じり) の腱も、より腹側の位置に描かれています。豆状骨に注意してください (P)

図4a、b。伸筋腱の解剖学. XNUMX番目、XNUMX番目、XNUMX番目のコンパートメントの腱間の関係を示す、手首の背側の冠状図の概略図。 XNUMX番目のコンパートメントでは、固有指伸筋（中間の灰色）が趾伸筋（黒色）と一緒に走っています。 b 強制的に手首を背屈させている若い女性の手首の背側の写真は、皮膚上の趾伸筋 (EDC) の発散腱を示しています。その他の表面のランドマークには、解剖学的嗅ぎタバコ入れ (矢印)、長母指伸筋腱 (EPL)、尺骨頭 (U) の皮膚のくぼみが含まれます。

10.屈筋腱

手首の掌側では、XNUMX 本の屈筋腱が手根管に入り、指に到達します。 XNUMX 番目から XNUMX 番目の指には浅趾屈筋から XNUMX 本の腱があり、同じ指には深趾屈筋から XNUMX 本と長母指屈筋腱があります。

表在趾屈筋は橈骨遠位端で XNUMX 本の腱を発生させ、手根横靭帯の近位縁のちょうど頭側に位置します。次に、これらの腱は手根管内を通過して指に向かって発散します。活発な指の動きの間、表面指屈筋の腱は、橈側手根屈筋と尺骨腱の隆起の間の手首で触知することができます。深趾屈筋の XNUMX 本の腱は、浅趾屈筋のそれぞれの腱まで手首をちょうど深く横断します。手根管では、人差し指の腱は分離していますが、残りの XNUMX 番目から XNUMX 番目の指までの腱は、手のひらだけで完全に独立している場合があります。腰の筋肉は、深趾屈筋の腱から手のひらに発生します。長母指屈筋の腱は、遠位前腕の橈側手根屈筋の深部にあり、手根管内の人差し指の指屈筋腱の橈骨側を通過します。手首に近づくと、浅趾屈筋と深部指屈筋の腱が共通の滑膜鞘に包まれます。横方向のビューでは、この鞘は浅趾屈筋の前にある表面的な延長部、浅趾屈筋と深部の間にある中間延長部、および屈筋深部の後ろにある深い延長部を持つ「ε」の形をしています。長母指屈筋腱は、共通の屈筋腱鞘のちょうど放射状にあり、別の鞘に包まれています。

手首の主要な屈筋である橈側手根屈筋と尺側手根屈筋は、手根管の外側を通り、趾屈筋腱よりも表面的な位置にあるため、容易に触知できます (図5）。橈側手根屈筋腱は長く平らな腱で、手首に近づくにつれて楕円形になります。この腱は、肘と手首のほぼ中間で始まり、独自の滑膜鞘によって埋没し、横手根骨の延長によって作られた別個の繊維トンネル (垂直溝) を通過した後、第 XNUMX 中手骨の基部の手掌面に挿入されます。靱帯。その動作により、手首の屈曲と同時に半径方向のずれが可能になります。尺側手根屈筋は、手首の唯一の腱であり、長掌筋腱と一緒に滑膜鞘に覆われていませんが、橈側手根屈筋に比べてサイズが小さく、短いです。この腱は、種子骨と見なされる豆状骨を収容する手首の尺骨側を走行し、有鉤骨 (piso-hamate 靭帯) のフックと第 XNUMX 中手骨 (piso-metacarpal 靭帯) に挿入します。尺側手根屈筋腱は、隣接する尺骨動脈と神経のランドマークであり、どちらもそれらの半径方向に位置しています。そのアクションにより、手首の屈曲と同時の尺骨偏位が可能になります。これは、ドライバーやマレットを使用するなどのいくつかのタスクに不可欠なアクションです。

長掌筋腱は、正中線を通過し、横手根靭帯の表面にある細長い腱です (図5）。遠位では、横手根靭帯および手掌腱膜と混ざり合う発散束に分かれます。約 20% の個人には存在しません。

図5a、b。 b死体相関を伴う手首の前面の写真は、そのすぐ横にある橈骨動脈（a）へのガイドとして機能する橈骨屈筋腱（黒い矢印）を示しています。長掌筋 (矢じり) の長い細い腱は、正中神経 (MN) のランドマークであり、正中神経 (MN) は深く、頻繁に外側にあります。より内側では、屈筋尺骨手根腱 (開いた矢印) が豆状骨 (P) に移動しているのが見られます。この腱は、その外側にある尺骨動脈と神経の重要な基準として使用できます。

11.神経血管構造

手首は、正中神経、尺骨神経、および橈骨神経の表在皮枝が交差しています。手首の領域では、尺骨神経は尺骨動脈を伴い、正中神経は感覚枝である掌皮枝を出します。

12.正中神経

遠位前腕では、正中神経が深趾屈筋と表趾屈筋の間に介在する筋膜面を走行します。神経が手首に近づくと、神経は放射状に移動し、次に浅趾屈筋の外側縁に沿って表面的に移動して、手根管に入る前に正中線と整列します（図6）。トンネル内では、正中神経は長母指屈筋の腱と第 XNUMX 指の浅趾屈筋の腱の表面を走っていますが、その位置は手首の位置によって多少異なる場合があります。神経は、近位トンネルで楕円形の断面を持ち、トンネルを通って遠位に進むにつれて、より平らになる傾向があります (鉤爪のレベル)。

図 6 a-c。手根管に近位の腹側手首の解剖図。 a腹側手首を通る冠状図の概略図は、正中神経（MN）と浅趾屈筋（fds）、長母指屈筋（fpl）および橈側手根屈筋（fcr）腱との関係を示しています。手根横靭帯 (ライトグレー) に注意してください。この図を、肉眼的解剖のビューおよび腹側手首の冠状 T1 強調 SE MR 画像と比較してください。 bでは、正中神経が手根管に入り、横手根靭帯の近位端（矢印）まで深く通過し、舟状骨（Scaph）と豆状突起（Pis）の間で結合しているのが見られます。赤の破線は、手根管を通る神経の経路を示しています。 cでは、遠位橈骨で正中神経の曲線のコースを観察します。神経は正中線に近づき、手根管に入る前に浅趾屈筋の表面になります。

手根管全体で、正中神経は、一般に横手根靭帯または屈筋支帯と呼ばれる強力な線維帯で覆われています (図6a、b）。これは、舟状骨および台形の結節（橈骨側）および有頭骨の豆状およびフック（尺骨側）に挿入される筋膜の局所的な肥厚です（図7）。正中神経は、最初の XNUMX 本の指の手掌側と第 XNUMX 指の橈側半分に感覚を供給し、母指球隆起の筋肉に運動を供給します。手根横靭帯のすぐ近位で、正中神経は手のひらの橈側半分を支配する感覚神経である手のひら皮膚枝を送ります。この後者の枝は非常に小さく、通常、手根管の解放中に損傷を受けやすい.

図 7 a、b。手根管の解剖学. 手首の骨の軸方向のビューは、手根管の主要な骨のランドマークを示しています。近位手根管は、尺骨側の豆状突起 (Pis) と橈骨側の舟状骨 (Sca) によって区切られていますが、遠位手根管は、尺骨側の鉤状突起 (アスタリスク) と結節によって区切られています。ラジアル側の台形 (星)。これらの骨は、横手根靭帯への挿入を提供します。 b腹側手首の全体的な解剖は、aに示されている骨のランドマークに対する正中神経（MN）の位置を示しています。手根横靭帯はライトグレーで描かれています。橈骨屈筋腱 (黒い矢印) が舟状骨にまっすぐで、尺骨屈筋 (開いた矢印) が豆状骨に挿入されていることに注意してください。正中神経と浅趾屈筋は、これらの腱の間を走行します。

13. 尺骨神経

遠位前腕では、尺骨神経は尺骨手根屈筋の橈骨側と尺骨動脈の尺骨側にあります。ここで、それは XNUMX つの小さな枝を出します: 手掌と背皮枝です。さらに遠位では、尺骨神経は深い筋膜を貫通して、手根横靭帯の表面にある手首に続き、ギヨントンネルを通過します (図8）。この小さなトンネルは、手根管よりも表面的で内側にあります。それは、内側が豆状骨（近位トンネル）、外側が有鉤状鉤（遠位トンネル）、横手根靭帯（床）、および手掌手根靭帯（屋根）によって囲まれています。ギヨントンネルには、尺骨神経 (内側) と尺骨動脈 (外側) および脂肪組織に埋め込まれた静脈が含まれています。尺骨神経は、このトンネル内で XNUMX つの終末部 (表面感覚枝と深部運動枝) に分岐します。深部運動枝は、小指球筋、XNUMX つの内側腰筋、母指内転筋、および深部運動枝を含む、手の内在筋のほとんどに供給します。骨間筋。尺骨神経は、手のひらの内側、小指、および薬指の内側半分に感覚を供給します。ガイヨントンネルの遠位では、表面的な枝はまっすぐなコースを持ち、深い運動枝は手のひらを横切って反射し、最初の骨間腔で終わります (図8a).

図 8 a-e。ガイヨントンネルの解剖学。手首の骨の腹側図は、尺側手根屈筋腱 (fcu)、豆状突起 (P)、および有鉤のフック (H) に対するギヨントンネル内の尺骨動脈および尺骨神経の経路を示しています。横手根靭帯 (矢じり) はギヨントンネルの床を形成します。トンネルの遠位部分で、尺骨神経は表層の感覚枝 (直線の矢印) と深部の運動枝 (曲線の矢印) に分かれます。 b、c 近位 (b、d) および遠位 (c、e) ギヨントンネルの d、e に対応する図を含む全体的な解剖学的図は、尺骨神経の主幹 (空矢印) とその分割、深い (d) と表面的な (s)。神経の近くで、尺骨動脈 (a) はそれぞれ深部 (アスタリスク) と浅部 (星) の枝に分岐します。 dでは、豆状骨に対する尺骨神経の位置、手根横靭帯(黒い矢印)、および手根掌靭帯(矢印)を観察します。

14.橈骨神経（皮膚終末枝）

前腕の橈骨遠位面では、橈骨神経の浅皮枝が長橈側手根伸筋と腕橈骨筋の腱の間に現れ、皮下組織に到達します。この時点で、神経は、腕橈骨筋の腱と筋腱接合部を長橈側手根伸筋の腱と接続する筋膜帯によって覆われています。より遠位では、橈骨神経が筋膜を貫通し、手首、手、親指、および橈骨指の近位部分の背部に感覚供給を提供するために、最初のコンパートメントの伸筋腱を横断する解剖学的な嗅ぎタバコの上に横たわっています。

15.橈骨動脈と尺骨動脈

上腕動脈には、橈骨動脈と尺骨動脈の XNUMX つの末端枝があります。前腕の遠位では、橈骨動脈が橈骨遠位端の腹側を表面的に通り、脈拍を容易に感じることができます。次に、手首の橈骨面を背側に曲がり、第 XNUMX コンパートメントの伸筋腱まで深く入り込み、解剖学的な嗅ぎタバコ入れの床を横切ります。尺骨動脈は、尺骨神経の外側から手首に入り、横手根靭帯の表面にあるギヨントンネルを通って神経と一緒に走ります。神経と同じように、尺骨動脈は浅手掌枝と深手掌枝に分かれます。

16. 病歴と身体検査の要点

米国での検査の前に、患者の病歴を慎重に調査して、全身性関節障害 (関節リウマチおよび類似の状態)、腱炎および酷使症候群に関連する可能性のあるスポーツまたは職業活動、ならびに局所外傷 (潜在性骨折、腱断裂) を除外する必要があります。、靭帯捻挫）。身体検査では、手首の動きの範囲 (屈曲-伸展、尺骨-橈骨偏位、回内-回外) を容易に評価できます。腱炎の場合、痛みの部位の正確な位置が役立つ場合があります。さらに、痛みを引き起こす動きもテストする必要があります。最近の標準 X 線写真がある場合は、関節と骨の病気の徴候 (すなわち、骨粗鬆症、辺縁びらん、限局性骨病変)、骨の異常な位置 (靭帯の断裂を反映)、および軟部組織の肥厚と石灰化について再検討する必要があります。空間を占有する塊が手首の背側または手掌側にある場合、そのサイズが時間とともに断続的に変化することから、ガングリオン嚢胞の診断が示唆されることがあります。腫瘤が隣接する腱に結合し、運動中にそれに続く場合、腱内神経節が疑われます。

17.ドケルバン病

伸筋腱の最初のコンパートメントに影響を与える炎症性疾患であるド・ケルバン病では、患者は橈骨茎状突起の圧痛と痛みを報告します。通常、重い物をつかむと手首の痛みが増します。有用な診断テストは、フィンケルスタインテスト (図9）。この操作中、患者は握りこぶしの内側に親指を保持し、検査官は患者の手を尺骨方向に傾けて最初のコンパートメントの腱を伸ばします。フィンケルスタインテストは、患者が説明したものに似た橈骨茎状突起に痛みを引き起こす場合、ドケルバン病を示します。ただし、この結果だけに頼らないように注意する必要があります。検査者が過度の緊張を加えた場合や、変形性関節症や橈骨棘状突起炎の場合、正常な被験者でもフィンケルシュタインテストが陽性になる可能性があるためです。別のテストとして、検者は、手首を半径方向に偏位させたまま、患者の親指を最大限に外転させることができます。この後者の操作は、腱を骨ではなく支帯に押し付けるため、より具体的であり、ド・ケルバン病で症状を引き起こすのと同じストレス力を思い起こさせます. 両方のテストは、米国の検査を最初のコンパートメントに向けるのに役立つため、検査官が実行する必要があります。

図 9 a、b。ド・ケルバン病の評価のためのフィンケルスタイン検査。 a 尺骨偏位時の手首からの矢状面図の概略図は、橈骨茎状突起を越えて伸びることによって生じる第 XNUMX コンパートメント腱の張力の概要を示しています。 b フィンケルシュタイン徴候は次のように実行されます: 患者が親指を手のひらに内転させてこぶしを作る間、検査者は手首を尺骨偏差 (曲線矢印) に傾けて、最初のコンパートメントの腱を伸ばします (矢印)。検査が陽性の場合、橈骨茎状突起に局部的な耐え難い痛みが生じる

18. 手根管症候群

手根管症候群の患者は通常、手の橈骨面と最初の XNUMX 本の指の夜間のチクチク感と灼熱痛を訴えます。同じ症状は、重い本や電話の受話器を持つなど、物をつかむ手の固定位置が必要な日中にも感じられます。チクチクするため、患者が手根管症候群の所見を血管障害に言及することは珍しくありません。診断を確定するには、Tinel テストと Phalen テストの XNUMX つの臨床検査が役立ちます。 Tinel テストは、手根管の掌側をリフレックスハンマーで叩いて行います (図10a)、一方、ファーレンテストでは、完全に曲げた手首の位置を 1 分間維持します (図10b）。どちらの検査も、患者の症状を再現する場合は陽性です。ただし、検査官は、慢性閉じ込め疾患の場合に偽陰性が発生する可能性があることに注意する必要があります。

図 10a、b。手根管症候群の評価のための臨床試験。 a Tinel徴候は、手掌のしわで正中神経を叩くことによって感覚異常を誘発します。 b Phalen サインは、手首の屈曲範囲の終わりに感覚異常を引き起こす

19. 米国のスキャン技術と正常な米国の解剖学

患者は、検査台に手首と肘の両方を置いて、検査者の前に快適に座るように求められます。高齢者または外傷患者は仰臥位で腕を身体の側面に置いて横になることがありますが、この姿勢では反対側の検査が問題になる可能性があります。伸筋腱の動的スキャンでは、指の動きを容易にするために、指を端にぶら下げてゲルチューブに手を置くのが最適です。

手首の通常の米国検査は、手首の背側の評価から始まり、続いて手掌の評価が続きます。特定の臨床症状に応じて、US 画像は手首のさまざまな位置 (屈曲と伸展、橈骨と尺骨の偏位、回内と回外) で取得できます。屈筋腱と伸筋腱の滑りの評価は、指の受動的および能動的な動きの間に常に実行する必要があります。

20. 背側手首

横断米国画像は、伸筋腱の検出と適切な識別に最適です。個々の腱の評価は、動的検査での解剖学的位置と動作に基づいています (Lee anh Healy 2005)。たとえば、薬指の伸筋腱の検出は、この指のアクティブな屈曲および伸展中に横方向の US スキャンが取得され、他の指が検査者によって固定されたままになっている場合に簡単です。一方、橈側手根伸筋と尺側手根伸筋は指の動きの影響を受けず、解剖学的位置に基づいてのみ区別できます。 US 画像は、橈骨の遠位骨端のレベルで最初に取得されます。このレベルで最も有用なランドマークはリスター結節です。これは橈骨の背側表面に高エコーの骨隆起として現れます。結節は、内側の XNUMX 番目のコンパートメントを外側の XNUMX 番目のコンパートメントから分離します。伸筋腱は、さまざまなサイズの楕円形または丸みを帯びた高エコー構造として表示されます。短橈側手根伸筋と長橈側手根伸筋が最大で、長母指伸筋と五指伸筋が最小です。高解像度のトランスデューサでは、伸筋支帯は、各コンパートメントを覆う薄い横方向の線維帯として表示されます。支帯の中隔は、異方性の結果として、腱の両側に薄い低エコー帯として現れます。ほとんどの場合、XNUMX 番目のコンパートメントの支帯は、他のコンパートメントと比較して最も厚く、より目立ちます。正常な状態では、腱を包む滑膜とシース液を描写することはできません。手と手首の腱を調査する最善の方法は、各腱または腱グループを個別に評価し、異なるコンパートメントを順番に評価することであると考えています。臨床実習では、まず腱を認識し、短軸面でその長さ全体を遠位挿入までたどる必要があります。縦方向の米国の画像は、腱の線維パターンとその動的な動きを詳細に評価するのに役立つ場合があります。

21. ファーストコンパートメント

トンネルコンパートメントでは、長母指外転筋と短母指伸筋腱が橈骨茎状突起の外面に並んでいます (図11）。トンネルの床は、半径の浅い溝によって形成されます。この溝内の小さな中央の山が時折見られることがあります。最初のコンパートメントでは、1 つの主な解剖学的変形に遭遇する可能性があります。 (2) 死体解剖の 75% に見られる副腱。局所腱炎の病因におけるこれらの解剖学的変異の役割については、後で説明します。中央中隔は、高解像度の US で評価できます。これは、トンネルをより大きな腹側空間と小さな背側空間に分割する、線形の垂直方向の低エコー帯として表示されます (図 12b-d）。前方（腹側）のトンネルには長母指外転筋が、後方（背側）のトンネルには短母指伸筋が入っています。副腱は通常、長母指外転筋に関連しています (図12c、d）。小さなトンネル内にいくつかの腱が密集しているため、最初のコンパートメント内でそれらを検出するのは難しい場合があります。この目的のために、舟状骨の上でより遠位の位置でスキャンすると、異なる挿入に到達するために発散するアクセサリスリップを表示するのに役立つ場合があります。腱鞘内の液体は正常な状態では決して見られませんが、滑膜鞘液は、それらの間のコントラストを高めることにより、副腱の検出を容易にする可能性があります。より遠位では、第 XNUMX コンパートメントの腱が舟状骨の外側を通過し、解剖学的な嗅ぎタバコ入れの前縁を形成します。舟状骨とこれらの腱の間の空間は緩い結合組織で満たされ、橈骨動脈と静脈を収容します (図13）。橈骨茎状突起上の縦方向の US 画像は、これらの腱が橈骨皮質上にあることを示していますが、遠位の US 画像は、舟状骨から一定の距離にある腱を示しており、橈骨と第 XNUMX 中手骨の基部の間にいくらか橋を形成しています。支帯は橈骨茎状突起のレベルで評価され、その厚さは横方向のスキャンで測定できます (図11）。舟状骨の外側面の表面にある橈骨動脈は、グレースケールおよびドップラーイメージングで評価できます。皮下組織では、橈骨神経は、最初のコンパートメントの伸筋腱に侵入する小さな束状構造として評価されます (図14）。高解像度トランスデューサを使用すると、回内および回外運動中にこれらの腱を介して神経が背側および腹側にスナップすることをダイナミックスキャンで示すことができます。

図 11 a-c。伸筋腱: 最初のコンパートメント。 a 短軸 15-7 MHz US 画像は、伸筋腱の最初のコンパートメントで取得され、b ダイアグラムの相関関係があり、長母指外転筋 (APL) と短母指伸筋 (EPB) 腱が密接に並置され、支帯によって橈骨茎状突起上に保持されているように見えます。 (矢印)。橈骨動脈 (RA) は、長母指外転筋の外側面に見られます。 c手首の背部構造に対するUS画像のプローブの位置と視野

図 12 a-d。伸筋腱: 最初のコンパートメントの解剖学的バリアント。 a、b中央中隔。 a 無症候性被験者の最初のコンパートメントで得られた横方向の 15-7 MHz US 画像は、b 相関する肉眼的解剖学的ビューで、コンパートメントを長母指外転筋 (APL) を母指伸筋から分離する 15 つの空間に吐き出す垂直低エコー帯域 (矢印) を示しています。ブレビス (EPB)。 c、d 副腱。 c 伸筋腱の最初のコンパートメントで得られた横方向の 7-XNUMX MHz US 画像と d ダイアグラムの相関関係は、長母指外転筋 (APL) の XNUMX つではなく XNUMX つの腱を示しています。垂直中隔の発生により、短母指伸筋 (アスタリスク) を長母指外転筋の過剰腱と区別することができます。図の左上にあるインサートは、プローブの位置を示しています

図 13a、b。橈骨動脈。 a 橈骨茎状突起、さらに遠位では b 舟状骨レベルで得られた横方向の 15-7 MHz US 画像は、橈骨動脈 (a) および静脈 (v) と長母指外転筋 (APL) および伸筋との関係を示しています。短母指 (EPB) 腱。橈骨血管が遠位に進むにつれて、それらは解剖学的嗅ぎタバコ入れの床を横断する伸筋腱まで深く通過し、手の背側に到達します。図の上部にあるインサートは、プローブの位置を示しています

図 14 a-d。橈骨神経。橈骨神経の浅皮枝（白い破線）と第15（I）および第7（III）コンパートメントの伸筋腱との関係を示す手首の外側面の写真。 b-d 長母指外転筋 (APL) と母指伸筋を横切るときの橈骨神経 (矢印) を示す a ショーに示されているレベル (水平の黒いバー) で得られた伸筋腱の最初のコンパートメント上の XNUMX-XNUMX MHz 横方向の US 画像ブレビス腱 (EPB) を手の背側に到達させます。手首では、橈骨神経は非常に小さく、非常に高い周波数のトランスデューサーを使用した場合にのみ、小さな低エコー画像として描写できます。

22. セカンドコンパートメント

橈骨遠位部では、長橈側手根伸筋と短橈側手根伸筋が並んで走行し、XNUMX 番目のコンパートメントに向かって進んでいるのが見られますが、長母指外転筋と短母指伸筋の筋肉はそれらの表面に侵入して最初のコンパートメントに到達しています。、いわゆる「交差点」（図15）。さらに遠位では、長橈側手根伸筋腱と短手腱が分岐して、第 XNUMX 中手骨と第 XNUMX 中手骨の基部に到達します。サイズが大きいため、これらの腱は簡単に評価でき、短軸面によって遠位挿入まで追跡できます。縦方向の平面は、これらの腱の内部のエコーテクスチャーを描写するのに役立ち、特に遠位挿入を評価するのに役立ちます。

図 15a、b。伸筋腱: 15 番目のコンパートメント。横方向の 7-XNUMX MHz US 画像は、伸筋腱の XNUMX 番目のコンパートメント上の遠位前腕で a および遠位橈骨で b を取得しました。 aでは、USは、長橈側手根伸筋（ECRL）および短母指伸筋（ECRB）の腱を横切って最初のコンパートメントに到達する際の、長母指外転筋および短母指伸筋（矢印）の筋腹を示しています。より遠位では、bでは、短橈側手根伸筋と長橈側手根伸筋が橈骨遠位にある一対の腱として現れます。支帯 (矢印) は、骨皮質に挿入する低エコーバンドとして表示されます。図の上部にあるインサートは、プローブの位置を示しています

23. サードコンパートメント

長母指伸筋腱は細い腱であり、外傷や関節炎に関与することが多いため、慎重に評価する必要があります。リスター結節の内側で検出されたら、短軸面で追跡する必要があります (図16）。この腱は、内側 (近位) から外側 (遠位) への斜めのコースを持っているため、横方向のスキャンは、腱の長軸に対して垂直なスキャン平面を維持するために斜めに向ける必要があることに注意する必要があります。実際、腱が誤って画像化されている場合、より顕著な楕円形とより大きな断面プロファイルを示すことがあります。腱が遠位に進むにつれて、短橈側手根伸筋と長橈側手根伸筋を横切ります。腱の交差を描写するには、慎重なスキャン技術が必要です(図17）。より遠位の画像は、短母指伸筋が近位指骨の基部での遠位挿入に到達する短母指伸筋の尺骨面に徐々に結合する様子を示しています。この小さな曲線状の腱の長軸 US 画像は取得が難しく、全体としてあまり役に立ちません。

図 16a-c。リスター結核。 b ダイアグラム相関を使用して背側橈骨で取得した横方向の15-7 MHz US画像は、リスター結節（Lt）を、短橈側手根伸筋から内側にある長母指伸筋（矢印）を分離する離散的な高エコー骨隆起として示しています（ ECRB) を側面に配置します。 EDC、指伸筋腱。 ECRL、長橈側手根伸筋腱。 c手首の背部構造に対するUS画像のプローブの位置と視野

図 17 a-f。伸筋腱: 15 番目と 7 番目のコンパートメント。 a-c d-f ダイアグラム相関を使用してリスター結節の遠位で取得した横方向の XNUMX-XNUMX MHz US 画像。頭側 (a) から尾側 (c) まで、US は長母指伸筋腱を短橈側手根伸筋 (ECRB) と長母指伸筋 (ECRL) を横切る薄い線維帯 (矢印) として示しています。

24. XNUMX 番目と XNUMX 番目のコンパートメント

第 XNUMX および第 XNUMX のコンパートメントは、指伸筋および固有指伸筋と五趾伸筋の密接な関係のために、定期的に一緒に評価されます。橈骨の遠位骨端を横断する US 画像は、第 XNUMX のコンパートメント内に詰め込まれた趾伸筋の複数のスリップを示しています (図18）。これらの腱は近接しているため、静的検査ではこれらの腱を区別することはほとんどできません。それらを適切に識別するために、検査者が他の指を固定したままにして、患者にそれぞれの指を交互に曲げたり伸ばしたりするように求めながら、選択的な動的スキャンを取得する必要があります。第 XNUMX コンパートメントの尺骨側で、綿密な US スキャンにより、完全に線維性のトンネル内で骨から遠く離れた指伸筋が示されます (図19）。この腱は、遠位橈尺骨関節の表面だけを通過します。小指の屈曲と伸展の動きは、この小さな腱の検出を強化することができます。ダイナミック US 検査は、腱の滑走を評価するのにも役立ちます。

図 18 a-c。伸筋腱: 15 番目のコンパートメント。 a 橈骨遠位端で得られた横方向の 7-15 MHz US 画像は、長母指伸筋 (EPL) と伸筋五本筋 (矢印) 腱の間の橈骨皮質の上にある第 7 コンパートメント (矢印) の腱を示しています。このレベルでは、第 XNUMX コンパートメントの腱は支帯の下に密集しており、それぞれの指の受動的な屈曲および伸展運動を伴うダイナミックスキャンを使用しない限り、互いに区別することはできません。リスター結節 (Lt) と尺骨頭 (U) に対するこれらの腱の位置に注意してください。 b 近位手根列レベルで得られた横方向の XNUMX-XNUMX MHz US 画像は、発散コースのために a に示されているレベルよりも個別化された固有指伸筋腱と伸筋指 (白い矢印) 腱を示しています。これらの腱は、背側手根間靭帯 (黒い矢印) と肩甲骨靭帯 (曲がった矢印) の背側面にちょうど表面にあります。 c手首の背部構造に対するUS画像のプローブ位置と視野

図 19 a、b。伸筋腱: 15 番目のコンパートメント。 a 遠位橈尺骨関節レベルで得られた横方向の 7-XNUMX MHz US 画像は、指伸筋 (EDC) の内側に位置する指伸筋 (矢印) 腱を明らかにします。橈骨と尺骨の骨面から隆起している XNUMX 番目のコンパートメントのトンネルの骨支持の欠如を観察します。遠位橈尺骨関節レベルでは、尺骨頭は関節軟骨 (ひし形) で覆われています。 b手首の背部構造に対するUS画像のプローブの位置と視野

25. 第XNUMXコンパートメント

XNUMX 番目のコンパートメントは、尺側手根伸筋という大きな腱のみを含むため、US で評価するのが最も簡単です。近位の米国の画像は、尺骨の遠位骨端の後内側側面にある浅い溝、曲線の異方性構造として現れる伸筋支帯、および骨繊維トンネルの内側に位置する伸筋尺骨手根腱を示しています (図20）。より遠位では、尺骨茎状突起の上にある腱が見られます。これは、小さな丸みを帯びた高エコー構造として表示されます。尺骨を出た後、尺骨手根伸筋腱は有鉤背骨の背側表面にあり、次に第 XNUMX 中手骨の基部にあります (図20）。手首の半径方向の偏位により、長さ方向の平面で尺骨手根伸筋の最適な US 描写が可能になります。

図 20 a-c。伸筋腱: 15 番目のコンパートメント。長軸 7-15 MHz の US 画像は、尺骨伸筋腱 (矢印) が三角形の線維軟骨 (アスタリスク)、三角骨、および第 7 中手骨 (M) の基部に挿入される有蹄骨の上を走っていることを示しています。 b 尺骨頭のレベルで得られた短軸 XNUMX-XNUMX MHz US 画像は、骨に対して支帯 (矢印) によって保持されている尺骨伸筋腱 (矢印) を示しています。 c手首の背部構造に対するUS画像のプローブ位置と視野

26.掌側手首

手首の掌側を評価するために、患者は手首の背側を検査台に向けたままにします。標準的な米国の検査は、通常、近位から遠位まで取得された横方向の画像から始まります。

27. トンネルの外で手首をスキャンする

検査される最初の解剖学的レベルは、方形回内筋です。この筋肉は、橈骨と尺骨の遠位骨幹端の掌側、屈筋の深部、遠位橈尺関節の表面にある低エコーの筋肉腹として、US で簡単に検出できます。この筋肉は尺骨頭に挿入するために橈骨の掌側から発生するため、縦方向に配置された上にある屈筋とは対照的に、その束は横方向に配置されます (図21）。この違いは、遠位前腕上でプローブを縦方向から横方向の平面に、またはその逆にスイープすることによって、US で明確に理解できます。より遠位では、US は尺骨の茎状突起を後方の音響シャドーイングを伴う小さな高エコーの丸い構造として示しています。茎状突起と橈骨の間の隙間は三角繊維軟骨で埋められています。この構造は、横方向および斜めのコロナル画像によって表すことができます (図22）。両方のスキャン面で、三角形の繊維軟骨複合体は、2.5 mm よりも厚い三角形の均一な高エコー領域として表示されます (Chiou et al. 1998)。方形筋回内筋レベルでは、さまざまな腱を US で画像化できます:浅趾屈筋および深趾屈筋、長母指屈筋、橈側手根屈筋および尺側手根屈筋 (図。 21、23、24）。手根管の橈骨側では、橈側手根屈筋腱が、舟状骨の高エコー皮質を覆う高エコー楕円形構造として現れる。縦方向の米国の画像は、この腱が舟状骨の「S」字型の腹面上のまっすぐな線維構造であることを示しています（図24b）。トンネルの尺骨側では、表面的な尺側手根屈筋腱も見ることができます (図24d）。この腱の遠位筋腱接合部の位置はさまざまです (Grechenig et al. 2000)。尺側手根屈筋はまっすぐなコースを持ち、豆状突起の近位極に挿入されているのが見えます。さらに、その最も表面的な繊維は、豆状骨の上に横たわり、下向きに続き、pisohamate 靭帯に到達するため、開示される場合があります。橈側手根屈筋と比較して、尺側手根屈筋の腱は断面プロファイルが小さい。グレースケールの米国の画像では、尺骨動脈と橈骨動脈は拍動性があるため容易に見ることができます。橈骨動脈の主なランドマークは橈骨手根屈筋の外側面であり、尺骨動脈は尺側手根屈筋の内側を通過します (図23）。より遠位では、橈骨動脈は皮膚と方形筋回内筋の表在面との間の皮下組織内で横方向の位置に移動します (図24a）。橈骨遠位端に近づくにつれて、この動脈は深くなり、解剖学的嗅ぎタバコ入れ内の手首の背側を通過します。その掌枝は、小さな低エコー拍動性構造として皮下組織に画像化できます。手掌枝のサイズの変化は一般的であり、この血管は橈骨動脈と同じ大きさに見えることもあります。尺骨動脈は、より内側の位置にあります。手首の動脈の数には解剖学的な違いがあります。正中神経に近い前腕の正中動脈の存在は、米国で容易に評価できます。手首の血管を評価するときは、トランスデューサで動脈に過度の圧力をかけないように注意して、動脈がつぶれたり見えなくなったりしないように注意する必要があります。

図 21a、b。方形筋回内筋。遠位前腕で得られた横方向および b 縦方向の 15-7 MHz US 画像は、浅趾屈筋 (fds) および深部 (fdp) に深く横たわる方形筋回内筋 (矢印) を示しています。 aでは、この筋肉の橈骨および尺骨への挿入が示されています。方形筋回内筋の繊維は、上にある趾屈筋の繊維に対して垂直に配向されていることに注意してください。さらに、この筋肉は四角い形をしており、細長い屈筋とはまったく異なります。曲がった矢印、正中神経。図の上部にあるインサートは、プローブの位置を示しています

図 22a、b。三角線維軟骨複合体。 a 手首の尺骨面上の冠状 12-5MHz US 画像と b ダイアグラムの相関関係は、三角骨、尺骨の茎状突起、橈骨の間に介在する三角形の均一な高エコー空間 (矢じり) を示しています。その表面的な側面では、このスペースは線維性尺骨側副靱帯 (矢印) によって区切られています。米国は、エコーテクスチャー基準に基づいて半月板相同体から三角線維軟骨を区別することができません。さらに、軟骨のより近位の部分は、尺骨茎状突起の音響シャドーイングによって部分的にマスクされます。 bでは、三角線維軟骨（曲線矢印）、半月板相同体（アスタリスク）、および尺骨側副靭帯（直線矢印）の関係が示されています。遠位の橈尺骨 (1)、橈骨手根 (2)、中手根 (3) 関節、および骨のランドマークに対するこれらの構造の位置を観察します。矢じり、ルノトリケトラル靭帯。図の左上にある挿入図は、プローブの位置を示しています

図 23 a-c。手根管に近位の腹側手首構造。近位手首の橈骨側および尺骨側で得られた横方向の 12−5 MHz US 画像 (橈骨骨幹端および尺骨骨幹端のレベル) は、腹側腱、神経、および四角筋回内筋 (アスタリスク) を越えて手首に向かって進む血管の間の関係を示しています。外側から内側にかけて、これらの構造は、橈骨動脈 (a)、橈側手根屈筋 (fcr) および長母指屈筋 (fpl)、正中神経 (MN)、浅趾屈筋 (fds) および深趾屈筋 ( fdp)、尺骨動脈 (白い矢印)、尺骨神経 (UN)、尺側手根屈筋 (fcu)。 aでは、橈側手根屈筋の内側に位置する非常に表面的で薄い低エコーバンド（開いた矢印）として、長掌筋腱を観察します。 c腹側手首の全体的な解剖学的図は、長掌筋（矢印）と橈側手根屈筋（fcr）、浅趾屈筋（fds）および尺側手根屈筋（fcu）腱との関係を示しています。図の左上にあるインサートは、プローブの位置を示しています

図 24 a-d。図の左上に示されている参照図に従って、12-5 MHz US トランスデューサで取得された腹側手首上の縦方向の走査面は、外側 (a) から内側 (d) までを示します: a、橈骨動脈のコース(矢じり)、皮膚と方形筋回内筋 (pq) の間の表面にあり、解剖学的な嗅ぎタバコの箱に入るために深化します。 b、舟状骨上の橈側手根屈筋（矢印）と長母指屈筋（矢印）の分岐経路。 c、手根管内の屈筋腱 (ft) に対する正中神経 (MN) の表在経路、および d、豆状突起に対して表在する尺側手根屈筋腱 (矢印)

手根管とギヨントンネルの近位にある正中神経と尺骨神経は、それらの特有の束状エコーテクスチャーに基づいて認識されます。手首に近づくと、正中神経はより表面的かつ外側になり、正中線に向かってより深い位置で走り、手根管に入る (Jamadar et al. 2001)。正中神経の手掌皮枝は、その手掌 - 橈骨象限から約 5 cm の頭側から近位手首のしわまで発生します (Taleisnik 1973)。約 2 cm (図25）。前腕筋膜または横手根靭帯を貫通して手のひらに入った後、正中神経の手のひら皮枝は、母指球および手のひらの中央領域の皮膚に栄養を供給します。手掌皮枝の認識は、あまりにも放射状のアプローチで実行される横手根靭帯の解放中に不注意な切除を避けるために、バイスの外科的ポイントから重要です。この枝の損傷に続いて、術後の感覚障害が起こります。短軸面では、高解像度の US トランスデューサがこの小さな神経の分割を画像化できます。尺骨神経は、尺側手根屈筋の腱と尺骨動脈の間の遠位前腕の内側に見られます。尺骨動脈と密接な関係があるため、尺骨神経は隣接する動脈の拍動性またはカラーフロー信号の存在を検出することによって容易に識別できます。

図 25 a-d。正中神経の手掌皮枝。外側手首を通る冠状図の模式図と b 対応する肉眼的解剖学的標本は、橈側手根屈筋腱（fcr）および横手根靭帯に対する正中神経（矢印）およびその手のひら皮膚枝（矢じり）の経路の概要を示しています. c、d 橈骨遠位端で得られた 15-7 MHz の横方向の US 画像と近位手根管レベルで得られた d は、正中神経を離れ (曲線矢印)、正中神経を突き刺す小さな低エコー束 (直線矢印) として手掌皮枝を明らかにします。それと橈側手根屈筋腱 (fcr) の間を走る横手根靭帯 (矢じり)

28.近位手根管

近位手根管を識別するのに最も有用な骨のランドマークは、尺骨側の豆状骨と橈骨側の舟状骨です。米国での検査では、これらの骨は後部音響シャドーイングを伴う丸い高エコー構造として現れます。これらのランドマークが XNUMX つの画像で示されたら、プローブの向きを調整して、トンネル内に含まれる軟部組織の描写を最適化する必要があります (図26）。プローブを前後に傾けると、隣接する異方性腱によって低エコーの正中神経を区別するのに役立つ場合があります。橈側手根屈筋に比べて、長母指屈筋腱は、正中線にわずかに近い、より深い位置を走っています。斜めの縦方向の米国の画像は、これらの腱を同じ平面に描くことができます。近位手根管は、遠位管に比べてサイズが大きくなっています。米国と死体の比較研究では、米国は手根管と正中神経のさまざまな直径、輪郭、断面積の評価において正確であることが証明されています (Kamolz et al. 2001)。手根横靭帯は、厚さ 1 ～ 1.5 mm の薄いわずかに凸状の帯として現れます (図26）。豆状骨および舟状骨への付着は、米国で容易に検出されます。異方性横手根靭帯は、その曲線形状のため、US ビームがそれに垂直でない場合、低エコーに見えることがあります。これは特に添付ファイルに当てはまります。注意深いスキャン技術を使用しても、高解像度の US では、橈側手根屈筋腱を保持する手根横靭帯の横方向の分割を表すことができません。 XNUMX 本の屈筋腱 (浅趾屈筋から XNUMX 本、深趾屈筋および長母指屈筋から XNUMX 本) は、手根管内で個々の構造として画像化できます (図26）。これらの腱のそれぞれの識別は、解剖学的位置 (橈骨屈筋はトンネルの橈骨側にあり、尺骨屈筋は尺骨側にあります) に基づいて、動的 US スキャンでの作用によって簡単に達成できます。指屈筋腱の丸い断面プロファイルと比較して、長母指屈筋はより楕円形であり、その長軸は横断面に垂直に向いています。少なくとも部分的には、これは親指に到達するために放射状に発散するこの腱の経路に依存する可能性があります. 正中神経は表在し、第 XNUMX および第 XNUMX 屈筋腱に平行で、長母指屈筋腱の内側にあり、手根横靭帯のすぐ奥にある (図26）。その断面は通常楕円形ですが、その形状は手首の位置によって変化する可能性があり、被験者によって異なります (Kuo et al. 2001)。さらに、神経のサイズでさえ、手首の活動に関連して変化するようです (MassyWestropp et al. 2001)。指の屈曲中または拳を握り締めている間、横方向の米国の画像は、下にある滑走屈筋腱上の正中神経の受動的なシフト運動を示しています（Nakamichi and Takibana 1992）。

図 26 a、b。近位手根管とギヨン管。 a 模式図と b 対応する横断 12-5 MHz US 画像は、舟状骨 (Sca) と豆状突起 (Pis) によって区切られた手根管の近位レベルを示しています。手根横靭帯 (矢じり) は、手根管の屋根とギヨン管の床を形成します。手掌靭帯 (ライトグレー) は、ギヨントンネルの掌側境界を形成します。米国の画像は、浅趾屈筋 (s) と深部 (p) の腱、長母趾屈筋 (fpl) と橈側手根屈筋 (fcr) の腱、および手根管を通って伸びる正中神経 (直線矢印) を示しています。神経が手のひら - 放射状に横たわっています。豆状体レベルでは、尺骨神経 (曲がった矢印) はギヨントンネル内で尺骨動脈 (a) の内側を走行します。

管内構造における臨床的関連性のいくつかの解剖学的変異は、米国で識別できます。手根管内を走る異常な筋肉の存在が報告されており、これには副屈筋や深部指屈筋腱に挿入する腰筋の近位伸展が含まれます (Timins 1999)。二分正中神経 (手根管内の 2000 つの対になった神経の存在) は、主幹が遠位前腕で分裂するときに発生します (Iannicelli et al. 2001, 2000; Propeck et al. XNUMX)。神経の XNUMX つの成分は近位で分岐する可能性がありますが、ほとんどの場合、トンネル内で並んで配置されます (図27）。前腕持続性正中動脈は副動脈で、近位前腕の尺骨動脈から発生し、前腕と手根管を通る経路に沿って正中神経を伴います。これは、二分正中神経または正常神経のいずれかに関連して見られます。最初のケースでは、XNUMX つの神経束の間にあります。第二に、それは神経の尺骨側を走ります（図。 28、29）。二分神経に関連する場合、動脈と神経束は共通の神経上膜に包まれるか、別々の構造として自由に走行します。解剖学的研究では、死体解剖の 20% ほどで正中動脈が示されています (Rodriguez-Niedenfuhr et al. 1999)。正中動脈の存在は、米国で簡単に評価でき、レポートに詳述する必要があります。実際、手外科医はこれらの異常の存在に注意する必要があります。なぜなら、横手根靭帯の関節鏡視下解放中に神経と動脈が損傷を受ける可能性があるからです。

図 27a、b。二分正中神経。 a 模式図および b 無症候性被験者の腹側手首上の 12-5 MHz 横断面 US 画像は、二分正中神経の橈骨幹および尺骨幹 (矢印) を示しています。スカ、舟状骨; Pis、pisiform; fpl、長母指屈筋腱。 p と s、深趾屈筋と表在筋の腱

図 28 a-e。前腕の永続的な正中動脈と二分正中神経。 a軸面の模式図とb手根管の肉眼的解剖学的冠状図は、二分正中神経の12本の幹（矢印）の間に介在する永続的な正中動脈（矢印）の経路の輪郭を描いています。 c 前腕中部で得られた横方向の 5-12 MHz US 画像は、永続的な正中動脈 (矢印) と正中神経 (矢印) の関係を示しています。正中神経がまだ前腕の中間レベルで分割されていないことを観察します。 cに示す同じケースの近位手根管レベルで得られた横dグレースケールおよびeカラードップラー5-XNUMX MHz US画像は、二分正中の橈骨幹と尺骨幹（矢印）の間に位置する正中動脈（矢印）を示しています神経。 XNUMX つの神経幹と動脈が共通の神経上膜に包まれていることに注意してください。患者には、手根管症候群に関連する軽度の断続的な症状がありました。スカ、舟状骨; Pis、pisiform; fcr、橈側手根屈筋の腱。 fpl、長母指屈筋腱。 p および s、浅趾屈筋および深部の腱

図 29. 前腕の永続的な正中動脈。無症候性被験者の近位手根管の横グレースケール 12-5 MHz US 画像は、正中神経 (矢印) の尺骨側に永続的な正中動脈 (矢印) を明らかにします。低エコー神経束に対する動脈の無響外観に注意してください。図の右下の挿入図は、血管内の流れ信号を示すカラードップラーイメージングです。

29. 遠位手根管

遠位手根管の主な骨のランドマークは、橈骨側の台形の結節と、尺骨側の有頭骨のフックです。台形は手のひらの表面が平らであるため簡単に認識できますが、有頭鉤の小さな曲線のプロファイルは豆状骨に対して正中線に近い位置にあります。有柄フックがより中央に位置するため、遠位トンネルは近位トンネルよりもかなり小さくなっています。さらに、遠位横手根靭帯はこのレベルでより厚く、まっすぐな外観をしています。トンネルが近位から遠位に徐々に狭くなるにつれて、正中神経は遠位でより平らな外観になる傾向があります。神経の深部では、屈筋腱は互いに密接に並置されているため、互いに区別するのがより困難です (図30）。さらに、それらはより深い位置にあり、手根骨中央関節の掌蹠に密接に関連しています。トンネルの橈骨側でトランスデューサを掃引することにより、橈側手根屈筋の腱を、台形結節の下の狭い溝の内側で画像化できます。長母指屈筋腱は、そのすぐ内側に検出されます。神経の全体的なサイズは、その断面を下にある腱と比較することによって主観的に推定できます。正中神経の束性エコーテクスチャーは、神経が斜め下向きのコースを持つ遠位トンネルよりも、神経が皮膚に平行に、US ビームに垂直に走るトンネルの入り口で、近位でより明白です。遠位手根管の正中神経の内部構造を評価しながら、プローブの向きを傾けたり、手首をわずかに屈曲させたりする必要があります。手根横靭帯の遠位端を出た後、正中神経は XNUMX つまたは XNUMX つの枝、すなわち総手掌指神経に分かれ、そこから指の反対側の終末枝として指神経が発生します (図31).

図 30a、b。遠位手根管。 a 模式図と b 対応する横方向の 12-5 MHz US 画像は、台形 (Tra) とハマテ (Ham) によって区切られた手根管の遠位レベルを示しています。横手根靭帯 (開いた矢じり) は、台形の結節 (星形) と有頭骨のフック (星形) に挿入されます。米国の画像は、浅趾屈筋（s）および深部（p）の腱、長母趾屈筋（fpl）および橈側手根屈筋の腱（aの白い矢印、bのfcr）および正中神経（開いた矢印）を示しています）。有棘レベルでは、横手根靭帯は近位手根管よりも太く、尺骨神経は XNUMX つの末端枝に分かれます。深い運動枝 (曲がった矢印) と表面的な感覚枝 (真っ白な矢印) です。 a、尺骨動脈

図 31a、b。手根管を越えた正中神経。 a 横手根靭帯の遠位端を越えて取得された横方向の 12-5 MHz US 画像と b 肉眼的解剖学的相関により、正中神経 (MN) の主幹が 1 つの枝 (2、3、XNUMX) に分割されていることが明らかになります。手掌神経

30. グヨントンネル

ギヨントンネルは、手根管に対して内側の表面的な位置にあります。それは橈骨側の手根横靭帯と浅手根靭帯の背側面によって、また尺骨側の豆状骨の外側面によって区切られます。横手根靭帯と豆状突起は、US で簡単に検出できます。それどころか、表在手根靭帯は非常に薄く、視覚化するのが困難です。豆状骨の曲線形状が見つかったら、尺骨動脈を円形の拍動性の低エコー構造として識別するように注意する必要があります。尺骨神経は、これら 2 つの構造の間にあり、プローブを微妙に傾けることでより正確に描写できます。これは、サイズが 2.5 ～ XNUMX mm の小さな構造として表示され、いくつかの内部低エコー束を含みます (図32a、b）。トンネル内で最も一般的に遭遇する異常な筋肉は、副指外転筋です (Timins 1999)。豆状骨の遠位にある遠位ギヨントンネルは、非常に高解像度のトランスデューサーで画像化できます。このレベルでは、尺骨神経が XNUMX つの終末枝に分かれているのを見ることができます。表面的な感覚枝は尺骨動脈の近くを走り続けますが、深い運動枝は鉤状鉤の内側表面に沿って進みます (図32c、d）。同様に、尺骨動脈は表層と深層の XNUMX つの枝に分かれ、それぞれがそれぞれの神経束に従います。

図 32 a-d。ギヨントンネル。 a、c 横断 15-7 MHz US 画像と b、d 対応する横断 T1w SE MR 画像相関は、a、b 豆状 (P) レベルの近位ガイヨントンネル、および 3092 有鈎フック (星) によって示される遠位トンネルを示します。 a、b高解像度USは、尺骨動脈（白い矢印）と豆状骨の間に位置する尺骨神経の主幹（白い矢印）を示し、手根横靭帯（開いた矢印）のすぐ表面にあります。 c、dさらに遠位では、尺骨神経の表面的な感覚枝（直線矢印）と深い運動枝（曲線矢印）が重ねて視覚化されています。浅い神経枝と深部神経枝の間に介在する短趾屈筋 (開いた矢じり) からのずれ、および深部神経枝と有鉤鉤 (星形) の外側斜面とのより密接な関係に注意してください。黒い矢じり、浅尺骨動脈。図の左上にあるインサートは、プローブの位置を示しています。

31. 手首の病理 – 背側の手首の病理

手首背部の腱炎および腱障害は一般的であり、手の手術における相談の割合が高い. それらは局所的な原因、特にスポーツや職業活動による過度の使用に関連している可能性があり、全身性筋骨格障害の結果である可能性もあります. 手首の背側の腱は滑膜鞘によって覆われているため、これらの状態のほとんどを定義するには「腱滑膜炎」という用語がより正確です。手首背部腱障害の典型的な部位には次のようなものがあります。短橈側手根伸筋と長母指伸筋が、長母指外転筋と短母指伸筋によって交差するレベル (交差症候群)。長母指伸筋腱のリスター結節周辺の領域。尺側手根伸筋の尺骨頭領域 (図33a) (Daenen et al. 2004)。伸筋腱は、手首よりも手のほうが断裂しやすいためです。

図 33a、b。模式図は、a 背側および b 腹側手首の酷使腱障害の典型的な部位を示しています。 B、交差点症候群。 C、長母指伸筋腱滑膜炎、D、尺側手根伸筋腱滑膜炎。 E、橈側手根屈筋腱滑膜炎。 F、浅趾屈筋および深趾屈筋腱滑膜炎。 G、尺骨手根屈筋腱障害

32.ドケルバン病

ド・ケルバン病は手首の酷使腱鞘炎の代表例です。この状態は通常、タイピストやピアノ奏者など、親指の反復動作を行う患者に影響を与えます。新しい母親はまた、赤ちゃんの頭を保持しているときに起こるような、抵抗に逆らって親指の外転を伴う手首の伸展と屈曲の繰り返しの結果として、一般的に影響を受けます (赤ちゃんの手首) (Anderson et al. 2004)。橈骨茎状突起のレベルでの軽度の慢性微小外傷は、手首の伸筋支帯の局所的な肥厚、伸筋腱の最初のコンパートメントの狭窄、およびそれに続く短母指伸筋および長母指外転腱の衝突および炎症につながる可能性があります。臨床的には、患者は橈骨茎状突起の圧痛と痛みを訴え、親指を大きく動かしたり物を強くつまんだりすることで悪化します。セクションですでに説明したように。 10.3.1、有用な診断テストであるフィンケルスタインテストは、親指を最大限に曲げた状態で手首の受動的な尺骨偏位を適用することによって実行されます。これは、患者の痛みを悪化させる操作です。ド・ケルバン病の治療は、抗炎症薬と添え木に依存しています。抵抗性の症例は、局所注射や支帯の外科的解放などのより侵襲的なアプローチで治療されます。最初のコンパートメントを分割する垂直中隔は、局所的な腱摩擦の素因となるようであり、死体調査よりも患者でより頻繁に遭遇します (Bahm et al. 1995)。何人かの著者がド・ケルバン病の米国での出現について述べている (Gooding 1988; Marini et al. 1994; Nagaoka et al. 2000; Trentanni et al. 1997; Giovagnorio et al. 1997)。縦方向と横方向の両方の US 画像が放射状スタイロイド上で実行されます。動的スキャン中は縦方向の平面の方が価値がありますが、横方向の画像は、支帯、内部中隔、および副腱のより良いビューを提供します。影響を受けた腱は通常腫れており、全体として、正常な被験者よりも支帯の下でより丸みを帯びた断面を持っています(図。 34、35）。急性期では、腱を取り囲む滑膜鞘滲出液が支帯の遠位端の尾側に示されることがありますが、慢性の長年の疾患では、伸筋腱が低エコーに見えるか、不均一なエコーテクスチャーを持つ場合があります。肥厚した低エコーの伸筋支帯は、米国で正確に検索する必要があります。その証拠は、外科的減圧の必要性を示している可能性があるためです。付属の垂直中隔は、腱の間に介在する薄い垂直低エコー帯として現れる (Nagaoka et al. 2000)。垂直中隔のデモンストレーションは、注入されたステロイドの拡散に対する障壁として機能し、手術時に両方のトンネルを開く必要があるため、臨床的な意味を持ちます (Leslie et al. 1990)。場合によっては、中隔が存在する場合、炎症プロセスは選択的にXNUMXつの腱に関与する可能性があります(図36）。術後の設定では、高解像度の US により、支帯の過剰なセクションによる腱の掌側亜脱臼などの合併症を特定できます (図37）。結論として、de Quervain腱滑膜炎の臨床診断は難しくありませんが、米国はそれを確認し、垂直中隔が存在するかどうかを検出し、腱の不安定性などの術後合併症を評価するのに役立ちます.

図 34a-d。ド・ケルバン病。 a 橈骨茎状突起上で得られた横断 12-5MHz US 画像と b 対応する模式図は、最初のコンパートメントの支帯の顕著な肥厚と低エコーの外観を示しています (矢印)。トンネル内では、短母指伸筋 (EPB) と長母指外転筋 (APL) の腱が、浮腫性変化の結果としてサイズが大きくなります。それらは、骨線維トンネルの限られた空間内に押し込まれ、通常の外観に対してより丸みを帯びたプロファイルを持っているため、互いに区別することはできません. 支帯の遠位で得られた短軸 12−5 MHz US 画像は、最初のコンパートメントの副腱と軽度の鞘滲出液 (アスタリスク) を明らかにします。トンネルの外で、伸筋腱の減圧された外観を観察します。 d 同じ患者の手首の写真は、橈骨茎状突起の上に局所的な腫れ (矢印) を示しています。 ra、橈骨動脈

図 35a、b。ド・ケルバン病。最初のコンパートメントで得られた長軸 12-5 MHz US 画像は、伸筋腱鞘の肥厚した低エコー支帯 (矢印) および滑膜肥大と滲出液 (アスタリスク) を含む疾患の主な徴候を明らかにします (矢印)。伸筋腱を保持するために橈骨茎状突起の上にある支帯の位置と、橈骨動脈 (ra) が最初のコンパートメントを横切って手首の背部に到達する際の断面の外観に注意してください。 bカラードップラーUS画像は、炎症性充血による腱鞘の周囲および腱自体（矢印）内に分布する流れ信号で構成される過血管パターンを示しています。隣接する橈骨動脈 (ra) からのこれらの血管の起源に注意してください。

図 36 a、b。不完全ド・ケルバン病。ド・ケルバン病の急性臨床症状を有する患者の対応する模式図とともに、橈骨茎状突起上で得られた横断 12-5 MHz US 画像は、支帯の背側部分 (白抜きの矢印) および垂直中隔 (白抜きの矢印) の選択的な肥厚を示しています。 ) 短母指伸筋腱 (EPB) を包み込みますが、支帯 (白い矢印) のより腹側の部分と長母指外転腱 (APL) は正常な外観を保持します。そのような場合、コルチコステロイドの注射は、短母指伸筋の鞘に選択的に向けられました。

図 37a、b。支帯の外科的解放後のド・ケルバン病における術後合併症。橈骨茎状突起上で得られた横方向の 10-7.5 MHz US 画像は、b に対応する図で、最初の伸筋コンパートメントの支帯の過剰なセクションに続く外転筋長母指腱 (直線の矢印) の手掌脱臼 (曲線の矢印) を示しています。橈骨茎状突起の空の溝 (アスタリスク) に注意してください。プロのピアニストである患者は、活動にかなりの制限があった

33. ヴァルテンベルク病

手首の橈骨神経の表在終末枝に影響を与える神経障害は、ヴァルテンベルク病として知られています。このかなり一般的な状態は、静脈内注入、三角線維軟骨の不安定性、および腕橈骨筋と長橈側手根伸筋腱の間の神経の閉じ込めなどの外傷または医原性イベントに続発する可能性があり、ほとんどの場合、同時に屈曲と屈曲を伴う前腕の回内運動を必要とする活動中に発生します。手の尺骨偏差。神経の緊張が高まると、虚血、局所の炎症、痛みが生じます。ヴァルテンベルク神経障害とド・ケルバン腱滑膜炎または僧帽中手関節の関節炎との鑑別は、臨床的に簡単ではありません。実際、これらの状態は、手首の背橈側表面と、手と親指の背側に遠位に放射状に広がる遠位前腕の痛みを伴う場合があります。高解像度の米国検査は、伸張または外傷後の橈骨神経の浅皮枝の微妙な異常を描写することができます (図38）。ヴァルテンベルク病の治療法は、局所因子と原因因子の両方に依存します。神経に沿った圧痛部位へのコルチコステロイド注射は、患者の苦痛を最小限に抑えて効果的であるため、最適な治療法です。神経の表在終末枝はエンドレンジ回内で閉じ込められるため、この動きは避けるべきです。

図 38 a-c。ヴァルテンベルク症候群。 a、b 短軸および c 長軸の 15-7 MHz US 画像。橈側皮静脈への静脈内注入後の表在性橈骨神経障害の症状がある患者の手首の橈骨神経。 a 損傷レベルの近位では、正常に見える神経 (矢印) が、閉塞した頭静脈 (矢印) に隣接して見られます。 b、c 穿刺のレベルでは、外傷の結果として、束状のエコーテクスチャーの喪失を伴う神経の紡錘状の低エコー肥厚（矢印）が認められます。長母指外転筋 (APL) と短母指伸筋 (EPB) 腱に対する神経の位置に注意してください。

34. 交差点症候群

交差症候群は、手首の XNUMX つの橈骨伸筋 (長橈側手根伸筋と短橈側手根伸筋) が、長母指外転筋と短母指伸筋が交差するレベルで刺激されることによるものです。この状態は、通常、漕ぎ手や重量挙げ選手に見られるような、職業上の反復的な手首の屈曲と伸展に続く二次的なものです。交差症候群はより遠位のド・ケルバン病と混同されやすいため、臨床診断は簡単ではありません。手首の添え木と局所ステロイド注射は、ほとんどの患者で治癒的です。交差症候群は、おそらく局所的な軟部組織の浮腫と腱滑液に対応し、それらの間の高エコー切断面の喪失を伴う、XNUMXつの腱グループ間の不明確な低エコー領域として米国に現れます（図39）。液体で満たされた真の滑液包はまれな発見です。

図 39 a-d。交差点症候群。 a-c 頭蓋から c 尾側の遠位背側前腕にかけて得られた横方向の 12-5 MHz US 画像の連続シーケンスは、これらの腱が存在するレベルで、長橈側手根伸筋および短手根伸筋の鞘における腱滑液貯留液 (アスタリスク) を示しています。長母指外転筋と短母指伸筋の筋腹が交差しています (矢印)。これら XNUMX つの腱グループの間に介在する高エコー脂肪面の損失に注意してください。 d 同じ患者の前腕と手首の写真は、遠位背側前腕の橈骨面に軟部組織の腫れ (矢印) を示しています。

35. 長母指伸筋腱滑膜炎

すでに述べたように、長母指伸筋腱 (伸筋腱の 1979 番目のコンパートメント) は細い腱であり、手の背に到達する前にリスター結節の内側を反射します。機械的摩擦とその小さなサイズのために、長母指伸筋は、リスター結節上の局所的な痛みを示す腱滑膜炎の影響を頻繁に受けます。この状態は、橈骨遠位端の以前の骨折に関連している可能性があり (Denman XNUMX)、治療しないとかなりの腱の衰弱、部分的および完全な断裂につながります。長母趾伸筋腱鞘滑膜炎では、滑膜鞘液は通常、リスター結節のすぐ近位で、腱が長橈側手根伸筋を横切った後に見られます (図40）。筋膜の下のスペースが限られているため、この腱の滑膜鞘は、浸出液の量が顕著な場合にのみ、リスター結節の領域と橈骨手関節伸筋の上で液体で膨張することがあります。

図 40 a-d。長母趾伸筋腱滑膜炎。手首の骨の背側の側面は、腱滑膜炎の場合のリスター結節（矢印）と典型的なクレプシドラのような鞘液の分布（アスタリスク）に対する長母指伸筋腱（矢印）の経過を示しています。第 15 のコンパートメントの狭いトンネルは、豊富な滲出液の場合を除いて、リスター結節のレベルで長母指伸筋の鞘の拡張を本質的に妨げます。ほとんどの場合、液体はリスター結節のすぐ近位で、腱が長橈側手根伸筋を横切った後に分布します。 b-d 伸筋腱の第 7 コンパートメントの横断 XNUMX-XNUMX MHz US 画像は、長母指伸筋腱鞘 (EPL ) リスター結節 (矢印) と短橈側手根伸筋 (ECRB) と長さ (ECRL) に相対的です。 EDC、指伸筋腱

36. 尺側手根伸筋腱滑膜炎

尺骨手根伸筋腱滑膜炎は、ほとんどの場合、尺骨に対するこの腱の機械的摩擦の結果として、第 XNUMX コンパートメントの支帯の不安定性に続発します。患者は通常、尺骨背部の局所的な痛みを訴えます。臨床所見は非特異的であり、特にパチンという感覚が存在する場合、遠位橈尺骨関節の障害を模倣する可能性があります。高解像度 US は遠位橈尺骨関節の病状を正確に認識することはできませんが、腱のサイズを容易に測定でき、再発性腱亜脱臼に関連する物質内の縦方向の分裂を特定し、腱鞘浸出液および滑膜肥大を評価することができます (図。 41、42）。この設定では、動的検査の関連性を強調する必要があります。

図 41a、b。関節リウマチ患者における尺骨手根伸筋の肥厚性腱滑膜炎。尺骨手根伸筋腱 (ecu) の a 短軸および b 長軸 12-5 MHz US 画像は、滑膜鞘の異常な膨張を引き起こす低エコー滑膜パンヌス (矢印) を明らかにします。尺側手根伸筋は、支帯の緩みのために前方に移動します。遠位橈尺関節腔を満たすパンヌスに注意してください (矢印)。

図 42 a-f。外傷後の尺側手根伸筋腱の部分断裂。患者は、外傷後 15 日間持続する手首の持続的な痛みと圧痛と、陰性の X 線検査で米国の検査を受診しました。 a 横方向および b 尺骨頭の背側の 12-5 MHz 縦方向の US 画像は、腫れた尺骨手根伸筋腱 (ecu) と尺骨茎状突起のレントゲン写真上潜在的な骨折 (白い矢印) を示し、骨の小さな断片の変位を伴う. c d CT スキャンと e 12D 再構成画像の相関により尺骨骨折のレベルで得られた横断 5-3 MHz US 画像は、隣接する伸筋に衝突を引き起こしている尺骨茎状突起の骨折 (白い矢印) と骨片 (白い矢印) を明らかにします。手根尺骨腱 (矢じり)。部分的な断裂を示唆する骨衝突のレベルでの腱の薄化に注意してください。 f 同じ患者の写真は、手首の尺骨側に顕著な軟部組織の腫れ (矢印) を示しています。

37. 尺骨伸筋の不安定性

手首で最も一般的に引き裂かれた支帯は、前腕の回転および屈曲-伸展運動中に尺骨伸筋腱を正しい位置に保持する第 XNUMX 骨線維トンネルの支帯です。この支帯は、急性の外傷、慢性的な酷使、および関節リウマチなどの尺側手根伸筋腱鞘の炎症性変化の結果として断裂します。急性および慢性の涙は、プレーヤーが回外した位置から強力なプロネーションを行うテニスの練習などのスポーツ傷害で観察できます。これにより、尺骨頭を安定させる尺側手根伸筋の突然の収縮が引き起こされ、支帯の剥離につながる可能性があります。関節リウマチに関連する支帯の断裂については後述しますが、この所見は遠位橈尺骨関節と尺側手根伸筋腱鞘の関与と密接に関連しているためです。支帯断裂の原因に関係なく、尺側手根伸筋腱は前方（掌側）脱臼します。尺骨手根伸筋の不安定性は、扁平な腱が尺骨の内側面上を移動する場合の亜脱臼、または脱臼と整復の自発的な段階、または永続的な脱臼のいずれかが存在する場合の断続的な脱臼のいずれかを引き起こす可能性があります。 US は、その高解像度機能とダイナミックスキャンにより、尺側手根伸筋腱の不安定性を確認するための理想的なイメージングツールです (図43）。尺骨手根伸筋腱の永久脱臼はまれであり、尺骨の後内側面で得られた横断面によって識別することができます。間欠性脱臼の診断は、検査者がこの可能性を念頭に置いていなければ困難です。偽陰性の結果を避けるために、米国検査を腱の静的評価に限定しないように注意する必要があります。反対に、前腕の漸進的な回内運動中に得られる横断面は、尺骨頭を超える尺骨手根伸筋腱の漸進的な変位を明らかにすることができます。

図 43 a-f。尺側手根伸筋の不安定性。 a-d 前腕の漸進的回内運動中に尺骨の遠位骨端上で得られた背側横断 12-5 MHz US 画像。 a 手首が回外している場合、US は、尺側手根伸筋腱 (矢印) の尺骨皮質の溝 (白い矢印) と支帯の不規則な外観 (白い矢印) を示しています。 b、c プログレッシブプロネーション中、尺側手根伸筋腱（白矢印）は溝の内壁を越えて亜脱臼します（曲線矢印）。引っ張り力が加わった結果、腱が平らになっていることに注意してください。 d フルプロネーションでは、尺側手根伸筋 (矢印) が溝から脱臼し、より丸みを帯びた外観を示します。 e、f通常の状態のeとf支帯が引き裂かれたときの尺骨頭を通る横方向の図の概略図。 e では、無傷の支帯 (1) が尺側手根伸筋 (2) を骨線維トンネル内に維持します。 3、尺骨の茎状突起; 4、三角線維軟骨。 fでは、支帯の裂傷により、尺骨伸筋が最初に亜脱臼し（A）、次に溝から脱臼します（B）。

38.腹側手首の病理

手首の背部と同様に、屈筋腱の腱障害は一般的に発生し、ほとんどの場合、橈側手根屈筋腱の挿入時および趾屈筋腱の手根管内で発生します (Daenen et al. 2004)。腱障害に加えて、手根管での正中神経の圧迫神経障害は、疾患の有病率および臨床的関連性に関して、手首の主要な病理です。ギヨントンネルでの尺骨神経の捕捉はまれであり、多くの場合、他の疾患に続発します。

39.橈側手根屈筋腱滑膜炎

手首の近位では、橈側手根屈筋腱は、舟状台形台形関節によって後方が境界付けられた横手根靭帯の分割内に保持されます。より遠位では、腱は台形の結節の下を通り、深くなり、第1968中手骨の基部に挿入されます。橈側手根屈筋腱滑膜炎は最近報告されたばかりですが (Fitton et al. 2006; Parellada et al. 1995)、この状態は広く認識されていません。中年女性が最も頻繁に影響を受けます。彼らは、掌側手首の橈骨側の痛みと局所的なしこりを報告しており、しばしば掌側神経節と誤解されています。追加の発見として、正中神経の手掌枝とのこの腱の密接な関係により、母指球隆起の皮膚のうずきが観察されることがあります (Kerboll and Le viet 1995)。病因には、腱が曲がって後方挿入部に到達する手根管内の摩擦、および主要な原因と考えられている第 XNUMX 手根中手関節および舟状台関節の変形性関節症が含まれます (Le Viet XNUMX)。この後者の状況では、腱の炎症は、手首の屈曲および伸展運動中に腱の後面に衝突を引き起こす掌側の骨棘の存在に続発します。手術は、保存的治療が失敗した場合にのみ適応となります。ほとんどの場合、局所的な腫れのため、掌側神経節を除外するために米国の検査が要求されます。主な米国の徴候には、腫れた不規則な低エコー腱 (図44）。滑液浸出液は、しばしば腱鞘炎の発現として腱鞘内に見られます (図45）。場合によっては、特に腱の深部表面から縦裂が発生することがあります。

図 44 a-e。橈側手根屈筋腱炎。 a 長軸および b 短軸 12-5 MHz の橈側手根屈筋腱 (fcr) の US 画像は、変形性関節症を示唆する舟状骨 - 台形関節レベルでの腫れた低エコー性腱 (矢印) および骨の不規則性 (曲がった矢印) を示しています。 c横Gd + T1w SEおよびd冠状T2w tSE MR画像は、橈側手根屈筋の血管過多滑膜および鞘（矢印）の軽度の膨張を示しています。 e 同じ患者の写真は、舟状骨のすぐ近位にある関与する腱の上に局所的な腫れ (矢印) を示しています。この場合、身体検査はしこりが掌側神経節であると推定しました

図 45 a-c。橈側手根屈筋腱の急性腱滑膜炎。 a 短軸および (b) 長軸 12-5 MHz の手首の US 画像は、豊富な低エコー液 (アスタリスク) による橈側手根屈筋腱 (fcr) の鞘の異常な膨張を示していますが、腱のエコーテクスチャーは正常です。橈側手根屈筋と正中神経 (MN)、趾屈筋 (ft)、および長母指屈筋 (fpl) 腱との関係に注意してください。 c同じ患者の写真は、腹側手首の橈骨側の腱鞘浸出液の質量効果（矢印）を示しています

40. 尺側手根屈筋腱障害

長掌筋を除いて、尺側手根屈筋は、前腕から豆状突起への遠位挿入までの直線的なコースのため、滑膜鞘を持たない唯一の手首の腱です。「腱障害」という用語は、この状態を説明するのに最も適しています。これは、急性の臨床環境でも腱の周囲に体液を示すことができないためです。尺側手根屈筋腱に影響を与える最も一般的な障害は、石灰化性腱炎です。この障害は、主に若年から中年の女性に影響を及ぼし、豆状骨のすぐ近くに痛みを示します。一般に、痛みの発症は急性であり、身体診察では、炎症を起こした暖かい皮膚で覆われた圧痛のある豆状突起が見られます。症状は、二次的な急性炎症を伴う周囲組織への腱内石灰化沈着物の破裂に関連しています。治療には、抗炎症薬、氷、固定が含まれます。重度の難治性疼痛の場合、筋肉内ステロイドの短期間（1〜3日）のコースが示される場合があります。尺側手根屈筋腱障害の診断は、臨床所見および放射線学的所見に基づいています。前後方向および側面方向のビューで得られる標準的な X 線写真は陰性である可能性があり、小さな石灰化は豆状突起によって容易に隠されます。診断が疑われる場合は、壊れた石灰化沈着物を明確に示すために、追加の斜視図を取得する必要があります (図46a）。高解像度の US は、尺側手根屈筋腱の表面が真っ直ぐなため、簡単に画像化できます。石灰化沈着物は、通常、腱と豆状突起の間に位置するむらのある高エコー病巣として現れます。カラードップラーおよびパワードップラー画像は、急性炎症の場合に充血の徴候を示すことがあります (図46b）。豆状体自体は、局所的な炎症に関連する小さな皮質びらんを示すことがあります (図46c）。 US が最初の画像診断法であり、尺骨手根屈筋の石灰化性腱炎が疑われる場合は、診断を確認するために常に X 線検査を実施する必要があります。

図 46 a-c。屈筋尺骨手根腱炎. 尺側手根屈筋腱 (fcu) 上の a 縦グレースケールおよび b パワードップラー 10-5 MHz US 画像。この腱は滑膜鞘によって覆われていないため、急性腱炎の状況ではその周囲に液体とパンヌスを示すことはできません。代わりに、いくつかの高エコースポット (白い矢印) が、豆状体の腱と手掌面の間に検出されます。豆状皮質 (黒い矢印) の局所的な不規則性は、表面的な骨びらんを反映しています。パワードップラーイメージングは、急性局所炎症の徴候として、腱と豆状骨の間の血流信号を明らかにします。 c対応する手首の尺骨斜位X線写真は、石灰化と骨びらんを確認します

41. 手根管症候群

手根管症候群は、上肢の最も一般的な閉じ込め症候群であり、推定有病率は年間約 125×106 の新しい症例です。この症候群は、手首での正中神経の圧迫から生じます。素因は、解剖学的変異（すなわち、狭いトンネル、正中動脈の存在、異常および副腱および筋肉の存在）、圧力に対する神経の感受性（すなわち、糖尿病、全身性神経障害）、全身および内分泌障害（すなわち、妊娠、甲状腺機能低下症、アミロイドーシス）およびトンネル内のスペース占有病変。臨床的には、患者は通常中年後半の女性で、親指、人差し指、中指、および薬指の橈側半分に局在するうずき、しびれ、および灼熱痛の病歴を示しており、通常、長時間の激しい手作業によって悪化します。利き腕は、より一般的に影響を受けます。夜間の痛み (brachialgia paresthetica nocturna) は通常の症状であり、少なくとも部分的には局所浮腫と睡眠中の手首の長時間の屈曲によって説明できます。一般に、手の動きを繰り返すと症状は治まります。初期の手根管症候群では、正中神経の肉眼的形態学的異常は発生しません。その後、神経が腫れ、進行性の脱髄と線維硬化症を伴う形状と組織の変化を示します。長年にわたる慢性疾患では、正中神経の神経支配の領域における恒久的な感覚および運動障害が発生する可能性があります。手の筋肉の消耗は、母指球隆起の掌側で最もよく認識され、一般に「類人猿の手」と呼ばれる典型的な手の変形を引き起こします (図47）。症状の重症度と母指球隆起の筋肉の萎縮性変化の存在に応じて、治療には、夜間副子固定、小管内ステロイド注射、手根横靭帯の外科的切除が含まれます。

図 47 a-c。手根管レベルで重度の正中神経障害を有する患者の右手の「猿の手」変形。手の掌側の写真は、母指球隆起の内在筋の大部分の喪失による皮膚のくぼみ（矢印）を示しています。 b 手の背側の 12-5 MHz 横方向の US 画像は、神経性脂肪萎縮に関連する短母指外転筋 (アスタリスク) と反対側母指 (星) の高エコーの外観を示しています。 d 対側の健康側。図の右上の挿入図は、プローブの位置を示しています

永久的な筋肉の損傷や機能的な後遺症を防ぐためには、早期診断が不可欠です。一般に、それは臨床および電気診断所見に依存しており、少なくとも典型的なケースでは、画像検査は必要ありません。しかし、US トランスデューサーの進歩的な改良により、手根管の正中神経を描写する能力が強化され、高解像度の US は現在、静的および動的状態の両方で神経圧迫を評価するための低コストで迅速かつ正確なモダリティと見なされています (Chenら 1997)。手根管症候群における主な米国の所見には、正中神経の形状とエコーテクスチャーの変化、手根横靭帯とトンネル内の軟組織構造の異常が含まれます。正中神経は、手根管症候群の多くの患者で個別の形態学的異常を示しますが、症状の早期発症の一部の症例では、米国検査で検出可能な変化は見られません。したがって、検査官は、正常な神経が正中神経障害の診断を除外しないことに注意する必要があります。異常が存在する場合、圧迫の原因に関係なく、圧迫された神経は近位トンネルで腫れ、遠位トンネルで平らになります (Buchberger et al. 1991, 1992) (図。 48、49）。一般に「ノッチサイン」と呼ばれる、手根管の入り口での急激な神経口径の変化は、通常高く評価されます (Lee et al. 1999)。スキャン中、この発見は検査官の診断の信頼性を高めます。場合によっては、神経が支帯の遠位端の下を通過して手根管を出る遠位部位にノッチサインが発生することがあります（逆ノッチサイン）。この例では、神経とその枝は手のひらで腫れ、遠位トンネルレベルで平らになっています (図50)、一方、遠位橈骨および近位トンネルレベルでは通常、形状の変化は認められません。反転したノッチサインは遠位部の圧迫を示し、神経内科医 (過度に近位の定期的な電気生理学的検査を避け、短いセグメントや手掌刺激などのより高度な技術による機能検査を推奨するため) および手外科医に紹介する必要があります。

図 48 a-c。手根管症候群。遠位前腕と手首を通る正中神経の長軸拡張視野 12-5 MHz US 画像は、正中神経 (MN) を示しています。それは手根管に向かって進行します。浅趾屈筋 (fds) と深部 (fdp) の間の前腕 (白い矢印) で神経の正常なサイズを観察します。近位手根管レベルでは、神経サイズの急激な変化であるノッチサイン (開いた矢印) が圧迫点を示します。さらに遠位、遠位手根管では、神経は平らで低エコーのままです (白い矢印)。 pq、方形筋回内筋。フィート、屈筋腱。 b 高倍率でノッチサインを示す正中神経の長軸 12-5 MHz US 画像。この画像の視野は、白いボックスで示されます。 c対応する模式図は、手根管疾患における主な神経形状の異常を示しています。橈骨遠位端の正中神経 (MN) の腫れ部分 (矢印)、圧縮レベル (矢印) の近位、横手根靭帯 (曲線矢印) の深部まで神経が平らになっていることに注意してください。

図 49 a-d。手根管症候群。参照に従って、遠位橈骨で a、横手根靭帯のすぐ後ろで b、近位トンネル (舟状骨 - 豆状レベル) で、および遠位トンネル (台形 - 有棘レベル) で d で得られたシリアル横断 12-5 MHz US 画像図の左上に示した図。 a 正常に見える正中神経 (矢印) が、長母指屈筋 (fpl) と浅趾屈筋 (fds) の間に見られます。 b 正中神経の進行性拡大 (矢印) と神経上膜の低エコー変化が、横手根靭帯の近位端のすぐ後ろで発生します。これは、最大の神経腫脹のポイントです。神経と長母指屈筋 (fpl) および浅趾屈筋腱との関係に注意してください。 c この画像を b と比較すると、正中神経が横手根靭帯に深く入り込むポイント (矢印) で、正中神経の断面積の急激な変化 (矢印) がはっきりと確認できます。 fdp、指屈筋深部。 SCA、舟状骨; PIS、豆状。 d遠位トンネルでは、神経領域はcに見られるものと比較して大幅に変化しませんが、横手根靭帯（矢印）はより太く見えます。 TRA、台形。ハム、ハマテ

図 50 a-c。手根管症候群。遠位手根管および手のひらの正中神経 (矢印) の長軸 12-5 MHz US 画像は、横手根靭帯の遠位端 (曲線矢印) のすぐ前にある神経の局所的な腫れ (矢印) を示しています。、いわゆる逆ノッチサイン。より近位のレベルでは、神経のサイズとエコーテクスチャーの変化は認められませんでした。 b、c 遠位トンネルで得られた b と手のひらの c で得られた相関横断 12-5 MHz US 画像は、トンネルを出た直後に異常に肥大し低エコーになり、支帯の後ろに正常に見える神経 (矢印) を示します。 . フィート、屈筋腱。建築のプロのデザイナーである患者は、両側の手根管疾患を患っており、職業活動にかなりの制限がありました。

神経の形状はトンネル内で変化するため、神経形態の異常所見をより正確に定量化するために、いくつかの指標が US とともに導入されました。これらの指標の中で、神経断面積 ≥9 mm2 (Duncan et al. 1999) または ≥10 mm2 (Buchberger et al. 1992; Chen et al. 1997) は、近位手根管 (舟状骨 - 豆状レベル) で楕円式 [(最大 AP 直径) × (最大 LL 直径) × (π/4)] によって計算されたと報告されています。診断の最良の診断基準となる (図51a）。それにもかかわらず、正中神経のどのサイズが異常であると見なされなければならないかについて、文献にはコンセンサスがありません。 15 mm2 以上の神経断面積も、他の著者によって閾値として提案されています (Lee et al. 1999)。これらの著者は、神経領域と電気生理学的所見の重症度との間に相関関係があることを発見し、15 mm2 をカットオフ値として使用して、外科的減圧が必要な重症患者を分離しました。私たちの経験では、最大の神経腫脹のポイントは、近位手根管レベルではなく、横手根靭帯の近位端の後ろにあることがより一般的であることがわかりました. したがって、橈骨遠位端と前腕遠位レベル（方形筋回内筋レベル）を比較することで、より大きな神経断面積の差がより確実に得られるようです。これらのランドマークを使用すると、正中神経の断面積は正常な状態ではほぼ同じですが、手根管症候群の患者では 2 を超える場合があります。近位正中神経の拡大に加えて、神経の横径をその前後径で割ることによって遠位トンネルで計算された 3 を超える遠位平坦化率も、手根管症候群の追加の所見として提案されています (Buchberger et al. 1991 、1992）。しかし、この後者の発見は後の研究では確認されなかった (Nakamichi and Tachibana 2000; Sarria et al. 2000) (図51b、c).

図 51 a-c。手根管症候群における量的指標。 a 神経断面積。この測定値は、楕円の式 [abπ/4] を使用して、神経の横方向 (a) および前後方向 (b) の直径によって最大神経腫脹の点で計算されます。 b、c 平坦化率。この測定値は、神経の横方向の直径 (a) をその前後の直径 (b) で割ることによって、遠位手根管で決定されます。 c では、平坦化率を計算するための神経直径の測定値が、遠位手根管の横方向の 12-5 MHz US 画像に示されています。これらの測定値のしきい値は、セクションで報告されています。 10.5.2.3

形状の変化に加えて、高解像度の US は、圧縮された正中神経の細かいエコーテクスチャーの変化を識別することができます。これは、神経内浮腫または線維症の可能性のある結果として、束状パターンの喪失を伴って一様に低エコーになります (Martinoli et al. 1996) (図。 48、49）。束のエコーテクスチャーを評価するときは、束の斜めのコースに関連するアーティファクトを避けるために、神経軸を US ビームに垂直に配置するように注意する必要があります。さらに、カラーおよびパワードップラーイメージングは、神経内微小血管系の障害および炎症過程に関連する、縦方向の神経叢周囲および神経内枝内の充血血流を示すことができます (Martinoli et al. 2000)。人差し指の屈曲および伸展中の支帯の下の神経の横滑りの減少も見られる場合がありますが、この後者の徴候は主観的すぎて定量化が困難です (Chen et al. 1997; Nakamichi and Tachibana 1995)。、管内圧の増加は、通常はまっすぐまたはわずかに凸状である横手根靭帯の凸状の増加につながることがよくあります。靭帯の膨らみはUSで評価でき、遠位トンネル（有棘台形レベル）で測定されます（図52）。台形の結節と有棘のフックが特定されると、それらに接する線が引かれます。次に、この線と横手根靭帯の最前部との間の距離が計算されます。距離 4 mm は、過度の前方隆起を反映しており、補助的な病理学的徴候と見なすことができます (Buchberger et al. 1991, 1992)。

図 52 a、b。手根管症候群における量的指標。 a 横手根靭帯の膨らみを計算する方法を示す、b 概略図の相関関係を持つ横断 12-5 MHz US 画像。台形（トラ）の結節（星）とハマテ（ハム）のフック（アスタリスク）を結ぶ線（破線）を引きます。次に、横手根靭帯の最も突出した部分 (矢印) に到達するように、この線に垂直な (白い連続線) を引きます。この後者の線が 4 mm の場合、靭帯が異常に膨らんでいることを示します。 aでは、屈筋腱の腱滑膜炎患者の凸横手根靭帯に対して圧迫された正中神経（開いた矢印）を観察します

正中神経と横手根靭帯の評価に加えて、神経の閉じ込めの外因性原因も US で特定できます。手根管症候群のほとんどの患者は、屈筋腱の腱滑膜炎の影響を受けています (図53）。この状態は、さまざまな原因の二次的なものである可能性があり、体液浸出および肥厚した滑膜による屈筋腱の周囲の低エコーハローの存在に基づいて、US で識別することができます。一般に、滑膜鞘液は、手根管内の個々の屈筋腱の可視化と識別を容易にします。指の反復的な屈曲および伸展運動中に得られる横断面での動的スキャンは、腱とエコー源性滑膜との区別を助ける可能性があります。偽陰性の結果を避けるために、スキャンは手根管に対してより近位および遠位のレベルで拡張する必要があります。これは、ほとんどの滑液が、シースの拡張に対する抵抗が最も少ないトンネルの外側に蓄積する可能性があるためです (図54）。微妙な所見の場合は、反対側の非関与手首との比較も役立つ場合があります。

図 53 a-d。屈筋腱の腱滑膜炎における手根管症候群。 a 写真は、左手首の手掌側の軟部組織の腫れ (矢印) を示しています。肉体労働者は、拳を握り締めることができず、手首と手のひらの掌側に焼けるような痛みを示しています。 b 橈骨遠位端の正中神経の長軸 12-5 MHz US 画像は、屈筋腱 (ft) を取り囲む体液浸出液 (アスタリスク) の異常な増加を示し、その結果、手掌の変位と正中神経 (MN) の入り口での圧迫が生じます。トンネル。 c相関図は、手根管の屈筋腱を囲む鞘液（中間の灰色）を示しています。トンネルの内容の増加は、二次正中神経圧迫を引き起こします。 d 正中神経 (MN) の長軸カラードップラー US 画像は、炎症に関連する充血性変化の結果として、縦方向の神経叢および神経内枝からの血流信号 (矢印) を示しています。

図 54 a、b。屈筋腱の腱滑膜炎における手根管症候群。図 53 に示すのと同じケース。a、b 橈骨遠位端で a を取得し、近位手根管レベルで b を取得した横断 12-5 MHz US 画像。屈筋腱 (ft) の鞘内の豊富な無響浸出液 (アスタリスク) は、手根管の内側ではなく橈骨遠位端でよりよく示されていることに注意してください。この所見は、トンネルの限られたスペース内でのシースのコンプライアンスの程度が低いことに関連しています。 bでは、手根管疾患は、主に横手根靭帯の異常な膨らみ（矢印）によって示されます。 MN、正中神経

手根管内では、さまざまな空間占有病変に遭遇する可能性があります。ガングリオン嚢胞は、境界が明確な分葉状の無響塊として現れます (図55）。それらは通常、手首関節からのトンネルの深部で発生し、横手根靭帯に対して正中神経と屈筋腱の両方を脱臼させます。アミロイドーシスは、長年にわたる腎疾患の合併症である可能性があります (Ikegaya et al. 1995; Lanteri et al. 1997; Takahashi et al. 2002)。米国では、橈骨手根関節と中手根関節に発生する不明確な固形の低エコー性塊として現れ、管内構造を脱臼させます (図56）。付属筋は手根管の内側にも見られます。それらは、腰の筋肉の近位挿入、趾屈筋の腹の遠位挿入に関連しているか、実際の付属筋肉です。すべての場合において、異常な筋肉は、筋肉中隔を反映する内部の細長い高エコー線を伴う低エコー塊として米国に現れます。異常な骨がトンネル内に突出している場合、例えば熱狂的なカルスや変位した月状骨などは、後部音響シャドーイングを伴う明るい高エコー構造として現れます。永続的な正中動脈は、手根管症候群に関連することがあります。一部の患者では、この動脈の急性血栓症の結果として症状が突然発生することがあります。これは、外科的切除よりも血栓溶解療法が必要な状態です (図57）。 US およびカラードップラー技術は、拍動性の欠如および閉塞した動脈の内部血流の欠如を示すことによって診断を下します (Fumiere et al. 2002)。手根管症候群を引き起こす他の腫瘤には、脂肪腫や色素性絨毛結節性滑膜炎などがあります。

図 55 a-c。ガングリオン嚢胞による手根管症候群。 bダイアグラムの相関を伴う遠位橈骨上の縦方向の12-5 MHz US画像は、正中神経（aの矢印、bのMN）を皮膚に向かって変位させ、屈筋腱（ft）を下向きに変位させる大きな二葉性神経節嚢胞（アスタリスク）を明らかにします。 c写真は、腹側手首の嚢胞によって引き起こされたしこり（矢印）を示しています。こぶしを握りしめていると、しこりが目立つようになった

図 56a、b。アミロイド関節症における手根管症候群。 a 縦方向の 12-5 MHz US 画像と b 図の相関関係は、トンネルの深部に含まれるアミロイド物質 (アスタリスク) の大部分を示しています。これは、屈筋腱 (ft) と正中神経 (MN) を圧迫しています。屈筋支帯 (矢印)。患者は慢性腎不全を患っており、長期の血液透析を受けていました

図 57 a-c。持続性正中動脈の血栓症における手根管症候群。近位手根管を横断する a グレースケールおよび b カラードップラー 12-5 MHz US 画像は、二分正中神経 (矢印) を示しています。 12 つの神経幹の間に、血管閉塞を示唆する管腔内カラードップラー信号のない拡大した低エコー正中動脈 (矢印) が見られます。 b では、血栓化した動脈全体に分布する小さな血管周囲の側枝の残留色の流れに注意してください。 c動脈上の縦方向カラードップラー5-XNUMX MHz US画像（矢印）は、血管内血流がないことを確認します。フィート、屈筋腱。患者はパン職人で、パンを作っている最中に繰り返される微小外傷の結果、手のひらの動脈を損傷しました。血栓症は横手根靭帯の近位端から手のひらまで伸びており、そこで血管は浅掌弓によって再び開かれていました。血栓症の後、動脈は開存性に戻った

手根管症候群の保存的治療には、睡眠中の手首の添え木、非ステロイド性抗炎症薬、およびトンネルに隣接する局所コルチコステロイド注射が含まれます。このような治療が失敗した場合、または進行性の感覚喪失、筋力低下および萎縮が明らかになった場合は、手根横靭帯の外科的除圧が推奨されます。外科手術は、正中神経と尺骨神経の枝への偶発的な損傷を避けるために、有鉤骨のフックの尺骨挿入部の近くで支帯を分割することにより、切開法または内視鏡法で行うことができます。支帯の外科的解放後、正中神経の外観と可動性が改善される可能性があり、横手根靭帯の裂け目が US (図58）。通常、正中神経は近位手根管レベルのより表面的な位置にあり、横手根靭帯の切除された帯は神経の両側に斜めに配置されます。高分解能 US は、症状が緩和されていない、または再発している患者に使用して、手根横靭帯の不完全な切断 (早期合併症) または神経を含む瘢痕 (後期再発) を判断することができます (Chen et al. 1997)。靭帯の不完全な切断の場合、術前に観察されたよりも遠位のレベルではあるが、正中神経にノッチサインが認められ続ける(図59）。一方、手根管内の術後の瘢痕組織は、正中神経を包み込む縁が不明確な不規則な低エコー塊として現れます。

図 58 a、b。術後の手根管。 a 近位手根管の横方向 12-5 MHz US 画像と b 図の相関により、横手根靭帯の橈骨部分と尺骨部分 (白い矢印) の波状の外観が明らかになります。切断された靭帯の境界は矢印で示されています。手根横靭帯の解放後、正中神経 (矢印) は正常なサイズと外観に戻り、靭帯の収縮がないために前方に移動します。橈側手根屈筋腱 (fcr) に対する正中神経の異常な腹側位置に注意してください。手術後、患者の機能は良好に回復し、痛みは完全に緩和されました

図 59 a-c。手根管解放後の合併症。手根管を通る縦方向の 12-5 MHz US 術後画像は、遠位トンネルのレベルで正中神経に持続的なノッチサイン (矢印) を示しています。近位 (白い矢印) と遠位 (白い矢印) トンネルの間の神経の口径と形状の変化に注意してください。 b、c図の左上に示されている参照図に従って、近位トンネル（舟状骨 - 豆状レベル）で a を取得し、遠位トンネル（台形 - 有棘レベル）で b を取得した横方向の 12-5 MHz US 画像。 b 手根横靭帯 (矢印) は切断され、波状の外観をしていますが、正中神経 (矢印) は肥厚したまま低エコーであり、束状のエコーテクスチャーが失われています。 c さらに遠位では、神経 (矢印) は靭帯の無傷の遠位部分 (矢印) によって依然として圧迫されています。台形の結節 (星) と鉤状鉤 (アスタリスク) の間の手根横靭帯の連続性に注意してください。この所見は、横手根靭帯の切断が不完全であることを示唆しています。患者は、手術後も持続する症状を訴えた。米国での検査の後、彼は再び手術を受け、良好な臨床的成功を収めました。 fcr、橈側手根屈筋腱。フィート、趾屈筋腱

結論として、患者の病歴と身体検査に基づく臨床的理由から手根管症候群が疑われる場合、高解像度の US は次の目的で有用な手段となります。二分正中神経や前腕の正中動脈の存在などの解剖学的変異を除外し、鏡視下アクセスを禁忌とする可能性があります。圧縮の原因を評価します。手根管内に空間を占有する塊が検出された場合は、通常、切開による外科的アプローチが示唆されます。電気診断研究と比較すると、米国は診断においてほぼ同等であることが証明されています。手根管症候群が疑われる患者の初期検査として提案されています (Wong et al. 2004)。

42.ギヨントンネル症候群

手根管や肘部管症候群と比較して、ギヨン管での尺骨神経障害はまれです。ギヨントンネル症候群の臨床症状は、尺骨神経の圧迫部位によって異なります。病態生理学的観点から、Guyon トンネルは 1984 つの解剖学的ゾーンに分けることができます (Gross and Gelberman 2001)。ゾーン I は、トンネルの近位部分 (豆状体レベル) に対応し、感覚線維と運動線維を含む神経の幹を収容します。ゾーン II と III は、より遠位 (有棘レベル) に位置しています。ゾーン II は、神経の運動枝が保持されているトンネルの深部に対応しています。ゾーン III は表面的で、尺骨神経の敏感な枝が含まれています。これらの異なるゾーン内の圧迫部位に応じて、患者は混合症状または純粋な運動または感覚症候群のいずれかを有する可能性があります。ギヨントンネル症候群の主な原因はガングリオン嚢胞 (Elias et al. 30) であり、この症候群の症例の約 40 ～ XNUMX% を占めています。これらの神経節は、通常、曲がりくねった椎弓根を介して接続されている有頭三角関節または三角三角関節のいずれかに由来し、ギヨントンネル内で拡張します。これらの病変は、高解像度 US (図60）。それらは通常、内部フロー信号のない明確に描写された無響塊として表示されます。質量と尺骨神経および尺骨動脈との関係は、米国横断スキャンで最もよく理解されます。通常、ガングリオンの起源は確実に確立することはできません。術前計画では、造影剤を橈骨手根関節、最終的には手根骨中央関節に注入した後、MR イメージングや CT 関節造影などの追加のモダリティを実行して、質量の起源と拡張を詳細に評価する必要があります。ガイヨントンネル症候群の他の症例の中で、血栓症および仮性動脈瘤の形成を引き起こす尺骨動脈の損傷、および小指外転副筋などのトンネル内の異常な筋肉も、神経を圧迫することによる尺骨神経の圧迫につながる可能性があります。

図 60 a-f。ピソトリケトルム神経節におけるギヨントンネル症候群. a グレースケールおよび b カラードップラー 12-5 MHz US 画像と c T2w tSE MR 画像と d ダイアグラムの相関は、尺骨動脈を移動させ (曲線矢印)、尺骨神経を圧迫する楕円形の低エコー神経節嚢胞 (アスタリスク) を示しています。矢印) pisiform (Pis) に対して。手根管の正中神経 (MN) と屈筋腱 (ft) の位置に注意してください。 e、fガングリオン嚢胞（アスタリスク）の切除前および切除後に得られた同じ症例の全体的な手術図（アスタリスク）は、尺骨神経（矢印）、表在指屈筋腱（fds）および尺骨動脈（a）を示しています。 f では、嚢胞が除去された時点で尺骨神経の凹面プロファイル (矢印) を観察し、神経の閉じ込めを示唆しています。

43.神経外傷

外傷の状況では、手首の神経への急性損傷は、通常、刺し傷の結果です。これらの病変の診断は身体検査で簡単にでき、US は臨床診断のさらなる確認を得て、神経病変の正確な部位を正確に評価する上で補完的な役割を果たしている可能性があります。完全断裂では、切断された神経は、血腫に関連し、後に線維硬化症に関連する神経断端の間に介在する不規則な低エコー領域によって中断されます。通常、病変部位にプローブを当てて得られる局所圧力は、急性の痛みを誘発する可能性があります (US Tinel サイン)。部分的な断裂の米国の外観は、神経の大きさによって異なる場合があります。尺骨神経や橈骨神経の分枝などの小さな神経では、部分的な断裂は、神経の連続性に欠陥がない場合に、低エコーのエコーテクスチャーの変化を伴う紡錘状の神経腫脹（紡錘状神経腫）として現れます。正中神経や尺骨神経などの大きな神経では、部分的な断裂は、一部の線維束の完全な中断を示す横断面で最もよく描写されますが、他の線維束は正常な外観を保持します (図61）。非常に高頻度のプローブを使用して、短軸平面での慎重な米国評価により、影響を受けた束の割合を確立できます。ほとんどの場合、線維束の関与の推定値、つまり線維束の 50% 未満またはそれ以上が影響を受けるかどうかは、確実に行うことができます。正中神経と尺骨神経が貫通性損傷に特にさらされる手首の領域は、これらの神経が皮膚のすぐ下を表面的に走る手根管の近くにあります。審査官は、橈側手根屈筋腱が正中神経の外傷の影響を受けることが多いことに留意する必要があります。同様に、尺骨神経が損傷した場合、尺骨手根屈筋腱と尺骨動脈が損傷を受けることはめったにありません。次に、開放損傷の後に腱機能の喪失が続く場合は、神経病変を疑う必要があります。原則として、中指と薬指の腱は人差し指と小指の腱よりも表面にあるため、手首の腹側の裂傷に関与する可能性が高くなります。正中神経と尺骨神経の慢性的な非手術断裂では、通常、神経節のレベルで肥大した神経腫が発生し、手首の腹側にしこりを引き起こす可能性があります（図。 62、63）。職業に関連した外因性原因による神経損傷の別の典型的な部位は、尺骨神経の枝が骨に近接して並置される有鈎鉤の領域である。手作業やサイクリングなどのスポーツ活動中の松葉杖や道具の繰り返し使用による掌側手首の尺骨側への反復的なストレスによって引き起こされる慢性的な外圧は、神経の表在枝または深枝を含む尺骨神経障害の原因である可能性があります。このサイトで（図64）。これらのケースでは、紡錘状神経の肥厚が有鉤鈎のすぐ上で認められます。ガレアッツィ骨折脱臼は、二次的な尺骨神経障害を引き起こす可能性もあります。

図 61 a-d。刃物による正中神経の部分断裂。橈骨骨幹端における正中神経 (矢印) の長軸 12-5 MHz US 画像は、神経の切断された表面束から発生する固形の低エコー神経腫 (白い矢印) を明らかにしますが、深い束 (開いた矢印) は影響を受けずに進行します。 . b、c 正中神経の短軸 12-5 MHz US 画像。b は神経腫のレベルで、c はそのすぐ近位で得られました。正中神経 (矢印) の深部に沿って、低エコー性神経腫 (白い矢印) といくつかの予備の束 (開いた矢印) に注意してください。 d 同じケースの腹側手首の写真は、ナイフによって皮膚にできた傷跡 (矢印) を示しています。患者は自殺未遂で自分自身に傷を負わせた

図 62 a、b。正中神経の外傷後神経腫。 a 遠位前腕上の縦方向の 12-5 MHz US 画像と b 写真の相関関係は、ガラスの傷によって引き起こされた正中神経 (白い矢印) 内の肥大性外傷性神経腫 (矢印) を示しています。神経腫は、癒着による境界が不明確な、膨らんだ低エコーの不規則な塊（矢じり）として現れます。写真では、母指球隆起筋 (開いた矢印) の共存する萎縮に注意してください。患者は表在趾屈筋と橈側手根屈筋腱の損傷に関連しており、正中神経の完全な機能障害を呈していた。米国は、神経腫内の神経損傷の程度を定量化できませんでした

図 63 a-c。回転鋸の傷による尺骨神経の完全断裂。 a 縦方向および b 横方向の 12-5 MHz US 画像は、有鉤鉤 (H) の遠位で取得され、尺骨神経の浅枝の完全な断裂を示しています。 a では、近位神経断端 (矢印) の波状のコースが低エコー性神経腫 (矢印) で終わることに注意してください。 bでは、XNUMXつの隣接する神経腫が、切断された神経の近位（白い矢印）および遠位（開いた矢印）の切り株に接続されていることがわかります。患者は、第 XNUMX 指と第 XNUMX 指の屈筋腱の同時断裂を起こしていました。 c写真は、小指球隆起の切断線（矢印）とその後の手術アクセス（矢印）を示しています。尺骨神経縫合が失敗し、屈筋腱縫合術により指が後退した

図 64 a-d。背側骨間萎縮症および第 12 指と第 5 指の正常な感度を有する患者における有蹄骨レベルでの尺骨神経の運動枝の選択的損傷。 a 横方向および b 縦方向の 2-XNUMX MHz US 画像は、c 脂肪が抑制された TXNUMXw tSE MR 画像相関を使用して有鈎鉤領域で取得され、それが通過する尺骨神経 (UN) の深枝の紡錘状の低エコー膨張 (白い矢印) を示します。ハマテフック（星）に近接。表面的な枝 (矢印) と比較して、深い枝のサイズが大きいことに注意してください。これらの枝は、通常の状態ではサイズが似ているはずです。空矢印、正中神経。 d 模式図は、外部からの圧迫 (白抜きの矢印) による有鉤 (星) に対する神経の直接圧迫 (アスタリスク) による損傷のメカニズムを示しています。この特定のケースでは、患者は松葉杖で歩き、体重を手のひらに乗せて、尺骨神経を有頭骨に圧迫しました。

44.血管外傷

手と手首の血管は、表面にあり、手根骨に近接しているため、特に直接的な外傷を受けやすい. 血管壁への微小外傷は、フィブリン沈着による内膜肥厚を引き起こし、血栓症や仮性動脈瘤の形成につながる可能性があります。尺骨動脈とその分枝は通常、ギヨントンネルで影響を受けます (ハンマー症候群)。局所的な外傷が繰り返されると、この小さな動脈が皮膚と鉤状突起の間に挟まれる可能性があるため、表在枝の関与がより一般的です。これは肉体労働者やサイクリングなどのレクリエーション活動でよく見られます (de Faucal et al. 1991; Klein et al. 1991)。患者は、微小塞栓症および血管痙攣による薬指および小指の虚血性変化の結果として、手掌手首の尺骨側の局所的な痛みを訴えます。高解像度の US は、拍動性が欠如または減少し、動脈壁が肥厚している肥大した動脈を示しています。内腔を満たす血栓は、低エコー構造として現れます。プローブによる焦点圧は痛みを伴う場合があり、血管の大きさには影響しません。カラードップラーイメージングとパワードップラーイメージングは、動脈内の血流信号を示さないため、診断の信頼性を高めることができます。小さな側副血行路は、血栓の XNUMX つの端をつなぐ不規則な血管のネットワークとして、血栓化した動脈のいたるところに示されます。逆流は、橈骨動脈または尺骨動脈の閉塞の場合に、動脈の手掌弓で発生する可能性があります。同様の圧縮メカニズムの結果として、橈骨動脈の浅枝が台形の結節に対して切断される可能性があります（図65）。また、橈骨動脈は、血管を取り囲んでいる可能性のある手掌神経節を除去する手術で損傷を受ける可能性があります。尺骨動脈への反復的な微小外傷は、仮性動脈瘤の形成まで血管壁の脆弱化を引き起こす可能性があります。仮性動脈瘤の質量効果とその硬直により、尺骨神経が圧迫されることがあります。尺骨動脈の動脈瘤を有する患者は、神経症状と血管症状が混在している可能性があるため、これらの症例では臨床診断が難しい場合があります。 US は、動脈と連続する動脈瘤の低エコー嚢を示しています。カラーおよびパワードップラーイメージングは、残留内部血流を確認し、側副血管を評価するのに役立ちます。

図 65 a、b。橈骨動脈の手掌枝の仮性動脈瘤。手首の橈側掌側で得られた横方向の 12-5 MHz US 画像と b ダイアグラムの相関関係は、台形の結節 (アスタリスク) の上にある小さな低エコー塊 (白い矢印) を示しています。図の右下にある挿入図のカラードップラーイメージングでは、橈骨動脈の手掌枝 (曲線の矢印) が、病変の中心に到達する質量信号と流量信号 (開いた矢印) に隣接しています。この患者では、仮性動脈瘤は、車椅子の使用による慢性的な局所外傷から生じました

45. 骨と関節の病気 – 滑膜炎

US は、遠位の橈尺骨関節、橈骨手根関節、中手根関節、および手根中手関節における浸出液を検出および定量化するための正確な手段であることが証明されています (Koski 1992)。傍関節組織の厚さは手首の背側の方が薄いため、これらの関節腔を評価するには通常、背側からのアプローチがより適切です。遠位橈尺関節の流体膨張は、カプセルが膨張に対してより大きなコンプライアンスを有する、関節線よりも近位レベルで取得された横方向のUS画像で最もよく描写されます(図66）。縦方向の米国の画像は、遠位橈尺関節の調査に役立つことはめったにありません。一方、これらは、橈骨手根関節および手根中央関節の背側のくぼみを評価するのに最適な平面です(図67）。橈骨手根、中手根、および手根中手骨のくぼみの浸出液は、実際、正中矢状断の米国画像でよく描写されています。これらのレベルでは、横方向の US 画像は、深部関節内液と伸筋腱の表面鞘液を区別するのに最も役立ちます。冠状 US スキャンは、手首の受動的な橈骨および尺骨の偏位中に、橈骨肩甲骨腔のレベルで橈骨手根関節を調査するのにも役立つ場合があります。

体の他の関節と同様に、滲出液と滑膜パンヌスの区別は、同様の低エコーエコーテクスチャーのため、手首では容易ではない場合があります。原則として、パンヌスはよりエコージェニックに見え、プローブでパンヌスに加えられた圧力はくぼみの部分的な崩壊のみを引き起こしますが、自由な液体は米国の画像の視野から簡単に押し出されます。手首の関節は表面的な位置にあるため、滑膜内の血流を明らかにすることにより、カラードップラーシステムとパワードップラーシステムがこの目的に役立ちます。充血は炎症の程度に依存しており、活性の低い「線維性」パンヌスはカラーフロー信号が完全にないように見える場合があることに注意する必要があります。

図 66 a、b。遠位橈尺骨関節滑膜炎。左の図に示されているレベル（水平の黒いバー）で遠位橈尺骨関節の背側面にわたって取得された遠位およびb近位横12-5 MHz US画像は、流体によって膨張した近位陥凹を示しています（矢印）。関節軟骨のレベルでは滲出液は見られません。図の右上にあるインサートは、プローブの位置を示しています

図 67 a-c。手首関節の滑膜炎。手首の背側の模式図は、橈骨手根関節（白抜きの矢印）、手根中央部（白抜きの矢印）、および手根中手骨（黒抜きの矢印）の関節のくぼみの位置を示しています。 b、c 進行性関節リウマチ患者の対応する縦方向 b 12-5 MHz US および c T2w tSE MR 画像は、橈骨手根 (アスタリスク)、中手根 (星)、および手根中手骨 (白矢印) 関節の滑膜炎を示しています。 US および MR 画像の視野は、黒いボックスで示されます。手根骨の形状に基づいて、US は手首関節の個々のくぼみの膨張を表すことができます。頭の遠位極に小さな骨侵食 (矢印) に注意してください。会った、中手骨。キャップ、キャピテート; ルン、ルナテ。 a、cおよびRのRas、b、半径。 T、伸筋腱

46. 関節リウマチ

さまざまな関節炎が手首の関節に影響を与える可能性があり、その中で最も重要なものは関節リウマチと乾癬性関節炎です。関節リウマチは、両側性および対称性滑膜炎を特徴としています。関節炎の最初の徴候は、滑膜の中程度の過形成および傍関節構造の充血を伴う漿液性滑膜炎である。経過の後半になると、滑膜は著しく肥厚し血管過多になり、滑膜パンヌスの形成につながり、骨侵食と関節軟骨の崩壊を引き起こします。パンヌスは、関節包と靭帯の進行性の損傷と、その後の関節の不安定性につながります。関節リウマチの診断は、臨床的特徴、血清学的検査 (Waaler-Rose および Latex 検査)、および X 線所見に依存します。しかし、明白な疾患（血清陰性の関節炎）の患者では血清学が陰性である可能性があり、びらんが存在する場合、X線写真は後期の変化のみを示す場合があります。積極的な治療法を確立し、破壊的な関節の変化を防ぐには早期診断が重要であるため、MR 画像などの追加の画像診断法が使用されます。 MR イメージングは、傍関節軟部組織を評価し、関節内滲出液と滑膜パンヌスを検出し、軟骨損傷と骨侵食を示す正確な手段です (Sugimoto et al. 2000)。ただし、このモダリティは高価であり、慢性疾患のフォローアップを確実にするには必ずしも適切ではありません。

近年、手首と手の関節リウマチの評価における米国の役割に注目が集まっています (Koski 1992; Koski and Hermunen 2001; Lund et al. 1995; van Vugt et al. 1997, 1998; de Flaviis et al. 1988)。米国での関節炎の所見は、疾患の段階と重症度によって異なります。初期段階では、高解像度 US は手首関節のくぼみにある関節内滲出液の存在と位置を検出できるため、関節と傍関節の関与を区別できます (図68）。進行した疾患では、高解像度の US は、関節腔の拡大と、関節腔を部分的または完全に満たす低エコー構造として現れる滑膜パンヌスを示しています。カラードップラーイメージングでは、滑膜の充血パターンは疾患活動性とよく相関し、患者を追跡するためのパラメーターとして使用できます (図69）。必要に応じて、滑膜生検 (van Vugt et al. 1997) およびコルチコステロイドの関節内注射 (Koski and Hermunen 2001) を、適切な関節腔に US で効果的に誘導できます。

図 68 a-d。 USによる関節滑膜炎と伸筋腱滑膜炎の鑑別。 a、b 関節リウマチの 12 人の患者の手首の背側で得られた横方向の 5-XNUMX MHz US 画像で、それぞれが右手首の背側に圧痛と腫れを示しています。 aでは、滑液浸出液（アスタリスク）は手首の骨に密接に隣接しています。これは、炎症プロセスが手首関節の背側のくぼみに関与しているのに対し、上にある伸筋腱（T）は免れているためです。 bでは、滲出液（アスタリスク）が腱滑膜炎の発現として伸筋腱（T）の周囲全体に発生しますが、手首関節の背側のくぼみは正常です。 c、d図の相関

図 69 a-d。カラードップラーイメージングによるアクティブなリウマチパンヌスと非アクティブなリウマチパンヌスの識別。 a、b 縦方向の a グレースケールおよび b カラードップラー 12-5 MHz US 画像は、若年性関節リウマチの子供の背側の手首に、過血管パターン (白矢印) カラードップラーイメージングで。アクティブなパンヌスで満たされ、内部にカラーフローシグナルを含む、月状の後極の小さなびらんに注意してください。 c、d慢性リウマチ性疾患患者の手首背部の縦方向のcグレースケールおよびdカラードップラーUS画像は、手根骨の上にある薄い低エコー領域（矢印）として「線維性」パンヌスを明らかにします。慢性的な関節の関与に続く広範囲の浸食と関節破壊に関連する手根骨の不明瞭な輪郭に注意してください。キャップ、キャピテート; ルン、ルナテ。半径、半径

関節軟骨の精細度の低下と薄化は、関節炎の軟骨溶解プロセスを反映している可能性があります。審査官は、プローブに対して多くの関節面が垂直方向に向いているため、US では橈骨手根関節と手根中関節のヒアリン軟骨の部分的な評価しかできないことに留意する必要があります。さらに、遠位橈尺関節の関節軟骨は、US では描写できません。ただし、特定のサイトでは、動的スキャンによってデモが改善される場合があります。これは、橈骨手根関節と手根中央関節の背側軟骨 (月状骨の背側軟骨など) に当てはまり、手を曲げてスキャンします。繰り返しますが、舟状軟骨は、手首の橈骨面上の冠状面が尺骨偏位で得られたときに、よりよく描写できます。慢性関節炎では、骨びらんは皮質の局所的な不連続領域として、および皮質の楕円形または円形の明確な欠陥として現れます (図70）。びらんはパンヌスで満たされているのが見られ、活動性滑膜炎では、内骨からの充血性の流れを示すことがあります (図69a、b）。びらん性関節炎により一般的に関与する部位は、月状後角および尺骨茎状突起の背側面である。これらのレベルでは、びらんは遠位橈尺骨関節および橈骨手根関節の滑膜炎、ならびに尺側手根伸筋腱の関与の結果である可能性があります。破壊的なプロセスが進行し、びらんのサイズが大きくなり、数が増えるにつれて、手根骨が不明瞭になり、互いに区別することが難しくなります。慢性疾患の患者では、関節の亜脱臼は、靭帯の弱体化と断裂、傍関節経路を伴う腱の断裂、および骨の関節面の崩壊に続きます。慢性橈骨手根関節および遠位橈骨尺骨関節滑膜炎に続発する三角線維軟骨の機能不全は、尺骨頭の背側脱臼につながる可能性があります (図71）。後者の所見は、骨の輪郭の侵食と不規則性、および尺側手根伸筋腱の隣接する鞘の炎症に関連しており、尺側手根伸筋腱の脱臼と縦方向の分裂、および薬指と小指の指伸筋の裂傷の可能性につながる可能性があります。、いわゆる尺骨頭症候群（図72）。関節リウマチによる手首の関与の最終段階は、骨融合を反映して手首の骨の表面に連続的な高エコー線として現れる強直によって特徴付けられます。

図 70 a、b。骨びらん。 a、b 長期にわたる関節リウマチの 12 人の患者の尺骨頭上の 5-XNUMX MHz の横方向の US 画像は、皮質の輪郭の小さな規則的な欠陥として骨びらん (矢印) を明らかにします。それらの内側と周囲にある滑膜パンヌス (矢印) に注意してください。

図 71. 関節リウマチにおける尺骨頭症候群。遠位橈尺関節を通る横方向の図の概略図は、三角形線維軟骨の破裂 (矢印) と、関節内パンヌス (アスタリスク) による遠位橈尺関節レベルでの辺縁侵食の概要を示しています。その結果、尺骨は背側に亜脱臼します (灰色の矢印)。尺側手根伸筋腱 (開いた矢印) 鞘の内側のパンヌス (星) は、皮質びらん、支帯の断裂、および腱の薄化と分裂を引き起こします。 St、尺骨の茎状突起。半径、半径

図 72 a、b。関節リウマチにおける尺骨頭症候群。尺側手根伸筋腱の a 縦方向および b 横方向の 12-5 MHz US 画像 (直線矢印) は、遠位橈尺骨関節 (アスタリスク) および尺側手根伸筋腱鞘 (矢印) 内の滑膜パンヌスを明らかにします。腱は、支帯の断裂により尺骨溝から脱臼します (曲線矢印)。正常所見との比較については、図 10.20b を参照してください。

慢性関節リウマチの診断が下されたら、検査官は、傍関節腱の完全性も正確に評価する必要があります。これは、長年の腱滑膜炎では、サイトカインを介したパンヌスの溶解作用と滑液中の酵素の存在が二次的な炎症につながる可能性があるためです。ダメージ。病気の過程に関与すると、慢性的な生化学的および機械的損傷のために、腱が腫れ、不均一な線維構造を示すことがあります (図73）。次に、それらは薄く見えるか (部分的な断裂を反映)、または完全に中断されて収縮したように見える (完全な断裂を反映する) (図74）。関節リウマチの患者では、小指と薬指の伸筋腱が手首で断裂することが最も一般的です (図75）。前に述べたように、これは、背側に変位した尺骨頭の不規則な骨表面上で繰り返される摩擦の二次的なものであると思われます。米国での腱の関与の早期発見は、腱滑膜切除術の必要性を示している可能性があるため、重要です。臨床所見のみに基づいて部分断裂と完全断裂を区別できない場合、動的US評価は、腱の動きがないことを直接実証するのに役立ちます. 完全な断裂では、高解像度の US は、引き裂かれた腱の近位収縮端を正確に特定し (Fornage 1989)、腱を模倣する可能性がある肘の後部骨間神経などの神経圧迫を排除することに価値があります。破裂します。

関節リウマチの炎症プロセスに関連するもう XNUMX つの典型的な合併症は、腱支帯の弛緩または破裂に続いて発生する腱の不安定性です。この状態は、尺側手根伸筋腱に影響を与え、三角線維軟骨の二次裂傷および尺骨頭の上方への変位を伴うパンヌスによる遠位橈尺関節の関与、または腱鞘の弱体化に由来します。尺側手根伸筋の腹側変位は、手首の回外または手掌屈曲時に見られ、適切な評価のために動的スキャンが必要です。縦方向の分割は、尺骨の不規則に侵食された皮質上の腱の間欠的なスナップを複雑にする可能性があります。

図 73 a-c。関節リウマチにおける尺側手根伸筋腱の縦方向の裂け目。横方向 a グレースケールおよび b カラードップラー 12-5 MHz US 画像は尺骨頭上にあり、縦方向の裂け目を示唆する物質内低エコー裂を伴う、腫れた不均一な尺骨伸筋腱 (矢印) を示しています。カラードップラーイメージングでは、炎症性充血と比較して、滑膜鞘レベルでフローの信号の増加が見られます。 c相関する横方向の脂肪抑制T2w MR画像は、軽度の鞘滲出液（アスタリスク）および尺側手根伸筋腱の部分的な断裂と一致する増加した信号強度の腱内領域を明らかにします（曲線矢印）.U、尺骨

図 74 a、b。関節リウマチにおける複数の屈筋腱断裂。 a 指の屈曲が欠損している患者の右手根管の横断 12-5 MHz US 画像は、末節骨レベルでより明らかであり、長母趾屈筋 (白い矢印) と深趾屈筋 (矢印) 腱がないことを示しています。表在趾屈筋の残存腱は無傷ですが、腫れています。 b 左手根管の対応する横方向の 12-5 MHz 画像は、腱の断絶の徴候のない屈筋腱滑膜炎 (アスタリスク) を示しています。特に、深指屈筋 (p) と a では検出できない長母趾屈筋 (fpl) 腱に注意してください。開いた矢印、正中神経。 fcr、橈側手根屈筋

図 75 a-e。関節リウマチにおける完全な伸筋腱断裂。 a、b前腕の遠位端で取得された背側手首の縦方向の10-5 MHz US画像と、手根骨の上のbは、趾伸筋。腱鞘内の小さな浸出液 (アスタリスク) が、裂傷のレベルで見られます。キャップ、キャピテート。 c、d 横方向の 12-5 MHz US 画像は、c を遠位橈尺骨関節のレベルで取得し、d を手根骨の上で取得しました。 cでは、米国は、遠位の橈尺骨関節腔（矢印）を満たし、尺側手根伸筋腱の鞘（矢印）と連絡する滑膜パンヌスを示しています。 dでは、薬指と小指の第XNUMXコンパートメントの内側腱が検出できなくなりました。中指と人差し指と固有指伸筋 (黒い矢印) の残りの正常な腱を観察します。シースには、滑膜パンヌスと少量の低エコー液が含まれています。 e 写真は、薬指と小指の能動的伸展の失敗を示しています

47. スカホルネートの解離

肩甲骨靭帯は、手首の動きの際に近位手根列の安定剤として重要な役割を果たし、舟状骨を正しい位置に維持し、手掌の傾きを防ぎます。靭帯の断裂は、舟状骨の拡張、舟状骨の手掌屈曲、月状筋の背側屈曲、および有頭骨の近位再配置をもたらす。長年にわたる断裂は、頭状月状関節および橈弓状関節の変性変化、いわゆる SLAC 手首 (Scapho-Lunate Advanced Collapse) につながり、手首の可動域を大幅に狭める痛みを伴う状態です。一部の著者は、正常な舟状骨靭帯の米国の外観 (Griffith et al. 2001) と、さまざまな程度の尺骨および橈骨偏位における正常な舟状骨間隔の範囲を報告しています。その解剖学的位置により、この靭帯の背側および腹側のコンポーネントのみが、横方向の背側および腹側のイメージング平面によって調べることができます。この研究では、背側コンポーネントは 48% のケースで完全に見え、30% で部分的に見え、8% でほとんど見えず、15% で検出できませんでした。舟状骨靱帯は、2002 つの骨の高エコー皮質を橋渡しする高エコー線維構造として現れる (Jacobson et al. 1.1)。背側帯の平均厚さは 4.2 mm、平均骨間距離は XNUMX mm です。深い位置にあるため、靭帯の薄い腹側コンポーネントはほとんど見えません。視覚化が不十分な背側靭帯の割合が高いことを考慮すると、米国での非視覚化は損傷を示していません。骨間距離の測定は技術的な理由 (キャリパーの位置決めのランドマークが不明確) によって妨げられていますが、手首の尺側偏位を伴うスキャン中にそのサイズが明らかに増加した場合は、試験官に警告を発し、断裂の可能性を確認するためのさらなる画像モダリティを提案する必要があります (図76）。スカホルン酸靭帯の外科的修復の失敗による合併症は、米国ではほとんど証明できません。

図 76 a-d。スカホルネート解離。 a、b 手首のねじれ外傷を受けた患者の近位手根列の背側で取得された横方向の 12-5 MHz US 画像。 a 中立位置では、橈骨手根関節のくぼみ (アスタリスク) に液体が観察されます。破線は、舟状骨と月状骨の間の距離を示しています。 b 手首の尺骨偏位の間、舟状骨距離の拡大が認められます。これは、靭帯断裂の間接的な兆候と見なすことができます。 c X線写真は、拡張された舟状骨距離（矢印）と短縮された舟状骨を示しています。 d 橈骨手根関節への造影剤注入後の CT 関節造影は、中手根関節内の造影剤の通過を示し、靭帯断裂を確認します。肩甲骨靭帯 (矢印) の外側の端に注意してください。 Sc、舟状骨。 L、月面。図の左上にあるインサートは、手首とプローブの位置を示しています

48. 三角線維軟骨断裂

手首の三角線維軟骨は、横方向および斜め方向の矢状断像による手掌アプローチを使用して US で描写できます (Chiou et al. 1998)。これらの面では、厚さが 2.5 mm を超える（信頼水準 95%）三角形の均一な高エコー領域として表示され、膝半月板および関節唇にいくぶん類似しています。関節造影で証明された病理学的症例では、三角線維軟骨の断裂は、局所的な菲薄化 (<2.5 mm) またはその中の局所的な低エコー裂け目として US で評価できます (図77）。一部の著者は、三角線維軟骨断裂の米国診断について、68.4% の感度と 96.4% の特異性を報告しています (Chiou et al. 1998)。私たち自身の経験では、正常な状態と病的な状態の両方で三角線維軟骨の厚さを正確に評価すること、およびその涙を確実に評価することにおいて困難に遭遇しました.

さらに、米国は、治療上および法的意味を持つ可能性のある外傷性病変と変性病変を区別するには不十分であるように思われます。いくつかのグループからの進歩した結果はこの分野で励みになりますが (Keogh et al. 2004)、この構造の病変を評価する際の米国の最終的な役割を確立するために、さらなる努力が必要であると考えています。

図 77. 三角線維軟骨の断裂。 CT 関節造影で三角線維軟骨の伝達断裂が証明された患者の手首の尺骨側面の冠状 12-5 MHz US 画像は、三角骨と三角骨の間にある高エコー線維軟骨組織内の明確な低エコー裂け目 (曲線の矢印) を示しています。涙と一致する尺骨。白矢印、遠位橈骨

49. 靭帯の計算

手首の靭帯の石灰化は、外傷に続くか、ピロリン酸結晶沈着症に起因する可能性があります。この障害では、手首の石灰化は、三角線維軟骨内、および内因性および外因性の手首靭帯 (内因性および外因性) の中に見られます。米国は、結晶沈着を検出するための最良のモダリティとは見なされておらず、ピロリン酸結晶沈着疾患の明確な診断は、基本的に標準的なレントゲン写真と滑液の分析に依存しています。それにもかかわらず、これらの所見は通常の手首の検査中に偶然検出される可能性があるため、検査官はこれらの所見に注意する必要があります (図78）。靭帯石灰化の外観は、関与する構造内に埋め込まれた高エコースポットの外観です。 US が診断を示唆し、所見が臨床的に有用であると考えられたら、それを確認するために前後方向の X 線写真を取得する必要があります。

図 78 a、b。ピロリン酸結晶沈着症における手首靭帯の石灰化。手首の中央 12 分の 5 を超える縦方向の斜め XNUMX-XNUMX MHz US 画像は、ルノトリケトラル靭帯内の明るい高エコースポット (矢じり) を明らかにします。アスタリスク、伸筋腱。 b 前後のX線写真は、靭帯の内側（白い矢印）と隣接する三角線維軟骨（白い矢印）の石灰化を確認します

50.手根骨の潜在的な骨折と脱臼

手首の骨折と脱臼の診断調査は、米国の調査結果ではなく、臨床所見と標準的なレントゲン写真に依存していることは議論の余地がありません。それにもかかわらず、手首領域の解剖学的複雑さは、多くの場合、手首の骨折や脱臼が標準的なレントゲン写真では見過ごされていることを意味します. この設定では、手首の従来の米国検査中に潜在的な骨折、骨剥離、および脱臼を検出する際に、高解像度が補助的な役割を果たしている可能性があります。このため、骨表面は通常の US 検査中に正確に分析する必要があります。小さな不規則性でも正しい診断を示唆する可能性があるからです。手首の骨の外傷性病変の米国の外観には、骨折におけるステップオフ変形または皮質連続性の局所的中断、および転位におけるXNUMXつの隣接する骨間の正常な関係の破壊が含まれます。米国での検査で骨折の発生が疑われる場合、特定の状況に応じて追加の X 線画像、CT および MR 画像を使用したさらなる画像検査を行い、診断を確認し、骨折の破片の数と位置を評価する必要があります。または骨の関係が脱臼で終わります。

舟状骨は、手首領域の潜在性骨折の最も一般的な部位であり、最初の評価では最大 20 ～ 25% の症例が見過ごされています (Waizenegger et al. 1994)。診断が遅れると、舟状骨骨折は、偽関節症、骨の近位極の無血管性壊死、および慢性的な痛みと機能障害を伴う続発性橈骨手根骨関節炎などの合併症の発生率が高くなります。舟状骨骨折の早期発見のために、追加のレントゲン撮影、骨スキャン、CT および MR イメージングなどのさまざまな診断モダリティが提唱されています。 10 日後に追加の X 線写真を取得するか、より高価なモダリティを選択するかは、特定の臨床状況、機器の入手可能性、および経済的要因によって異なります。高解像度の米国は、その手掌と外側の側面で得られた縦方向の画像によって舟状骨皮質を評価できます。外側アプローチと手掌アプローチの両方で、プローブを舟状骨の長軸に合わせるように注意する必要があります。骨の外面の縦方向の画像は、舟状骨結節を反映して、外面の中央 XNUMX 分の XNUMX に小さな尾根を示しています。この結節は、近位の関節面を骨の遠位の非関節部分から分離しており、骨折と誤解されるべきではありません (図79）。いくつかの研究は、舟状骨骨折の症例における主な米国の調査結果を報告しています (Hodgkinson et al. 1993; Herneth et al. 2001)。 1993 つのスキャン手法が提案されています。 30つ目は、カラードップラーイメージングを使用して、外側アプローチを使用して橈骨動脈と舟状皮質の間の距離を測定することです(Hodgkinson et al. 100)。心的外傷後の局所浮腫による動脈の表層変位は、影響を受けていない側と比較して評価されます。正常な舟状動脈と橈骨動脈との距離の変動を減らすために、舟状動脈指数も導入されています。しきい値 74% の場合、この指標について 2001% の感度と 2002% の特異性が報告されました。トランスデューサ技術の漸進的な進歩に伴い、何人かの著者は、高エコー性骨皮質の焦点遮断の検出に基づいて舟状骨骨折を検出する US の能力についても説明しました (Herneth et al. XNUMX; Hauger et al. XNUMX) (図80）。この研究には、中立および尺骨偏位の両方の位置で、舟状骨の腹側、外側、および背側の側面を横方向および縦方向の US スキャンで細心の注意を払ってスキャンする技術が必要です。唯一の診断キーとしての皮質破壊に基づいて、US は、舟状骨腰部の骨折の描写について 100% の感度、98% の特異度、および 98% の精度を有することが証明されました (Hauger et al. 2002)。追加の特徴として、何人かの著者は皮質に平行なエコー線を骨膜隆起の発現として解釈した (Hereth et al. 2001)。この後者の兆候は、流体と軟骨の間の音響界面と確実に区別することはできないと考えています。しかし、皮質の不連続性および/または骨膜の隆起に基づいて、これらの著者は、舟状骨のX線写真または臨床検査の87%と比較して、不顕性骨折を描写するためのUSの全体的な精度が73%であることを示しました(Herneth et al. 2001)。リアルタイムの動的検査によって骨折端の安定性を評価するための US の使用も調査されています (Dias et al. 1994)。

図 79 a-d。舟状骨の正常な米国の外観。舟状骨の外面上の冠状 15-7 MHz US 画像は、結節 (白い矢印) とその橈骨面 (ひし形) を覆う軟骨を明らかにします。橈骨動脈 (RA) と最初のコンパートメント (開いている矢印) の伸筋腱は、骨の表面を通過します。 b 舟状骨の手掌側の縦方向の 12-5 MHz US 画像は、骨の遠位 (ひし形) および近位 (矢じり) の関節面を覆う軟骨を示しています。 c、d 対応する 2D 再フォーマット CT 画像

図 80 a-c。舟状骨骨折。 a 冠状 12-5 MHz US 画像と対応する b ダイアグラムを使用した手首の外側面と前後の X 線写真の相関により、舟状骨の腰部の骨折が高エコー皮質線のステップオフ変形として表示されます (開いた矢印)。局所血腫と一致する、骨折部位を囲む病巣周囲の低エコーハロー（矢じり）に注意してください。半径、半径

US で時折認識される他の手根骨骨折は、第 XNUMX および第 XNUMX 中手骨の背側脱臼後の台形骨折および有蹄骨骨折です。過屈曲および過伸展による手首の損傷の結果として、背側三角筋の小さな剥離骨折も発生する可能性があります。これらの後者の骨折は、接線方向のビューが取得されない限り、標準的な X 線写真で検出することは非常に困難です。高解像度の超音波検査では、剥離した骨が、病変周囲の炎症性浮腫による低エコーのハローに囲まれた小さな高エコーの断片として識別されます (図81）。プローブによる圧力によって増強された局所的な痛みは、診断の確証です。手首骨折の骨接合後、US は整形外科用ハードウェアの不適切な配置または移動に関連する術後合併症も認識することができます。表面の軟部組織とのネジと金属プレートの競合は、腱の衝突と裂傷の原因となる可能性があります. このような場合、US は、切断された構造とハードウェア材料をインピンジメントの原因として特定するための貴重なツールです (図。 82、83).

図 81a-d。神秘的な台形骨折。冠状 a グレースケールおよび b パワードップラー 12-5 MHz US 画像は、対応する c 再フォーマットされた 2D CT 冠状画像および d 3D CT 画像を使用して遠位手首の外面で取得され、遠位骨折片 (矢印) の横方向脱臼を明らかにします。台形 (アスタリスク) 隣接橈骨動脈 (矢印) の二次変位。 M、第一中手骨

図 82 a-c。肩甲骨靭帯の外科的修復の失敗。 a 横方向および b 縦方向の 12-5 MHz US 画像。完全な舟状骨靭帯断裂の外科的治療後に痛みが報告された患者の手首近位部を撮影。手首の背側の軟部組織では、US は明るい線形構造 (矢印) を示しており、鋸歯状の外観と後方反響アーティファクト (開いた矢印) が指伸筋腱 (EDC) のすぐ奥にあり、変位したネジと一致しています。 c 側面の X 線写真は米国の所見を裏付ける

図 83 a-d。ネジによる長母指伸筋断裂。以前にコレス骨折の手術を受けた患者のリスター結節 (Lt) のレベルで得られた背側手首の横 12-5 MHz US 画像は、長母指伸筋腱がないことを示しています。 12 番目のコンパートメントのレベルとそのちょうど内側に、スクリューの先端に対応する 5 つの高エコー異物 (矢印) が認められます。 12 番目のコンパートメント (開いた矢印) の無傷の隣接する伸筋腱に注意してください。 b背側の遠位前腕上の縦方向の5-XNUMX MHz US画像は、収縮した長母指伸筋腱の近位断端（曲線矢印）を、液体の集まり（アスタリスク）に囲まれた紡錘状の不規則な低エコー構造として示しています。通常の短橈側手根伸筋腱 (白い矢印) に注意してください。 c d 側方 X 線撮影相関を伴う腹側遠位前腕上の縦方向の XNUMX-XNUMX MHz US 画像は、金属板 (白い矢印) とネジの裏側 (黒い矢印) を表示します。

手根骨の脱臼の診断は、単純なフィルムでは困難な場合があります。脱臼は主に月状骨に影響を与え、腱の付着がないため、一般に手首の月状背側脱臼と呼ばれる状態である掌側脱臼を起こしやすい. レントゲン検査で月状骨の変位を認識できたとしても、最初の検査ではこの状態に気付かない場合があり、手首の浮腫や機能障害の原因を評価するために US が必要になる場合があります。手根管の縦方向および横方向の US 画像は、頭状骨と関節運動する通常の状態では検出できない、凹状の関節面を表示する骨の掌側変位を明らかにします (図84）。変位した月状骨による屈筋腱と正中神経の直接圧迫も、US で表すことができます。

図 84 a–d。手首に圧痛と腫れがあり、転倒後に指を曲げることができない患者の手首の背側脱臼周辺部。最初のレントゲン検査の報告は陰性でした。近位手根管上の縦方向の 7.5-10 MHz US 画像は、正中神経 (MN) と変位した月状骨 (L) によって圧縮された屈筋腱 (ft) を示しています。手根管内では、月状骨が突出しており (アスタリスク)、凹状の関節面が掌側に回転するため、三日月形の輪郭 (矢印) を呈します。この所見は月状脱臼を示しています。 b 対応する再フォーマットされた 2D CT 画像と c 斜方側面 X 線写真は、月状骨と有頭骨 (Cap) の間の関節関係の喪失を示しています。 d模式図は転位のメカニズムを示しています

51. 手首の塊

臨床的には、さまざまな病理学的状態が手首の周囲の空間占有病変として現れることがあります (Garcia and Bianchi 2001; Seboun et al. 1989)。身体検査で病変が特定されたら、US を使用してその存在を確認し、その辺縁と内部のエコーテクスチャー (充実性と嚢胞性) を評価し、疾患を模倣する解剖学的変異の可能性を除外します。手首の腫瘤の実際の性質は、米国の調査結果のみに基づいて常に確立できるわけではありませんが、特定の診断を下すことができるか、少なくとも強く疑われる場合があります. これらの例には、ガングリオン嚢胞、神経原性腫瘍、異常な骨および副筋肉が含まれます。

52.ガングリオン嚢胞

手と手首の最も一般的な空間占有病変である神経節は、関節周囲の軟部組織の変性に由来する、粘液で満たされ、真の滑膜の裏打ちを欠く嚢胞性腫瘤です (Steiner et al. 1996)。臨床的には、関節面近くの圧痛または軽度の痛みを伴う腫瘤として現れます。神経節を呈するほとんどの患者は完全に無症候性であり、美容上の変形のために医師の診察を受けます。手と手首の神経節の手術による切除は、通常は簡単に行えると考えられていますが、術後の結果に関する最近の調査では、28% の症例で術後の痛み、機能の制限、および局所再発が明らかになりました (Faithfull and Seeto 2000)。米国では、手首神経節が、関節の近くに位置する後方音響増強を伴う明確な無響構造として示されています (Bianchi et al. 1994; Hoglund et al. 1994; Paivansalo and Jalovaara 1991; de Flaviis et al. 1987; Cardinal et al. 1994 ; Breidahl and Adler 1996; Osterwalder et al. 1997)。ほとんどの神経節は手首の背側に発生します (図85）。慢性の古い神経節は、それらの壁と内部中隔の肥厚により、よりエコージェニックな外観を呈することがあります (図86）。背側潜在神経節は、手首の背側に発生する小さな痛みを伴う神経節であり、身体検査では触診できません (Berghoff and Amadio 1993; Ho et al. 2001)。一般に、背側神経節は嚢内で発達し、肩甲骨靭帯の表面にある (図85）。それらは、カプセル内の嚢胞によって加えられる単純な圧力現象の結果として、しばしば痛みを伴います. 実際、手首背部の表面軟組織内の靭帯の外側に拡大し、嚢胞内圧を低下させるリザーバーを形成する大きな神経節は、痛みが少ない. もう1998つの考えられる説明は、後骨間神経に出現する神経節によって加えられる直接的な圧迫です。実際、後骨間神経の終枝は、長母指伸筋と第 XNUMX 区画の間のリスター結節の尺骨側を移動し、その後、舟状骨靭帯と密接な関係を保って通過します。腹側神経節は、通常、手首の橈骨面に位置します。それらは、舟状台関節から始まり、通常、橈骨の遠位骨端に向かって拡張し、橈骨動脈と橈骨神経の浅感覚枝を圧迫して移動させる可能性があります (Urayama et al.ら XNUMX) (図87）。これらの神経節は橈骨動脈の手掌枝の仮性動脈瘤と区別する必要があります。この仮性動脈瘤は舟状骨結節上で発生することが最も多く、舟状骨結節に対する動脈の反復圧迫に続発する慢性の微小外傷から生じます。 US は、隣接する動脈と連続する無響病変としてそれらを検出できます。これは、カラードップラーイメージングでの内部フローシグナルによって特徴付けられます。手首と手の骨内および骨膜下神経節は例外的です (図88).

臨床現場では、高解像度 US は手首神経節の診断に有用なツールであり、特に小さなサイズの潜在性病変の場合に有効です (Cardinal et al. 1994; Blam et al. 1998)。この技術により、嚢胞の大きさを正確に評価し、嚢胞の位置と隣接する血管、腱、神経との関係を明確にすることができます。選択されたケースでは、US は神経節の吸引とその腔内へのステロイドの局所注射を効果的に導くことができます (Breidahl and Adler 1996)。

図 85a-d。潜在的な背側神経節。 a 写真は、急性腱滑膜炎を示唆する指伸筋腱の第 12 コンパートメント (矢印) 上のしこり (矢印) を示しています。しこりの上の b 縦方向および c,d 横方向の 5-XNUMX MHz US 画像は、伸筋腱の第 XNUMX コンパートメント内の流体鞘の膨張 (アスタリスク) と背側手根靭帯に関連する深い神経節嚢胞 (矢印) を明らかにすることにより、二重の病理を示しています。 . 指伸筋 (edc) と短橈側手根伸筋 (ecrb) 腱の間で神経節が拡大した

図 86 a、b。古い背側神経節。背側手首 a を伸ばし、b をわずかに曲げて得られた縦方向の 10−5 MHz US 画像は、背側神経節の典型的な部位に位置する内部エコーを伴う低エコー塊 (矢印) を示します。内部の外観は、分厚い壁と中隔を持つ古い崩壊した神経節の外観です。 b では、神経節を橈骨手根関節に接続している茎 (矢印) に注意してください。この所見を、橈骨手根関節の背側陥凹の軽度の膨張と混同しないように注意する必要があります。

図 87 a-c。腹側神経節。強制的な手首の背屈中の若い男性の手首の橈骨側面の写真は、掌側の手首に局所的な痛みのない腫瘤 (矢印) を示しています。 b、c縦方向の b グレースケールおよび c カラードップラー 12-5 MHz 塊の上で得られた US 画像は、橈骨動脈 (矢印) に密接に付着した多葉無響嚢胞 (アスタリスク) を示しています。神経節は、細い曲がりくねった椎弓根 (矢印) を介して舟状台形関節と通信し、橈骨の遠位骨端に向かって拡張します。カラードップラーイメージングにより、腹側神経節と橈骨動脈の関係がより正確に描写されます。

図 88 a-d。骨膜下神経節。 a 臨床検査で軽度の局所圧痛を示す患者の尺骨頭上の横断 12-5 MHz US 画像は、尺骨の骨膜から発生し、結果として尺骨頭に徐々に沈み込むガングリオン嚢胞 (矢印) を示しています (曲線の矢印)。拡大する嚢胞の下の骨の圧力吸収の。尺側手根伸筋腱 (直線矢印) が移動し、神経節と支帯の間で圧縮されていることに注意してください。 b 斜めの X 線像と c 横方向の T2w tSE MR 画像の相関により、尺骨頭の深い骨びらん (曲がった矢印) が確認されます。 d 総手術ビューは、尺側手根伸筋腱 (矢印) に隣接する骨膜下神経節 (矢印) を示しています。

53. カーパルボス

背側神経節の鑑別診断には、いわゆる手根ボスが含まれます。これは、第 1999 中手骨と第 XNUMX 中手骨の基部、有頭骨と台形の間に介在する背側手首の骨隆起として現れる一般的な異常です。それは、一般に骨茎骨と呼ばれる副骨化中心に関連するか、または手根中手関節での変形性関節症の変化に起因する可能性があります (Timins XNUMX) (図。 89、90）。一般に無症候性ですが、手根ボスは、変形性関節症または伸筋腱の滑りにより、痛みや手の動きの制限につながることがあります. 米国は、この異常を検出するための選択のモダリティと見なすことはできませんが、この技術は、背側神経節を除外するために実行される場合があります。これらの場合、茎状骨は手根中手関節のレベルに位置する小さな付属骨として現れますが、局所骨棘は手首の骨の背側表面に横たわる高エコーのこぶとして示されます。

図 89 a、b。 os styloideumによる手根ボス。 a 第三中手骨基部の背側面で得られた縦方向の 12-5 MHz US 画像と、b 対応する側面 X 線写真は、無痛の硬直した背部腫瘤を有する患者で、頭状骨と第三中手骨の間に小さな付属骨 (曲がった矢印) を示しています。 (Met)、os styloideum を反映

図 90 a-d。手根中手骨変形性関節症による手根ボス。手首の背側の写真は、臨床的根拠から神経節嚢胞と解釈された、よく外接された固いしこり（矢印）を示しています。 b 塊の上の縦方向の 12-5 MHz US 画像と c 放射線写真および d 軸方向 CT 画像の相関により、有頭骨と第 XNUMX 中手骨 (Met) の間の関節のレベルで骨棘に関連する骨隆起 (矢印) が明らかになります。この場合、標準的な X 線写真と CT スキャンにより、os styloideum がないことが確認されました。

54. 神経原性腫瘍

神経鞘腫、神経線維腫、神経線維腫など、手と手首の末梢神経腫瘍はまれです。ほとんどは正中神経に関与し、典型的には、手と手首の掌側に発生する柔らかくゆっくりと拡大する塊として現れます。神経腫瘍は、境界が明確な楕円形の低エコー固形塊として現れるため、US では非特異的な外観を示します (図91）。これらの腫瘍を他の軟部組織塊と区別する価値のある特徴は、塊と起源の神経との間の連続性を実証することです (Martinoli et al. 1996)。腫瘍の両端に接続されている正常な神経部分は、腫瘤の拡大によって自然な経路から移動する可能性があるため、これには注意深いスキャン技術が必要です。腫瘍に直接隣接する神経が肥厚し、異方性が失われる可能性があるため、楕円形の塊に先細りの外観が生じます。手首の正中神経の腫瘍は、横手根靭帯の湾曲を引き起こす可能性があり、手根管症候群は遅発性症状である可能性があります.

手首の正中神経に好発するまれな神経原性腫瘤は、神経線維脂肪腫であり、線維脂肪腫性過誤腫または神経内脂肪腫とも呼ばれる発生異常です。人差し指と中指の合指症または大指症（マクロジストロフィア・リポマトーザ）は、患者の最大1999分の1996でそれに関連しています。線維脂肪腫性過誤腫は、多くの場合幼児期の若い被験者に影響を与え、手首の掌側の可動性の軟部組織の腫れとして臨床的に現れます (Murphey et al. XNUMX)。束間神経上膜を示します。典型的には、US は橈骨遠位端および手根管内で神経の紡錘状拡大を示し、高エコー性脂肪の大きな沈着物が神経上膜を満たし、正常またはわずかに拡大した低エコー性束を置換します (Chen et al. XNUMX) (図92).

図 91a、b。正中神経の神経鞘腫。 a 再構成された縦方向および b 手根管上の横方向の 10-5 MHz US 画像は、手首腹側に軟部組織の腫脹を呈し、関連する軽度の症状を呈する患者の正中神経 (MN) と連続する細長い低エコー塊 (矢印) を示しています。手根管疾患に。腫瘍の大部分は、横手根靭帯の近位に発生し、神経束がいくつか残っています (矢印)。フィート、屈筋腱。 L、月状。 R、半径

図 92 a-d。正中神経の線維脂肪腫性過誤腫。 a T12w SE MR 画像相関を伴う腹側手首にびまん性腫脹と圧痛を伴う小児の横方向 5-1 MHz US 画像 (矢印)。神経は、増加した束間脂肪組織に埋め込まれた低エコー束を肥厚させた。 c神経上の縦方向の12-5 MHz US画像（矢印）は、束の波状のコースを示しています。フィート、屈筋腱。 d 総手術ビューは、手首の正中神経（矢印）の顕著な拡大を示しています。患者は大指症ではなく、手根管疾患に関連する軽度の症状のみを訴えた

55.異常な筋肉

副筋肉は、無症候性被験者の単なる偶発的な所見として、手首に見られることがあります。しかし、場合によっては、これらの筋肉が空間を占有する塊として現れたり、肥大や激しい活動が圧迫性神経障害を引き起こしたりすると、臨床的懸念を引き起こす可能性があります. 異常な手首の筋肉の典型的な米国の外観は、収縮と弛緩の機能段階を含め、他の筋肉の外観と違いはありません。それらの場所に精通していると、検査者が正しい診断を下すのに役立ち、他の病理学的状態との混乱を避けることができます. 手首の最も一般的な異常な筋肉は、小指外転筋、短趾伸筋、人差し指の浅趾屈筋、および腰筋の近位起始部です (Timins 1999)。

小指外転筋は手首の最も一般的な付属筋であり、正常な人の約 24% を占めます (Zeiss and Guilliam-Hadet 1996)。この筋肉は、手掌手根靭帯と長掌筋に由来し、小指外転筋と第 2002 近位指骨の付け根の内側面に挿入されます (Patel et al. XNUMX) (図93）。通常は無症候性ですが、収縮時に尺骨神経をピソハマト靭帯に対して圧迫することにより、尺骨神経障害を引き起こす可能性があります。正常な被験者 (平均 1.7 mm) と症状のある患者 (4 mm) の間の筋肉の厚さの違いが観察されており、筋肉のサイズが根底にある神経の機能に影響を与える要因である可能性があることを示しています。

短趾伸筋は頻度が低く、個人の 1 ～ 3% に発生します (Gama 1983)。橈骨遠位端および橈骨手根遠位靭帯から生じ、人差し指または中指に挿入されます。短趾伸筋は、人差し指の伸筋腱に沿って位置する筋腹として現れ、背側神経節または人差し指の伸筋腱の腱滑膜炎と容易に間違われる可能性があります。 US は、筋肉の典型的なエコーテクスチャーを識別し、随意収縮と弛緩によって引き起こされる筋肉形状の変化を描写することができます (図94).

手首の腹側では、人差し指の浅趾屈筋の異常な筋肉腹が、手根管症候群に関連する不快感や症状を引き起こす可能性があります (Smith 1971)。これらの場合、人差し指の伸展中に異常な筋肉が手根管に入るのを見ることができます。正確な診断のために、検者は指を伸ばしたまま手首を検査するのが最善です。次に、指の屈曲および伸展中の動的スキャンにより、トンネルに出入りする筋肉を描写できます(図95).

手根管内の歯肉筋の近位起点は、被験者の約 22% に見られます (Touborg-Jensen 1970)。これらの筋肉は、指の屈曲中にトンネル内で引っ張られ、正中神経障害の原因となる可能性があります。人差し指の浅趾屈筋の異常と同様に、指の屈曲と伸展を伴う動的スキャンは、異常な腰筋の適切な診断に不可欠です。

図 93 a、b。アクセサリーアブダクターデジチミニミ。 a 軽度の尺骨神経障害があり、腹側手首に触知可能な腫瘤がない患者のギヨントンネルを介して得られた横方向の 12-5 MHz US 画像は、尺骨神経 (直線矢印) および尺骨動脈 (a ) 肥大した副外転筋小趾と一致します。ギヨントンネル内の尺骨神経の平らな外観に注意してください。フィート、屈筋腱。曲がった矢印、正中神経。小便、小便。 b ダイアグラム相関

図 94 a-d。短趾伸筋。 b T12w SE MR 画像相関を伴う局所無痛性軟部組織腫瘤を有する患者の手首背部の横断 5-1 MHz US 画像. 副筋の腱（矢じり）に注意してください。 c、d 長軸 12-5 MHz の異常な筋肉の US 画像は、c は安静時、d は筋肉の随意収縮中に得られ、相関図が示されています (挿入図を参照)。安静時に得られた米国の画像と比較して、アクティブな収縮により、厚みが増し (二重矢印)、筋腹が短くなります (m)。この変化は身体検査で容易に触知できます。キャップ、キャピテート; ルン、ルナテ。半径、半径

図 95 a-d。人差し指の異常な屈筋。 a b ダイアグラム相関を伴う手根管疾患の若い患者における近位手根管の横断 12-5 MHz US 画像は、正中神経 (直線矢印) の間の人差し指の異常な屈筋を反映する異常な低エコー塊 (矢印) を示します。、指屈筋腱 (ft) および横手根靭帯。筋腹の内側にある小さな高エコー腱 (曲がった矢印) に注意してください。 c、d 長軸 12-5 MHz US 画像は、人差し指の屈曲中および d 伸展中に得られた異常な筋肉の上にあります。指を曲げると、異常な筋肉の腹 (m) が手根管の入り口の近くにあります。人差し指を徐々に伸ばすと、トンネル内の筋肉が押し出され、正中神経が動的に圧迫されます (矢印)。破線の矢印は、異常な筋肉腹の動きのベクトルを示しています。他の指の屈曲および伸展運動は、筋肉の位置に干渉しませんでした。 fcr、橈側手根屈筋。 fdp、指屈筋深部。 Pis、pisiform; スカ、舟状骨; 矢印、筋肉の遠位端