硬膜穿刺後頭痛の予防、診断、管理 - 国際ワーキンググループによるコンセンサス実践ガイドライン

概要

硬膜穿刺後頭痛 (PDPH) は、硬膜外鎮痛や脊髄麻酔など、硬膜穿刺を伴う処置の後に起こる重大な合併症です。PDPH の発生率は 2% 未満から 40% までと幅広く、診断と管理の両方で大きな課題となっています。この記事は、最新の多学会コンセンサス レポートで概説されている予防、診断、管理戦略に焦点を当て、PDPH に関するエビデンスに基づくガイドラインの包括的な概要を示すことを目的としています。

硬膜穿刺後頭痛とは何ですか?

PDPHは、通常、硬膜穿刺後5日以内に発症し、その特徴は、多くの場合、体位性頭痛で、患者が直立すると悪化し、横になると改善します。その他の症状には、首のこわばり、聴覚障害、そして時には硬膜下血腫や脳静脈洞血栓症などのより重篤な合併症が含まれます。多くの症例は2週間以内に治りますが、 患者の生活の質、特に産後患者にとって大きな影響を与える可能性があります。

PDPHのリスク要因

• 年齢： 若い患者、特に 40 歳未満の患者は PDPH を発症する可能性が高くなります。60 歳以上の患者ではこのリスクは大幅に減少します。
• 性別： 女性、特に産科に携わる女性は、男性よりもリスクが高くなります。
• 体格指数（BMI）： BMI が低いと PDPH のリスクが高くなりますが、肥満は、おそらく硬膜外圧の上昇により脳脊髄液 (CSF) の漏出が減少するため、ある程度の保護効果をもたらすようです。
• 頭痛の既往歴: 頭痛の履歴、特に頻繁な頭痛や最近の頭痛は、PDPH のリスクを高めます。
• 喫煙とうつ病: 限られた証拠から、喫煙はPDPHのリスクを軽減する可能性がある一方で、うつ病はPDPHの発生率の上昇と関連していることが示唆されています。しかし、これらの分野ではさらなる研究が必要です。

手続き上の要因

• 針の種類とサイズ: 非切断針（非外傷性または鉛筆先）は、切断針（クインケ針など）と比較して PDPH の発生率を低下させます。ゲージの細い針も PDPH のリスクを低下させる傾向があります。
• 針の挿入方法: 正中線アプローチが推奨され、ベベルを脊椎と平行に向けると、切断針を使用する処置で PDPH が軽減される可能性があります。
• 複数回の試行と術者の経験: 硬膜穿刺を繰り返し試行したり、経験の浅い術者がこの処置を実施したりすると、PDPH のリスクが高まります。

PDPHの診断

PDPHの診断には、臨床症状を注意深く考慮する必要があります。国際PDPH分類では、 頭痛障害 (ICHD-3) では、PDPH を、腰椎穿刺後 XNUMX 日以内に発生する低 CSF 圧に起因する頭痛と定義しています。ただし、症状の多様性と、典型的な XNUMX 日間の期間を超えて発症が遅れる可能性があるため、PDPH の診断は複雑になることがあります。

経営戦略

PDPH の管理には、症状の重症度に応じて、保存的治療とより侵襲的な処置の両方が含まれます。

1. 保守的な管理

• 安静と水分補給: これらはしばしば推奨されますが、その有効性を裏付ける証拠は限られています。
• 薬物療法: 症状を緩和するために NSAID やカフェインが使用されていますが、その効果はさまざまです。

     2. 硬膜外血液パッチ（EBP）

• 重度の PDPH に対する最も確実な治療法である EBP は、患者の血液を硬膜外腔に注入して硬膜穿刺部を塞ぐものです。この処置は通常、保存的治療で症状が緩和されない場合に行われます。

3. 予防措置

• 予防的 EBP は、不注意による硬膜穿刺後に検討できますが、その決定は個別に行う必要があります。PDPH の予防における予防的 EBP の有効性に関する証拠はまちまちであり、日常的な使用は一般的に推奨されていません。

4. フォローアップとモニタリング

• PDPH のリスクがある処置を受ける患者は、特に処置後の最初の数日間は注意深く監視する必要があります。症状の早期発見と管理を確実にするために、定期的なフォローアップが不可欠です。

最新の推奨事項

複数の学会からなる国際ワーキンググループによる硬膜穿刺後頭痛に関するコンセンサス実践ガイドライン。EBP、硬膜外血液パッチ、LP、腰椎穿刺、NSAID、非ステロイド性抗炎症薬、PDPH、硬膜穿刺後頭痛。このインフォグラフィックは、Uppal らの Regional Anesthesia & Pain Medicine 2024;49:471-501 から改変したものです。

今後の方向性 

針挿入の最適な技術、予防的 EBP の役割、PDPH の非典型的な症状を管理するためのベストプラクティスなど、さらなる研究が必要な不確実な領域が残っています。

まとめ

PDPH は依然として大きな臨床的課題ですが、リスク要因、処置技術、早期介入戦略に細心の注意を払うことで、この疾患の発生率と影響を軽減することができます。医療専門家は、最新のガイドラインを常に把握し、この複雑な疾患を効果的に管理するために、エビデンスに基づく実践を実施する準備をする必要があります。

詳しい情報については、 局所麻酔と鎮痛薬.

Uppal V、Russell R、Sondekoppam RV、et al. 硬膜穿刺後頭痛に関するエビデンスに基づく臨床診療ガイドライン：多学会国際ワーキンググループによるコンセンサスレポート。Regional Anesthesia & Pain Medicine 2024;49:471-501。

硬膜穿刺後頭痛の詳細については、 局所麻酔マニュアル e-コース NYSORAのウェブサイトで、または最新の 麻酔科マニュアル: ベストプラクティスと症例管理見逃さないでください。 Amazon or Googleブックス.