オピオイドを使用しない全身麻酔：考慮事項、技術、限界

オピオイドの使用に伴うリスクを最小限に抑えながら手術中の痛みを効果的に管理する継続的な取り組みの中で、オピオイドフリー麻酔 (OFA) がますます注目を集めています。従来、オピオイドは手術中および手術後に強力な鎮痛効果をもたらし、周術期ケアにおいて中心的な役割を果たしてきました。しかし、依存症、呼吸抑制、オピオイド関連有害事象 (ORADE) など、オピオイドの使用に伴うリスクにより、代替戦略の検討が進められています。

によるこの研究 シャンタナら 2024 オピオイドを使用しない全身麻酔の根拠、その潜在的な利点、およびその実施に伴う限界と課題について検討します。

全身麻酔におけるオピオイドの役割

数十年にわたり、オピオイドは手術中の疼痛刺激を管理する強力な能力があるため、麻酔の基礎となってきました。麻酔におけるオピオイドの主な機能は次のとおりです。

• 手術によるストレスに対する自律神経系の反応を抑制します。
• 全身麻酔を維持するために、動けなくなり、意識がなくなる状態を作ります。
• 他の麻酔薬の使用を最小限に抑え、手術中の血行動態の安定性を向上させます。

しかし、その利点にもかかわらず、オピオイドはいくつかの副作用、特に術後悪心・嘔吐（PONV）、鎮静、呼吸抑制と関連しています。また、長期にわたるオピオイドの使用と依存に対する懸念から、オピオイドを完全に回避する代替法の探求も進められています。

オピオイドフリー麻酔とは何ですか?

OFA は、手術中にオピオイドを完全に避けることと定義されます。手術中の痛みを管理し、自律神経反応を制御するために、オピオイドの代わりに非オピオイド鎮痛剤と麻酔補助剤の組み合わせが使用されます。このアプローチには通常、次のものが含まれます。

• 非ステロイド性抗炎症薬（NSAID）とアセトアミノフェン。
• リドカインなどの局所麻酔薬。
• NMDA 受容体をブロックし、麻酔レベル以下の用量で鎮痛効果をもたらすケタミン。
• デクスメデトミジンは鎮静作用と鎮痛作用を持つアルファ2作動薬です。
• エスモロールのようなベータ遮断薬は、手術によるストレスに対する身体の反応を軽減します。
• 硫酸マグネシウムはカルシウムチャネルを阻害し、鎮痛効果を発揮します。

オピオイドフリー麻酔の利点

OFA の支持者は、特にオピオイド関連の副作用の軽減など、いくつかの潜在的な利点を強調しています。

1. 術後悪心・嘔吐（PONV）の軽減：オピオイドは、手術の一般的な苦痛を伴う副作用であるPONVの主な原因です。研究では、特にマルチモーダル鎮痛法と適切な制吐剤を使用した場合、OFAによってPONVの発生率を軽減できることが示されています。
2. 呼吸抑制の回避: オピオイドは呼吸機能を抑制し、特に周術期に危険となる可能性があります。OFA はオピオイドを避けることでこのリスクを軽減することを目指しています。
3. オピオイド中毒および長期使用のリスクの軽減: オピオイドの流行に対する懸念から、オピオイドへの曝露を最小限に抑える取り組みが促進されています。OFA を術後疼痛管理計画と組み合わせると、長期オピオイド使用のリスクを軽減できる可能性があります。

オピオイドフリー麻酔の実施技術

OFA における薬剤と技術の選択は、手術の種類と患者の特定のニーズによって異なります。一般的な戦略は次のとおりです。

1. 局所麻酔と区域麻酔: リドカインや区域神経ブロックなどの局所麻酔薬は、手術部位の痛みを管理するために使用されます。これらの技術は、四肢、乳房、腹部の手術に特に効果的です。
2. マルチモーダル鎮痛法: このアプローチでは、さまざまな種類の鎮痛剤を組み合わせて、オピオイドに頼らずに適切な鎮痛効果を実現します。NSAID、アセトアミノフェン、ケタミンやマグネシウムなどの補助剤を組み合わせて、広範囲の鎮痛効果を実現します。
3. 鎮静剤: 鎮静剤および抗不安剤であるデクスメデトミジンは、他の麻酔薬の必要性を減らし、鎮痛効果をもたらすことから、OFA プロトコルでよく使用されます。ただし、徐脈や低血圧などの副作用を引き起こす可能性があります。

制限と懸念事項

OFA には一定の利点がありますが、課題がないわけではありません。

• 複雑さとリソースの使用の増加：OFAプロトコルでは、持続注入によって投与される複数の薬剤を使用することが多く、慎重な監視とリソースの使用が必要です。 割り当て。この複雑さにより、治療費が増加し、麻酔科医にさらなる負担がかかる可能性があります。
• 補助薬の治療範囲が狭い: OFA で使用される多くの薬剤の治療範囲は狭く、有効用量が副作用を引き起こす用量に近いことを意味します。たとえば、ケタミンはオピオイド誘発性痛覚過敏を軽減するのに効果的ですが、高用量では幻覚や交感神経刺激を引き起こす可能性があります。
• 術後疼痛管理: OFA が術後疼痛の改善につながるという証拠はほとんどなく、一部の研究では、デクスメデトミジンやケタミンなどの補助薬の術中効果がなくなると患者がより多くの疼痛を経験する可能性があることが示唆されています。
• 短期および長期の痛みの増加: OFA は、手術後のリバウンド痛のリスクを高める可能性があります。たとえば、斜角筋間ブロックによる肩の手術を受ける患者は、手術中にオピオイドを完全に回避した場合、短期的なオピオイドの必要性が高くなることが観察されています。
• 長期的なオピオイド関連の害の軽減は証明されていない: OFA は手術中のオピオイド曝露を減らす可能性があるものの、術後の慢性的なオピオイド使用のリスクを減らすことを示唆する証拠はほとんどありません。本当の課題は、長期的な結果を決定する重要な要素であるオピオイドを使用せずに術後疼痛を管理することにあります。

オピオイドを使用しない麻酔はいつ検討すべきでしょうか?

OFA は、すべての人に当てはまる万能のソリューションではありません。低侵襲手術、短時間の処置、またはオピオイド使用障害、睡眠時無呼吸、その他の呼吸器疾患の病歴があるなど、オピオイド関連の合併症のリスクが高い患者に最適です。ただし、疼痛管理が大きな懸念事項となるより侵襲的な手術では、オピオイドを完全に回避すると、結果が悪化し、疼痛が増加する可能性があります。

まとめ

オピオイドフリー麻酔は、周術期のオピオイドの使用とそれに伴う副作用を減らすことができる新しい戦略です。しかし、これを万能の解決策と見なすべきではありません。OFA は特定の患者集団と特定の種類の手術では有益かもしれませんが、慎重な検討と補助薬の綿密な監視と管理が必要です。ほとんどの手術では、完全な回避ではなく、オピオイド節約技術とマルチモーダル鎮痛法を組み合わせたバランスの取れたアプローチが最良の結果をもたらす可能性があります。

詳しい情報については、 麻酔学における現在の見解。

Shanthanna H、Joshi GP。オピオイドフリー全身麻酔：考慮事項、技術、限界。Curr Opin Anaesthesiol。2024;37(4):384-390。

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