真性糖尿病 妊娠中の糖尿病（DM）は、現代の産科医療においてますます重大な課題となっています。かつては比較的まれな合併症と考えられていましたが、現在では妊娠中に遭遇する最も一般的な疾患の一つとなっています。 妊娠. 最近のデータによると、妊娠全体の5～9%が臨床的に重要な糖尿病に罹患しており、特定の民族集団ではさらに高い割合が観察されています。この増加は、世界的な糖尿病の急増など、複数の要因が重なり合って引き起こされています。 肥満、母親の年齢の上昇、運動不足の生活習慣、そして既存の1型およびXNUMX型糖尿病の罹患率の上昇などにより、 2型糖尿病 生殖年齢の女性の場合。

麻酔科の観点から見ると、その影響は重大です。妊娠自体が、インスリン抵抗性の増加や炭水化物代謝の変化といった特有の生理学的変化をもたらし、分娩、出産、そして周術期における慎重な血糖管理を必要とします。そのリスクは大きく、母体にとって大きなリスクとなります。 高血糖 糖尿病は胎児に直接的な影響を与え、治療不足も過剰も母子にリスクをもたらします。そのため、麻酔科医は糖尿病の生理、モニタリング技術、インスリン療法、そして潜在的な合併症に関する詳細な知識を周産期ケア計画に組み込む必要があります。

この詳細なレビューでは、妊娠中の糖尿病管理に関する最新のエビデンスと臨床推奨事項を統合し、特に麻酔科医の役割に焦点を当てています。生理学的根拠、診断分類、外来および入院管理戦略、テクノロジーの統合、インスリン投与量の調整、そして以下のような高リスク合併症の認識と治療について検討します。 糖尿病性ケトアシドーシス （DKA）。最終的には、ますます一般的になりつつあるこの合併症に対処する麻酔科医のための包括的な枠組みを提供することを目指しています。

糖尿病に関連する妊娠中の生理学的変化

妊娠は進行性のインスリン抵抗性状態であり、特に第2および第3トリメスターで顕著になります。これは主に胎盤ホルモン、特にヒト胎盤性ラクトゲンによるものですが、エストロゲン、プロゲステロン、コルチゾール、プロラクチンも含まれています。これらのホルモンは母体の脂肪分解を促進し、末梢でのブドウ糖利用を低下させる働きがあります。この適応により、ブドウ糖は発育中の胎児に優先的に分配されます。

主な生理学的影響:

• グルコースの移動 – 単純な拡散と促進輸送によって胎盤を自由に通過します。
• インスリン移行 – 胎盤を通過せず、胎児は膵臓のインスリン産生に完全に依存します。
• 胎児 高血糖 – 母体の血糖値に正比例し、妊娠第 1 期後半から胎児のインスリン分泌を刺激します。
• 出産時の代謝 – 出産は激しい代謝イベントであり、母体のブドウ糖利用と肝臓でのブドウ糖産生を増加させます。
• 産後リセット – 妊娠糖尿病（GDM）, インスリン抵抗性は出産後急速に解消されますが、長期的には 2 型糖尿病のリスクは高いままです。

妊娠中の糖尿病の分類

正しい分類により治療戦略と予後が決まります。

既存の糖尿病

• 1型糖尿病（T1DM）
  • 自己免疫性β細胞破壊。
  • 絶対的なインスリン欠乏—インスリン療法が必須です。
  • 成人期の潜在性自己免疫糖尿病が含まれます。
• 2型糖尿病（T2DM）
  • インスリン抵抗性と組み合わされた進行性のβ細胞機能障害。
  • 肥満やメタボリックシンドロームと関連付けられることが多い。
  • 生活習慣の変更、経口薬、インスリンなどで管理できる場合があります。

妊娠糖尿病（GDM）

• GDM A1 – 妊娠中期/後期に診断され、食事と運動のみで管理されます（症例の約 85％）。
• GDM A2 – 薬物療法（通常はインスリン）が必要です（症例の約 15％）。

スクリーニングと診断

ユニバーサルスクリーニング

• ACOG、USPSTF、その他は、糖尿病の既往歴のない女性に対して、24～28 週での使用を推奨しています。

早期スクリーニング

• ADA は、高リスクグループ（肥満、PCOS、高リスク民族）については 15 週前までにスクリーニングを行うことを推奨しています。
• 早期妊娠の診断基準は非妊娠の基準を反映しています。
  • HbA1c ≥ 6.5%
  • 空腹時血糖値 ≥ 126 mg/dl
  • 2時間OGTT ≥ 200 mg/dl

注意: 妊娠中は赤血球のターンオーバーが増加するため HbA1c 値が低下し、15 週以降は信頼性が低下します。

外来管理

グルコース目標

妊娠中は非妊娠時の成人よりも厳格な血糖コントロールが求められます。

• 空腹時: < 95 mg/dl
• 食後1時間：< 140 mg/dl
• 食後2時間：< 120 mg/dl

なぜ目標を厳しくするのでしょうか?

妊娠していない成人の場合、血糖コントロールは長期的な血管合併症の予防を目的としています。妊娠中の主な目標は、巨大児、死産、新生児の死亡などの胎児への直接的なリスクを軽減することです。 低血糖症.

監視戦略

血糖自己測定（SMBG）

• 標準的なアプローチ: 空腹時 + 食後 1 時間または 2 時間。
• 遵守率が高いほど、周産期の結果は良くなります。

持続血糖モニタリング（CGM）

• T1DM: ADA および英国 NICE ガイドラインで推奨されています。
• T2DM & GDM: データは出現中。日常的な使用はまだ標準化されていない。
• 利点: 血糖値の傾向をより正確に検出し、認識されないリスクを軽減 次亜-/高血糖.
• 制限事項: 圧縮、極端な温度、または干渉(アセトアミノフェンなど)の際に不正確になる可能性があります。

ハイブリッド閉ループ（HCL）システム

• CGM、自動インスリンポンプ、制御アルゴリズムを組み合わせます。
• 患者の負担は軽減されますが、食事の際には手動でのボーリングが必要です。
• 1型糖尿病の妊婦における血糖コントロールの改善が実証されました。

妊娠中のインスリン療法

一次治療

• インスリンは1型糖尿病、インスリンを必要とする患者に推奨されます。 T2DM, 　 GDM A2。
• 推奨されません: メトホルミン、グリブリド、GLP-1 受容体作動薬 (胎児へのリスクがあるため)。

レジメン

• 基礎インスリン：NPH、グラルギン（1日1回または2回）。
• ボーラスインスリン：食前のリスプロまたはアスパルト。
• より厳しい血糖値目標を達成するために、調整が頻繁に行われます。

配達のタイミング

血糖コントロール不良による死産リスクのため、

1. T1DM/T2DM インスリン使用時：合併症が発生した場合は39週またはそれより早い出産。
2. GDM A2: 管理に応じて37～39週間。
3. コントロール不良の場合、後期早産の検討が必要になる場合があります。

入院および分娩中のケア

分娩中の血糖目標

• 陣痛中は70～110 mg/dl（ACOG推奨）。

インスリン管理

• 多くの場合、IV インスリン注入プロトコルで達成され、必要に応じてブドウ糖を含む液体が補充されます。
• 陣痛が始まると、皮下インスリンから静脈内インスリンに切り替えるのが一般的です。

出産中のCGM

• 入院患者での使用は FDA 承認されていませんが、使用される機会が増えています。
• 麻酔科医は次の点を考慮する必要があります。
  • センサーの配置（配置中に圧縮を避けてください）。
  • OR 内での潜在的なデバイス干渉。
  • 急激な血糖値の変化時の指穿刺検査によるデータ検証。

周術期のインスリン調整

予定より前 帝王切開:

• 製剤に応じて基礎インスリン投与量を 25～50% 減らします。
• インスリンポンプの場合: 基礎速度を約 25% 減らします。
• ケトアシドーシスを予防するために、1 型糖尿病患者ではインスリン ギャップを避けてください。

低血糖管理

BG ≤ 70 mg/dlまたは症状が存在する場合は治療してください。

• 経口摂取可能な場合：炭水化物 15 g → 15 分後に再確認（「15-15 ルール」）。
• NPO の場合: IV アクセスがない場合は 25 ml IV D50 または IM グルカゴン。

麻酔に関する考慮事項

1. 選択肢: 神経軸索または全身 - 産科的および医学的考慮に基づき、どちらも許容されます。
2. IV アクセス: 2 つのラインが推奨されます (1 つはインスリン/高リスク注入専用)。
3. デキサメタゾン: 新生児の低血糖リスクを減らすため、出産後まで延期します。
4. アスピリン予防：妊娠高血圧症候群の予防のため、出産まで継続されることが多い。

妊娠中の糖尿病性ケトアシドーシス（DKA）

• 低血糖レベルでも発生する可能性がある（正常血糖DKA).
• この症状は1型糖尿病でより一般的ですが、 T2DM 　 GDM.
• 診断: グルコースに関係なく、アニオンギャップ > 12 + ケトン陽性。
• 管理：
  1. 積極的な輸液（6～10時間かけて24～36L）。
  2. ボーラス投与の有無にかかわらず、IV インスリン注入（0.1 U/kg/h）。
  3. 5.3 mEq/l 未満の場合は早期にカリウムを補充してください。
  4. 血糖値が 5 mg/dl 未満の場合は 200% のブドウ糖を追加します。
  5. 胎児の持続モニタリング。

結論

妊娠中の糖尿病の増加に伴い、産科麻酔の状況は変化しています。麻酔科医にとって、これは妊娠の代謝生理学を理解するだけでなく、最新の血糖モニタリングツール、インスリン投与技術、そして周術期のきめ細かなプロトコルを統合的に理解することを意味します。

静脈内インスリン注入は依然として分娩管理のゴールドスタンダードですが、持続血糖モニターやハイブリッド閉ループシステムの使用が増えていることから、これらの機器を病院のプロトコルにどのように組み込むべきかという重要な問題が生じています。さらに、以下のような合併症を認識するために、より一層の注意が不可欠です。 正常血糖DKA強い疑いがなければ、簡単に見逃されてしまう可能性があります。

結局のところ、最適なケアには、多分野にわたるアプローチ、綿密なモニタリング、そして新たなエビデンスや技術の出現に応じてプロトコルを適応させる準備が必要です。麻酔科医の役割は、麻酔を施すだけでなく、代謝の安定を確保し、母体と胎児の健康を守り、産科および内分泌科チームとシームレスに連携することです。

詳細については、以下の記事全文をご覧ください。 麻酔科.

Rogers WK, Chugaieva I, Moheet A, Wernimont SA. 妊娠中の糖尿病：産科麻酔への影響. 麻酔学. 2025年1月143日;2(424):443-XNUMX.

糖尿病について詳しくは 麻酔科マニュアル: ベストプラクティスと症例管理.