上肢の皮膚ブロック–ランドマークと神経刺激技術

ジョセフ・M・ニールとヤヴズ・グルカン

はじめに

ほとんどの上肢の局所麻酔は、さまざまなアプローチによって達成されますが、 腕神経叢、個々の終神経またはその枝が選択的に遮断される場合があります。 麻酔科医がこれらの選択的神経ブロックを実行することを望む一般的にXNUMXつの例があります。 まず、一部の手術部位は、腕神経叢の一部ではない、または神経叢ブロックで一貫して麻酔されていない感覚神経によって部分的に神経支配されています。 この章では、これらの神経の最も一般的なものをいつどのように麻酔するかについて説明します。鎖骨上、肩甲骨上、および肋間上腕神経。 XNUMX番目の兆候は、全体のブロックがいつ 腕神経叢ブロック 計画された手順には必要ありません。 この場合、選択的な上肢の皮膚麻酔または鎮痛は、終神経の遮断を伴う可能性があります（橈骨神経、正中神経、または尺骨神経）または肘の遠位のそれらの枝（外側および内側前腕皮神経）。 選択的な上肢神経ブロックの最後の物議を醸す適応症は、不完全な腕神経叢ブロックの補足としてのそれらの使用です。

これらのさまざまなブロックの適用を検討するとき、読者は上肢の神経支配がしばしば可変で重複していることに注意してください。 したがって、単一の神経ブロックを実行するか、いくつかの隣接する神経をブロックするかの選択に直面した場合、特に潜在的な交差神経支配を表す隣接する皮膚領域では、複数のブロックの側で誤りを犯すことをお勧めします（図1 & 2）。 関連する解剖学的構造は、特定の神経ブロックの説明でカバーされます。

図1 上肢の皮膚神経支配。 実際の患者は、描かれている神経支配のパターンに大きなばらつきがあり、神経間の有意な交差を示しています。

図2 上腕と前腕の皮膚神経支配の理想的な分布。

局所麻酔薬と補助薬の選択

局所麻酔薬 個々の上肢の神経ブロックは、麻酔および/または鎮痛の望ましい持続時間に合わせて選択されます。 中間作用の局所麻酔薬（リドカインまたはメピバカイン）を選択した場合は、いずれかのアジュバントエピネフリン（2.5 mcg / mL）を使用して持続時間を増やすことができます。 ブピバカインやロピバカインなどの長時間作用型局所麻酔薬を選択した場合、どちらのアジュバントも持続時間を有意に増加させることはありません。

鎖骨上神経ブロックの適応症

鎖骨上神経は、肩の「岬」に感覚神経支配を提供します（図3）。 の成分として一般的に麻酔 頸神経叢ブロック 頸動脈手術の場合、鎖骨上神経は、肩または鎖骨上領域を含む手術のブロックも必要とする場合があります。 斜角筋間神経叢ブロックに広がる局所麻酔薬は頸神経叢をブロックすることが多いため、鎖骨上神経をブロックするのが適切ですが、神経はしばしば麻酔されません。 鎖骨上腕神経叢ブロック。

図3 C3〜C4神経根に由来する鎖骨上神経は、腕神経叢の一部ではなく、肩の「岬」の感覚神経支配を提供します。

解剖学

鎖骨上神経は、3番目と4番目の頸神経根（CXNUMX–CXNUMX）の腹側枝に由来します。 したがって、腕神経叢から分離されています。 神経は胸鎖乳突筋の中腹を貫通するときに表面になり、その後XNUMXつの枝を形成します（図3）。 これらの枝は、正中線から三角筋にまたがる岬領域、および前方の第XNUMX肋骨から後方の肩甲骨の上部に感覚神経支配を提供します。

技術

鎖骨上神経の遮断は、鎮痛薬の要件に応じて、5〜10mLの中間または長時間作用型局所麻酔薬で達成されます。 22ミリリットルが25〜XNUMXゲージの鋭い針で胸鎖乳突筋の中央腹に沈着します。 次に、残りの局所麻酔薬を胸鎖乳突筋の後縁に沿って頭側および尾側方向に皮下注射します。

合併症

鎖骨上神経ブロックの合併症はまれです。 血腫を防ぐために外頸静脈は避けるべきです。

肩甲骨上神経ブロック

適応症

肩甲骨上神経ブロック（SSNB）は、関節鏡下肩の手術および肩関節全置換術の補助として使用できます。 肩関節鏡検査のための全身麻酔と組み合わせると、SSNBは鎮痛を改善し、オピオイド関連の副作用を軽減し、退院を早めますが、SSNBは 斜角筋間ブロック この設定で。 前肩の開腹手術の場合、SSNBの補足は、斜角筋間ブロックと組み合わせた場合の結果に影響を与えません。

図4 肩甲骨上神経ブロックは、肩甲骨上ノッチに局所麻酔薬を注入することによって達成されます。

解剖学

肩甲骨上神経（C4–C5）は、上半部から分岐します。 腕神経叢 したがって、通常は麻酔をかけます 斜角筋間ブロック。 それは肩甲骨上ノッチを横断し、肩甲骨脊椎の上縁に沿って横方向に続きます（図5）。 鎖骨上神経は、患者の最大70％で、後上部肩関節、肩鎖関節、および前腋窩の一部の10％に感覚神経支配を提供します。 肩甲骨上神経は、棘上筋と棘下筋に運動神経支配を提供しますが、肩甲骨または肩甲骨後部の皮膚神経支配があったとしても最小限です。

図5 肩甲骨上神経ブロック。 肩甲骨上神経は、肩甲骨上ノッチから出てくるときにブロックされます。 針を尾側に向けると、気胸のリスクが大幅に減少します。

技術

表面の目印は、肩甲骨の上部境界に沿って2本の線を引き、次に椎骨の背骨と平行に引いた3本目の線で二等分することによって識別されます。 これらのXNUMX本の線が交差するところから、肩甲骨上ノッチは、上部/外側象限の中央に向かって約XNUMX〜XNUMX cmの点の下にあります（を参照）。 図5）。 1.5インチ。 22ゲージの針をこの入口マークに配置し、肩甲骨に接触するまで矢状面に尾側を向け、続いて10mLの長時間作用型局所麻酔薬を注射します。 もし 末梢神経 刺激装置が使用され、肩甲骨上神経は、肩の外旋の運動反応によって識別されます。

合併症

気胸は、肩甲骨上ノッチを通過して胸膜腔に入る針から生じる可能性があります。 この合併症は、針を前方ではなく尾側に向けることで大部分は回避できます。

肋間上腕神経ブロック

適応症

肋間上腕神経ブロックは、内側/後部上腕を含む手術および/または前関節鏡視下ポート配置に適応されます。 二次的な適応症は、上腕に適用された空気圧止血帯から生じる感覚を軽減することです。 一般的に誤解されているにもかかわらず、肋間上腕神経ブロックは、止血帯の痛みを引き起こす虚血性の圧縮性成分をブロックしません。 これは、補足的な術中鎮静を伴う腕神経叢ブロックによって達成されます。追加の皮膚麻酔は必要ありません。

解剖学

肋間上腕神経は、第2胸部（T1、場合によってはTXNUMX）神経根から発生します（を参照）。 図2）。 このように、それは腕神経叢の構成要素ではなく、したがって、腕神経叢アプローチによって麻酔されません。 腕の内側上腕皮神経（内側索の中間枝）とともに、肋間上腕神経は、内側/後腕の上半分に皮膚感覚を提供します。 また、前腋窩の一部を神経支配します（参照 図1 & 2).

技術

肋間上腕神経は、5インチを介して腋窩のしわに沿って皮下に1.5mLの局所麻酔薬を上および下に沈着させることによって麻酔されます。 25ゲージの針（図6).

図6 肋間上腕神経ブロック。 肋間上腕神経は、腋窩のしわに沿って3〜5mLの局所麻酔薬を皮下注射することによって麻酔されます。

合併症

その表面的な配置のために、肋間上腕神経ブロックの合併症は事実上存在しません。

外側および内側前腕皮神経ブロック

適応症

外側および内側前腕皮膚神経の局所麻酔ブロックは、動静脈瘻手術などの前腕の表在性手術、または不完全な腕神経叢ブロックの補足として適応されます。

解剖学

前腕の外側前腕皮神経（LAC）は、筋皮神経の主要な皮膚枝です。 それは掌側前腕の外側（放射状）半分に皮膚神経支配を提供します。 前腕の内側前腕皮神経（MAC）は、内側索の中間枝です。 それは、尺骨神経によって神経支配されていると一般に誤解されている領域である掌側前腕の内側（尺骨）半分に皮膚神経支配を提供します（を参照）。 図1 & 2).

技術

前腕の皮膚神経支配の予測できない重複を考慮すると、前腕の麻酔が必要な場合は、LACとMACの両方の神経ブロックを実行することをお勧めします。 LACの遮断は、顆間線に沿って5回の局所麻酔薬注射を行うことで達成されます。 局所麻酔薬の最初の5mLは、上腕二頭筋の腱の外側縁のすぐ奥まで注入されます。 肘のしわに沿って、最初の注射部位から皮下および外側に注射されたXNUMX番目のXNUMX mL領域（図7）。 MACは、内側肘の上の腕の長さの約5/7のXNUMX〜XNUMX mLの局所麻酔薬のハーフリングを注入することによってブロックされます（図7）。 LACおよび/またはMAC神経ブロックが以前の不完全な腕神経叢ブロックを補足する場合、一次ブロックの15〜20分後に注射すると、追加の20〜30mLの局所麻酔薬が患者に十分に許容されるはずです。

図7 外側および内側前腕皮神経のブロック。 外側前腕皮神経の麻酔には5回の注射が必要です。 最初は、上腕二頭筋腱の境界のすぐ横に5mLの局所麻酔薬を沈着させます。 次に、XNUMX番目のXNUMX mLが、最初の注射部位から皮下および側方に注射されます。

合併症

LACおよびMAC神経を麻酔するための技術は、局所麻酔薬の表面注射のみを含みます。 したがって、神経損傷のリスクは非常に低いです。 このため、これらのブロックは、掌側前腕皮膚分布を伴う不完全な腕神経叢麻酔の補足として、選択的な肘または手首のブロックよりも好ましい場合があります。

肘の選択的神経ブロック

適応症

腕神経叢ブロックの近位技術は、選択的よりも優れていることがよくあります 肘の神経ブロック 後者は実行がより難しく、時間がかかり、不快であり、合併症のリスクが高くなる可能性があるためです。

例えば、施術者はむしろ上腕神経叢ブロックを選択するかもしれません。そこでは、クロニジンまたは低濃度の長時間作用型局所麻酔薬を正中神経と尺骨神経に選択的に適用すると、運動ブロックを同時に延長することなく鎮痛が延長されます。 選択的な肘ブロックを避けるもうXNUMXつの理由は、一般的に誤解されている前腕の皮膚神経支配です。 たとえば、上腕二頭筋と腕橈骨筋の運動ブロックをレンダリングするには、腋窩で筋皮神経のブロックを実行する必要があります。 しかし、筋皮神経の皮膚分布を麻酔することは、LAC神経ブロックで最もよく達成されます。 内側前腕の皮膚を麻酔するには、肘の尺骨神経ではなく、MAC神経を遮断する必要があります。 XNUMX番目の問題は、不完全な腕神経叢ブロックを補うために肘ブロックを避けることです。これは、この方法が理論的には麻酔関連の神経損傷のリスクを高めるためです。

実際、肘へのアプローチの唯一の適応は、外科医が指を動かさないようにしたいときに前腕の屈筋と伸筋をブロックすることです。選択的神経ブロックは次の目的にも使用できることがあります。 痛み 軽度の外傷や手術の治療。一部の著者は、不必要な運動ブロックや上肢の関与していない部分のしびれを避けるために選択的カテーテル挿入を報告しています。

橈骨神経ブロック

解剖学

橈骨神経は、前腕と手の背側に感覚を供給します（参照 図1 & 2）; それはまた、背側前腕の筋肉組織を神経支配します。 橈骨神経は後腕を下降し、内側から外側に移動します。 上顆では、橈骨神経は上腕筋と腕橈骨筋の間に比較的深くあります（図8).

図8 橈骨神経と正中神経は上顆のレベルで接近します。 橈骨神経は上腕二頭筋腱の約1.5cm外側に見られます。 正中神経はより表面的であり、上腕動脈のちょうど内側に配置された針によって識別されます。

技術

患者は橈骨神経ブロックのために仰臥位になり、腕は回外して外転します。 橈骨神経の選択的遮断は、上顆の高さで上腕二頭筋腱の外側約1.5 cmに針を配置することによって達成されます（参照）。 図8）。 手への知覚異常が誘発されると、5〜XNUMXmLの局所麻酔薬が注射されます。 使用する場合 末梢神経刺激装置、手首の伸展の運動反応を求めます。

正中神経ブロック

解剖学

正中神経は、橈骨の手のひらに感覚を与え、親指から長い指までの近位の指、および前腕の屈筋に運動制御を提供します（を参照）。 図1 & 2）。 上腕動脈のすぐ内側で上腕筋の前の肘関節を通過します。

技術

肘の正中神経ブロックは1.5インチで達成されます。 上顆のレベルで上腕動脈のちょうど内側に配置される針（を参照） 図8）。 手首の屈曲および/または親指の反対からなる運動反応、または親指または人差し指への知覚異常のいずれかが、3〜5mLの局所麻酔薬を注射する前に求められます。

尺骨神経ブロック

解剖学

肘の尺骨神経は、表面的に尺骨溝にあります（図9）。 このレベルでは、尺骨神経の遮断により、小指の麻酔と手の内因性筋肉の運動遮断が起こります。

図9 肘の尺骨神経ブロック。 前腕を曲げ、尺骨溝を特定し、針を上顆の1 cm近位に配置し、遠位に向けます。

技術

患者は尺骨神経ブロックのために仰向けに置かれ、前腕は肘で曲げられます（参照 図9）。 尺骨溝を特定した後、短い針を上顆の近位に約1 cm配置し、遠位に向けます。 望ましいエンドポイントは、小指の知覚異常、または指の屈曲、親指の内転、および/または手首の尺骨の偏位からなる運動反応です。 尺骨溝の狭い筋膜腔内の過度の圧力を回避し、それによって神経血流を損なう可能性を減らすために、2〜3mLの局所麻酔薬のみを注射することをお勧めします。

合併症

肘の選択的神経ブロックは原因となる可能性があります あざ 処置中に上腕動脈が穿刺された場合。

周術期管理

上肢の皮膚神経ブロックは少量の局所麻酔薬しか必要としないため、通常は皮下注射され、主要な血管の近くには注入されないため、標準的なアメリカ麻酔科学会（ASA）のモニタリングで配置できます。 患者は、無感覚な手足を外圧または極端な温度から保護するように通知されるべきです。 最後に、超音波ガイダンスの出現により、皮膚ブロックのパフォーマンスが大幅に向上しました。

概要

選択的な上肢神経ブロックは、腕神経叢ブロックの有用なサプリメントになります。 鎖骨上、肩甲骨上、および肋間上腕神経ブロックは、主に神経叢ブロックまたは全身麻酔によって提供される麻酔および/または鎮痛の貴重な補助手段です。 LACおよびMAC神経ブロックは、表在性前腕手術のための一次麻酔を提供するか、不完全な神経叢ブロックを補うことができます。 選択的肘ブロックは、腕神経叢ブロックよりも劣った選択肢です。 不完全な神経叢ブロックの補足としてのそれらの使用は、慎重に検討する必要があります。

参考文献

• Neal JM、Hebl JR、Gerancher JC、Hogan QH：腕神経叢麻酔：現在の理解の要点。 Reg Anesth Pain Med 2002; 27：402–428。
• Ritchie E、Tong D、Chung F、et al：関節鏡視下肩の手術における術後疼痛緩和のための肩甲骨上神経ブロック：新しいモデル？ Anesth Analg 1997; 84：1306–1312
• Singelyn RJ、Lhotel L、Fabre B：関節鏡視下肩の手術後の痛みの軽減：関節内鎮痛、肩甲骨上神経ブロック、および斜角筋間腕神経叢ブロックの比較。 Anesth Analg 2004; 99：589–592。
• Neal JM、McDonald SB、Larkin KL、Polissar NL：肩甲骨上神経ブロックは、非関節鏡視下の肩の手術後の鎮痛を延長しますが、結果は改善しません。 Anesth Analg 2003; 96：982–986。
• Finucane BT、Yilling F：腋窩神経叢ブロックを補うことの安全性。 麻酔学1989;70：401–403。
• Iskandar H、Guillaume E、Dixmerias F、et al：上腕中部ブロック後にメピバカインに選択的に添加されたクロニジンによる感覚ブロックの強化。 Anesth Analg 2001; 93：771–775。
• Bouaziz H、Narchi P、Mercier FJ、et al：外来患者の手の手術のための選択的腋窩神経ブロックの使用。 Anesth Analg 1998; 86：746–748。
• Frenkel O、Herring AA、Fischer J、Carnell J、NagdevA.救急科における遠位橈骨骨折の治療のための顆上橈骨神経ブロック。 JEmergMed。 201; 41（4）：386–388。
• Lurf M、LeixneringM.術後の痛みの緩和と理学療法のための前腕への超音波ガイド下尺骨神経カテーテルの留置。 ActaAnaesthesiolScand。 2009; 53（2）：261–263。
• McCartney CJ、Xu D、Constantinescu C、他：。 前腕の末梢神経の超音波検査。 Reg AnesthPainMed。 2007; 32（5）：434–439。