学習目標

• 術後疼痛管理の重要性を説明する
• 術後の痛みを評価する
• 術後の痛みを管理する

経歴

• 術後の適切な疼痛管理は、正常な機能への迅速な復帰を可能にするために不可欠です
• 痛みが制御されていないと、交感神経活動とストレス反応が増加し、多系統の影響（例： 高血糖、免疫抑制、心筋虚血のリスク増加）
• 腹部または胸部手術後の痛みは、横隔膜および胸壁の副子固定につながり、その結果、肺容量の減少、無気肺、貧弱な咳、喀痰貯留、感染、および低酸素症を引き起こす可能性があります
• 痛みは可動性を低下させ、以下のリスクを高める可能性があります 血栓塞栓症
• 心理的影響：不安、無力感
• 未治療または不適切に治療された術後の痛みは、慢性的な痛みにつながる可能性があります
• 伝統的に、オピオイドは術後疼痛の標準治療でした
• 今日、疼痛管理のための集学的アプローチが最適な治療法です

痛みの評価

• 定期的かつ頻繁な間隔で、また介入ごとに疼痛評価を実施する
• 痛みの重症度と鎮痛の有効性によって頻度が決まります
• XNUMX番目のバイタルサインとして痛みを記録する
• 評価には以下が含まれます。
  • 発症部位・状況
  • 人格
  • 強度（安静時と運動時）
  • 関連する症状（例、吐き気）
  • 活動と睡眠への影響
  • 関連する病歴
  • 患者の治療に影響を与えるその他の要因
  • 現在および以前の投薬および鎮痛戦略
• 重大度スケール:
  • 一次元
    • 数値（数値評価スケール、ビジュアル アナログ スケール）
    • カテゴリー (言語記述子スケール)
  • 多次元的（術後の急性疼痛にはあまり役に立たない）
    • McGillPainQuestionnaire
    • 神経因性症状および徴候のリーズ評価 (LANSS) を使用して、慢性神経因性疼痛を発症するリスクのある人を特定できます
  • 子供や認知障害のある患者には、絵と行動の尺度が必要になる場合があります
    • FLACCスケール
    • 修道院の痛みのスケール

疼痛管理戦略

特別な状況での痛み

• オピオイド依存患者 (慢性疼痛に対する長期オピオイド、癌性疼痛に対するオピオイド、娯楽用)
  • 患者の期待を管理する
  • 適切な鎮痛を提供する
  • 禁断症状の予防または管理
• 手術後の急性神経因性疼痛
  • 発生率は手術の種類に依存する（例、四肢切断後の85％）
  • 先制鎮痛（局所技術、ケタミン、手術開始前の投与）が役立つ場合があります
  • リスクの高い患者に対して高い疑いの指標を維持する
  • 治療は慢性神経因性疼痛治療​​から外挿される：三環系抗うつ薬、ケタミン、抗けいれん薬、リドカイン、およびトラマドールが役割を果たしている可能性がある

推奨される読書

• Horn R、Kramer J. 術後疼痛管理。 [2022 年 19 月 2022 日更新]。 In: StatPearls [インターネット]. トレジャー アイランド (フロリダ州): StatPearls パブリッシング。 XNUMX年XNUMX月～ から入手可能： https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK544298/
• Pollard BJ、Kitchen、G.臨床麻酔ハンドブック。 第 2018 版。 CRCプレス。 978. 1-4987-6289-2-XNUMX.
• Tharakan L、Faber P. 日帰り手術における疼痛管理。 BJA教育。 2015;15(4):180-3.

臨床アップデート

PROSPECTワーキンググループを代表してLirkら（EJA、2024）は、腹腔鏡下結腸直腸手術後の最適な鎮痛には、結腸手術（直腸手術ではない）の場合はパラセタモールとNSAIDまたはCOX-2阻害薬の併用、手術ポート部位創部浸潤麻酔、そして緊急時のみオピオイドを使用するという、最新の手術特異的ガイドラインを提供している。このレビューでは、静脈内リドカイン、髄腔内モルヒネ、硬膜外鎮痛、腹腔内局所麻酔薬、および体幹ブロック（TAP、QLB、ESPB）の効果は一貫性がなく、ごくわずかであることがわかった。特に直腸手術では、吻合部漏出の懸念からNSAIDの使用は推奨されていない。 

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Wuら（BJA、2024）は、8,300人以上の患者を含む70件の前向き研究の系統的レビューとメタ分析に基づき、術前の疼痛感受性が術後疼痛の重要な予測因子であることを報告している。術前の圧痛閾値と電気刺激による疼痛閾値が低いほど術後急性疼痛が強くなる一方、疼痛の時間的加算が高いことだけが術後急性疼痛と慢性疼痛の両方に関連する指標であった。 

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Hoferら（A&A、2025）は、腎移植患者に術前に髄腔内ヒドロモルホン（中央値100 µg）を投与すると、術後72時間のオピオイド消費量が66%減少し、24時間後と72時間後の疼痛スコアが髄腔内オピオイドを投与しない場合と比較して有意に低下し、呼吸抑制や入院期間の延長は見られなかったと報告している。周術期のオピオイド総曝露量は42%減少し、オピオイド未投与患者で最も効果が顕著であったが、術後の悪心・嘔吐は増加した（55%対38%）。これらの結果は、積極的な制吐管理と組み合わせることで、髄腔内オピオイドが腎移植手術における全身性オピオイド負荷を軽減し、早期鎮痛を改善する効果的な戦略であることを裏付けている。

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