学習目標
- PODの兆候を認識する
- POD の危険因子を特定する
- 感受性のある患者のPODのリスクを軽減
- POD の発生を管理する
- 術後せん妄 (POD) は、環境に対する意識の低下と注意力の乱れを特徴とする精神状態の急性発症の変動性変化として定義されます。
- 手術後に観察される一時的な神経認知症候群です。
- 高齢の外科患者の発生率は7%から53%まで変化します。
- POD は術後の換気、集中治療、入院期間を延長し、コストを増加させ、機能的転帰と生存に悪影響を及ぼします。
サイン
3 つのサブタイプ:
- 多動性：落ち着きのなさ、動揺、過覚醒、しばしば幻覚や妄想
- 活動低下：無気力と鎮静、質問への反応が遅い、自発運動がほとんどない
- 混合: 活動亢進と低活動の両方の機能
危険因子
| 素因 | 沈殿する |
|---|---|
| 高齢 | ICU入室 |
| 男性セックス | リスクの高い外科手術 |
| 低ボディマス指数 | 睡眠不足 |
| 視力・聴力障害 | 薬局方 |
| 社会的孤立 | 薬 |
| 多発性疾患 | 重篤な病気（感染症、骨折、脳卒中など） |
| 以前の認知障害 | 高熱または低体温 |
| 栄養不良 | 感覚遮断 |
| 低血清アルブミン | 手術時間の増加 |
| もろさ | 手術の緊急性 |
| 癌 | 痛み |
| アルコール/薬物乱用 | 周術期の合併症 |
| 抗精神病薬 | 低酸素症 |
| 栄養不良 | 身体的な拘束 |
| 脱水 | カテーテルの長期使用 |
| うつ病 | |
安全防災
- 危険因子を特定する
- フレイル評価
- バイスペクトル指数 (BIS) モニタリング (ターゲット BIS 40-60)
- ベンゾジアゼピンを避ける
- 多要素介入（視覚および補聴器、睡眠促進、カテーテル/カニューレの最小化など）
- 全身麻酔ではなく局所麻酔
- 痛みを治療する（集学的戦略）
- 身体能力と認知能力を向上させる予防リハビリテーション プログラム
さらなる調査が必要な予防措置:
- 完全静脈麻酔 (TIVA)
- 軽い鎮静
- デクスメデトミジン
- メラトニン
- ステロイド
- コリン作動性刺激
マネジメント
推奨される読書
- ホーグマ、ダニー・ファイク。 ミリセン、公園。 レックス、ステフェン。 アル・ティミ、レイス。 術後せん妄: 危険にさらされている患者を特定し、経過を変える: ナラティブレビュー。 European Journal of Anaesthesiology and Itensive Care 2(3):p e0022、2023 年 XNUMX 月。
- Mossie A、Regasa T、Neme D、Awoke Z、Zemedkun A、Hailu S. 低リソース設定のための高齢者における術後せん妄の管理に関するエビデンスに基づくガイドライン: 系統的レビュー記事。 国際Jジェネ医学。 2022; 15：4053-4065。
- スウォーブリック CJ、パートリッジ JSL。 術後せん妄の発生率を減らすためのエビデンスに基づく戦略：ナラティブレビュー。 麻酔. 2022;77 Suppl 1:92-101。
- Subramaniam B、Shankar P、Shaefi S、他。 心臓手術後の高齢患者の術後せん妄に対するアセトアミノフェンの静脈内投与とプロポフォールまたはデクスメデトミジンを組み合わせたプラセボの効果：DEXACET無作為化臨床試験[公開された訂正はJAMA. 2019 年 16 月 322 日;3(276):XNUMX]。 JAMA. 2019;321(7):686-696.
- Haque N、Naqvi RM、Dasgupta M. 術後せん妄の予防または治療におけるオンダンセトロンの有効性 - 系統的レビュー。 高齢者 J. 2019;22(1):1-6. 2019 年 30 月 XNUMX 日公開。
- カーン BA、パーキンス AJ、ガオ S、他ICU-7 せん妄重症度スケールの混同評価法: ICU で使用するための新しいせん妄重症度測定器。 クリティカルケアメッド. 2017;45(5):851-857.
- チャン MT、チェン BC、リー TM、ジン T。 CODAトライアルグループ。 BIS ガイド下麻酔は、術後のせん妄と認知機能低下を軽減します。 J Neurosurg 麻酔薬. 2013;25(1):33-42.
- Fong TG、Tulebaev SR、Inouye SK。 高齢者のせん妄：診断、予防、治療。 ナット・レヴ・ニューロール. 2009;5(4):210-220.
- Robinson TN、Eiseman B.高齢者の術後せん妄：診断と管理。 クリン・インターバエイジング. 2008;3(2):351-355.
臨床アップデート
アルデコアら（EJA2024年）欧州麻酔集中治療学会（ESAIC）のガイドラインを更新 術後せん妄 （POD）ガイドラインでは、60歳以上の患者に対する術前リスクスクリーニングの義務化と、構造化された多要素非薬物予防バンドルの実施をケアの要として強調しています。このガイドラインは、神経炎症、血液脳関門の破壊、神経伝達物質の不均衡を中心的なメカニズムとして取り上げ、高リスク患者におけるデクスメデトミジンの選択的使用を支持し、ハロペリドール、コリンエステラーゼ阻害薬、バイオマーカースクリーニングのルーチン使用、または麻酔技術のみへの依存を推奨していません。これらの更新により、効果的なPOD予防は、単独の薬物介入ではなく、早期のリスク層別化、多職種連携、標準化された術後モニタリングに依存することが改めて強調されています。
アーレンスら（A&A（2025）は、60歳以上の患者53,772人を分析し、術中の非脱分極性神経筋遮断薬（ND-NMBA）の使用が用量依存的な増加と関連していることを発見した。 術後せん妄ED95が1増加するごとにリスクが9%上昇し、拮抗薬を投与しなかった症例ではせん妄のオッズが52%増加することが示されました。重要なことに、神経筋遮断がネオスチグミンまたはスガマデクスで適切に拮抗された場合、この関連性は有意ではなくなり、拮抗薬による差はありませんでした。これらの知見は、残存神経筋遮断が術後せん妄の修正可能な周術期リスク因子であることを示しており、高齢の外科患者におけるルーチン的な定量的モニタリングと薬理学的拮抗を支持するものです。
ロスラーら（麻酔科（2025年）は38,940件の非心臓手術を分析し、MAP < 65 mmHgと定義される術中低血圧は独立して関連していないことを発見した。 術後せん妄 （POD）は、この閾値がせん妄リスクを直接引き起こすという長年の仮説に異議を唱える結果となった。実際には、術後血圧はU字型の関連性を示し、MAPが低い場合とMAPが88mmHgを超える場合の両方でせん妄の発生率が高く、術後血圧変動（ARV、VIM）の増加はPODと非線形関係を示した。これらの結果は、術中のMAP目標値を厳密に守るよりも、術後の血行動態の安定性と過度の血圧変動の回避の方が、POD予防において臨床的に重要である可能性を示唆している。
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ブルッツォーネら（A&A（2025年）は55件の研究を体系的にレビューし、術中脳波マーカーが一貫して高いリスクと関連していることを発見した。 術後せん妄 術後せん妄（POD）は、術前脳波所見では予測因子として一貫性がなかったのに対し、術後せん妄患者では脳波の徐波化と機能的結合の障害が認められ、脳波で定義される皮質活動低下がPODの生物学的相関因子であることを裏付けた。これらの所見から、術中脳波モニタリング、特に過度のバースト抑制の回避は、高齢手術患者におけるPODリスクの特定と軽減に有望な戦略となることが示唆される。
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麻酔学誌（2026）に掲載された研究者主導の無作為化比較試験では、周術期のS-ケタミンが、神経軸麻酔下で人工股関節または人工膝関節置換術を受ける高齢患者の術後せん妄を大幅に軽減することが報告されている。60歳以上の患者372人を対象としたこの試験では、S-ケタミンにより術後3日目のせん妄発生率が20.4%から8.1%に減少し、術後1日目の歩行時の痛みが軽減された。神経精神医学的副作用（悪夢、幻覚など）はまれで一過性であり、GABA作動性鎮静を避ける場合、S-ケタミンがせん妄予防に有効な戦略となる可能性を示唆している。
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