学習目標
- 脂肪塞栓症症候群 (FES) を認識する
- FESが疑われる患者の臨床的特徴を説明する
- 限られた薬物治療を含むFESの管理を説明する
定義とメカニズム
- 肺実質または末梢微小循環内の脂肪球の存在
- 全身性炎症反応の誘導だけでなく、直接的な組織損傷を引き起こす
- 肺、皮膚、神経、網膜の症状を引き起こす
- 患者の 1 ～ 10% で発生すると推定される
- 死亡率は10～20%
兆候と症状
| 呼吸器の | タキプネア 低酸素血症 急性呼吸促拍症候群 |
| 神経学的な | 混乱 発作 意識レベルの変化 限局性神経学的欠損 |
| 皮膚科 | 点状発疹 |
| 全身の | 発熱 |
| 心臓血管の | 頻脈 低血圧 術中不整脈 心筋虚血 肺高血圧症（PH） 右心不全 |
| 眼の | パーチャー網膜症（脱脂綿、黄斑浮腫、出血） |
| 腎 | 乏尿 タンパク尿 脂質尿症 血尿 |
| 肝 | 黄疸 |
| 血液学 | 周術期貧血 血小板減少症 凝固障害 脂肪マクログロブリン血症 |
目的
- 長骨/骨盤の外傷
- 人工関節置換術
- 脂肪吸引
- 骨髄の採取または移植
- 骨腫瘍溶解
- 急性膵炎
- 肝壊死および脂肪レバー
- 急性 鎌状赤血球症の危機
- 主要な軟部組織の損傷
- 最近の整形外科手術
- 最近の脂質注入
- 厳しい 火傷
診断
脂肪塞栓症症候群の診断には、脂肪マクログロブリン血症とともに、Gurd の診断基準の 4 つのメジャーと XNUMX つのマイナーが提案されています。
グルドの診断基準
| 診断 | 基準 |
|---|---|
| 主な基準 | 呼吸不全 脳の関与 点状発疹 |
| マイナーな基準 | 頻脈 発熱 黄疸 網膜の変化 腎臓の変化 ↓ ヘモグロビン 血小板減少症 ↑ 赤血球沈降速度 喀痰中の脂肪球 |
| 検査結果 | ↓ 24 ～ 48 時間のヘマトクリット 血小板減少症 血中および尿中の脂肪球 脂肪マクログロブリン血症は、血清中の遊離脂肪酸とトリグリセリドを増加させました |
マネジメント
- 呼吸補助: 挿管/換気、呼吸補助の適応:
- 酸素で SaO2 <90% および PaO2 <8 kPa を維持
- 呼吸数が 35 回/分を超える
- 血行動態のサポート:
- 収縮期血圧 > 90 mmHg を維持する
- 輸液蘇生法と昇圧剤で血液量減少を避ける
- 侵襲的モニタリングの適用
- TEE
- 骨折の早期の外科的安定化
- 牽引のみではなく、手術による矯正を行う
- 整形外科手術中の骨内圧を制限する
薬理学的治療
- コルチコステロイドは、下肢の長骨骨折患者の脂肪塞栓症のリスクを軽減する可能性があります
- ヘパリンはリパーゼ活性を刺激することで高脂血症血清を除去し、それによって肺合併症を軽減します
- アルブミンの使用は、遊離脂肪酸に結合する能力において潜在的に治療的であると考えられています
推奨される読書
- ラフ D、ヒューソン DW。 脂肪塞栓症候群。 BJAエデュケーション。 2021;21(9):322-328.
- Pollard BJ、Kitchen、G.臨床麻酔ハンドブック。 第 2018 版。 CRCプレス。 978. 1-4987-6289-2-XNUMX.
臨床アップデート
Kiaei ら (麻酔学および集中治療のアーカイブ、2026年）は、脊髄麻酔後まもなく急性低酸素血症、全身性痙攣、点状出血、心エコー検査での右心室拡張、心血管虚脱を発症した大腿骨骨折の48歳男性の周術期死亡例を報告しており、脂肪塞栓症候群（FES）の強い疑いがある。著者らは、局所麻酔薬全身毒性（LAST）との診断上の重複や、髄腔内への薬剤投与ミスの可能性を強調し、FESに対する効果が不明確であるにもかかわらず脂質乳剤が投与されたことを指摘し、周術期外傷の高リスク患者においては、早期の心エコー検査、難治例におけるECMOの検討、および薬剤の綿密な確認が重要であると結論付けている。
ババら（内科、2025年）全股関節置換術後22時間後に急性ショックと右心室拡張を発症した74歳の女性について記述する。高用量のノルエピネフリンとドブタミンを投与したが、250mgのメチルプレドニゾロンを静脈内投与するまで不安定な状態が続き、その後約15分以内に血圧が正常化した。脂肪塞栓症候群（FES）の診断は、尿中脂肪球、肺灌流欠損、および脳脂肪塞栓を示す脳MRIによって裏付けられ、術後2日目に2回目の250mg投与が行われ、持続的な回復がみられたことから、高用量の短期メチルプレドニゾロンは重症FESにおいて迅速な血行動態的利益をもたらす可能性があることが示唆されるが、証拠は症例ベースのデータに限られている。
アル・ブシャブシェ他（臨床医学ジャーナル、2025重度の脂肪塞栓症候群（FES）におけるECMOの使用について記述した既発表症例の20年間のミニレビューを実施したところ、難治性低酸素血症または心原性障害のある患者のほとんどが酸素化の大幅な改善を経験し、退院まで生存していたことがわかった。急性腎障害、感染症、溶血、回路関連の問題などの合併症はよく見られたが、それらは概ね管理可能であり、従来の治療に反応しない生命を脅かすFESの慎重に選択された患者に対する回復への橋渡し戦略として早期ECMOを支持するものであった。
ラフとヒューソン（BJA教育、2021年）脂肪塞栓症候群（FES）は、長骨外傷のまれではあるが致命的となる可能性のある合併症であり、通常、受傷後24～72時間後に低酸素症（約96%）、神経障害（約59%）、点状出血性発疹（約33%）を呈し、死亡率は7～36%と報告されている。彼らは、機械的塞栓、遊離脂肪酸を介した内皮損傷、炎症による凝固活性化という3つの相補的な病因メカニズムを概説し、支持的集中治療管理（肺保護換気、早期骨折固定）を強調し、メタアナリシスでは予防的コルチコステロイドがFESのリスクを軽減する可能性があることを示唆しているものの（RRR 78%、NNT≈8）、潜在的な副作用と限られた質の高いデータを考慮すると、日常的な使用は依然として議論の的となっていると指摘している。
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