前の章では、肺超音波検査の7つの主要原則のうち最初の3つについて詳しく説明し、最後の4つについては簡単に触れました。いよいよプローブを装着します。プローブは前胸壁に対して垂直に挿入し、PLAPSポイントでは垂直状態を維持しようとします。原則N4は、LUCIにおいてすべての徴候は胸膜線から生じると述べています。これは一見簡単な説明ですが、胸膜線はあらゆる状況、特に興奮状態、呼吸困難、肥満患者、皮下気腫、そして不安定な環境においては、注意深く定義する必要があります。皮下気腫を伴う重度の気胸のために興奮している肥満患者の場合、しかもこれら全てが空中任務において発生するため、LUCIのルールは困難を最小限に抑えるはずです。BLUEプロトコルはどれも、胸膜線を正しく認識することから始めなければなりません。横方向スキャンは使用しません。横方向スキャンは、医師または患者のわずかな動きが画像取得に大きな変化をもたらすため、肺超音波検査をより困難にするからです。当社の 5 MHz マイクロコンベックスプローブは、肺の検査のこの部分に最適です。
1. 胸膜ライン：基礎
一般的な発言
胸郭は肋骨と肺によって構成されています。成人の縦断的スキャンでは、肋骨表面が約2cm間隔で、肺表面が約2cm間隔で、肋骨が約2cm間隔で、といった具合に交互に現れます。肋骨は、弓状の高エコー構造と音響陰影によって容易に識別できます。2本の肋骨の上端の間には、「肋骨線」を描くことができます。
肺表面、すなわち臓側胸膜は通常、壁側胸膜に接しており、健常者では両者が胸膜線を形成します。これは、標準的な成人において、肋骨線から1cm未満下に見える線です。この距離は、前方では約0.5cm、後方ではもう少し大きくなります。新生児を含むあらゆる年齢において、胸膜線は2つの肋骨の境界間の距離の約1/4～1/3に位置します。胸膜線は、高エコーでほぼ水平な線（プローブが正しく当てられている場合、接線方向）として現れますが、実際には画像の固有の歪みによりわずかに曲がっています（直線状プローブだけでなく扇形プローブでも見えます）。胸膜線は、巨大な外科的気腫（図1).
図1 バットサイン。右の縦軸はセンチメートル単位です。肋骨（cm 1）は、明確な後方音響陰影を伴う弓状形状で識別できます。肋骨線（成人では1/2 cm）の下の水平線（1.75 cm）が強調表示されています。これは胸膜線で、基本的には壁側胸膜（通常は臓側胸膜）を示しています。上肋骨、胸膜線、下肋骨は、私たちの方を向いて飛んでいるコウモリのような形をしており、これがバットサインと呼ばれ、肺超音波検査における基本的な指標となっています。この図は、図の正確性を保つため、矢印を省略しています。
胸膜線は、肺壁の軟部組織（液体に富む）と肺組織（ガスに富む）の境界面、すなわち肺壁境界面を示します。胸膜線は、すべての症例で壁側胸膜を示し、気胸（および肺切除）がない場合のみ、臓側胸膜、すなわち肺表面を示します。胸膜腔は通常、仮想的なものです。胸膜線は、壁側胸膜と臓側胸膜を1本の線で表します。当社の5MHzプローブでは、この2つの層を区別できませんが、これは問題ではありません。
2. 胸膜線とバットサイン
上肋骨（左翼）、胸膜線（腹部）、下肋骨（右翼）によって形成されるパターンはバットサインと呼ばれ、肺超音波検査の基本的な第一歩です。安定したランドマークを使用して肺表面を正確に特定できます。縦方向のスキャンを使用すると、厳しい条件でも胸膜線を常に制御できます。バットサインの概念により、他のすべての水平高エコー線、つまり浅部腱膜または深部反復線（Aライン、サブAライン、下記参照）との混同が回避されます。成人の場合、2つの肋骨影（コウモリの腹部）の間の胸膜線の目に見える長さは、およそ2.5cmです（扇形スキャンの概念により三角形の画像が作成されるため）。新生児では、バットサインはまったく同じ比率になります。「バットサイン」という用語は、2001年の私たちの出版物に登場しました[1]。
3. バットサインのバリエーション
「若いコウモリのサイン」。プローブを胸骨付近（青い点の内側）に当てると、軟骨が卵形の構造を形成し、その中をビームが通過します。このパターンは、骨がまだ石灰化していない若いコウモリのイメージと関連付けられます。このことが問題となる場合（検査が難しい場合）、プローブを外側に移動させることで、肋骨というおなじみの目印を見つけることができます。
4. 皮下気腫：モセリン型
この場合、大量のガスが軟部組織に侵入し、胸膜線の検出が困難になります。皮下気腫はLUCIの主な障害です。これに対する解決策があります。骨が存在するため、より深いプランが硬くなっています。患者に害がない限り、ガスを隠すために胸郭に向かってプローブを圧迫します。その結果、不明瞭なバットサインが突然検出されることがあります。「霧の中のバットサイン」と呼ばれるこのサインは、霧の中で道に迷ったストレスのたまったパイロットにとって、霧の中から滑走路を突然発見するのと同じくらい貴重なものです（図2).
図 2 霧の中のコウモリと T ライン。この一見難解な図には多くの要素が見られます。この患者は、外傷後にかなり重度の皮下気腫を患っていました。左側の画像 (リアルタイム) は、判読が全く不可能でした。プローブを胸郭に押し当てた後、肋骨の音響陰影 (上昇する白い矢印 ) に相当すると思われる不明瞭な画像を検出する感覚があります。おそらく肋骨線の下に、やはり不明瞭な高エコーの水平線が見られ、おそらく胸膜線 (右の縦目盛りの 2.0 cm) です。右側の M モード画像では、非常に小さな事故が見られ、まさにこの線 (黒矢印) から来ているか、下から上に見るとちょうどこの線 (右の目盛りの 2.0 cm) で止まっています。それらは「T」の文字の形をしています。これらは間違いなく T ライン、つまり、明確な肺脈の極端な同等物です。外傷を負った皮下気腫の患者という、極めて困難な症例において、このような極めて困難な状況にもかかわらず、肋骨陰影と胸膜線（「霧の中のコウモリ」）、そして肺脈拍を診断することができた。クリティカル超音波検査の原則は、混乱の余地を許さない。気胸は存在しないのだ。
航空法の規定と同様、緊急事態は学術的規定を変える可能性があります。非常に困難な症例では、胸膜線の動態を見ることは貴重です。なぜなら、それによって（肋骨がはっきり見えなくても）この胸膜線を正確に特定できるからです。言い換えれば、肺の滑りを胸膜線を示すサインとして利用します。この非学術的な方法は、モセリン変種（ブラジルのCEURFerに由来）と呼ばれ、慎重に使用する必要があり、習慣にするのではなく、極めて困難な状況で使用するツールにとどめておく必要があります。肺の滑りがあるから胸膜線を検出してしまうと、極度の緊急事態においてLUCIの根拠の1つとなる気胸を即座に検出することに慣れることを妨げることになります。胸膜線は、可能な限り、動態を参照せずにバットサインのみを使用して認識する必要があります。
5. 肺超音波検査の標準化：マーリンの空間
肋間腔にプローブを当て、胸膜線を同定すれば、LUCIにおいて重要な意味を持つ空間を容易に構築できます。これは、胸膜線、肋骨の影、そしてスクリーンの下縁の間に位置する空間です。これはマーリン空間と呼ばれていました（オセアニア出身のCEURFer、エリザベス・マーリン氏の質問に由来）。
マーリン腔は通常、空気アーティファクトで占められています。空気アーティファクトは常に望ましくないものと考えられていますが、LUCI（原則 N 5）では特に注意が必要です。伝達を迅速化するために、空気アーティファクトにはアルファベット分類を使用した短い名前が付けられています（胸膜線で 12 個の空気アーティファクトを説明します：A 線、B 線、C 線、F 線、I 線、J 線、N 線、O 線、P 線、T 線、X 線、Z 線）。これは、初見で現れるものよりも簡単です。その他のアーティファクトは、胸膜線より上（E 線、S 線、W 線）、体の他の部分（B 線、G 線、R 線、U 線、V 線以下）、または体外（H 線、K 線）で説明されます。そのほとんどは、水平方向または垂直方向に向いています。LUCI のすべての兆候は、まさに胸膜線のレベルで発生します。胸膜層が分離すると、臓側胸膜は空気に隠れる（気胸の場合）か、完全に見える（胸水の場合）状態になります。
6. 肺超音波検査の標準化：KEYE's Space
基本的な現象をより容易に標準化するため、Mモードによって生成される仮想空間を定義しました。胸膜線は上部の長方形と下部の長方形を分離します。この上部の長方形は、胸膜線によって下方に（上方と横方向は画像の境界によって）制限され、Keye空間（コロラド州のCEURFer、Linda Keyes氏に由来）と名付けられました。図3）。Keye 腔で起こることは肺の表面的な部分です。
図 3 Keye の空間と Merlin の空間。左側 (リアルタイム) は Merlin の空間 (青色) で、胸膜線の下にあるものを囲みます (肋骨の影は除きます)。右側 (M モード) は、胸膜線で分離された 2 つの空間で、肺の超音波画像で定義できます。(1) 上部の長方形は Keye の空間 (赤色) で、仮想空間であり、胸膜線の上にあるものを表示します。(2) 下部の長方形は MM 空間を簡略化するために呼び出され、胸膜線上および胸膜線下に現れるものを具体化します。重要な点として、両方の画像 (左と右) が厳密に並んでいることに留意してください。これは、分野の標準化に役立ちます。現時点では、Merlin の空間 (A ライン) の内容について説明するのは少し早計です。 Keye's空間（呼吸困難の欠如）とMM空間（肺の滑り）は豊富なデータがあります。Aプロファイルの基礎、模式的に正常な肺表面
安静呼吸では、Keye の空間は層状パターンとして説明できます。呼吸困難時には、内部に異常が見られます。重要な詳細に注目してください。バットサインを使用したリアルタイム画像では、胸膜線が混乱なく完全に定義されています。1992 年製の機器 (最終更新 2008 年) を使用すると、右側の M モード画像で胸膜線が正確に同じレベルにあり、混乱の余地はなく、ほぼすべてのラップトップ マシンで見られるような遅延はありません。つまり、右側の画像で胸膜線を検索するには、胸膜線が現れるポイント (M モード撮影ラインで、おそらく中央) を右側の画像まで続けるだけです。最新の機器をこのように構成しないと、LUCI の原則 N 1: シンプルさに違反します。
ここで紹介したこの概念は、困難な状況で気胸を診断する際に非常に重要な意味を持ちます。
7. 肺超音波検査の標準化：Mモード-マーリン空間
概念を明確にするために、もう1つ定義する必要があります。Keye空間はMモード画像上の上部の正方形として定義されました。下部の正方形にはラベルが必要です。これはMerlin空間（リアルタイム概念）に対応するため、「M-Merlin空間」とラベル付けします。LUCIのMモード画像は、上部のKeye空間と下部のMモード-Merlin空間という2つの空間から構成されており、両者は胸膜線を具体化する線によって区切られています。
