肺移植後の患者 - NYSORA

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肺移植後の患者

学習目標

  • 肺移植後の患者の術前および周術期管理

定義とメカニズム

  • 肺移植後の患者は、片方または両方の肺がドナーの肺に置き換わる場合があり、時にはドナーの心臓とともに取り替えられることもあります
  • 肺移植は、病気や機能不全の肺を、死亡したドナーからの健康な肺に置き換える外科的処置です。
  • 通常、移植手術から完全に回復するには、少なくとも 3 ~ 6 か月かかります。
  • 移植された肺の感染または拒絶のリスクの増加を考慮する

肺移植の適応

拒絶反応の症状

  • 息切れ
  • 発熱
  • 咳嗽
  • 胸部鬱血

マネジメント

術前評価

  • 調査:
    • 移植された肺の機能
    • 移植された肺の拒絶または感染の可能性
    • 免疫抑制療法の他の臓器への影響と移植肺への臓器障害の影響
    • 自然肺の疾患
    • 外科的処置の適応と肺への影響
  • 評価:
    • 酸素補給の必要性
    • 肺機能検査
    • 動脈血ガス
    • 胸部X線
    • CT
    • 心電図
    • 心エコー図
    • 完全血球数
    • クレアチニン
    • BUN
    • グルコース
    • 電解質
    • 腎機能検査
    • 肝機能検査
    • 凝固検査
    • 尿検査
    • 感染を除外
  • 免疫抑制療法の副作用の可能性を考慮してください。

周術期管理

  • 可能であれば免疫抑制剤を手術当日まで継続する
  • 抗不安薬は高炭酸症を引き起こす可能性があるため注意してください
  • 管理:
    • 経口薬が使用できない場合は、免疫抑制薬の IV
    • 感染を避けるための予防的抗生物質
  • 標準監視の実行
  • 避ける:
    • 大腿線 → 感染リスクの増加
    • 経鼻挿管 →感染リスクが高まる
    • 必要がなければ侵襲的モニタリング → 感染症または気胸のリスク
  • 肘前窩または内頸静脈に中心線を配置 → 鎖骨下アプローチよりも気胸のリスクが低い

麻酔

  • 局所麻酔、局部麻酔、または全身麻酔はすべて安全に使用できると考えられていますが、T10 を超えるブロックは行わないでください。
  • プロポフォールは最適な麻酔薬です
  • 血行動態が不安定になるリスクがある場合は、エトミデートが好まれます。
  • 揮発性麻酔薬も十分に許容されます
  • 短時間作用型弛緩薬(ミバクリウム)または腎機能と肝機能に依存しない中間作用薬(シサトラクリウム、アトラクリウム)を使用する
  • ベクロニウム、ロクロニウム、およびパンクロニウムは、肝臓または腎臓の機能不全を伴う長期にわたる影響を与える可能性があることを考慮してください
  • 免疫抑制剤は神経筋遮断剤と相互作用する可能性があることに注意してください
  • 避ける:
    • 可能性があるため、サクシニルコリン 高カリウム血症
    • パンクロニウムやドキサキュリウムなどの長時間作用型薬剤

気道管理

  • 感染のリスクを最小限に抑えるために、早期の抜管を目指します
  • トレンデレンベルグ体位は、肺機能をさらに低下させ、呼吸仕事量を増加させる可能性があります
  • 避けるために、気管内カフを声帯のすぐ先に配置します。 外傷 気管または気管支吻合へ
  • を使用することを検討してください 光ファイバー喉頭鏡
  • 陽圧換気は、単一の肺移植レシピエントでは複雑です
  • 自然の肺と移植された肺の間の肺コンプライアンスの違いを考慮してください。その結果、人工呼吸器の設定が異なる XNUMX 台の人工呼吸器が必要になる場合があります。
  • 避ける:
    • ベンゾジアゼピン系薬
    • 亜酸化窒素
    • 呼気終末陽圧
  • 気管吻合を伴う二重肺移植を受けた患者では、心臓の除神経を考慮する
    • これらの患者は血液量減少に敏感です
    • 術中の徐脈はアトロピンに反応せず、エピネフリンなどの直接的な薬剤を使用する必要があります

流体バランス

  • 中心静脈圧、肺動脈圧、および尿量を監視します
  • 注意してください 体液バランス
  • 移植された肺のリンパドレナージの変化が間質液の蓄積を引き起こす可能性があることを考慮してください
    • これらの患者を利尿薬と限られたクリスタロイド注入で治療する

術後ケア

  • 患者を ICU に移送する
  • 酸素飽和度を監視する
  • 適切な鎮痛を管理します。
    • 非経口 パラセタモール 効果的な鎮痛剤です
    • の使用には注意してください オピオイド 中枢神経系と呼吸抑制を仲介できるため
    • 経皮ブプレノルフィンとメタドンは、以下の患者でも安全に使用できるようです。 腎機能障害
    • 副作用のリスクがあるため、NSAIDs を避ける
  • 感染または拒絶反応を探して治療する
  • 免疫抑制療法の継続

推奨される読書

  • Brusich, KT, Acan, I., 2018.非移植手術の移植レシピエントにおける麻酔に関する考慮事項。 doi:10.5772/intechopen.74329
  • Seo M、Kim WJ、Choi IC。 肺移植後の非肺外科的介入のための麻酔: 2014 つのケースを報告します。 韓国のJ麻酔。 66;4(322):326-XNUMX。
  • Haddow、GR、1997年。肺移植後の患者の麻酔。 Canadian Journal of Anesthesia/Journal canadien d'anesthésie 44, 182–197.

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