学習目標

• 末期肝疾患 (ESLD) を認識する
• ESLDの管理

定義とメカニズム

• 慢性肝不全は数ヶ月から数年かけて進行します
• 多くの場合、肝硬変の結果
• ESLD は、腹水、静脈瘤出血、肝性脳症、または 腎機能障害 
• 肝硬変の重度の症状を持つ患者は、肝移植の恩恵を受ける可能性があります

兆候と症状

• 弱点
• 疲労
• 食欲不振
• 吐き気
• 嘔吐
• 減量
• 腹痛と腹部膨満
• そう痒

非代償性肝硬変

• 出血性静脈瘤
• 腹水症
• 脳症
• 黄疸

合併症

• 浮腫および腹水
• あざと出血
• 門脈圧亢進症
• 食道静脈瘤および胃障害
• 脾腫
• 黄疸
• 胆石
• 薬への感受性
• 肝性脳症
• インスリン抵抗性と 2型糖尿病
• 肝臓がん

麻酔管理

覚えておく

• 末期の肝疾患患者も発症する可能性があります 腎不全
• これは多くの場合、肝臓移植で元に戻せますが、一部の患者では肝臓と肝臓の併用が必要になる場合があります。 腎臓移植

推奨される読書

• Abbas N, Makker J, Abbas H, Balar B. 肝硬変患者の周術期ケア: レビュー。 医療サービスに関する洞察. 2017;10:1178632917691270。 2017 年 24 月 XNUMX 日公開。
• Rakesh Vaja、BSc MBChB FRCA、Larry McNicol、MBBS (Hons) FRCA FANZCA、Imogen Sisley、MBChB MRCP FRCA、肝疾患患者の麻酔、麻酔クリティカルケアと疼痛の継続教育、第 10 巻、第 1 号、2010 年 15 月、ページ19–XNUMX

臨床アップデート

フィリップスら（臨床および実験肝臓学ジャーナル2023年に発表された論文では、末期肝疾患における緩和ケアの開始時期について説明し、MELDスコアやChild-Pughスコアが高い場合、入院を繰り返す場合、ACLFが持続する場合、MELDスコアが急速に上昇する場合、虚弱が悪化する場合は、ホスピスまで待つのではなく、早期に緩和ケアを開始すべきであると指摘しています。彼らは、構造化されたケア目標に関する話し合い、負担の大きい症状の積極的な管理、アセトアミノフェンの安全な使用（用量調整）、NSAIDの回避、オピオイドの慎重な選択（腎機能障害の場合はヒドロモルホンが望ましい）、筋肉のけいれん（タウリン、バクロフェン）、掻痒（コレスチラミン、リファンピシン、ナルトレキソン）、睡眠障害の治療に加え、生活の質と移植なしの生存率を改善するために、適切な場合にはTIPS、長期アルブミン（ANSWER試験の状況）、アルファポンプ®、シャント塞栓術などの選択された疾患修飾介入を行うことを強調しています。

ギルバート＝カワイら（BJA教育、2022年）肝疾患患者に対する周術期管理戦略の最新情報を概説し、特に高リスクまたは代償不全患者においては、最新のリスク層別化ツール（CTP、MELD、VOCAL-Penn）の使用と早期の多職種連携を強調している。著者らは、「バランスのとれた止血」へのパラダイムシフトを強調し、INR上昇に対するルーチン予防的FFP投与を推奨せず、代わりに粘弾性検査（例：ROTEM/ROTEG）による輸血の指針を推奨し、血小板輸血は一般的に血小板数が50×10⁹ L⁻¹未満の場合にのみ行うべきであるとしている。さらに、AKIおよび肝不全を予防するための術中の慎重な血行動態管理、腎毒性/肝毒性薬剤の回避、および脳症、感染症、合成機能障害の早期発見のための術後ICU/HDUモニタリングを強調している。