学習目標

• 小児患者と成人の解剖学と生理学の違いを説明する
• これらの違いが小児患者の麻酔実践にどのように影響するかを理解する

経歴

• 小児患者には次のグループが含まれます
  • 新生児: 受胎日から44週以内の赤ちゃん
  • 乳児： 生後12ヶ月まで
  • 子供： 1-12年
  • 青年期： 13-16年
• 小児麻酔と成人麻酔の違いは、患者が年をとるにつれて減少します。

解剖学と生理学

気道と呼吸器系

• 大きな頭、短い首、突出した後頭部
• 舌は比較的大きい
• 喉頭は高く前方にある (C3-C4 レベル)
• 喉頭蓋は長く、硬く、U字型 → 前方に垂れ下がっている → 視覚化するには頭を中立位置にする必要がある
• 新生児は鼻で呼吸する → 狭い鼻道は分泌物で簡単に塞がれ、経鼻胃管や経鼻気管内チューブ (ETT) によって損傷を受ける可能性がある 
• 気道抵抗の 50% は鼻腔から発生します。
• 気道は漏斗状で、輪状軟骨のレベルで最も狭い
  • 気道への外傷により浮腫が生じる
  • 1mmの浮腫で赤ちゃんの気道は60%狭くなる 
  • 声門下浮腫とその後の抜管後の喘鳴につながる外傷を防ぐための ETT 周辺の漏れの存在
• ETT は、気管分岐部から少なくとも 1 cm 上に位置するように適切な長さで挿入し、頭の動きでチューブが外れないようにしっかりとテープで留める必要があります。
• 新生児と乳児の呼吸予備能は限られています
• 水平リブは、成人の呼吸に見られる「バケットハンドル」アクションを防ぎ、一回換気量の増加を制限します (TV)
  • 換気は主に横隔膜です
  • かさばる腹部臓器や、不十分なバッグマスク換気によるガスで満たされた胃は、胸部の内容物に影響を与え、横隔膜を副子で固定し、適切な換気能力を低下させる可能性があります
• 胸壁がより柔軟 → 機能的残気量 (FRC) が比較的低い
  • 無呼吸や麻酔によりFRCが低下し、肺虚脱を引き起こす
• TV を増やす手段がほとんどないため、分時換気量はレートに依存します。
• 閉鎖容積は 6 ～ 8 歳までは FRC よりも大きい → 呼気終末での気道閉鎖の傾向が高まる → 新生児と乳児は麻酔中に間欠的陽圧換気 (IPPV) を必要とし、より高い呼吸数 (RR) と PEEP の使用の恩恵を受ける
• 自発換気中の持続的気道陽圧 (CPAP) は、酸素化を改善し、呼吸仕事量を減少させます。
• 呼吸の仕事は、酸素消費量の 15% である可能性があります。
• 換気筋は、横隔膜のI型筋線維の割合が少ないため疲労しやすい→生後XNUMX年で成人並みに数が増える
• 出生時の肺胞壁は厚い → 成人の全肺胞数のわずか 10% → 生後 8 年間で肺胞クラスターが形成される
• 無呼吸は術後によくみられる 未熟児 → 飽和度低下と徐脈に関連
• RR = 24 – 年齢/2
• 自発換気 TV = 6-8 mL/kg; IPPV TV = 7-10 mL/kg
• 生理的死腔 = 30% および麻酔装置によって増加

心臓血管系

• 新生児の心筋は収縮性が低いため、心室のコンプライアンスが低下し、収縮中に張力を生成することができなくなります → XNUMX回拍出量のサイズが制限されます → 心拍出量はレートに依存します
• 幼児は一定の心拍出量状態で行動します
• 迷走神経の副交感神経緊張が優勢であるため、新生児や乳児は徐脈になりやすい
• 徐脈は心拍出量の減少と関連している
• 低酸素に関連する徐脈を酸素と換気で治療する
• 心拍数が 60 bpm 以下または 60 ～ 80 bpm で十分な換気がある新生児には、外部心臓圧迫が必要です。
• 出生時の心拍出量 = 300 ～ 400 mL/kg/分。 数か月以内に 200 mL/kg/分
• 洞性不整脈は子供によく見られ、他のすべての不整脈は異常です
• 開存性乳管は生後数日で収縮し、2 ～ 4 週間以内に線維化します。
• 卵円孔の閉鎖は圧力に依存しており、生後 5 日で閉鎖しますが、今後 XNUMX 年以内に再開する可能性があります。

正常な心拍数 (拍/分) と収縮期血圧 (mmHg)

正常な血液量

腎臓系

• 腎血管抵抗が高いため、人生の最初の 2 年間は腎血流と糸球体濾過が低下します。
• 生後8ヶ月までは尿細管機能が未熟 → 乳児は大量のナトリウムを排泄できない
• 脱水は忍容性が低い
• 尿量 = 1 ～ 2 mL/kg/h

肝臓系

• 肝酵素の機能が低下した未熟な肝機能
• 例えば、バルビツレートとオピオイドは代謝が遅いため、作用の持続時間が長くなります。

グルコース代謝

• 低血糖症 ストレスを受けた新生児によく見られる
  • 血糖値を定期的に監視する
  • 低血糖による神経障害の可能性 → これを防ぐための10％ブドウ糖の注入
  • 幼児と年長の子供は血糖値をよりよく維持し、ブドウ糖の注入をほとんど必要としません
• 高血糖 通常は医原性である

血液学

• ヘモグロビン分子の 70 ～ 90% は胎児ヘモグロビン (HbF) です。
• 3 か月以内に、HbF のレベルは 5% に低下し、成人ヘモグロビン (HbA) が優勢になります。
• ビタミンK依存性凝固因子（II、VII、IX、X）と血小板機能が最初の数ヶ月で不足している → 出生時にビタミンKを投与して出血性疾患を予防する
• 循環血液量の15％が失われた場合、輸血が推奨されます

温度管理

• 赤ちゃんと乳児は体重に対する表面積の比率が大きく、皮下脂肪が最小限に抑えられている → 震え、発汗、血管収縮のメカニズムが十分に発達していない
• 褐色脂肪代謝は、震えのない熱発生に必要です 
• 熱損失を防ぐための最適な周囲温度は、未熟児で 34°C、新生児で 32°C、青年と成人で 28°C です。
• 低体温症は、呼吸抑制、アシドーシス、心拍出量の減少、薬剤の作用持続時間の延長、血小板機能の低下、および感染リスクの増加を引き起こします。

中枢神経系

• 痛みは、心拍数、血圧、および神経内分泌反応の増加と関連しています
• 麻薬は、PaCO2 の上昇に対する換気反応を抑制します。
• 血液脳関門 (BBB) の形成が不十分 → バルビツレート、オピオイド、抗生物質、ビリルビンが BBB を容易に通過し、作用時間が長くなる
• 早産児の脳血管は壁が薄く壊れやすい → 脳室内出血を起こしやすい → 低酸素症、高炭酸症、高ナトリウム血症、低ヘマトクリット、覚醒下の気道操作、急速な重炭酸塩の投与、血圧と脳血流の変動によりリスクが高まる
• 脳の自己調節が存在し、出生時から機能している

Psychology

• 6 か月未満の乳児は通常、両親から離れても動揺せず、見知らぬ人を受け入れます。
• 4 歳までの子供は、親との別離、不慣れな人や環境に動揺している 
• 学齢期の子供は外科的処置と痛みの可能性に動揺している
• 青少年は、昏睡状態と痛み、自制心の喪失、病気に対処できない可能性を恐れる 
• 親の不安は、子どもがすぐに察知して反応する

麻酔に関する考慮事項

• 術前絶食
  • 12 か月以上の固形物と牛乳: 6時間
  • 母乳と調合乳 <12 ヶ月: 4時間
  • 無制限の透明な流体: 2時間
  • 断食期間が長いと吐き気と嘔吐の発生率が高くなる
• 術前の病歴および麻酔歴
• • 家族歴を含む、麻酔に関する以前の問題
  • アレルギー
  • 先天異常を含む以前の医学的問題
  • 最近の呼吸器疾患
  • 現在の薬
  • 最近の予防接種
  • 断食時間
  • ゆるい歯の存在
• 子供の体重を量る→すべての薬の投与量は体重に関連しています
• 気道および心肺系の身体検査
• 必要な追加調査
  • ヘモグロビン： 予想される大量失血、未熟児、全身疾患、先天性心疾患
  • 電解質: 腎疾患または代謝疾患、静脈内輸液、脱水
  • 胸部レントゲン写真: 活動性呼吸器疾患、 脊柱側弯症、 先天性心疾患
• 非協力的な患者
• 気道の解剖学的変化
• リスクの増加 喉頭けいれん
• 吸入誘導: ハロタンとセボフルラン
• 静脈内誘導: プロポフォール、チオペントン、またはケタミン
• 誘導時の急速脱飽和
• 迷走神経緊張の増加と徐脈の可能性
• レート依存の心拍出量
• 変化した薬物動態と動態
  • 最小肺胞濃度 (MAC) の増加
  • 未熟な肝機能と腎機能
  • 全身水分量の増加

推奨される読書

• Macfarlane F. 小児の解剖学と生理学、および小児麻酔の基礎。 16 年 2005 月 2 日。2023 年 XNUMX 月 XNUMX 日にアクセス。 https://resources.wfsahq.org/atotw/paediatric-anatomy-and-physiology-and-the-basics-of-paediatric-anaesthesia/ 

臨床アップデート

アジマラギら（BJA、2024）は、18,000件以上の小児麻酔を分析し、術中のデクスメデトミジン使用は、術後回復室（PACU）滞在時間の延長、入院費用の増加、徐脈および低血圧のリスク増加と関連しているが、覚醒時せん妄の軽減にはつながらないことを発見した。PACU滞在時間の遅延は、2歳以下の小児および短時間の外来手術において最も顕著であり、特に高用量または投与が遅れた場合に顕著であった。これらの知見は、小児麻酔におけるデクスメデトミジンのルーチン使用に疑問を投げかけ、より選択的で用量を意識したプロトコルを支持するものである。

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McCormackら（BJA、2025）は、非心臓手術を受けた429,310人の小児を分析し、術前貧血率（25.7%）と周術期輸血率（10.4%）は2012年から2023年にかけて変化がなかったものの、それぞれが30日死亡率と術後合併症の増加と独立して関連していることを発見した。貧血と輸血の両方を受けた小児は最もリスクが高く、死亡率の調整オッズ比は約4、主要合併症の調整オッズ比は5～7であった。これらの知見は、小児患者の血液管理における実施上のギャップが依然として存在することを浮き彫りにし、早期の貧血スクリーニング、鉄剤療法、および生理学的指標に基づいた制限的な輸血戦略を支持するものである。

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• NYSORAのポッドキャストでこの件について聞いてみてください。 Pr_media.

Reysnerら（RAPM、2025）は、2～5歳の小児における超音波ガイド下膝窩坐骨神経ブロックにおいて、ロピバカインに防腐剤無添加の神経周囲デキサメタゾンを添加すると、用量依存的に鎮痛効果が有意に延長し、術後のオピオイド消費量が減少することを報告している。0.1 mg/kgの投与量では、血糖値や炎症性ストレスマーカーの上昇を伴わずに、ロピバカイン単独投与と比較して、初回レスキューオピオイド投与までの時間がほぼ2倍になった。 

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