学習目標

• オピオイド耐性の定義
• メタドンとブプレノルフィンの悪影響
• オピオイド耐性またはメタドン使用患者の術前、周術期および術後管理

定義とメカニズム

• オピオイド耐性 オピオイド耐性は、薬物効果の低下をもたらす神経適応によって特徴付けられるプロセスであり、より具体的には、オピオイド耐性は次のとおりです。
  • モルヒネなどのオピオイドアゴニストに対する反応性の低下を特徴とする 
  • 通常、目的の効果を達成するために使用量を増やす必要があることによって明らかになります
  • 高用量のオピオイドを長期間服用している個人によく見られる
• オピオイド中毒は娯楽目的のオピオイド使用者の間で一般的です (ヘロイン）、しかし慢性疼痛患者では比較的まれ
• 臨床的に使用される最も一般的な XNUMX つのオピオイドは、モルヒネ、オキシコドン、ヒドロモルフォン、フェンタニル、ブプレノルフィン、およびメタドンです。
• オピオイド中毒の薬物療法への成功したアプローチは、次のような短時間作用型アゴニストの代替に大きく依存し続けています。 ヘロイン メタドンまたは部分アゴニストのブプレノルフィンなどの長時間作用型の高効能アゴニストの経口投与による
• メタドン
  • 合成オピオイドアゴニストであり、慢性疼痛の鎮痛剤（多くの場合、他のオピオイドとローテーションで使用）およびオピオイド依存症の鎮痛剤として使用されます
  • μ-アゴニスト、NMDA-アンタゴニスト、モノアミン再取り込み阻害剤
  • 渇望を和らげ、禁断症状を取り除きます
  • メタドンを使用した解毒は、XNUMXか月以内に達成できます
• ブプレノルフィン
  • オピオイド使用障害、急性疼痛、および慢性疼痛の治療に使用されるオピオイドです。
  • μ受容体の部分アゴニストとκおよびδ受容体のアンタゴニスト
  • オピオイドの禁断症状と渇望を 24 ～ 48 時間抑制するために、依存症治療に使用されます。

有害な影響 

術前管理

• 詳細な病歴を入手する 
• 身体検査を行う
• 痛みの履歴と薬の履歴を入手する

周術期管理 

• 評価とモニタリング
  • 疼痛管理の全体的な有効性を評価する
  • オピオイド関連の副作用の存在、オピオイド離脱の兆候、患者の期待、患者の満足度、気分、身体機能のレベルなど、他の重要な要因を考慮する
• 急性疼痛管理計画
  • 複雑な患者を早期に特定
  • 明確な学際的な疼痛管理計画を遵守する
  • オピオイド節約法を考慮する
• オピオイド節約法
  • パラセタモール、NSAID、または COX-2 を使用する
  • 可能であれば、局所、領域、または神経軸麻酔を使用する
  • オピオイド耐性患者の急性疼痛管理では、低用量のケタミンを持続静注または皮下注入として 1 ～ 3 日間投与する 
  • 次の使用を検討してください。
    • ガバペンチノイド（ガバペンチン/プレガバリンなど）
    • IVリドカイン注入
• 離脱防止
  • 通常の 24 時間のオピオイド用量を維持し、患者のベースラインのオピオイドを術後期間まで継続する
  • 経口モルヒネの用量を静脈内モルヒネに変換する
  • 適切な量​​の即放性オピオイドを追加して急性術後疼痛を管理する
  • これは完全なオピオイドアゴニストの使用を妨げる可能性が低いため、ブプレノルフィン経路 (最大 70 μg/h) の使用を継続します。
  • 経口オピオイドを服用できない場合、患者は非経口補充が必要になる場合があります
• 追加のオピオイド
  • オピオイド耐性患者は、予想よりも大量の即放性経口オピオイドを必要とする場合があることに注意してください。
  • IV 患者管理鎮痛を考慮し、患者の通常の 24 時間オピオイド必要量に基づいてボーラス投与量を決定します。
• オピオイドローテーション
  • あるオピオイドから別のオピオイドに切り替えて、痛みの緩和を改善し、副作用を軽減する
  • 交差耐性が不完全な可能性があるため、計算された等鎮痛用量を 30 ～ 50% 減らします。
• IV から経口オピオイドに戻す
  • 過去 24 時間の静脈内オピオイド消費量を特定し、これを同等の経口投与量に変換します
  • この経口等価用量の 50% を持続放出形態で投与し、等価用量の 1/6 を即時放出製剤として XNUMX 時間ごとに処方します。
• オピオイド耐性またはオピオイド誘発性痛覚過敏
  • オピオイド耐性患者では、オピオイドの用量を増やすか、オピオイドローテーションを検討する
  • オピオイド誘発性痛覚過敏患者のオピオイド用量を減らす
• 薬物乱用と代替療法

術後管理

• メタドン
  • 術前線量継続
  • 続ける マルチモーダル疼痛管理
• ブプレノルフィン
  • 術前線量継続
  • 最大用量でない場合は、24 日 32 ～ 6 mg に増量し、8 日用量を XNUMX ～ XNUMX 時間ごとに分割します。
  • 続ける マルチモーダル疼痛管理
  • 急性離脱を防ぐためにブプレノルフィンをメタドンに変換することを検討する

推奨される読書

• Srivastava, D., Hill, S., Carty, S., Rockett, M., Bastable, R., Knaggs, R., Lambert, D., Levy, N., Hughes, J., Wilkinson, P., 2021. 手術とオピオイド: 英国におけるオピオイドの周術期使用に関するエビデンスに基づく専門家コンセンサス ガイドライン。 British Journal of Anesthesia 126、1208–1216。
• スリタパン Y、クリフォード S、バウティスタ A. ブプレノルフィンとメタドンの患者の周術期管理: ナラティブ レビュー。 バルカン医学 J. 2020;37(5):247-252.
• Simpson, G., Jackson, M., 2017. オピオイド耐性患者の周術期管理。 BJA 教育 17、124–128。
• Rajan, J., Scott-Warren, J., 2016. がんおよび慢性疼痛薬におけるメタドンの臨床使用。 BJA 教育 16、102–106。
• モーガン MM、クリスティ MJ。 細胞培養からヒトまでのオピオイドの有効性、耐性、嗜癖および依存の分析。 Br J Pharmacol. 2011;164(4):1322-1334。 

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