困難または目に見えない表在静脈

困難で目に見えない表在静脈へのアプローチは、静脈カニューレ挿入において極めて重要なスキルです。本章では、容易に視認または触知できない静脈の特定とアクセスの複雑さについて解説します。これは、解剖学的および生理学的特徴が多様な患者においてよくある障害です。年齢、水分補給状態、そして特定の病状によって静脈が目立ちにくくなり、静脈カニューレ挿入が複雑になる場合があります。

手が冷えている患者さんには、温かいタオルや湿布を当てることで血管拡張を促します。半座位をとると、重力によって静脈に血が溜まりやすくなります。

患者の手を温水に浸すと血管拡張が促進され、静脈のサイズが大きくなります。

成功の可能性を高めるためのヒントをいくつか紹介します。 

• ハイドレーション： 十分な水分補給は静脈量を増加させます。可能であれば、患者に水またはスポーツドリンクを飲ませてください。
• 熱の適用: 温罨法、加熱、または温かいタオルは血管拡張を引き起こし、静脈の大きさと視認性を高めます。同様に、患肢を温かいお風呂に浸けることも静脈の識別に役立ちます。

VIDEO： https://youtu.be/GzlutuxDLLc

• 患者の位置: 可能であれば、筋肉のポンプ機能を活性化し、静脈への血液供給量を増やす運動を患者に実施してもらいます。例えば、手首から点滴を開始する場合は、拳を握ったり開いたりすることで静脈の突出度を高めます。

VIDEO： https://youtu.be/4f-su1UHKwY 

• 皮膚を軽く叩く: 皮膚を軽くたたくと、軽度の静脈拡張が誘発され、静脈の視認性が向上します。

VIDEO： https://youtu.be/KvFbhswDy9k  

• 静脈を安定させる： 穿刺中は、静脈を安定させるために皮膚を遠位方向に引っ張り伸ばします。ただし、静脈上の皮膚に過度の圧力をかけないように注意してください。過度の圧力は逆効果となり、静脈が空になり、カニューレ挿入が困難になる可能性があります。

 A) 皮膚を軽く叩くことで軽度の静脈拡張を誘発し、静脈の視認性を高めます。B) 静脈穿刺中に指牽引を用いて静脈を安定させます。ここでは、左手の親指で皮膚を引っ張り、静脈が回転するのを防いで安定させます。

• 針を曲げる： 針を曲げることを検討してください。最初は直感に反し、ある程度の練習が必要ですが、狭い場所では針の角度を低く保ちにくく、針カテーテルシステムを静脈に十分に挿入することが難しいため、このヒントが大きな違いを生みます。針カテーテルシステムを曲げることで、針の先端を高くすることができ、静脈の浅い経路から外れないようにすることができます。ヒント：針の曲げはプロの秘訣の一つです。
• シミュレータートレーニング: この手法を患者に使用する前に、まず静脈シミュレータで練習し、シミュレーションで針の曲げを練習することを検討してください。

針カテーテル システムを曲げて先端 (A) を上げ、低い角度を維持して、針カテーテル システムが静脈の浅い経路内に留まるようにします (B)。

VIDEO： https://youtu.be/dR5GDgvC8gU

• 超音波ガイド: 超音波を使うのは簡単です！超音波機器、熟練した技術、そして適切な深部静脈があれば、超音波は大きな効果を発揮します。しかし、表在静脈には超音波は効果的ではありません。表在静脈は針を静脈に挿入するのに十分な深さがないためです。さらに、超音波トランスデューサーにわずかな圧力をかけるだけでも表在静脈が平坦化し、カニューレ挿入が不可能になります。

静脈内の針の先端を平面外から可視化します。

超音波ガイドを使用して、困難な静脈を視覚化する

• 静脈可視化技術： 近赤外線静脈探知器などの機器は、目に見えない静脈を鮮明に表示します。これらの機器は、赤外線や明るい光源を用いて静脈を鮮明に表示します。詳しくは、 第11章 静脈アクセスのトレーニングと支援ツール NYSORA の「困難な IV アクセスの習得」マニュアル。
• エスマルクテクニック： 輪ゴム（Esmarch、幅10〜15cmまたは4〜6インチ）を手足に巻き付けて、表在静脈への血流を促進し、表在静脈を視覚化します。
• 前腕のカニューレ挿入： 脇の下から始めて、肘のすぐ下までバンドを伸ばします。
• 足へのカニューレ挿入： 膝から下に向かってバンドを巻き、膝窩部を覆います。

エスマルク法は、表在静脈に血液を充満させるために使用されます。メカニズム：弾性包帯を当てることで、止血帯効果と深部静脈血の表在静脈への置換が起こります。

TIP

この非常に便利なテクニックを完全に適用する方法を理解するには、ビデオをご覧ください。

VIDEO： https://youtu.be/hz4SLPVEhgA

深い静脈

末梢静脈カテーテルを深部静脈に挿入することは、一般的に表在静脈に挿入するよりも複雑な手技であり、超音波ガイド下以外では末梢静脈アクセスの第一選択肢とはなりません。深部静脈は皮膚表面のさらに下に位置し、通常はより太く、周囲の結合組織によってしっかりと固定されているため、ずれたり転がったりすることはありません。視認は困難ですが、深部静脈は表在静脈よりも強く安定しています。深部静脈の位置を特定するには、触診が不可欠です。

静脈を触診します。静脈は目に見えない場合もありますが、周囲の組織と比べて硬い感触で確認できます。

ここにいくつかの実用的なヒントがあります。

• 触診： 深部静脈は視覚よりも触覚で識別する方が効果的です。静脈は必ずしも目に見えるとは限りませんが、周囲の組織と比べて硬い感触で確認できます。 
• 超音波： 深部静脈カニューレ挿入では、静脈の位置を特定し、針の挿入をガイド・確認するためにしばしば必要となります。超音波ガイドを用いた深部静脈カニューレ挿入の手順については、以下を参照してください。 第9章：超音波ガイド下末梢静脈アクセス NYSORA の「難しい IV アクセスをマスターするマニュアル」
• より長いカテーテルを使用する: カテーテルが深部静脈に到達し、留置されるためには、通常、より長いIVカテーテルが必要になります。計画されている治療によっては、針のゲージも大きくする必要がある場合もあります。
• 止血帯の位置を最適化します。 止血帯を腕のさらに上の位置に配置すると、静脈の膨張が促進され、より深い静脈が触知しやすくなります。
• 戦略的な手足の配置: 重力を利用できるように手足の位置を調整すると、深部の静脈も含めた静脈に血液が充満しやすくなります。
• 挿入角度: 深部静脈カニューレ挿入法では、静脈に到達するために、浅静脈カニューレ挿入法よりも急な挿入角度が必要です。 
• 経験とトレーニング: この処置は複雑で、合併症（深部組織の損傷や神経損傷など）が発生する可能性があるため、通常、深部静脈カニューレ挿入の高度な訓練と経験を持つ医療従事者によって実行されます。
• 代替アクセスを検討してください: 深部末梢静脈の位置特定が困難な場合は、長期または大量のアクセスが必要な場合、超音波ガイド下による深部静脈または CVC へのアクセスを検討してください。

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• リスクに注意してください: より深い静脈にアクセスすると、動脈、神経、または周囲の構造に損傷を与える可能性があるなど、追加のリスクが伴います。
• 忍耐強くアプローチする: 残念ながら、複数回の試行は多くの場合、プロセスの一部です。以前失敗した試みと同じ方向に針を刺し直すことを避けるため、複数回の試行には計画的なアプローチを適用してください。
• 注意してアプローチしてください: 何度か試してもうまくいかない場合は、遠慮なく同僚に助けを求めたり、引き継いだりしてください。
• トラブルシューティング： 複数の試みには体系的なアプローチを採用してください。変更 唯一 テクニックの要素を一つずつ確認しながら、一つずつ確認していきます。こうすることで、同じミスを何度も繰り返すことを防ぎます。まず、刺入角度を一定に保ちながら、針の角度を左から右に「扇形に」動かしてみましょう。うまくいかない場合は、角度を変えて「扇形に」刺入を繰り返します。正しく行えば、異なる針の軌道で意味のある試行を複数回行うことができます。

ファンテクニックは、針の方向を少しずつ変化させながら針を挿入することで、静脈へのカニューレ挿入の成功率を高めます。このテクニックは、視認性が低い深部の静脈に特に有効です。

VIDEO： https://youtu.be/BCWnfs-lgxI

蛇行した静脈

蛇行静脈とは、静脈が肥大し、ねじれたり、曲がりくねったり、渦巻いたりした状態を指します。加齢、動脈硬化、高血圧、結合組織の支持力の低下、遺伝的欠陥、糖尿病などにより、比較的直線的な経路ではなく、複数の湾曲やループを形成します。 

静脈が曲がっていると、IV カニューレ挿入や静脈穿刺の際に問題が生じ、静脈へのアクセスが何度も失敗し、患者の不快感が増し、あざや血腫などの合併症が発生する可能性が高くなります。

A) 手の背側、B) 手の掌側、C) 上肢の静脈の曲がり。D) 手の静脈の曲がり、またはねじれ。E) 曲がりのある静脈のために静脈アクセスが何度も失敗する。

蛇行した静脈の例。A) 正常な小伏在静脈。B) 蛇行した静脈瘤のある小伏在静脈。C) 蛇行しやすく曲がりやすい静脈。

曲がりくねった静脈を理解する

これらの静脈は目に見えて簡単に触知でき、カニューレを挿入するのも驚くほど簡単ですが、弾力性を失っているため、針を近づけると回転しやすくなります。

VIDEO： https://youtu.be/0JMxCtD6eXg

曲がりくねった静脈に対する戦略

静脈カニューレ挿入に蛇行した静脈しか選択肢がない場合は、針の挿入を安定させる目に見える枝（支流）のある静脈、または比較的まっすぐな静脈を選択します。

針の挿入:

• 静脈が回転するリスクを最小限に抑えるために、針の角度を低く保ちます。 
• 素早く針を刺入する手法を採用してください。静脈がずれるのを防ぐため、針を素早く刺入します。この手法は「スネークバイト法」と呼ばれます。 

VIDEO： https://youtu.be/B_M4tI5S4zQ

カウンタートラクション方式：

• 挿入予定部位の下に指を置き、皮膚をゆっくりと下方に引っ張って張力を生み出し、静脈を安定させます。

下肢の静脈の蛇行。静脈を安定化させる技術。

よくある間違い: 静脈の両側の皮膚を伸ばして張力を作ることを勧める人もいます。これは有効な場合もありますが、静脈が目立たなくなり、見えにくくなる可能性があります。また、針を刺した際に血液が逆流する可能性も低くなります。

VIDEO： https://youtu.be/8-5D7z-oGiE

静脈瘤

静脈瘤は、針が静脈を貫通するか破裂させ、血液が近くの組織に漏れ出すことで発生します。静脈の上にできるあざは、以前の処置の跡が残っている場合もあり、目立つことがあります。これは、針のサイズが適切でなかったり、曲がりやすい静脈に針を間違った角度で刺したり、高齢者や慢性疾患のある患者によく見られる、静脈壁が脆弱なことなどが原因で起こります。

損傷した静脈の下にカテーテルを挿入しようとすると、輸液が血流ではなく静脈傍組織に入り込み、問題（組織の炎症、腫れ）や患者への不快感を引き起こす可能性があります。血栓の形成、感染症、重要な静脈内治療の遅延など、さらなる問題を回避するために、破裂した静脈への迅速かつ効果的な対処が重要です。

静脈が破裂して血腫が形成される。

患者が複数回失敗すると、ヘモグロビンの漏出によりあざや変色が生じます。

静脈が破裂したらどうするか

• 近位を見る: 損傷した静脈の近位部に静脈カテーテルを挿入するようにしてください。損傷部より上の静脈は損傷を受けていないため、確実な静脈アクセス経路を確保できるためです。カテーテルを損傷した静脈の遠位部に挿入すると、損傷した静脈の近位部から傍静脈への漏出が生じる可能性があります。
• 代替案を探す: 別の静脈または別の末端を選択してください。

実用的なアドバイス

• 遠位から開始します。 まだ血腫がない場合は、静脈の最遠位部から始めます。この戦略により、静脈カニューレ挿入が困難になった場合に備えて、より多くの静脈部分を温存することができます。
• カテーテル交換： 使用可能なカテーテルは通常、3～4日使用後に交換します。同じ静脈に新しいIVを挿入する場合は、以前の挿入部位よりも近位に配置するか、必要に応じて全く別の静脈を選択してください。