カテーテル挿入技術

IVカテーテル挿入は芸術であると同時に技術でもあり、この手技を習得するために必要なスキルと専門知識を反映しています。技術的な熟練度に加え、患者の解剖学的構造と静脈の選択に関する繊細な理解が求められます。このスキルセットの習得は専門的なプロセスであり、熟練度を習得するには集中的な練習と経験が必要です。この芸術性と技術の組み合わせは、患者ケアにおいて重要な要素であるIVカテーテルを効果的かつ効率的に挿入するために不可欠です。ドイツ語で「Fingerspitzengefühl（指先感覚）」と言うように。患者ケアに応用できる感覚と技術を習得するために、シミュレーターで定期的に練習することを強くお勧めします。.

患者の位置

挿入部位によって理想的な位置は異なりますが、覚えておくべき基本事項をいくつかご紹介します。

挿入部位の露出を最適化するために、患者を快適な姿勢に置きます。
カニューレを挿入する肢を快適な表面に置きます。
血液のプールを最大化し、静脈を拡大するために、挿入部位を心臓より下に配置します。
すべての備品と機器を近くのトレイに置いて、簡単にアクセスできるようにします。
機器を保管するには、清潔で整理されたトレイを使用してください。

挿入部位の露出を最適化するために、患者を快適な姿勢に置きます。

止血帯の締め付け技術と芸術

止血帯とは何ですか？

静脈カニューレ挿入中に止血帯を使用すると、静脈カテーテルの挿入を成功させるといういくつかの重要な目的が達成されます。

1.静脈の充血

止血帯の主な目的は、四肢への動脈血流を阻害することなく、静脈血流を一時的に心臓へ戻すことです。これにより静脈は血液で満たされ、充血が促進されるため、視認性と触診性が向上します。静脈の視認性と突出性が向上することで、カニューレ挿入に適した静脈の特定が容易になります。

2.精度の向上

止血帯は静脈をより目立たせることで、静脈カニューレ挿入に必要な試行回数を減らします。これは、細い静脈、脆弱な静脈、または深部に位置する静脈など、静脈へのアクセスが困難な患者に特に有効です。

3.正しい応用

止血帯は、静脈を圧迫する程度にきつく締めますが、痛みを引き起こしたり動脈の血流を完全に遮断したりするほどきつく締めないでください。

4.制限時間

不快感や合併症を防ぐため、止血帯は数分以上装着したままにしないでください。長時間の装着は、患者の不快感、組織損傷、あるいは採血による検査結果の不正確さにつながる可能性があります。

5.場所

通常、静脈穿刺部位から数インチ上に、前腕静脈の場合は上腕に、手首と手の静脈の場合は前腕に配置されます。

要約すると、止血帯は静脈カニューレ挿入において非常に重要なツールであり、静脈の視認性と触知性を高め、その結果として処置の容易さと成功率を高め、患者の不快感を軽減し、合併症のリスクを最小限に抑えます。

止血帯を装着する

止血帯を、予定の穿刺部位から約 5 ～ 10 cm (2 ～ 4 インチ) 上の四肢の周りに配置します。
手の静脈にアクセスするときは、止血帯を腕または前腕のいずれかに巻きます。
止血帯が皮膚に平らに密着し、ねじれていないことを確認してください。ねじれた止血帯は効果が低下し、患者に不快感を与えます。

A) 止血帯の正しい使用方法。B) ねじれた止血帯は、静脈うっ血および静脈拡張効果の達成に効果が低い。

動画： //youtu.be/xKSoWDIMH4Q

静脈アクセスや瀉血に使用する止血帯のデザインは、適用方法や締め付け方に影響を与えます。具体的な方法は止血帯のデザインによって異なりますが、以下の一般的なガイドラインに従う必要があります。

適切な締め付け感： 動脈の循環を妨げることなく静脈の流れを制限するために、止血帯がしっかりと締められていることを確認してください。
正しい配置: 止血帯を静脈穿刺部位の近くに配置しますが、処置の妨げにならない程度に近づけてください。
止血帯の種類に関する知識: 静脈へのアクセスを最適化し、患者の快適さと安全を確保するために、利用可能なさまざまなタイプの止血帯をよく理解し、各設計の微妙な違いを理解してください。
応用技術: 止血帯の一方の端をつかみ、反対の手でもう一方の端を引っ張ります。
安全な固定： 可能な場合は粘着式の端部またはバックルを使用して止血帯をしっかりと結んだり固定したりします。
静脈の識別: 止血帯のレベルより下の静脈の膨張を探します。
静脈触診： 静脈を優しく触って、静脈がより目立ち、血液が満たされていることを確認します。
患者の快適性: 患者に過度の不快感や痛みを感じていないか尋ねます。止血帯をきつく締めすぎると痛みが生じたり、下の組織を傷つけたりする可能性があります。

止血帯の装着手順：A) 腕を上げずに露出させます（上げると末端から血液が排出されます）。B) 止血帯を固定します。C) および D) 患者の許容範囲に合わせて締めます。

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我慢して： 止血帯を使用するときは、特に脱水症状のある患者の場合、静脈が適切に充満されるまでの時間（数分間）を与えてください。

VIDEO： https://youtu.be/wT0ARI36cZc

複数の止血帯の使用を検討する: アクセスが困難な患者の場合、静脈に血液が充満するように 2 番目または 3 番目の止血帯を使用します。

VIDEO： https://youtu.be/KHWJ6b7Wx2c

患者も協力できます: 患者に手を繰り返し開閉（握りこぶしを作る）してもらいます。これにより筋ポンプが活性化し、静脈に血液がより多く引き込まれ、静脈の認識と静脈へのアクセスが容易になります。

静脈への血流を促進し、静脈を認識しやすくするために、患者に手を繰り返し開いて（A）、閉じて（B）もらうように依頼します。

VIDEO： https://youtu.be/4f-su1UHKwY

止血帯にはいくつかのデザインがあります。A) バックルシステム付きの止血帯。B) マグネットで閉じる止血帯。C) ゴムバンドを止血帯として使用。D) ゴム製の止血帯を 10 つ平行に使用して、表在静脈への血流を促進する。E) ゴムバンド (Esmarch、幅 15 ～ 4 cm、または 6 ～ XNUMX インチ) を上腕と前腕に巻き付けて、表在静脈への血流を促進する。F) 静脈穿刺中に血圧計カフを止血帯として使用する。G) 小児患者には、動脈血流の妨げを防ぐために、より小型で拡張性の高い止血帯を使用できます。

VIDEO： https://youtu.be/0eBhCV7Vs78

最適な場所を選ぶ：静脈選択ガイド

静脈内挿入に最適な静脈を選択することは、医療従事者が経験を積むことで習得するスキルです。上肢静脈カニューレ挿入を選択する場合でも、下肢静脈カニューレ挿入を選択する場合でも、以下の基本的なガイドラインに従うことが重要です。

まっすぐな静脈がベストです。 可能な限り、針の挿入を容易にするためにまっすぐな静脈を選択してください。
表在静脈は深部静脈よりも簡単です。 アクセスしやすいように、皮膚の表面に近い静脈を選択してください。
枝分かれした静脈を避ける: 静脈弁は枝分かれの近くにあることが多いため、その付近での合併症を避けるため、枝分かれしない静脈を選択してください。

静脈の選択。健康な静脈は弾力があり、押すと再び血が充満します。

可視性： 皮膚の下に青い線や黒ずんだ線がないか確認しましょう。肌の色が薄い人は、静脈がより目立つことがあります。
触知性: 人差し指または中指を使って、静脈を優しく触診します。特に静脈が見えにくい患者さんの場合、これは重要です。

前腕の静脈を触診し、最適な静脈を選択します。静脈が丸く弾力性があれば、たとえ目に見えなくても、カニューレ挿入に適している可能性が高いです。

VIDEO： https://youtu.be/U84_qo7M3B8

膨圧と弾力性： 健康な静脈は弾力があり、圧迫されてもすぐに血流が戻ります。そのため、静脈留置には一般的に適しています。

VIDEO： https://youtu.be/N7q_bkZpNwI

サイズ： 静脈が太いほど、より大きなカテーテルを挿入でき、IV 挿入中に潰れる可能性が低くなります。
遠位から開始します。 背側中手骨静脈から開始し、必要に応じて近位方向（すなわち、橈側皮静脈、尺側皮静脈、橈側皮静脈、および正中肘静脈）に進みます。

避ける：

関節が屈曲する部位では、カテーテルが外れたり、ねじれたりするリスクが高まります。
静脈が硬くなったり、ひも状になったりする（血栓ができている可能性がある）。
血栓が判明している四肢の静脈、動静脈瘻または移植、乳房切除、またはリンパ節郭清。
炎症を起こしている部位、感染している部位、または広範囲に及ぶ瘢痕がある部位。
以前の浸潤または静脈炎部位の遠位に IV を挿入する。

VIDEO： https://youtu.be/QOtE4K6pbQI

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感触を信頼してください: 静脈が丸く弾力があるように感じる場合、たとえ目に見えなくても、カニューレ挿入に適している可能性があります。しかし、硬く感じる静脈は、押しても空にならないため、血栓が発生している可能性があり、カニューレ挿入には適していません。
アルコールワイプを使用する: これにより静脈が拡大し、皮膚の反射が変化して静脈が目立ちやすくなります。この技術は、特に肌の色が濃い患者に有効です。

アルコールワイプを使用すると、静脈をより簡単に視覚化できます。

アルコールを皮膚に塗布すると静脈の視認性が向上し、静脈カニューレ挿入が容易になります。

以下にいくつかのメカニズムを示します。

血管拡張

アルコールは末梢血管拡張を引き起こし、皮膚表面近くの血管が充血します。これにより、その部位への血流が増加し、静脈がより目立ち、識別しやすく、アクセスしやすくなります。また、アルコールが皮膚から蒸発する際に冷却効果を発揮するため、体温調節のために反射性血管拡張が促進されることもあります。

皮膚の消毒と造影剤

アルコールは消毒剤として作用し、肌の表面を清潔にすることで、肌とその下の静脈のコントラストを改善します。汚れ、皮脂、そして皮膚常在菌を除去することで、肌がより透明になり、静脈が肌の表面に対してよりくっきりと見えるようになります。

肌の引き締め

アルコールの収斂作用により、皮膚がわずかに引き締まり、表面積が減少するため、静脈などの皮膚構造がより浅く見えるようになることがあります。この効果により、静脈がより触知しやすくなり、針でアクセスしやすくなります。

挿入部位の適切な消毒

感染リスクを最小限に抑えるには、無菌技術と適切な衛生状態を維持することが不可欠です。

消毒剤の選択

アルコール： おそらく、静脈カニューレ挿入に最も一般的に使用される消毒剤です。他の消毒剤と組み合わせて使用されることが多く、多くの細菌やウイルスに効果があります。
グルコン酸クロルヘキシジン（CHG）： この消毒剤は、迅速かつ持続的な抗菌作用を発揮し、広範囲の微生物に対して効果があります。
ヨウ素ベースの溶液（ポビドンヨード）： 特にCHGに禁忌がある場合によく使用されるもう1つの消毒剤。

挿入部位を消毒するためのさまざまな消毒液。

IV カニューレ挿入前にアルコールワイプを使用して挿入部位を消毒します。

無菌

カテーテルを挿入する前に、皮膚を清潔にし、異物などがないことを確認してください。消毒薬を塗布し、挿入部から外側に向かって円を描くように塗布してください。これにより、患部を効果的に消毒できます。
細菌を除去し、消毒薬の残留物が皮膚に入るのを防ぐため、カテーテルを挿入する前に消毒薬を完全に自然乾燥させてください（痛みを伴います）。
特定の消毒剤を使用する前に、患者にアレルギーがないかどうかを必ず確認してください。
患部を消毒したら、触らないようにしてください。静脈の位置を再検査する必要がある場合は、触れるたびに再度消毒が必要になりますのでご注意ください。
挿入後は、挿入部位を清潔に保ってください。

挿入部位の消毒。市販のアルコール消毒液、ポビドンヨード、または多用途消毒液のいずれかをご使用ください。

VIDEO： https://youtu.be/KHSxNex9nLE

しっかりと保持する：静脈の安定性を確保する

静脈カテーテル挿入中は、静脈を安定させる（「固定」する）ことが、静脈穿刺を成功させる上で、また、繰り返しの失敗による静脈や周囲組織への損傷を最小限に抑えるために不可欠です。静脈穿刺または静脈カニューレ挿入中に静脈を安定させるためのテクニックと考慮事項の概要を以下に示します。

表在静脈： これらの静脈は結合組織によってしっかりと固定されておらず、ずれてしまう傾向があります。最適な静脈を特定し選択するために時間を費やした後、静脈注射を開始した途端にずれてしまう（「ずれてしまう」）のを見ると、非常にイライラするでしょう。これを防ぐには、挿入時に「逆牽引」を行うことが大きな効果を発揮します。
深部静脈： 対照的に、深部の静脈は周囲の結合組織によって安定性を得られます。静脈を左右に軽く動かして安定性を確認してください。もし静脈が動かず、しっかりと立っている場合は、逆牽引は不要かもしれません。

挿入に適した表在静脈を特定しましたか?

逆牽引法を使用して静脈を安定させます。 利き手ではない方の親指を、選択した刺入部位の少し下に置きます。次に、皮膚を遠位方向に優しく引っ張ります。
次のようなよくある間違いを避けてください。 皮膚を両側から静脈から引き離す。静脈を平らにし、サイズ、触知性、視認性が低下し、カニューレ挿入が困難になることもあります。

カニューレ挿入前の静脈安定化の例。

VIDEO：https://youtu.be/FQ1517v4XIk

ローアングルを使う

静脈カニューレ挿入を行う際は、標的静脈の深さと位置を念頭に置き、針の挿入角度を決定します。針の軌跡を視覚化し、最適な針角度を確保してください。目的は、静脈に到達するのに必要な最小限の角度でカテーテルを挿入・前進させることです。大きな角度で静脈を穿刺し（よくある間違いです）、その後角度を調整すると、静脈の両壁を貫通し、結果として穿刺失敗につながるリスクがあります。

表在静脈

針を浅い角度（通常は皮膚に対して 10 ～ 30 度）で挿入します。
皮膚から突出して骨を横切る浅い静脈（手の背静脈、橈側静脈など）には、15 度以下の非常に浅い角度が必要です。

表在静脈への針の挿入は、後壁を貫通しないように、皮膚に対して 10 ～ 30 度の浅い角度で行う必要があります。

VIDEO： https://youtu.be/5zMgUexEzYs

深い静脈

より深い静脈（肘静脈など）の場合は、わずかに大きい角度（30 ～ 45 度）が必要になります。
皮膚を刺したら、針を静脈に向かって進めるにつれて角度を小さくします。

表在静脈への針挿入角度。

角度を小さくしてください。角度が急すぎると静脈の奥の壁を刺してしまいます。

角度は力よりも重要である。
挿入方法のコツをステップごとに解説します。

ビデオ: ihttps://youtu.be/NvOGsnidETA

針の刺入を完璧にする

A) 針の挿入。B) 針の挿入の図解。

IV カテーテルを挿入する際の重要な手順を次に示します。

針のハブまたはグリップパッドを使用して、利き手で針をしっかりと持ちます。
静脈への挿入を容易にし、静脈をかすめてしまうリスクを減らすために、針の斜面が上を向いていることを確認してください。
針の方向を、選択した静脈の方向に合わせます。
患者に「点滴を始めるときに少しチクチクするかもしれません」と伝えます。
針を、静脈の挿入予定点より 10 ～ 30 cm (1 ～ 2 インチ) ほど遠位の皮膚に対して 0.3 ～ 0.8 度の角度で挿入します。
スペースが限られていて、静脈の真上に IV を入れる必要がある場合は、静脈に素早く入るために角度を急にして、その後角度を平らにします。
針を着実に進めます。
針が静脈に入るときに感じる小さな「ポンッ」という音や抵抗の消失を予想してください。
フラッシュバックチャンバー内の血液の出現は、IV 針の先端の位置を示します。
針をさらに 0.5 ～ 1 cm ほど静脈内に進めて、針の先端だけでなくカテーテルも静脈内にあることを確認します。
針カテーテルシステムを静脈内に十分挿入したら、それ以上進めないでください。深く挿入しすぎると、針の先端が静脈の後壁や血腫を突き刺す可能性があります。
壁が厚くなった静脈や硬化した静脈のある患者の場合、静脈を押しのける（「転がす」）のではなく、素早く慎重に挿入することで静脈壁を貫通できることを覚えておいてください。

静脈への貫通をスムーズにするために、針の斜面を上に向けて挿入します。

VIDEO： https://youtu.be/0AXWK3rf_dU

それはどんな感じでしょうか?

点滴専門家の秘訣は、静脈を目で見なくても触覚で感じ取ることができること、そして針が静脈に刺さる瞬間を「感覚」で捉えることです。点滴を挿入する際、2つの箇所で抵抗を感じます。最初の抵抗は、針が患者の皮膚を貫通する際に感じられます。針が太いほど、抵抗は大きくなります。特に皮膚が厚い患者（男性）の場合は、より大きな力が必要になる場合があります。針が皮膚を貫通すると、ほとんど抵抗なく皮下組織に刺さります。

かすかなポンという音や一瞬の抵抗が感じられ、それが静脈に入ったことを示します。血液の逆流はフラッシュバックチャンバーではっきりと確認できるはずです。この「ポン」という音や「ググッ」という音は、太い静脈、健康な静脈、または太い静脈ではよりはっきりと感じられます。静脈への侵入の感覚は、静脈が通しにくい小さな小児の手の甲に静脈を挿入する際の唯一の臨床的手がかりとなることがよくあります。壁が薄く、細く繊細な静脈では、「ポン」という音が聞こえない場合があります。

静脈カニューレ挿入の代替アプローチ

最も一般的または標準的なアプローチはTOPアプローチであり、針を静脈の真上（静脈の上方）に挿入して進めます。ただし、傍静脈アプローチの方が適切な場合もあります。

静脈アプローチ

針を静脈の横に置き、静脈の経路に沿って狙います。
針を皮膚を通して静脈に向かって押し込みます。
静脈の反対側の壁を刺すリスクを減らすために、静脈に対する針の角度を小さく保ちます。
針が誤って静脈の側面に挿入された場合、または上から挿入した後に静脈が動いた場合は、この方法を使用します。
静脈内に入ったら、針の角度を再修正して、静脈と平行になるようにします。

静脈の反対側の壁を刺すリスクを減らすために、低い角度を維持しながら、針を手の背側の静脈に静脈傍挿入します。

VIDEO： https://youtu.be/P4BCx5wQAOM

分岐部を介した挿入

このアプローチは静脈のローリングを防ぐのに適切である可能性があり、分岐によりカニューレを挿入する静脈が安定します。

針が分岐部のやや近位に刺さるように、分岐部の上部から針を挿入します。
スペースに余裕がある場合は、まず針を分岐部の 1 cm 下に挿入し (これがより良い)、皮下組織を通って分岐部から静脈まで進めます。
もう一つの選択肢は、針を分岐部に直接挿入することです。これは、分岐部が針の進入点において静脈を安定させるため、「ローリング」静脈に有利です。

静脈の分岐と針の挿入戦略の例。

血液の逆流に注意しながらカテーテルを進めます

フラッシュバックチャンバーに血液が現れれば、針が静脈内に入っていることが確認できます。しかし、針の先端がカテーテルの先端よりわずかに先行しているため、必ずしもカテーテルも静脈内に入っているとは限りません。血液のフラッシュバックを確認したら、針が体表面とほぼ平行になるように角度を下げ、さらに0.5～1cm進めて、針とカテーテルの両方が静脈内に入っていることを確認してください。角度を調整しないと、針をさらに押し込んだ際に静脈の反対側の壁を穿刺する可能性があります。

フラッシュバックチャンバー内の血液を観察した後 (A)、針の角度を下げてさらに 0.5 ～ 1 cm 進め、針とカテーテルの両方が静脈内にあることを確認します (B、C)。

フラッシュバックチャンバー内の血液のイラスト。針が静脈に入ったことを示しています。

逆流性出血が見られたら、カテーテルが静脈内に確実に留置されるよう、針カテーテルシステムをさらに数ミリ進めます。次に、カテーテルを針に沿わせてハブまでスライドさせます。通常、カテーテルの挿入中に患者は不快感を感じません。カテーテルのスライド操作中に患者が痛みを訴えたり、抵抗を感じたりする場合は、カテーテルが静脈内に留置されていない可能性があります。

みんなが読んでいる

太いカテーテルでは、細い針よりも針先とカテーテル先端の間のスペースが大きくなります。これは、血液の逆流を確認した後、針カテーテルシステムを静脈内に挿入する深さに影響します。