硬膜穿刺後の頭痛-NYSORA

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硬膜穿刺後の頭痛

ブライアンE.ハリントンとミゲルエンジェルレイナ

はじめに

髄膜の完全性を破壊する介入後の姿勢性頭痛は、最も一般的には硬膜穿刺後頭痛(PDPH)と呼ばれます。 この用語は、頭痛障害の国際分類で正式に採用されており、このセクションで使用されています。 しかし、硬膜穿刺という言葉の使用は混乱を招き、おそらく不正確であると批判されており、その結果、読者がますます遭遇する可能性のある別の用語である髄膜穿刺頭痛(MPH)が提案されています。 医学文献全体での「硬膜穿刺」への言及は、実際には硬膜くも膜の穿刺を説明しており、より正確には「髄膜穿刺」と呼ばれ、考えられていることを認識することも重要です。 用語に関係なく、PDPHは、くも膜下腔にアクセスする手順を実践に含む多くの臨床医によく知られています。

しかし、この深刻な合併症についての私たちの理解は、驚くほど不完全なままです。 このセクションでは、このよく知られた医原性の問題に関する知識の現状と、偶発的または意図的でない硬膜穿刺(それぞれ、ADPまたはUDP)、および硬膜外血液パッチ(EBP)の密接に関連するトピックを要約します。

歴史と現在の関連性

局所麻酔の最も初期に認識された合併症の16つとして、PDPHには長くカラフルな歴史があります。 アウグストビール博士は、1898年XNUMX月XNUMX日に脊髄くも膜下麻酔に成功した最初の患者におけるこの悪影響に注目しました(図1)。 ビールは次のように述べています。「手術の20時間後、背中と左足が痛み、患者は嘔吐し、激しい頭痛を訴えました。 痛みと嘔吐はすぐに止まりましたが、翌日も頭痛が残っていました」(斜体を追加)。 翌週、Bierと彼のアシスタントであるAugust Hildebrandt博士は、自分たちで脊髄をコカイン化する実験を行いました。 後の世紀にPDPHがほとんど改善されなかったという説明の中で、ビールはその後の数日間の経験を直接報告しました。 これらの症状はすべて、横になるとすぐに消えましたが、立ち上がると元に戻りました。 …起きてすぐにすべての症状が再発したので、私は寝ることを余儀なくされ、1950日間そこにとどまりました。 …腰椎穿刺からXNUMX日後に症状はようやく解消しました。」 病歴では、脊髄くも膜下麻酔を伴うPDPHほど、特定の技術に密接に関連する合併症はほとんどありません。 XNUMX世紀初頭の方法を採用して、脊髄くも膜下麻酔の後にはひどく長期にわたる頭痛が頻繁に続き、このモダリティの開発と受け入れに長い影を落としました。 これらの厄介な症状の原因の調査は、最終的に、それらが髄膜で作成された家賃による持続的な脳脊髄液(CSF)の喪失によるものであるという結論に至りました。 CSFの損失を最小限に抑えるための最も注目に値する成功した取り組みは、より小さなゲージの「非切断」針の使用によるものでした(XNUMX年代にVandamとDripps、HartとWhitacreによってそれぞれ説得力のある方法で示されました)。 予防におけるこれらの重要な進歩にもかかわらず、PDPHは苛立たしいほど一般的な出来事であり続けました。

図1 アウグストビール博士。

PDPHの効果的な治療法の広範な調査は、Bierの時代にまでさかのぼります。 それでも、20世紀前半までの努力は、しばしば集中的で創造的でしたが、疑わしいほど価値がありました。 1890年代から1960年までのPDPHの包括的なレビューを目的としたモノグラフで、ウォレストゥーレット博士らは、エタノールの静脈内投与、頭蓋骨へのX線撮影、交感神経遮断など、数十の個別の広範囲にわたる治療の推奨事項を引用しました。 、および脊椎の操作。 残念ながら、EBPが導入される前は、単純な時間の経過に対する有意な改善として説明できる治療法はありませんでした。 彼の1955年の教科書、局所麻酔の合併症で、ダニエルC.ムーア博士は、PDPHの完全な3日間の治療プロトコルを詳細に説明しました。 彼は、3日が未治療の軽度から中等度の頭痛の通常の期間であると述べたが、「それにもかかわらず、患者は彼の問題がなされているのを助けようとしていると感じている」と結論付けた。 驚くほどユニークな医療処置であるEBPは、PDPHの治療における大きな進歩であることが証明されました。 髄膜の穴に「パッチを当てる」ために自家血液を使用するという概念は、1960年後半に一般外科医のジェームズ・ゴームリー博士によって導入されました。

それでも、ゴームリーの簡単な報告は、その日の開業医にとって、医原性硬膜外血腫が瘢痕、感染、および神経損傷の深刻な懸念を引き起こしたため、ほぼ1970年間ほとんど見過ごされていました。 この手順は、後に麻酔科で普及し、主に博士の研究を通じて真の硬膜外注射として実施されました。 アンソニー・ディジオバンニとバーデット・ダンバー。 EBPの手順は、一般的に利用される血液の量が20 mLに増加するにつれて、50年代を通じてさらに洗練されました。 今日、EBPは、重度のPDPHの治療の基礎としてほぼ普遍的に採用されています。 硬膜穿刺後の頭痛は、今日でも顕著な臨床的懸念事項です。 主に危険因子の特定に続く実際の変更により、脊髄くも膜下麻酔後のPDPHの発生率は、ビールの時代の10%を超える発生率から、1950年代の約1%まで着実に低下し、現在は1.7%またはより少ないことが合理的に期待できます。 しかし、おそらく最もリスクの高いグループとして、残念なことに、産科患者の27%は、XNUMXゲージのWhitacre針を使用した脊髄くも膜下麻酔後もPDPHを経験し続けています。 髄膜穿刺を回避することを目的とした硬膜外技術は、脊髄くも膜下麻酔の魅力的な代替手段です。

それでも、針またはカテーテルのいずれかを使用した時折のADPは避けられません(そして、最終的にPDPHを発症する患者の25%以上で、その時点で認識されない可能性があります)。 非産科的状況(例えば、層間硬膜外ステロイド注射)では、ADPの割合は0.5%未満でなければなりません。 ただし、ADPは、この有害事象の発生率が約1.5%である産科麻酔の設定で最大の懸念事項です。 硬膜外針によるADPを経験するすべての患者の半数以上が最終的に頭痛症状を発症し、産科集団での多くの研究が75%以上のPDPH率を報告しています。 さらに懸念されるのは、分娩者のADPは、EBPによって軽減されるが、完全には解消されない慢性的な頭痛と腰痛に関連していることでもあることです。 麻酔介入に加えて、PDPHは、脊髄造影および診断/治療的腰椎穿刺(LP)後のあまりにも一般的な医原性合併症のままです。 これらの状況では、開業医がしばしば大きなゲージのQuincke針を使用し続けるため、約10%のMPHの割合が依然として一般的に引用されています。これは、造影剤の粘度とCSFのタイムリーな収集を容易にするために必要であると考えられます。 その結果、PDPHのインスタンスの大部分が現在麻酔に関連しない起源を持っていることを示唆する証拠があります。

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•PDPHは、法医学的責任のリスクを伴う可能性があります。
•ADPは、慢性的な頭痛や腰痛を引き起こす可能性があります。
•PDPHのリスクがある麻酔手順には、適切なインフォームドコンセントが必要です。

PDPHの実際的な重要性は、米国麻酔科学会のクローズドクレームプロジェクトデータベースに、産科麻酔、局所麻酔、慢性疼痛管理を含む医療過誤の最も頻繁なクレームのXNUMXつとして記されています。 当然のことながら、頭痛は、脊髄および硬膜外麻酔の同意を得るときに最も一般的に開示されるリスクです。 この合併症の潜在的に深刻な性質は、PDPHをもたらす可能性のある手順を含むインフォームドコンセントに含める必要があります。 この議論の一環として、患者は症状の通常の遅発性の発症についても知らされるべきであり、彼らが副作用を経験した場合にアドバイスまたは管理を適時に提供するための明確な指示を与えられるべきです。

病態生理学

PDPHは正常なCSFホメオスタシスの破壊に起因することが長い間認められてきました。 しかし、多くの研究と観察データにもかかわらず、PDPHの病態生理学は完全には理解されていないままです。 脳脊髄液は、主に脈絡叢で約0.35 mL / minの速度で生成され、クモ膜の別荘から再吸収されます。 成人の総CSF量は約150mLに維持され、その約半分は頭蓋外であり、水平位置で5〜15 cm H2O(直立位置で40〜50 cm H2O)の通常の腰椎開放圧を生じます。 総CSF量の約10%が失われると、典型的なPDPH症状が発生し、この欠損が再構成されるとすぐに解消することが実験的に示されています。 PDPHは、髄膜の持続的な漏出によるCSFの喪失が原因であると一般的に認められています。 この点に関して、症状の発生において、細胞性くも膜(頻繁な密着結合および閉塞結合を含む)は、より透過性で無細胞性の硬膜よりもおそらく重要であると仮定されている。 新鮮な死体で、レイナらは、さまざまな脊髄針とさまざまな斜角の向きによって生成された人間の硬膜嚢の病変を研究しました。 硬膜の厚さは約400μmで、くも膜の厚さが約80μm40であるのに対し、硬膜は約1の同心層に配置されたランダムに分布した繊維で形成されています。図2).

図2 A: 人間の脊椎硬膜。 ランダムな方向のコラーゲン繊維。 電子顕微鏡で観る。 倍率x6500。 Dittmann M、Reina MA、LópezGarcíaAの許可を得て複製:走査型電子顕微鏡による脊髄硬膜の可視化における新しい結果。 麻酔医。 1998年47月;5(409):413-XNUMX。 B: 人間の脊髄くも膜層。 クモ膜細胞。 透過電子顕微鏡法。 倍率x150000。 Reina MA1、Prats-Galino A、Sola RGらの許可を得て複製:ヒト脊髄髄膜のくも膜層の構造:硬膜嚢の透過性を調節するバリア。 牧師EspAnestesiolReanim。 2010年57月;8(486):492–XNUMX。

最近、これらの著者は、硬膜およびくも膜病変の閉鎖におけるくも膜層の重要性の可能性について報告しました。 クモ膜は、その主な機能がバリアとして機能することであるため、硬膜に関連して組織の閉鎖を示す可能性があります。 したがって、硬膜層の弾性特性が不足している可能性があります。 クモ膜層は体液の漏出を制限するため、穿刺された開口部から失われるCSFの量は、クモ膜病変の閉鎖速度に関連している可能性があります(図3 〜へ 6).

図3 人間の硬膜。 25ゲージのQuincke針によって生成された硬膜くも膜病変。 電子顕微鏡で観る。 倍率×200。 A: 硬膜表面。 B: クモ膜の表面。

図4 22ゲージのQuincke針によって生成されたヒトの硬膜くも膜病変。 電子顕微鏡で観る。 倍率×100。 AとB: 硬膜表面。 CとD: クモ膜の表面。 (Reina MA、LópezA、Badorrey Vらの許可を得て複製:腰椎穿刺中に22ゲージのQuincke脊髄針によって生じた硬膜くも膜病変。JNeurolNeurosurgPsychiatry。2004Jun; 75(6):893–897。 )。

図5 25ゲージのWhitacre針によって生成されたヒトの硬膜くも膜病変。 電子顕微鏡で観る。 倍率×200。 A: 硬膜表面。 B: クモ膜の表面。 (Reina MA、López-GarcíaA、deAndrés-IbáñezJAらの許可を得て複製:Quincke斜角およびWhitacre針によってヒト硬膜に生じた病変の電子顕微鏡検査。RevEspAnestesiolReanim。1997年44月;2( 56):61–XNUMX)

図6 人間の脊椎硬膜。 25ゲージのWhitacre針によって生成された硬膜くも膜病変。 電子顕微鏡で観る。 倍率×200。 A:硬膜表面。 B:くも膜の表面。 (Reina MA、de Leon-Casasola OA、Lopez Aらの許可を得て複製:走査型電子顕微鏡で評価された25ゲージのQuinckeおよびWhitacre針によって生成された硬膜病変のinvitro研究。RegAnesthPainMed。2000Jul- 25月;4(393):402–XNUMX。)

したがって、解剖学的にサポートされている用語である髄膜穿刺頭痛(MPH)は、かなりあいまいな硬膜穿刺後頭痛(PDPH)の代替として提案されています。 この障害におけるくも膜の明らかな役割は、invitroで単離された硬膜を含む多くの公表された研究の重要性にさらに疑問を投げかけています。 CSF低血圧が頭痛を引き起こす実際の手段は、いくぶん物議を醸すものであり、現在、頭蓋内サポートの喪失と脳血管拡張(主に静脈)の両方を含む二峰性メカニズムに起因しています。 浮力のあるサポートが低下すると、脳が直立した状態でたるみ、頭蓋内の痛みに敏感な構造(硬膜、脳神経、架橋静脈、静脈洞)に牽引力と圧力がかかると考えられています。 アデノシンを介した血管拡張は、頭蓋内CSFの低下に続発し(頭蓋内容積は一定に保たれなければならないというMonro-Kellie仮説に従って)、頭蓋内血管の牽引に反射的に続発する可能性があります。 複数の神経経路がPDPHの症状の発生に関与しています。 これらには、前頭痛の三叉神経(脳神経[CN] V1)、後頭痛の脳神経IXおよびX、首および肩の痛みの脳神経C1〜C3の眼枝が含まれます。 吐き気は迷走神経刺激(CN X)に起因します。 聴覚および前庭症状は、蝸牛水管を介したCSFと外リンパの間の直接的な連絡に続発し、その結果、内耳の外リンパ圧が低下し、内リンパと外リンパのバランスが崩れます。 重大な視覚障害は、眼の外眼筋(CN III、IV、およびVI)に供給する神経の一過性麻痺を表すと考えられています。 ここでは、外側直筋が最も頻繁に関与します。これは、外転神経(CN VI)の長く脆弱な頭蓋内経路に起因します。 三叉神経(CN V)、顔面神経(CN VII)、および聴覚神経(CN VIII)の他の、はるかに頻度の低い脳神経麻痺も報告されています。

臨床症状と特徴

多くの臨床的変化が説明されていますが、PDPHのほとんどの症例は、それらの典型的な発症、症状、および関連する症状によって特徴付けられます。

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PDPHのほとんどの場合は典型的です(詳細はテキストを参照)
•発症—多くの場合遅れますが、48時間以内
•プレゼンテーション—対称的な両側性の頭痛
•関連する症状—重度の頭痛を伴う可能性が高い

開始

症状の発症は一般的に遅れており、頭痛は通常12〜48時間で始まり、髄膜穿刺後5日を超えることはめったにありません。 彼らの画期的な観察研究で、ヴァンダムとドリップスは、そのようなデータが利用可能であった患者の3%で、脊髄くも膜下麻酔から84.8日以内に頭痛症状が発症したことを報告しました。 最近では、Lybeckerらは、脊髄くも膜下麻酔後のPDPH患者75人の詳細な分析を実施しました(主に25ゲージのカッティングポイント針を使用)。 髄膜穿刺後の最初の65時間に症状の発症に気付いた患者はいませんでしたが、24%が92時間以内に症状を経験し、48%が1時間以内に症状を経験しました。 脊髄幹麻酔からXNUMX時間以内に症状が現れると、気頭症が疑われます。特に、空気を使用した硬膜外抵抗喪失法の設定ではそうです。 PDPHの発症が異常に遅れるという時折の報告は、位置的頭痛が評価されるときはいつでも、中枢性脊髄幹麻酔の歴史を探すことの重要性を浮き彫りにしている。

プレゼンテーション

PDPHの基本的な特徴は、その姿勢の性質であり、直立姿勢で頭痛の症状が悪化し、横臥で緩和されるか、少なくとも改善されます。 国際頭痛学会(IHS)の診断基準では、この位置の質は、座ったり立ったりしてから15分以内に悪化し、横になった後15分以内に改善するとさらに説明されています。 頭痛は常に両側性であり、前頭骨(25%)、後頭骨(27%)、またはその両方(45%)に分布します。 頭痛は通常、「鈍い/痛む」、「ズキズキする」、または「圧力タイプ」として説明されます。 頭痛の症状の重症度は、治療に重要な影響を与える特徴であり、患者によってかなり異なります。 広く受け入れられている重症度スケールはありませんが、実用的なアプローチの10つは、1〜3が「軽度」、4〜6が「中程度」、7〜10に分類される11ポイントのアナログスケールを使用して、患者に頭痛の強さを単純に評価させることです。 "ひどい。" Lybecker et alはさらに、身体活動の制限、ベッドへの閉じ込めの程度、および関連する症状の存在に従って患者を分類しました。 この分類システムを使用して、彼らは、脊髄くも膜下麻酔後のPDPH症例の23%が軽度、67%が中等度、XNUMX%が重度であると前向きに判断しました。

関連する症状

PDPHのIHS基準では、頭痛に項部硬直、耳鳴り、低痛覚、羞明、悪心の少なくとも29つの症状が伴うことが求められています。 ただし、多くの患者(最近のXNUMX件の研究ではXNUMX%)が、頭痛自体以外の症状がない状態でPDPHに苦しんでいることが指摘されているため、これらの基準を再検討する必要があります。 頭痛がひどいほど、それに伴う症状を伴う可能性が高いと言えます。

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PDPHのIHS基準は次のとおりです。
•これらの症状の少なくともXNUMXつを伴う頭痛:
•項部硬直
•耳鳴り
•低痛覚
•羞明
•吐き気

最も一般的な関連症状は吐き気であり、これは大多数の患者によって報告される可能性があり(特に具体的に質問された場合)、嘔吐につながる可能性があります。 首と肩の痛みとこわばりも一般的であり、PDPHを経験しているすべての患者のほぼ半数に見られます。 まれに、患者は聴覚または視覚の症状を経験する可能性があり、どちらかのリスクは針のサイズに直接関係しているように見えます。 Vandam and DrippsによるPDPHの大規模な観察研究では、聴覚症状と視覚症状がそれぞれ0.4%の患者に見られました。 聴覚症状には、難聴、耳鳴り、さらには聴覚過敏が含まれ、片側性の場合もあります。 特に低周波数での無症候性難聴は、PDPHがない場合でも、脊髄くも膜下麻酔後に一般的であることがわかっていることに注意するのは興味深いことです。 聴覚機能と密接に関連して、前庭障害(めまいまたはめまい)も発生する可能性があります。 視力の問題には、かすみ目、調節の困難、軽度の羞明、複視などがあります。 一貫して両側性である頭痛の愁訴とは対照的に、髄膜穿刺に続発する複視のエピソードのほぼ80%は片側の脳神経麻痺を伴います。

危険因子

PDPHの危険因子は、患者の特徴と手順の詳細に大まかに分類できます。

患者の特徴

PDPHのリスクに最も大きな影響を与える患者の特徴は年齢です。 10歳未満の子供ではまれに報告されますが、PDPHの発生率は20代から50代前半にピークになります。 その後、発生率は時間とともに減少し、XNUMX歳以上の患者では頻度がはるかに低くなります。 性別も重要な危険因子であり、妊娠していない女性は、年齢を一致させた男性の被験者と比較した場合、PDPHのリスクが約XNUMX倍になります。 この性差の背後にある病因は説得力のある解明されていませんが、生理学的、解剖学的、社会的、知覚的、行動的説明の数が提案されています。

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PDPHの主な患者関連の危険因子は次のとおりです。
•年齢:10歳未満の患者ではまれです。 発生率のピークは20代からXNUMX代前半です。
•性別:妊娠していない女性は、年齢を一致させた男性と比較してXNUMX倍のリスクがあります。

妊娠は伝統的にPDPHの危険因子と見なされてきましたが、この考慮事項は主に若い女性コホートと妊娠中の集団におけるADPの高い発生率を反映しています。 髄膜の穴からのCSFの喪失を促進すると考えられている、分娩の第41段階でのプッシュは物議を醸していますが、ADP後のPDPHのリスクに影響を与えることが報告されています。 Angleらは、ADPを経験した患者のPDPHを発症するリスクと、耐える累積期間が相関していることを指摘しました10。プッシュした人(74%)よりもPDPHの発生率がはるかに低い(81%)。 さらに、彼らは、プッシュした人とプッシュしなかった人の間で、PDPHを治療するためのEBPの要件に著しい違いがあることに気づきました(0%対XNUMX%)。 ボディマス指数(BMI)は混合リスク要因のようです。 病的肥満は、中枢性脊髄幹麻酔の明らかな技術的困難を示し、複数の針の通過とADPの可能性を高めます。 それでも、低BMIはPDPHの独立した危険因子であると報告されており、高BMI(すなわち、肥満)は実際にリスクを低下させる可能性があり、おそらく腹腔内圧の上昇の有益な効果に続発します。 最近、遡及的分析により、喫煙はPDPHのリスクの低下と関連していることが報告されました。 この観察により、PDPH症状のメカニズムと薬理学的治療の選択肢についてのさらなる洞察が促進されることが期待できます。 硬膜穿刺後の頭痛は、他の頭痛と興味深い関連があるようです。 LPの前のXNUMX週間以内に頭痛があったと報告する患者は、PDPHの発生率が高いことが観察されています。 さらなる分析では、慢性の両側性緊張型頭痛のある人だけがリスクが高いことがわかりました。 片側性頭痛または片頭痛の病歴は、PDPHのリスク増加とは関連していません。 片頭痛の要因である月経周期は、XNUMXつの小規模なパイロット研究でPDPHの発生率に影響を与えませんでした。 以前のPDPHの病歴のある患者、特に女性は、脊髄くも膜下麻酔後の新しいPDPHのリスクが高いようです。 硬膜外処置では、ADPの病歴のある患者は、別のADP(およびその後のPDPH)のリスクがわずかに高くなることが示されています。

手順の詳細

針のサイズと先端のデザインは、PDPHに関連する最も重要な手順上の要因です。 針のサイズは、PDPHのリスクに直接関係しています。 より大きな針による髄膜穿刺は、PDPHの発生率の上昇、より重度の頭痛、より関連する症状、より長い症状の持続期間、および確実な治療措置のより大きな必要性と関連しています。 針先のデザインも大きな影響を及ぼし、同じゲージの「切断」(通常はクインケ)針と比較した場合、「非切断」針はPDPHの発生率の低下と明らかに関連しています(図7)。 一般に、非切断針には、先細りの(「鉛筆の先」)先端から後退した開口部があり、Whitacre、Sprotte、European、Pencan、およびGertieMarxの針が含まれます。 このやや紛らわしい用語に加えて、非切断針は依然として誤って「非外傷性」針と呼ばれることがありますが、これは電子顕微鏡で切断針よりも硬膜に外傷性のレントを生成することが示されているにもかかわらず(おそらくより良い炎症性治癒反応をもたらす) )。 PDPHのリスクに対する針のサイズの影響は、切断針の場合に最も大きくなるようです(つまり、22ゲージと26ゲージのサイズの間でPDPHの発生率に見られる減少は、非切断針よりも切断の方が大きくなります)。 斜角が脊椎の長軸に平行になるように切断針を挿入すると、PDPHの発生率が大幅に低下します。 この観察は、縦方向に配向された硬膜繊維の切断ではなく、広がりに起因するものでした。 しかし、走査型電子顕微鏡により、硬膜は同心円状に配向した繊維の多くの層でできていることが明らかになり、針ベベル挿入の重要性は、特に直立位置での髄膜の縦方向の張力と、CSFへの影響によるものと考えられています。向きの異なる穴からの漏れ。

図7 同じ外径の異なるメーカーの脊髄針。 A: Whitacreタイプ。 B: 脊椎タイプ。 C: スプロッテタイプ。 D、E: クインケタイプ。 電子顕微鏡で観る。 倍率×40。 (Reina MAの許可を得て複製:局所麻酔および疼痛医学のための機能解剖学のアトラス。ハイデルベルク:Springer; 2015年。)

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•PDPHのリスクに関する最も重要な機器関連の詳細は、針ゲージ(大きい>小さい)と針先の設計(切断>非切断)です。

当然のことながら、オペレーターの経験/快適さ/スキルは、PDPHの発症における重要な要因であるように思われます。 経験不足に関連することが多い髄膜穿刺の数が多いと、PDPHの発生率が高くなることが示されています。 De Almeidaらは、経験の浅いプロバイダーがLPを実施した場合、PDPHの発生率が高くなることを指摘しました。 硬膜外処置が居住者によって行われる場合、ADPのより高い率が一貫して報告されています。 ADPのリスクは、夜間に行われる手技の場合も高いようであり、オペレーターの疲労の重要な寄与を強く示唆しています。 髄膜穿刺時の患者の位置、脊髄くも膜下麻酔中の「血の蛇口」、脊髄ブロックへのオピエートの追加、除去されたCSFの量など、多くの手順の詳細はPDPHの発症率に影響を与えないようです。診断目的)。

予防

予防はPDPHの症状を予防することとして最も単純に考えられていますが、臨床の文脈では、この問題は一見複雑です。 重要な「予防」には、重度のPDPHの発生率の低下、症状の持続期間の短縮、EBPの必要性の低下など、他の多くのエンドポイントが含まれる可能性があることを理解することが重要です。 残念ながら、この問題の明確な関連性にもかかわらず、予防措置のエビデンスの全体的な質は一般的に弱いです。

一般的な対策

すべての地域の技術と同様に、合併症を最小限に抑えるには、適切な患者の選択が重要です。 年齢は主要な危険因子であるため、利点が十分に説得力のあるものでない限り(産科集団など)、脊髄くも膜下麻酔の適応症は40歳未満の患者のPDPHのリスクと比較検討する必要があります。 開業医(および患者も同様)は、ADPまたはPDPHの既往歴のある患者(特に女性)の中心脊髄幹麻酔技術を慎重に検討することもできます。 他の患者関連の要因(例えば、肥満)は、ケースバイケースで考慮されるべきであり、PDPHのリスクと局所麻酔の利点を比較検討します。 脊髄幹麻酔に最近利用されたばかりですが、局所麻酔に超音波を使用することで、PDPHのリスクを軽減できる可能性があります。 超音波は、局所処置に必要な針の通過回数を減らすことができ、硬膜外腔の深さを正確に予測することが示されています。 ADPおよびPDPHの発生率を低減するための超音波のこの可能性を定義するためのさらなる研究が進行中です。 PDPHの予防のために複数の薬剤が試され、調査されてきましたが、さまざまな戦略の有効性は不明なままです。 一例として、静脈内デキサメタゾンは最近、ランダム化比較試験(RCT)で減少するが、影響を与えず、PDPHのリスクを増加させることが示されています。

PDPHを予防するための薬物療法の最近のレビューでは、レビュー対象のRCTは10件のみでした。 主要な結果である、あらゆる重症度のPDPHの影響を受ける患者数の減少は、髄腔内モルヒネ硫酸塩またはフェンタニル、経口カフェイン、直腸インドメタシン、または静脈内デキサメタゾンの投与によって影響を受けました。 PDPHの発生率の低下は、硬膜外投与されたモルヒネ(相対リスク[RR] 0.25)、静脈内コシントロピン(RR 0.49)、および静脈内アミノフィリン(0.21時間でRR 48)で見られましたが、それぞれの利点は、単一の研究。 証拠が不足しているにもかかわらず、髄膜穿刺後のPDPHの発生率または重症度を低下させることを期待して、薬理学的手段、特にカフェインが引き続き広く使用されています。 ただし、PDPHの薬理学的予防法は独立して確認されておらず、使用されているさまざまなレジメンが有害事象に関連付けられています。
米国の麻酔科医の最近の調査によると、PDPHの予防策として、大多数の人が安静と積極的な経口および静脈内水分補給を引き続き提案しています。 しかし、硬膜穿刺後の安静と早期動員に関する文献の系統的レビューは、安静からの利益の証拠を示すことができず、PDPHのリスクは実際に早期動員によって減少する可能性があることを示唆しました。 安静に関する米国の麻酔科医の慣行は、英国の産科ユニットの慣行とは対照的であることに注目してください。調査によると、英国のコンサルタントの75%が、PDPHの予防としてADPに続いてできるだけ早く動員を奨励しています。 同様に、ランダム化前向き試験では、LP後の経口補水療法の増加はPDPHの発生率または期間を減少させることができませんでした。 要約すると、現時点では、PDPHの予防において安静と積極的な水分補給を推奨するという一般的な慣行を支持する証拠はありません。

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•PDPHの予防において安静と積極的な水分補給を推奨する一般的な慣行を支持する証拠はありません。

脊椎技術

針の選択は、PDPHの発生率を減らすために重要です。 針ゲージとPDPHの間には強い関連性があるため、脊椎手術は、合理的に可能な限り最小のゲージを持つ針を使用して実行する必要があります。 ただし、ゲージが非常に小さい針は配置が難しく、CSFの戻りが遅く、硬膜の認識されない複数の穿刺に関連している可能性があり、ブロックの失敗率が高くなる可能性があることを認識しておく必要があります。 針先の設計に注意を払うことは、脊髄くも膜下麻酔によるPDPHのリスクを減らすためのもう24つの重要な技術的手段です。 可能であれば、より低い全体的なコストでより少ない有害事象に関連しているように見えるので、非切断針を日常的に使用する必要があります。 これらの要因により、一般的に27〜XNUMXゲージの非切断針が脊髄くも膜下麻酔に理想的な選択肢になります。 刃先針を使用する場合は、斜角を脊椎の長軸に平行に向ける必要があります(図7).

CSF採取後、針を抜く前にスタイレットを交換することは、LP後のPDPHの発生率を低下させる効果的な手段であることが示されています。 600ゲージのSprotte針を使用した手技を行った21人の患者を対象とした前向き無作為化試験では、スタイレットを交換すると、PDPHの発生率が16.3%から5.0%に減少しました(p <.005)。 この安全でシンプルな操作は、くも膜のウィッキングストランドが硬膜を横切って伸びる可能性を減らすために理論化されています。 しかし、630ゲージのQuincke針を使用して脊髄くも膜下麻酔を行っている25人の患者を対象とした最近の研究では、スタイレットを交換してもPDPHの発生率に影響はありませんでした。 これらの結果の不一致は、使用された針ゲージ、および腰椎穿刺(CSFのドレナージ)と脊髄くも膜下麻酔(麻酔薬の注射)の技術の根本的な違いに関連している可能性があります。 連続脊髄くも膜下麻酔(CSA)は、同様のゲージの針を使用する単回投与の脊髄技術と比較して、PDPHの発生率が驚くほど低いことに関連していると報告されています。

この観察結果は、髄膜の裂け目のより良い密封を促進する可能性のあるカテーテルへの反応に起因しています。 小ゲージの針とカテーテル(「マイクロカテーテル」)を備えたCSAは、脊髄くも膜下薬剤の滴定が望ましく、手術期間が不確かな場合に魅力的なオプションですが、CSAを伴うPDPHのリスクが懸念される米国では、現在マイクロカテーテルは利用できません。約20ゲージの「マクロカテーテル」を使用する場合。 このため、この技術には臨床上の利点があるかもしれませんが、意図的なCSAは、ほとんどリスクの低い集団でのみ調査されています。 前述のように、アミノフィリンはPDPHの発生率を低下させることが1つのRCTで実証されています。 脊髄くも膜下麻酔下で帝王切開を受けている患者は、コードクランプ後にアミノフィリン(48 mg / kg)またはプラセボの静脈内投与を受けるように無作為化されました。 手術後3時間で、アミノフィリンを投与された60人中5人(14%)に対して、対照群の60人中23.3人(XNUMX%)がPDPHを経験しました。 どちらのグループの患者もEBPを必要としませんでした。

硬膜外テクニック

硬膜外の選択肢は限られていますが、特にカテーテル技術では、実行可能な最小の硬膜外針を使用することで、ADP後のPDPHのリスクを減らすことができます。 硬膜外針のサイズを16ゲージから18ゲージに単純に縮小すると、PDPHの発生率が88%から64%に減少することが報告されています。 抵抗喪失技術を用いて硬膜外腔を特定するための空気対液体の問題は、長い間論争の的となっています。 それぞれの方法は長所と短所を認めていますが、どちらもADPのリスクを下げるという説得力のある方法は示されていません。 この場合、オペレーターの好みと経験がパフォーマンスに強く影響することが予想され、この要因の最も重要な重要性は、麻酔科医の裁量で媒体が選択されたときに指摘されるADPの少数のインスタンスで示されます。 硬膜外針挿入のための斜角の向きは、議論の余地があります。

Norrisらは、針の斜角が脊椎の長軸に平行に向けられた場合、ADP後の中等度から重度のPDPHの発生率はわずか24%であることを発見しました(垂直挿入の場合は70%)。 これにより、並行群の患者に投与される治療用EBPが少なくなりました(p <.05)。 ただし、この手法では、カテーテルを留置するために、物議を醸す針の90°回転が必要になります。 平行針挿入に関する多くの懸念(横方向の針のずれ、カテーテル挿入の困難、および針の回転を伴う硬膜外傷)は、開業医にとってより大きな関心事であるように思われます。 米国の麻酔科医の調査に対するほとんどの回答者(71.3%)は、脊椎の長軸に垂直な斜角を持つ硬膜外針を挿入することを好みました(カテーテルの意図した移動方向と一致しています)。 脊髄くも膜下硬膜外(CSE)技術の組み合わせは、PDPHの発生率が低いことに関連していると報告されています。 脊髄くも膜下麻酔の利点を提供する一方で、CSEは、従来の硬膜外鎮痛と比較した場合、PDPHの発生率やEBPの必要性が増加していないようです。 この観察結果は、硬膜外注入によって提供される非常に小さい(たとえば、27ゲージ)非切断脊髄針およびタンポナーデをうまく使用する能力を含むいくつかの要因に起因する可能性があります。

ADP後のPDPHのリスクを低減するための措置

予防のリスク対ベネフィット比は、重度のPDPHを発症する可能性が最も高い状況で最も有利であるはずです。 したがって、ADP後のPDPHのリスクを減らすためのほとんどの努力は、産科の患者集団にありました。 以下の資料で説明されているいくつかの予防策は、検討に値するものであり、単独でまたは組み合わせて利用されてきました。 ただし、ADPを経験するすべての患者がPDPHを発症するわけではなく、発症する患者の一部のみがEBPによる根治的治療を必要とするため、この点に関して慎重なアプローチが依然として一般的に必要です。 次に説明するすべての対策の有効性については議論の余地があることを認識しておく必要があります。 したがって、ADPが認められた場合、これらの患者は少なくともPDPH発症のリスクが高いことを明確に知らされ、退院するまで毎日追跡される(または48時間以内に退院した場合は自宅に呼ばれる)ことが重要です。
スタイレットの交換
ADPの設定でスタイレット交換技術の使用をサポートする研究はありませんが、スタイレットの交換は、LP後のPDPHの発生率を下げるための簡単で効果的な手段です。 この操作の無害な性質を考えると、他の予防措置が講じられていない場合、ADPの場合に硬膜外針を除去する前にスタイレットを交換しない理由はほとんどないようです。
くも膜下生理食塩水
限られた証拠は、ADP後の無菌の防腐剤を含まない生理食塩水のくも膜下注射がPDPHの発生率とEBPの必要性の有意な減少に関連している可能性があることを示しています。 ある小規模な研究(n = 43)では、硬膜外針から10 mLの生理食塩水を即座に注射すると、PDPHの発生率が大幅に減少しました(32%、
一致した対照群)、EBPの必要性が大幅に減少しました(p = 0.004)。 生理食塩水の注射とCSFの再注射は、CSFの量を維持することによるPDPHの予防に重要であると推測されています。
ただし、CSFの再生速度が比較的速いことを考えると、ADPに続く液体注入の利点は、実際にはクモ膜のウィッキングストランドを防ぐことにある可能性があります(LP後のスタイレット交換で提案されているように)。 この問題についてさらに調査する必要があります。
静脈内コシントロピン
前述のように、全身的な薬理学的手段がPDPHの予防に有益であるという説得力のある証拠はありません。 しかし、多くの理論的メカニズムに基づいて、コルチコトロピン(副腎皮質刺激ホルモン、ACTH)とその類似体はPDPHの治療に長い間使用されてきました。 Hakimは最近、ADPを経験している90人の出産者をランダム化して、送達の1分後に30mgのコシントロピンまたは生理食塩水のいずれかを静脈内投与することを報告しました。 PDPHとEBPの発生率は、コシントロピン群で33%と11%であったのに対し、生理食塩水群では69%と30%でした。 コシントロピンの使用に関連する深刻な反応はありませんでした。 これらの限られたデータは有望ですが、さらなる研究を通じてサポートされる必要があります。
プッシュの制限/回避
ADPの場合、分娩の第30段階の期間(通常は60〜XNUMX分)を制限し、その時点での押し込みを避けることで、PDPHのリスクを減らすことができます。 これらの措置は英国の産科ユニットでは珍しく推奨されていませんが、米国の診療ではそのような管理はまれです。
髄腔内カテーテル
産科環境でのADPに続いて、ラッセルは、硬膜外留置の少なくとも41回の追加試行の9%の発生率と、24回目の硬膜穿刺の6.2%のリスクを指摘しました。 ADPの直後に髄腔内カテーテル(ITC)を配置することには、脊髄くも膜下麻酔を迅速に提供できるだけでなく、困難な臨床状況下で別のADPの可能性を排除できるという利点があります。 ただし、ITCを使用することの潜在的な利点は、容易に認識されるリスク(偶発的な使用、誤用、および感染)と比較検討する必要があります。 証拠は非常に限られていますが、ADP後のPDPHのリスクを減らすためにITCの使用も提案されています。 ITCの効果のメカニズムは不明ですが、カテーテルへの反応が原因である可能性があり、炎症または浮腫により、除去後のCSFのさらなる喪失が妨げられます。 Ayadと同僚は、ADP後50時間ITCを配置して維持しました。 彼らの産科集団では、カテーテル留置の結果、PDPH率はわずか0.82%であり、この設定では95%を超える発生率が予想されます。 ただし、PDPHの発生率のこの印象的な減少は一般的に複製されていません。 0.67つの研究の最近のメタアナリシスは、ADP後のITC挿入はPDPHの発生率を統計的に減少させることができなかった(RR = 1.01、06%CI 0.64–95、p = .0.49)が、EBPの必要性を大幅に減少させたと結論付けました(RR = 0.84、0.001%CI 24-18、p = 28)。 カテーテルがその場に35時間未満放置された研究では、利益が報告されていないことが多いことに注意する必要があります。 除去の直前にITCを介して防腐剤を含まない生理食塩水を注入することにより、PDPHの発生率がさらに低下する可能性があることを示唆する予備データもあります。 いくつかの受け入れられた他の可能な利点により、ADP後のITCの使用率は、過去XNUMX年間で明らかに増加しています。 米国、英国、およびオーストラリアの診療に関する最近の調査では、産科患者におけるADP後の定期的な髄腔内カテーテル挿入の割合がそれぞれXNUMX%、XNUMX%、およびXNUMX%であることが示されています。 ITCの使用がより一般的になっていますが、隣接する空間で硬膜外麻酔を再試行することは、ADPに続く好ましい行動のままです。 硬膜外カテーテルを正常に配置できる場合、PDPHの発生率と重症度を軽減することを期待して、いくつかの硬膜外アプローチが使用されています。
硬膜外生理食塩水
硬膜外食塩水に関する取り組みには、ボーラス(通常、単回または反復注射で約50 mL)と持続注入技術(通常、600時間で1000〜24 mL)の両方が含まれます。 これらの対策はリソースを大量に消費し、症状の避けられない発症を遅らせるのに役立つ可能性があるため、通常、36時間を超えて継続されていません。 ある大規模な分析(n = 241)で、ストライドとクーパーは、PDPHの発生率が保守的に治療された対照群の86%から硬膜外食塩水注入で70%に減少したことを報告しました。 Trivediらは、産科手術の完了後に87回の予防的「生理食塩水パッチ」(67〜30 mL)を投与された40人の患者でPDPHが同様に減少した(60%から64%)ことに気づきました。 硬膜外食塩水のその他の研究では、PDPHの発生率がこのようにわずかに減少することが示されています。 ストライドとクーパーはまた、重度の頭痛の発生率が低いことを報告しました(47%からXNUMX%)が、この効果は他の研究者によって一貫して見られておらず、硬膜外生理食塩水がEBPの最終的な必要性を減らすという説得力のある証拠はありません。
硬膜外アヘン剤
硬膜外アヘン剤(特にモルヒネ)は、PDPHの治療に長い間利用されてきましたが、障害の自然史に影響を与える可能性は低いと考えられてきました。 しかし、最近、ADP後の予防としてアヘン剤の問題を再検討し、Al-metwalliは、同量の生理食塩水の硬膜外注射と比較して、モルヒネの3回の硬膜外注射(10mLに0.014mg)を発見し、PDPHのエピソードが少なくなりました(p = 0.022)そしてEBPの必要性を減らしました(p = 25)。 関与する患者数が少ないため(n = XNUMX)、さらに前向きな調査が必要です。
予防的硬膜外血液パッチ
EBPの印象的な有効性は、PDPHの治療として使用された場合、予防法への関心を高めています。 予防のためのEBPの有効性に関する研究は、さまざまな結果をもたらしました。綿密な調査により、楽観的な見方を守る必要があることが示されています。 これまでの最強の調査は、予防的EBP(PEBP)と偽のEBPを比較する64の出産者を対象に、前向き無作為化二重盲検試験を実施したScavoneらによるものです。 この研究では、各グループの同じ56%の患者がPDPHを発症しました。 予防グループで推奨および実行された治療EBPが少なくなる傾向がありましたが、その差は統計的に有意ではありませんでした(p = 0.08)。 PEBPの主な利点は、症状の合計期間が短くなり(中央値が約5日から2日)、その結果、全体的な痛みの負担が軽減されることでした。

PEBPからより大きな利益を示した研究がありますが、エビデンスの系統的レビューは、Scavoneetal。の方法論と比較した場合にこれらの他の研究の方法論が劣っていることを繰り返し指摘しています。 このような決定的なサポートがないため、PEBPは現在、入手可能なエビデンスに基づく日常的な対策としては推奨されていません。 患者を潜在的に不必要でわずかに有益な手順にさらす懸念があるため、EBPの予防的適用は近年大幅に減少しています。 予防に使用する場合、早期投与は局所麻酔薬の過度の頭側変位と関連しているため、EBPは脊髄または硬膜外局所麻酔薬が摩耗した後にのみ実行する必要があります。 残留硬膜外局所麻酔薬も血液凝固を阻害し、EBPの有効性をさらに低下させる可能性があります。

診断評価

硬膜穿刺後の頭痛は、依然として除外の診断です。 髄膜穿刺後の頭痛は当然PDPHであると疑われますが、他の病因を除外することは依然として重要です(テーブル1)。 幸いなことに、PDPHを他の頭痛の原因と区別するために必要なのは、通常、他の考えられる診断を簡単に考慮した注意深い履歴だけです。 多数の臨床的変動が報告されていますが、PDPHのほとんどの症例には、(a)既知または可能性のある髄膜穿刺の病歴、(b)症状の発症の遅延(ただし48時間以内)、および(c)両側性の姿勢性頭痛(おそらく付随する)があります。中等度または重度の場合は関連する症状による)。 重要なのは、ほとんどの非MPHは強い位置的性質を持たないということです。 PDPHの診断には通常、臨床検査は必要なく、得られた場合、一般的に目立たないものです(最も一般的には、MRIは髄膜の増強を示し、LPは低い開放圧とCSFタンパク質の増加を示す場合があります)。

表1 髄膜穿刺後の非PDPHの鑑別診断。

良性の病因
非特異的な頭痛
エクササー
慢性頭痛のbation
(例、緊張型頭痛)
高血圧性頭痛
気頭症
副鼻腔炎
薬物関連の副作用
自然発生的な頭蓋内低血圧
その他
深刻な病因
髄膜炎
硬膜下血腫(SDH)
くも膜下出血
子癇前症/子癇前症
頭蓋内静脈血栓症(ICVT)
その他

身体検査は、PDPHの診断において限定的な役割を果たします。 バイタルサイン(正常な血圧と発熱がないこと)と基本的な神経学的検査(総運動機能と感覚機能に加えて、眼球と顔面の動き)を文書化する必要があります。 短時間(10〜15秒)適用されるしっかりとした両側頸静脈圧は、頭蓋内低血圧に続発する頭痛を悪化させる傾向があります。 逆に、「座位上腹部圧テスト」は、PDPH症状の一時的な緩和をもたらす可能性があります101。このテストでは、頭痛の症状が現れるまで、患者は座位に置かれます。 片方の手でしっかりとした継続的な腹部の圧力をかけ、もう一方の手は患者の背中にしっかりと固定します。 PDPHの場合、通常15〜30秒以内にある程度の改善が見られ、腹圧が解放されると症状がすぐに戻ります。 良性の頭痛は、髄膜穿刺がない場合でも、周術期の設定で頻繁に発生することを理解する必要がありますが、一般的にPDPHよりも重症度が低いことが指摘されています(一般的な病因には、脱水、低血糖、不安、カフェイン離脱などがあります)。 脊髄くも膜下麻酔では、使用する特定の局所麻酔薬とデキストロースまたはエピネフリンの追加が非特異的な頭痛の発生に影響を与える可能性がありますが、真のPDPHの発生率には影響しません。 髄膜穿刺後の頭痛の大部分は、良性の非特異的な頭痛です。 厳格なPDPH基準を使用した、一般集団における外来手術のための脊髄くも膜下麻酔後の頭痛の注意深い分析で、Santanenらは非MPHの発生率が18.5%であり、真のPDPHの発生率はわずか1.5%であることを発見しました。 頭痛や首/肩の痛みも産後の期間によく見られます37。ある研究では、産後の患者の39%が症候性であると指摘されましたが、これらの問題の75%以上が原発性頭痛(片頭痛、緊張型、頸性頭痛)であると判断されました。 、およびクラスター)。 この分析では、患者の89%が脊髄幹麻酔を受けましたが、産後の頭痛の4.7%のみがPDPHでした。 良性の頭痛は、その特徴的な特徴によってPDPHと区別できることがよくあります。 慢性頭痛(例えば、緊張型、群発性頭痛、または片頭痛)の悪化は、通常、同様の頭痛の病歴で顕著です。 前の段落ですぐに引用した研究では、以前の頭痛の病歴が分娩後の頭痛の重大な危険因子でした(年間2.25エピソードを超える場合、調整オッズ比= 12)。 重大な高血圧は頭痛を引き起こす可能性があり、定期的なバイタルサイン評価を通じて検出する必要があります。 Stellaらは、分娩時から24時間以上経過した、重度で容赦のない産後頭痛を研究し、39%が緊張型頭痛、24%が子癇前症/子癇前症、16%のみがPDPH(脊髄幹麻酔にもかかわらず)であることを発見しました。患者の88%で)。

この観察に基づいて、彼らはPDPHを検討する前に緊張性/片頭痛の治療を推奨しました。 気頭症は、PDPHと区別するのが困難な位置性頭痛を引き起こす可能性があり、EBPに反応しませんが、コンピューター断層撮影(CT)で容易に診断されます。 副鼻腔炎は、化膿性の鼻汁と影響を受けた副鼻腔の圧痛に関連している可能性があり、直立姿勢をとることで改善されることがよくあります。 頭痛は、オンダンセトロンなどの一般的に利用されている薬剤の副作用でもあることに留意する必要があります106。確かに珍しいことですが、古典的なPDPH症状は、自然発生的な頭蓋内低血圧(SIH)の偶発的な症例を表すことさえ考えられます。 他の多くの良性の病因が可能です。 頭痛の深刻な原因はまれですが、除外する必要があります。 神経学的徴候の横方向化(脳神経麻痺を除く)、発熱/悪寒、発作、または精神状態の変化は、PDPHの診断と一致しないことを覚えておくことが重要です。 髄膜炎は、発熱、白血球増加症、精神状態の変化、および髄膜の兆候(項部硬直など)に関連する傾向があります。 硬膜下血腫(SDH)は、硬膜下血腫の合併症として認識されており、これらの状況下では、頭蓋内圧低下が原因で脳血管が過度に牽引され、脳血管が破壊されると考えられています。

開業医は、SDHの疑いの高い指標を維持する必要があります。これは、多くの場合、典型的なPDPH症状が先行しますが、その姿勢要素を失い、メンションの障害や前頭葉徴候を含むように進化する可能性があります。 重度のPDPHの早期の根治的治療がSDHの予防に役立つ可能性があることが提案されています。 くも膜下出血は、最も一般的には脳動脈瘤の破裂または動静脈奇形に起因し、通常、耐え難いほどの頭痛の突然の発症とそれに続く意識レベルの低下または昏睡を伴います110。子癇前症/子癇前症はしばしば頭痛を示し、産後の期間。 頭蓋内静脈血栓症(ICVT)は、分娩後の産科集団で最も頻繁に見られ、頭痛の症状はPDPHと簡単に混同されますが、発作、前頭葉徴候、および昏睡に進行する可能性があります。 ICVTの素因には、凝固亢進、脱水症、炎症性および感染性疾患が含まれます。 PDPHと誤診された他の頭蓋内病変(頭蓋内腫瘍、脳内出血など)の報告は非常にまれであり、徹底的な神経学的評価によって検出されます。

PDPHの診断は、頭痛の診断検査の一環としてLPを受けた患者では特に困難な場合があります。 これらの状況では、頭痛の質の変化、最も一般的には新しい姿勢の性質が、PDPHを示しています。 場合によっては、良性の診断の可能性を確実に絞り込むことができない場合、EBPへの良好な反応がPDPHの診断の決定的な証拠を提供する可能性があります。

処理

PDPHの診断が下されたら、推定される病因、予想される自然経過(髄膜穿刺からの時間を考慮)、および治療オプションの現実的な評価(針ゲージを考慮)の簡単な説明を患者に提供する必要があります。 次に、治療に関する考慮事項を個別に示します。 調査によると、PDPHを管理するための正式なプロトコルは英国では一般的な慣行ですが、そのような計画は北米の慣行では例外のままです。 主に症状の重症度に基づく治療アルゴリズムは、管理のための有用なガイドとして役立ちます(図8).

図8 確立されたPDPHの治療アルゴリズム(詳細についてはテキストを参照)。 (1)患者教育、安心、および支援策。 (2)症状の重症度によるトリアージ。 (3)それ以上の治療なしでの経時的な解決。 (4)症状の悪化または5日以内に大幅に改善しない。 (5)患者の好みに基づいたEBPまたは薬理学的手段の選択。 (6)根治的治療(EBP)が推奨されます(太い矢印)。 (7)カフェインまたは他の薬剤。 (8)失敗、症状の悪化、または再発。 (9)血液以外のパッチ材料は予備的なままです。 (10)通常、最初のEBPから24時間以内に実施されます。 (11)診断の真剣な再考。 (12)別の硬膜外血液パッチ(EBP)の場合は、放射線ガイダンスが推奨されます。 (Neal JM、Rathmell JP:Complications in Regional Anesthesia and Pain Medicine、2nd ed。Philadelphia:Lippincott Williams&Wilkins; 2013の許可を得て複製。)

時間

PDPHは自然に解消する傾向のある合併症であるため、この障害を適切に管理するには、単純な時間の経過が重要な役割を果たします。 決定的な治療法としてEBPが導入される前は、さまざまなサイズの切断針を使用した脊髄くも膜下麻酔後のPDPHの1011エピソードを追跡したときに、PDPHの自然史がVandamとDrippsによって記録されました。 患者の9%で期間に関する情報が不足しているため分析に欠陥がありましたが、観察されたデータを考慮すると、PDPHの自然寛解は59日以内に4%、80週間以内に1%で見られました。

最近では、Lybeckerらは脊髄くも膜下麻酔後のPDPHの75エピソードを綿密に追跡し、患者の40%(一般に最も重篤な症状のある患者)にEBPを提供しながら、未治療の患者で症状の持続期間の中央値5を観察しました。 1〜12日の範囲の日。 van Kootenらは、主に20ゲージの針を使用したLP後の中等度または重度のPDPH患者を対象とした、小規模ではあるが前向きな無作為化盲検試験で、対照治療群(18時間の安静)の21人の患者のうち86人(24%)に注目しました。 、毎日少なくとも2 Lの口からの液体、および必要に応じて鎮痛薬)は、7日後も頭痛の症状があり、これらの半分以上は依然として中等度または重度の症状と評価されています115(図9).

図9 PDPHからの回復の累積確率。 40人の患者における診断LP後の中等度から重度のPDPHからの回復。 7日で、3人の保守的に治療された患者のうち21人だけが完全に回復しました(頭痛の症状はありません)が、EBPで治療された16人の患者のうち19人(p <.0001)。 (van Kooten F、Oedit R、Bakker SLらの許可を得て複製:硬膜外穿刺頭痛における硬膜外血液パッチ:無作為化、観察者盲検、対照臨床試験。NeurolNeurosurgPsychiatry。2008年79月;5(553) :558–XNUMX。)

これらのデータは、未治療のPDPHの予測不可能で時折延長された期間を説明するのに役立ちます。 実際、VandamとDrippsは、患者の4%が脊髄くも膜下麻酔後7〜12か月でまだ症状を経験していると報告しました。 この現実を考えると、PDPHの治療が成功したという多くの症例報告が、既知または潜在的な髄膜穿刺から数か月後、さらには数年後であることは驚くべきことではありません。 主にPDPHの自己制限的な性質のために、治療の最適な時間経過は十分に定義されていません。 臨床的には、実際的な問題は、根治的治療(すなわち、EBP)をどれだけ適切に遅らせることができるかということです。 多くの開業医は現在、保守的な管理の試験、最も一般的には24〜48時間を提唱しています。 しかし、特に新生児のケアが著しく損なわれる可能性がある産後の期間では、症状の性質がしばしばひどく無効になることを考えると、このアプローチの背後にある理論的根拠は疑わしいです。

支援策

症状を最小限に抑えることを目的とした安心感と対策は、障害の自然な経過を変えることは期待されていませんが、すべての患者に推奨されます。 定義上、中等度から重度のPDPHの患者の大多数は、対症療法のために横臥位を自然に求めます。 裏付けとなる証拠がないにもかかわらず、積極的な水分補給は、PDPHの治療に利用される最も頻繁に推奨される方法であり続けています。 積極的な水分補給は症状の持続期間に影響を与えるようには見えませんが、74人の患者は脱水症状を避けるように奨励されるべきであり、しばしば奨励されなければなりません。 鎮痛薬(アセトアミノフェン、非ステロイド性抗炎症薬[NSAID]、アヘン剤など)は、さまざまな経路で投与され、一般的に使用されますが、得られる緩和は、特に激しい頭痛の場合、印象的でないことがよくあります。 必要に応じて、制吐剤と便軟化剤を処方する必要があります。 腹部バインダーが提唱されてきましたが、不快であり、現代の診療ではめったに使用されません。 PDPHの管理で提案されている代替手段には、鍼治療と両側の大後頭神経ブロックが含まれます。

薬理学的療法

多くの薬剤がPDPHの治療法として提唱されてきました。 PDPHの治療に薬剤を使用することに成功したという報告は興味深いものですが、PDPHの管理におけるそれらの適切な位置は、有効性と安全性のさらなる研究を待っています。 魅力的ではありますが、これらのオプションは一般的に十分に研究されておらず、治療を受ける患者の数が少ないこと、公表された報告の方法論的欠陥、公表バイアス、および障害の自己限定的な性質のために疑わしい価値があります。 PDPHの治療に使用される医薬品の有効性を評価するRCTの最近のレビューには、合計118人の参加者(主に出産者)を含む200のXNUMXつの研究しか含まれていませんでした。 何年にもわたって非常に多くの治療に対する最初の楽観的であるが最終的には反証された役割を考えると、特に重度のPDPHに対処する場合、開業医はこの点に関して期待を守るようにアドバイスされます。 PDPHの薬理学的治療の詳細なレビューはこのセクションの範囲を超えていますが、いくつかの人気のある、または最近調査されたオプションには以下が含まれます。
1. メチルキサンチン。 既知の脳血管収縮作用により、このクラスの薬剤は、PDPHに対して最も一般的に使用される薬理学的アプローチになりました。 これらの薬剤には、アミノフィリン、テオフィリン、そして最もよく知られているカフェインが含まれます。 実験的に、カフェインは静脈内(通常は500mgの安息香酸ナトリウム、250mgのカフェインを含む)および経口(例えば、300mg)で使用されてきました。 PDPHに対するカフェインの公表された研究は、治療を受けた患者の1%以上で、4〜70時間で一貫して改善を示しました。 ただし、300mgの単回経口投与
PDPHの治療のためのカフェインは統計的に24時間でプラセボより良くありません。 終末半減期は通常6時間未満であるため、PDPHの治療にはカフェインの反復投与が必要と思われますが、有効性または安全性について2回以上の投与を評価した研究はほとんどありません(特に看護師の懸念)。 さらに、カフェインまたは薬剤が最終的なEBPの必要性を減らすという説得力のある証拠はありません。 全体として、PDPHへのカフェインの使用は入手可能な文献によってサポートされていないようです。 それにもかかわらず、調査は、それがPDPHの治療に広く使用され続けていることを示しました。 臨床的には、監視されていないカフェイン摂取を奨励することは、特に容易に入手できる飲料や医薬品のカフェイン含有量に対する認識が広く欠如していることを考えると、非常に不確実な価値があります。 カフェインでしばしば観察される一時的な利益は、使用された場合、状態の自発的な解決を待っている間、中程度の(そしておそらく軽度または重度の)強度のPDPHの治療におそらく最も適切であることを示します。 非医療目的でのカフェインの親しみやすさは、その一般的な安全性を主張しますが、開業医は、発作障害、妊娠高血圧症、または上室性頻脈性不整脈の病歴のある患者にはカフェインの使用が禁じられていることに注意する必要があります。
2. セロトニン1d型受容体アゴニスト。 これらの薬剤は脳血管収縮を引き起こし、片頭痛に一般的に使用されます。 成功の事例報告にもかかわらず、スマトリプタンは、小規模な無作為化前向き研究で重度のPDPHの治療に効果がありませんでした。
3. 麦角アルカロイド。 これらの脳血管収縮剤は、片頭痛にも一般的に使用されます。 小規模な管理されていないパイロット研究では、メチルエルゴメトリン(0.25 mgを24日48回、XNUMX〜XNUMX時間経口投与)がPDPHの解消を早める可能性があることが示唆されました。
4. 副腎皮質刺激ホルモン(コルチコトロピン[ACTH]およびその合成類似体[すなわち、コシントロピン/テトラコサクチン])。 作用機序は推測にとどまっていますが、ACTHはPDPHの症状を理論的に改善できる複数の生理学的効果があることが知られています87。しかし、小規模の無作為化前向き研究では、合成ACTHアナログは重度のPDPHの治療には効果がありませんでした。
5. コルチコステロイド コルチコステロイド産生物と同様に、コルチコステロイドには、PDPHの症状を理論的に改善できる複数の生理学的効果があります。 帝王切開分娩に60ゲージのQuincke針を使用した脊髄くも膜下麻酔後の重度のPDPH患者25人を対象とした無作為化前向き研究では、ヒドロコルチゾンの追加(最初は200 mg IV、続いて100回の投与で8時間ごとに6 mg)により、頭痛が大幅に減少しました。強度。 この研究の60人の患者(従来の治療を受けたグループ)だけがEBPを必要としました。 脊髄くも膜下麻酔後にPDPHを経験しているXNUMX人の非産科手術患者を対象とした同様のランダム化研究では、ヒドロコルチゾン群で頭痛強度の有意な低下が示されました。
6. 抗けいれん薬。 いくつかの膜安定剤は、さまざまな疼痛症候群に広く使用されています。 いくつかの報告は、ガバペンチンがPDPHの設定に役立つ可能性があることを示唆しています。 重度のPDPHを有する17人の産後患者の制御されていない症例シリーズでは、9人(53%)がガバペンチン(最初に2mg、続いて10 –200 mgを100日300回、用量を耐性と有効性に調整)。
無作為化プラセボ対照試験では、プレガバリン(75 mgを2日150回2日間、次に129 mgを8日10回40日間)により、脊髄くも膜下麻酔またはLP後のPDPH患者の疼痛スコアと鎮痛薬消費量が低下することが示されました。 .XNUMX興味深いことに、平均VASスコアがXNUMX点中XNUMX点を超えているにもかかわらず、この研究のXNUMX人の患者のいずれもEBPを必要としませんでした。

硬膜外療法

硬膜外治療の禁忌ではありませんが、脊髄幹麻酔の試みによる重大な技術的困難の病歴は、当然、より侵襲性の低い対策の試みを促進するはずです。 ただし、硬膜外アプローチの魅力は、硬膜外腔へのアクセスが合理的であると見なされる場合、または患者がすでにその場で正しく配置されたカテーテルを持っている場合に明らかです。
硬膜外生理食塩水
硬膜外食塩水は、ボーラスおよび注入として、PDPHの治療に長い間使用されてきました。 硬膜外生理食塩水のボーラス注射(通常20〜30 ml、カテーテルが存在する場合は必要に応じて繰り返される)は、PDPHの迅速かつ事実上普遍的な軽減をもたらすと報告されていますが、その実践は非常に高い割合の頭痛の再発に悩まされています。 生理食塩水のボーラス投与後の硬膜外圧の上昇は10分以内にベースラインに戻ることが実証されているため、この一時的な効果は驚くべきことではありません130。 -ふた」現象)。 しかし、PDPHの治療のための生理食塩水のボーラス投与は、特に頭痛が大口径の針穿刺に続発する場合、EBPよりも劣ることが説得力を持って示されています。 全体として、硬膜外食塩水は確立されたPDPHにとって限られた価値であるように思われます。 それにもかかわらず、ボーラスまたは注入として投与された硬膜外生理食塩水の使用の成功は、例外的な状況下で時折報告され続けています。
硬膜外血液パッチ
過去数十年の間に、EBPはPDPHの治療のための「ゴールドスタンダード」として浮上してきました(図10)。 EBPに関するコクランレビュー(エビデンスの体系的な評価)は、この手順がより保守的な治療よりも有益であることが証明されたと結論付けました。

図10 ブラッドパッチ。 採取したばかりの血液20mLを使用した硬膜外血液パッチの投与。 20 mLに達するか、患者が背中にかなりの痛みまたは圧力を感じるまで、どちらか早い方まで血液を注入します。

EBPの作用機序は、完全には解明されていませんが、髄膜の欠損部に血餅が形成されることによるCSFのさらなる喪失を阻止する能力、およびCSFの頭側変位を伴うタンポナーデ効果に関連しているようです(硬膜外圧パッチ」)。 個々の状況におけるEBPの適切な役割は、頭痛の期間と重症度、関連する症状、使用した元の針の種類とゲージ、患者の希望など、複数の要因によって異なります。 EBPは、硬膜外針でADPを経験している患者、および症状が重度に分類されている患者(つまり、6〜1のスケールで疼痛スコア> 10)で奨励する必要があります。 EBPのインフォームドコンセントには、関連する一般的なリスクと深刻なリスク、真の成功率、および予想される副作用に関する患者との話し合いを含める必要があります。 最後に、患者が症状の再発を経験した場合、タイムリーな医療を提供するための明確な指示を患者に提供する必要があります。 十分な能力を備えたランダム化試験の不足を反映して、EBPを取り巻く多くの論争があります。 手順自体は十分に説明されており、以前の硬膜穿刺の近くに新鮮な自家血液を無菌注射することで構成されています(テーブル2)。 5 mLの血液を使用した31人の若い患者(44〜20歳)のEBPのMRI研究では、注射部位の平均4.6レベル上と0.9レベル下の3.5±1椎間腔(平均±SD)の広がりが認められました。 腰部硬膜外腔における優先的な頭側の血液の広がりに関するこれおよび他の観察は、髄膜穿刺レベルの「以下」でEBPを実施するという一般的な推奨につながった。 ただし、硬膜外カテーテル(髄膜穿刺のかなり頭側に配置されることが多い)の配置と使用のレベルがEBPの有効性に及ぼす影響は臨床的に評価されていません。 EBPの最適なタイミングは議論の余地があります。 診断後、ほとんどの開業医は、おそらく診断をさらに確認し、自発的な解決の機会を与えるために、EBPの実行を遅らせることを好みます。 英国の神経科を対象とした1996年の調査によると、LP後8時間が経過する前に、EBPを検討するのはわずか72%でした。 英国の産科ユニットに関する最近の調査では、71%が「保守的な対策が失敗した後」にのみEBPを実施すると報告されています。

表2 硬膜外血液パッチ手順。

書面によるインフォームドコンセントを取得します。
静脈内アクセスを確立します。 18ゲージ
以上の生理食塩水ロックで十分です。
硬膜外針を配置するために患者を配置します
(横臥が
位置は、患者のために座るよりも快適かもしれません)。
標準的な滅菌技術を使用して、硬膜外麻酔を行います
レベル以下の硬膜外腔に針を刺す
以前の髄膜穿刺の。
を使用して20mLの新鮮な自家静脈血を収集します
厳密な滅菌技術(これは通常、容易に達成されます
以前に配置された生理食塩水ロックを使用)。
遅滞なく、硬膜外から着実に血液を注入します
患者が膨満感または不快感を報告するまで針
背中、臀部、または首に。
一定期間、患者を横臥位に維持します
(1〜2時間で、より完全になる可能性があります
症状の解決)。 静脈内
この間隔の間に1Lの晶質液を注入すると役立つことがよくあります。
退院の指示:
市販の鎮痛薬を奨励する(例、
アセトアミノフェン、イブプロフェン)必要に応じて
軽度の残留不快感。
次の場合は、便軟化剤または咳抑制剤を処方します
示された。
24時間の持ち上げ、緊張、または空の旅は避けてください。
連絡方法について明確な指示を提供する
不十分な救済のための麻酔担当者または
症状の再発。

同様に、米国および北欧諸国での最近の実践調査への回答者の大多数は、通常、症状の発症から少なくとも24時間待ってから、EBPを実施しました。 いくつかの研究は、EBP手順が時間の経過とともにより効果的になる可能性があることを示唆しています。 Safa-Tisserontetal。 EBPを実施する前に髄膜穿刺から4日未満の遅延が、手順の失敗の独立した危険因子であることがわかりました。 それでも、これらの著者は、EBPの失敗は主にCSF漏出の重症度に関連している可能性があり(より大きく、治療が困難な状況では早期の注意が必要)、彼らの研究は遅延の根拠とすべきではないと注意深く述べました。 EBP。 Sandescらは、重度のPDPH患者3人を対象に、EBPと保存的管理(500 L / dまでの静脈内または経口液、NSAIDS、安息香酸ナトリウム6 mg IV)の前向き無作為化二重盲検試験を実施しました。症状(平均疼痛強度= 32)。 治療が開始された時点で、これらの患者はいずれも24時間以上症状を経験していませんでした。 EBPグループのすべての患者は24時間のフォローアップで症状の満足のいく解決を示しましたが、対照グループは本質的に変化していませんでした(平均疼痛強度= 7.8)。 特に、保守的に治療されたグループの14人の患者のうち16人がEBP治療に選ばれました。 これらの研究者は、重度のPDPHの診断を行った後、EBPを24時間以上遅らせる理由はないと結論付けました。 この推奨事項は、中等度から重度の症状のある患者の早期EBPを決定したPDPHの79人の患者の前向き分析によってさらに支持され、患者全体の苦痛を最小限に抑えました。 EBPの理想的な血液量は、より明確に理解されるようになっている進化している問題です。 概念的には、使用する血液の量は、髄膜欠損部に組織化された血餅を形成し、ある程度の硬膜外タンポナーデを生成するのに十分でなければなりません。 EBPを実施する場合、麻酔科医は通常、採取した量の血液(通常は約20 mL)を注入し、患者が背中、臀部、または首に不快感や膨満感を訴えると停止します。 血液量に関して地理的な好みがあるようです。 これまでのEBPの最大の分析(n = 504)は、23±5 ml(平均±SD)の血液量を利用しました。 重要なことに、このフランスの研究では、成功したEBPと失敗したEBPの間で血液量に有意差は見られませんでした。 特に、彼らは、78±19 mLの注射の5%で「不快感」を報告し、54±21 mLで5%の「痛み」を報告し、EBP中の痛みの唯一の独立した危険因子は35歳未満でした。 米国の麻酔科医を対象とした最近の調査では、血液量が少ない場合は全会一致であると報告されており、66.8分の16(20%)が最も一般的にXNUMX〜XNUMXmLを使用しています。 前述のように、ボランティアでのCSFドレナージの初期の研究では、CSFの総量の15%(約20 mL)が失われ、頭の頭痛の症状が一貫して発生することが報告されているため、10〜15mLの血液量を使用するための実験的サポートがあるかもしれません。

ADP後のPDPHの産科患者におけるEBPの最適な血液量を決定するために7.5つのRCTが実施されました。 15つ目は33人の台湾人女性で15〜20 mLと比較され、30つの容量で同様の有効性を報告し、より大きな容量では利点を見つけることができませんでした。 15つ目は、EBPの20つの血液量(30、20、および30 mL)を調べた大規模な多施設共同研究でした。 この試験では、54 mLを投与された患者は、30または81 mLを投与された患者よりも症状の完全な緩和が少なく、20mLと20mLの間で有効性に差がないことがわかりました。 これらの研究者はまた、最大量にランダム化された患者の100%のみが0.35 mL全体に耐えることができたことを発見しました(1 mLグループの2%と比較して)。 これらの24つの研究では、EBPの理想的な血液量を明確に決定することはできませんでしたが、どちらも48mLを超える量を使用する必要はないと思われることを示しています。 SIHの治療におけるEBPの有用性は不確かですが、この適応症には、はるかに大きな血液量(最大XNUMX mL)が一般的に推奨されていることは注目に値します。 しかし、最近の症例報告では、大量のEBPによる重度の神経根症などの潜在的な合併症が浮き彫りになっているため、一般的に、開業医は最小の有効血液量を使用することが推奨されます。 血餅の組織化とCSFの再生(約XNUMX mL /分)を可能にするために、EBP後の一定期間患者を横臥させたままにするのが一般的な方法です。 EBP直後の安静の最適な期間は不明なままですが、ある小規模な研究では、臥位を少なくともXNUMX時間、できればXNUMX時間維持すると、症状がより完全に解消される可能性があることが示唆されました。 患者はまた、パッチの破壊のリスクを最小限に抑えるために、通常、持ち上げ、バルサルバ法(例えば、排便による緊張)、およびEBP後XNUMX〜XNUMX時間の空の旅を避けるようにアドバイスされます。 特別な状況では、標準のEBP手法に変更が加えられました。 エホバの証人の患者の宗教的信念に対応するために、自家血液を連続回路内に維持する技術が説明されています。 EBPは、小児集団におけるPDPHの治療に安全かつ効果的であることが繰り返し実証されています。

0.2〜0.3 mL / kgの血液量は、幼児だけでなく青年にも適しているようです。 EBPは、腰椎外部位(頸椎など)の血液量を減らして実施されます。 EBPの禁忌は、硬膜外針の配置の禁忌と同様です。凝固障害、全身性敗血症、発熱、部位の感染、患者の拒絶などです。 癌患者における中枢神経系の腫瘍性播種の可能性に関して、理論的な懸念が表明されています。 多発性硬化症など、EBPで発生する硬膜外圧の上昇によって中枢神経系が損傷を受けやすい患者には、少量の血液をゆっくりと注射するという形で特別なケアを行うことが賢明であることが示唆されています。 懸念や論争がないわけではありませんが、EBPはHIV感染と急性水痘の患者に安全に提供されています。 軽度の副作用は、EBPに続いて一般的です。 患者は、背中、臀部、または脚の痛みを予期するように警告する必要があります(患者の約25%に見られます)。 通常は短命ですが、腰痛はEBP後の患者の16%で持続し、3〜100日続きました(このサブグループの平均期間は27.7。XNUMX日)。 これらの長引く症状にもかかわらず、EBPに対する患者の満足度は高いです。 EBPの他の頻繁ではあるが良性の後遺症には、一過性の首の痛み、徐脈、および適度な体温上昇が含まれます。 主に広範な臨床経験を通じて、EBPは安全であることが十分に証明されています。 リスクは基本的に他の硬膜外処置(感染、出血、神経損傷、ADP)と同じです。

一部の患者は、前述のように一時的な背中と下肢の神経根痛を発症する可能性がありますが、そのような合併症はまれです。 適切な技術があれば、感染性合併症はほとんどありません。 一般に、以前のEBPは、将来の硬膜外介入の成功に大きな影響を与えるようには見えませんが、症例報告は、EBPが臨床的に重大な瘢痕をもたらす可能性があることを示唆しています。 EBPに続発する深刻な合併症は実際に発生しますが、通常は孤立した症例報告で構成されており、標準的な実践からの大幅な逸脱に関連していることがよくあります。

EBPの代替治療オプション
パッチ材料として、血液の代替品が数多く宣伝されています。 代替薬剤を使用するためのさまざまな理由には、血液の使用が効果的でないか禁忌である状況が含まれます。 最も一般的に提案されている材料(デキストラン40、ヒドロキシエチルスターチ、ゼラチン、およびフィブリン接着剤)は、硬膜外タンポナーデを延長したり、髄膜のレントを封鎖したりする能力が認められるようになっています。 ラットモデルでは、「血液のような」効果の実験的サポートがフィブリン接着剤で最もよく示されました。 しかし、これらの選択肢の臨床使用は症例報告と小規模シリーズに限定されており、米国ではそれらの使用はまれです。 必ずしもメリットがないわけではありませんが、これらのオプションは十分に定義されておらず、深刻なリスク(デキストランに対するアレルギー反応など)の可能性がないわけではありません。

永続的または再発性PDPH

EBPの初期の報告では、90%から100%の成功率が頻繁に引用されていましたが、「成功」の厳密な定義が含まれておらず、フォローアップがほとんどまたはまったくなく、針のサイズや針のサイズなどの交絡因子の影響を考慮していませんでした。先端のデザイン、症状の重症度、またはPDPHの自然経過。 EBP手順の真の有効性は、かつて考えられていたよりも大幅に低いことが現在知られています。 EBP後の持続的または再発性の頭痛は、必ずしも相談を必要としないが、フォローアップと思慮深い再評価を保証する。 EBPは、90%以上の症例でほぼ即時の対症療法に関連していますが、適切なフォローアップにより、症状の不完全な緩和、失敗、または再発を経験している多くの患者が明らかになります。 Safa-Tisserontらは、さまざまなサイズの針で髄膜を穿刺した後、EBPで治療された504人の連続した患者を対象とした制御されていない前向き観察研究で、93%の患者で症状の緩和が見られると報告しました。 しかし、詳細な分析では、症状の完全な緩和は患者の75%でのみ見られ、18%は不完全な緩和を経験しました。 彼らはまた、元の髄膜穿刺が20ゲージより大きい針で行われた場合、EBPが失敗する可能性が高いことを発見しました。 20ゲージを超える針の場合、EBPの不適格な成功率はわずか62%であり、患者の17%が症状の不完全な緩和を報告し、21%が失敗を経験しました。 当然のことながら、これらの大きな針の大部分はTuohy硬膜外針でした。

EBPでの成功への期待は、硬膜外針によるADP後の産科患者(すべての若年および女性)でさらに和らげられなければなりません。 これらの状況下で、ウィリアムズらは、患者のわずか34%でEBPによる症状の完全な軽減、54%で部分的な軽減、7%で軽減なし(5%で結果は不明)を指摘しました160。 50%で完全な救済、36%で部分的な救済、14%で救済なし。 同様の患者集団において、バンクスと同僚は、患者の95%でEBPによる完全または部分的な軽減を最初に観察したにもかかわらず、31%で中等度から重度の症状の再発を報告し、再発性頭痛の発症までの平均時間は31.8でした。時間(範囲12〜96時間)137。ウィリアムズとバンクスの研究の繰り返しEBPの割合は、それぞれ27%と19%でした。 これらの研究は、大きな針で作られた髄膜穿刺後のEBPの有効性の低下を明確に示しており、この手順を繰り返すことを検討する必要があることは珍しくありません。 全体として、24番目のEBPの成功率は、最初のEBPの成功率とほぼ同じであるように見えます。 EBPを繰り返すための理想的なタイミングと血液量は、一次処置よりもさらに不確実です。 米国の麻酔科医の大多数は、PDPH症状の再発後少なくとも18時間待ってから、3回目のEBPを実施します。 短期間に複数のEBPが実施される場合、これらの状況下で過剰な量が有害な結果に関係しているため、開業医は使用される血液の累積量を認識し続ける必要があります。 48回目のEBPの失敗に続いて、管理を導くには不十分な証拠が存在します。 PDPHの頻度とEBPの重大な失敗率を考えると、特に大規模な髄膜穿刺後の連続的なEBP失敗の事例は前代未聞ではありません。 産科ユニットで6.25ゲージの硬膜外カニューレを使用したADP後の結果の分析で、Sadashivaiahは、頭痛を和らげるためにXNUMX番目のEBPを必要とするXNUMX人の患者のうちXNUMX人(XNUMX%)を報告しました。 明らかに、EBPが失敗するたびに、診断をさらに重要に再検討する必要があります。
繰り返されるEBPの失敗を管理した経験が発表されていますが、162そのような散発的な症例報告は他の人を導くには不十分です。 ただし、繰り返しEBP、特にXNUMX番目のEBPに関して頻繁に引用される論理的な推奨事項のXNUMXつは、正確な硬膜外血液の配置を確保するために何らかの放射線ガイダンスを使用することです(例:透視)。 これらの困難な状況下での他の対策には、前述の「治療」のいずれかが含まれる可能性があり、開腹手術による修復が最後の手段となります。

さらに相談する場合

PDPHは特定の治療をしなくても改善する傾向があり、EBPの成功率は比較的高いため、症状が任意の期間(たとえば、7〜10日)またはEBPの数(通常は6〜72日)後に解決しなかった場合、多くの開業医は合理的に神経学的診察を求めます。 XNUMXつまたはXNUMXつ)。 深刻な非PDPHが疑われる場合、または合理的に除外できない場合は、常に相談が必要です。 前述のように、神経学的徴候の横方向化、発熱/悪寒、発作、または精神状態の変化は、PDPHまたは良性頭痛の診断と一致していません。 非定型の特徴を伴う頭痛には、相談も適切です。 不確実な状況下でPDPHに向けられた治療措置を進めることは、正しい診断を妨げ、適切な治療の重大な遅延を引き起こし、有害であることが判明する可能性があります。 たとえば、EBPは、頭蓋内圧の有害な増加を引き起こすことが時折報告されています。 PDPHは自然に解消することが期待できるため、時間の経過とともに悪化し、位置的性質を失った頭痛は、SDHに続発するものであると強く疑われる必要があります(特に前頭葉徴候または精神状態の低下がある場合)。 このような状況では、神経学的診察を受け、放射線診断検査を実施する必要があります。 頭痛および聴覚症状を含むほとんどの関連症状は、EBP後すぐに解決しますが、脳神経麻痺は一般にゆっくりと(XNUMXか月以内に)解決し、継続的な管理と安心のために神経科の診察を適切に促すことがあります。 PDPHに関連する脳神経麻痺の治療法は認められていませんが、特発性顔面神経(CN VII)麻痺(「ベル麻痺」)と同様にこれらの症状を治療することは合理的と思われます。 たとえば、早期(発症からXNUMX時間以内)に投与されたコルチコステロイドがベル麻痺の症状の解消を早める可能性があることを示唆するいくつかの証拠があり、髄膜穿刺後の脳神経麻痺に対しても同様の治療が提案されています。

概要

最初に説明されてから24世紀以上、PDPHは多くの専門医にとって重要な臨床的関心事であり続けています。 他の合併症と同様に、治療よりも予防​​が望ましいです。 PDPHの危険因子の特定と検討により、この持続性医原性問題の発生率が大幅に減少しました。 硬膜外針による偶発的な髄膜穿刺は、引き続き大きな懸念事項であり、課題となっています。 結果として生じるPDPH症状は、より小さなゲージの針で見られる症状よりも重症で、持続時間が長く、治療が難しい傾向があります。 この状況で最も一般的に行われているXNUMXつの予防措置、つまり積極的な水分補給と安静の促進を支持する証拠はないことに注意する必要があります。 いくつかの予防策は有望であることが示されていますが、現時点では決定的な対策ではないようです。 PDPHの多くのエピソード、特に軽度から中等度の重症度のエピソードは、特定の治療をしなくてもタイムリーに解決します。 一般的にアドバイスされているにもかかわらず、水分補給、安静、カフェインはすべて、確立されたPDPHの治療において疑わしい価値があります。 代替案が提案されていますが、EBPはPDPHの唯一の証明された治療法であり、症状がひどい場合は早期に(診断からXNUMX時間以内に)奨励および実施することができます。 残念ながら、PDPHに関する公開された文献は一般的に質が悪いです。 この厄介な合併症を予防および治療するための最適な手段に関しては、多くの疑問が残ります。 これまでに「知られている」ことの多くでさえ、追跡調査では確認されていません。 これらの問題は、適切に設計された臨床調査を通じて将来解決されることが期待されます。

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