超音波ガイド下股関節内注射

股関節は、大腿骨頭と寛骨臼の「ボールとソケット」構成により、あらゆる方向への動きを可能にする滑膜関節です。 寛骨臼腔の深さは、縁を覆う繊維軟骨唇によって強化されます。 大腿円靭帯は、大腿骨頭の中心を寛骨臼に取り付けているため、関節内にあります。 カプセルには、縦方向に配向した腸骨大腿骨、坐骨大腿骨、および恥骨大腿骨関節包外靭帯によって形成されるさまざまな肥厚があります。

大腿神経血管束は、腸腰筋によって股関節から分離されています。 それは外側の縫工筋、内側の内転筋、および上方の鼠径靭帯によって形成される大腿三角形に位置しています。 大腿動脈は、大腿骨頭と頸部に栄養を供給する内側および外側回旋動脈に分かれる深大腿動脈を出します。 閉鎖動脈の後枝もまた、円筋靱帯を横断し、大腿骨頭に栄養を供給する主要な枝に寄与する。

大腿神経、閉鎖神経、および坐骨神経からの枝は、股関節への関節枝を提供します。

股関節痛の一時的な鎮痛を提供するために一般的に採用されている方法のいくつかは、局所麻酔薬の注射、ステロイド、および粘液補充です。 局所麻酔薬の関節内注射は、痛みの原因の特定を容易にします [9, 10]。 注射の精度は、その診断価値に大きく貢献します。 関節内ステロイド注射は、痛みと炎症を軽減します[11]。 ロビンソン等。 120 人の患者で 12 つの異なる用量のステロイドを透視ガイドと比較し、関節内ステロイド注射の有効性に用量反応があることを発見しました。 Viscosupplementation は、ヒアルロン酸を関節に注入して潤滑を改善し、痛みを和らげます。 したがって、関節置換を遅らせる可能性があります[13]。 膝関節については広く研究されていますが、股関節のビスコサプリメントの使用に関する報告はほとんどありません. 粘性補充療法の使用に関する 14 つの無作為対照試験では、股関節 OA に利益は見られませんでした [15, 6]。 パークらによるレトロスペクティブ研究。 股関節OAの関節内ケトロラクとコルチコステロイド注射を比較し、16ヶ月で同等の結果を指摘した[XNUMX]。

股関節は深い位置にあるため、ランドマーク ベースの盲目的注射は精度が低く、関節付近の神経血管構造が損傷する可能性があります。 前方アプローチでは、針が大腿神経に非常に近く、神経を突き刺すことがあります。 ランドマークベースの注射で報告された成功率は、技術と開業医によって 50% から 80% まで異なります。 レオポルド等。 目印に基づいて死体の股関節に針を配置し、針が前方アプローチで大腿神経の 4.5 mm 以内、外側アプローチで 58.9 mm 以内を通過したことを発見しました [3]。

このリスクは、関節内股関節注射のための画像ガイダンスの使用を求めます。 これらの注入を実施するために蛍光透視法または CT ガイダンスを利用するには、患者と開業医の両方への放射線被ばくだけでなく、コストを考慮する必要があります [6、7]。 さらに、蛍光透視法は関節内注射に広く使用されていますが、神経血管束の可視化は許可されていません。

超音波を使用した実験は、診断筋骨格イメージングでの使用につながり、自然に針ガイダンスに移行しました。 超音波装置は持ち運び可能で、比較的安価であり、ヒトへの主要な生体影響は知られていないため、骨以外の軟組織構造の描写が可能です。 超音波検査は、関節炎、軟部組織腫瘤、滲出液、および関節唇断裂を含むさまざまな病状の診断に役立つことが示されています。

ホーバーら。 は、盲検法と比較して、超音波ガイド下股関節注射の精度が大幅に高いことを明らかにした最初の系統的レビューとメタ分析を実施しました [19]。 複数の研究で報告されている超音波ガイド下股関節注射の精度は 97% から 100% の間です [20–23]。 別の小規模な研究でも、関節内股関節注射に対する超音波ガイドの有効性が証明されています [23]。 さらに、Pourbagher等。 超音波ガイド下での関節内股関節ヒアルロン酸注射と注射後のCT検証を確認した[22]。

蛍光透視法は、関節内股関節注射の標準となっていますが、Byrd et al。 それを超音波ガイダンスと比較して、彼らは、超音波を使用することで患者の利便性スコアが高くなり、超音波ガイド付き注射に対する患者の好みが報告されました[24]。

有効性に加えて、股関節注射の超音波ガイダンスは追加の安全対策を提供します。 ソフカ等。 358 人の成人の股関節超音波誘導吸引/注射のレトロスペクティブ レビューを実施し、不注意による血管または大腿神経の穿刺の事例は見つかりませんでした [25]。 同様に、バーマン等。 は、800 回の成功した超音波ガイド下股関節注射で重大な合併症は報告されていません [26]。

著者らは、前方矢状方向アプローチを好みます。 患者は仰臥位で、股関節は中立位置に維持されます。 膝の下の枕は快適さを提供し、関節をリラックスさせます.

通常、曲面アレイトランスデューサが使用されます。 体型が小さい患者では、より高い周波数のリニア アレイ トランスデューサを使用すると、分解能が向上する場合があります。 周波数は、大腿骨の頭と首を視覚化するために必要な浸透の深さに合わせて調整されます。 注射のターゲットは、大腿骨頸部と大腿骨頭の接合部にある前方滑膜陥凹です。 浸出液は、低エコー領域としてこの場所で時々見られることがあります。

股関節は、横断ビューで大腿骨幹から開始し、転子間レベルまで作業することによって視覚化できます。 次に、トランスデューサーを内側に動かし、回転させて大腿骨頭に合わせます。 前方サジタル アプローチと呼ばれる別のアプローチでは、大腿骨頭が高エコーの曲線として見えるまで、太ももの外側の縁から内側にトランスデューサを縦方向に移動させます。 トランスデューサを首に沿って方向付けるためのその後の微調整により、股関節の視覚化が提供されます(図1）。 頭側から大腿骨頭にかけての関節唇は、三角形の高エコー構造として見られる場合があります。

Fig.1 大腿骨頭、頸部、寛骨臼、関節包を示す股関節の前方縦断超音波像

神経血管束と大腿骨頭と頸部の位置を特定するために、最初のスカウト スキャンが実行されます (図2）。 カラードップラー超音波検査を使用して、針の経路にある血管、特に回旋動脈を除外する必要があります (Fig.3).

図 2 大腿血管を示すカラー フロー ドップラーを使用した、内旋した正常な股関節の超音波画像。 トランスデューサーは、血管と関節を XNUMX つのビューで取得するために、通常よりも内側に配置されました。

Fig.3 股関節の前方縦断超音波画像、回旋血管を示すカラー フロー ドップラー

皮膚はグルコン酸クロルヘキシジンまたはベタジンで準備され、滅菌ドレープが配置されます。 大腿骨頭と頸部の位置、方向、および深さを特定した後、トランスデューサを適切な量の水溶性ゲルを含む滅菌シースに入れます。 無菌の 3.5 インチの脊椎針は、個人の好みと快適さに応じて、面内または面外のいずれかで導入されます (図4).

図 4 重度の関節炎の股関節の超音波画像。大腿骨頭が不規則な高エコーの影として示されています。 矢印は 25 G 脊椎針を示します

ハイドロローカリゼーションにより、針先の位置を特定できる場合があります。 大腿骨頭の超音波画像により、関節炎の変化が明らかになる場合があります。 リアルタイム注入中、局所麻酔薬とステロイドの混合物が高エコーに見えることがあり、カプセルの下の前方に広がりが視覚化されます (図5).

Fig.5 ステロイド注射後の股関節の超音波画像。 矢印は 25 G 脊椎針を指しています

6.結論

標的部位と周囲の構造を視覚化することで、患者のケアを改善し、手術を行う臨床医の処置能力の証拠を示します。 ランドマークベースおよび蛍光透視ガイドによる関節内注射は、ある程度の視覚化を提供しますが、付随するリスクがあります。 超音波イメージングは​​、神経血管損傷や放射線被ばくを回避しながら、安全かつ効果的に股関節注射のためのリアルタイムの針ガイダンスを提供できます。

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