超音波ガイド下膝関節注射

膝関節内注射をはじめとする末梢関節注射は、数十年にわたり効果的に用いられてきた。膝への注射診断と治療の両方の目的で完了する場合があります。より最近では、1997 年に米国で変形性膝関節症の治療に外因性高分子量ヒアルロン酸の粘液補給が FDA によって承認されました。

1. 現在のサーフェスランドマーク技術の限界

ヒアルロン酸の誤った配置は、痛みの増加や治療効果の低下につながる可能性があります。コルチコステロイドとは異なり、ヒアルロン酸は関節周囲組織に注射してもほとんど効果がありません。複数の関節に注射し、造影剤とフォローアップレントゲン写真を使用して正確性を確認したところ、Jones らは、膝関節注射の 66% が関節内注射であり、注射のほぼ 3 分の 1 が関節外注射であったことを実証しました。関節内膝関節注射の正確性を測定するために設計された研究では、Jackson らは、外側膝蓋骨中央ポータルからの盲目的な注射が 93% の確率で最も正確であったのに対し、前内側および前外側アプローチはそれぞれ 75% および 71% の精度にとどまったことを実証しました。現在までに、超音波ガイド下関節内膝注射の正確性を評価した論文は 1 つしかありません。Im らは、超音波ガイド下での正確性が 96% であるのに対し、盲目的な注射では 77% であったと報告しています。

2. 超音波ガイド下膝関節注射の手技

関節が約 30° 屈曲するように、膝の下に枕またはサポートを使用して、患者を仰臥位にします。高周波線形プローブを利用して、膝蓋骨上および外側嚢の浸出液をスキャンします (図。 1、2、3、4、5、6、および 7）。浸出液が局所化されている場合、この低エコーの液体コレクションが吸引と注入のターゲットになります。通常、無症状の胸水は、膝蓋骨のすぐ近くにある大腿四頭筋腱の下で視覚化できます。これらの滲出液は、リニアプローブを膝蓋骨に横位置で配置し、大腿四頭筋腱が可視化されるまで近位方向にゆっくりとスライドさせることによって可視化できます (図1）。過度の超音波触診 (圧縮) を避けることで、カプセル液を吸い取ることなく、わずかな滲出液を視覚化できます。大腿四頭筋脂肪パッドと大腿前脂肪パッドの間の大腿四頭筋腱の深部では、プローブを 90° 回転させることで、崩壊した関節陥凹または関節液貯留を短軸で視覚化できます (図2）。プローブの外側の皮膚が触診されている間、プローブは横断面に保持されます (図6）。米国可視化下でのプローブの横方向の触診によるこの組織の動きに基づいて、大腿四頭筋の腱に針を突き刺す必要がないように、針の経路が事前に決定されます。次に、この領域に印を付け、無菌的に準備します。その後、ドレープが適用されます。痛みを最小限に抑えるために、25 ～ 27 ゲージの針を使用してリドカインを皮下投与します。次に、22 ゲージまたは 25 ゲージの針を関節のくぼみまたは滲出液に進めます。

図 1 無症状の滲出液を伴う近位前膝の長軸像 (アスタリスク)。 QT 大腿四頭筋腱、P 膝蓋骨、QFP 大腿四頭筋脂肪パッド、PFP 大腿前脂肪パッド、F 大腿骨

図 2 膝蓋骨上嚢に不顕性滲出液 (アスタリスク) がある近位前膝の短軸像。 QT 大腿四頭筋腱、P 膝蓋骨、QFP 大腿四頭筋脂肪体、PFP 大腿前脂肪体、HC 低エコーヒアリン軟骨

Fig.3 膝蓋骨外側横断面図。矢印は外側膝蓋骨支帯、P 膝蓋骨、LC 外側大腿顆、アスタリスクは崩壊した関節腔

図4 明確な浸出液を伴う側嚢の横断面図

図 5 外側膝蓋骨と外側嚢の内側部分に配置された針の横断面図

Fig.6 外側から内側への膝蓋骨上嚢への短軸アプローチ

図 7 米国指導下での膝蓋骨上パウチアプローチの蛍光透視確認

1 ～ 2 ml の局所麻酔薬を含む試験用量を使用して、滑膜内針の先端が適切に配置されていることを確認できます。透視による確認は、膝関節の側面図でも得られます (図7) 2～6 mlの粘弾性補填剤またはコルチコステロイドを注入する際に、抵抗は最小限であるべきである。膝を完全に伸展させた状態での内側膝蓋骨アプローチも記載されている（図。 8と9).

Fig.8 膝蓋骨内側内側の横断面図。 Im によって記述された内側膝蓋門アプローチのサイト。 F 大腿骨、H ホッファ脂肪パッド、P 膝蓋骨、アスタリスク関節腔

図 9 膝蓋骨と大腿骨の間を自由に流れる造影剤を用いた X 線透視で確認された膝蓋大腿アプローチ

3。結論

結論として、ブラインド膝の注射は、熟練した手で比較的正確です。ただし、確定診断が必要な場合、滑液が必要な場合、再生特性を備えた生物学的材料が注入される場合、または粘性補充が利用される場合は、ガイド付き注射を真剣に検討する必要があります。

臨床アップデート

パークら。（局所麻酔と鎮痛薬（2025）は、膝変形性関節症に対する膝神経高周波アブレーション（RFA）と関節内間葉系幹細胞（MSC）注射を比較した34件のRCT（n=2371）の系統的レビューとネットワークメタアナリシスを実施した。RFAは、 3か月時点での短期的な痛みと機能 （疼痛スコア SUCRA 0.921、WOMAC SUCRA 0.821） 6か月後、MSCとRFAは同等の鎮痛効果を示した。疼痛緩和効果に関してはMSCの方がわずかに高いものの、機能的効果については確実性が低い。全体として、RFAは最も確実な早期効果をもたらす一方、MSC（特に脂肪由来MSC）は持続的な中期効果を提供する可能性があるが、後の時点ではばらつきが大きく、確実性も低い。