超音波ガイド下環軸椎および環椎後頭関節注射

環軸関節は、後頭部痛患者の最大16%を占めます。健常ボランティアにおいて、環軸関節外側部に造影剤を注入すると後頭部痛が生じ、関節内への局所麻酔薬の注射によって頭痛が軽減します。環軸関節痛の臨床症状は特異的ではないため、それだけで診断を確定することはできません。確定診断を行う唯一の方法は、関節内への局所麻酔薬注射による診断的ブロックです。関節内ステロイドは、環軸関節外側部に起因する痛みの短期的な緩和に有効です。

1. 環椎軸関節と環椎後頭関節の解剖学

環軸椎および環椎後頭関節の関節内注射は、重篤な合併症の可能性があるため、周囲の血管および神経構造との関係でこれらの関節の解剖学に精通していることが不可欠です。椎骨動脈は、C2 孔と C1 孔を通り、環軸関節の外側にあります。次に、環椎後頭関節の内側後面を横切る大後頭孔を通過するように内側に曲がります。

C2背根神経節と神経根、およびそれを囲む硬膜鞘は、関節の中央の後方を横切っています。したがって、環軸関節注射の際には、針を関節の後外側に向けて刺入する必要があります。これにより、内側のC2神経根や外側の椎骨動脈の損傷を回避できます。一方、環椎後頭関節には、内側の椎骨動脈を避けるため、最も上方の後外側からアプローチする必要があります。解剖学的構造は個人差があるため、血管内注射を避けるよう細心の注意を払う必要があります。針を内側に数ミリメートルだけ刺入すると、環軸関節注射時にC2硬膜鞘を誤って穿刺し、髄液漏出や局所麻酔薬の脊髄への広範囲な拡散を引き起こす可能性があります。

超音波検査は、軟部組織、神経、血管（異常な解剖学的構造）を可視化できるため、環軸関節および環椎後頭関節への注射の安全性を向上させ、近傍の構造への損傷の発生率を低下させたり、損傷を回避したりする可能性を秘めている。

2. 超音波ガイドによる環軸椎および環椎後頭関節注射法

この手順は、患者を腹臥位にして、高周波超音波トランスデューサを使用して実行されます (体型によっては、低周波トランスデューサを使用する場合があります)。トランスデューサーを後頭部の正中線に適用し、尾側にスキャンして C1 ～ C2 レベルを特定することにより、横方向の短軸像が得られます。 C1には棘突起がなく、最初に遭遇する二分棘突起はC2です。

その後、C2 神経根と後根神経節 (DRG) が見られるまで、トランスデューサーを横方向に移動します。より横方向には、C1–C2 関節 (AA 関節) が、内側の C2 DRG と外側の椎骨動脈の間の画像に表示されます (図。 1、2、および 3）。トランスデューサーは、AA 関節が写真の中央にくるように調整され、22 ゲージの鈍い先端の針が、椎骨動脈のちょうど内側にある AA 関節をターゲットにするために、リアルタイムの超音波ガイダンスの下で通常は面外に進められます。 (図4次に、トランスデューサーを移動させてC1-C2関節の縦方向のスキャンを取得し、針先を視覚的に確認しながら関節腔に入れるために微調整する必要がある場合があります。

図 1 短軸ビューを取得するために、環軸関節上の横断面に超音波トランスデューサを表示した図。 (クリーブランドクリニックの許可を得て転載)

図2 AA関節レベルの短軸ソノグラム。 VA 椎骨動脈、C2 C2 神経根、DRG C2 後根神経節、AA 関節環軸関節、SC 脊髄。 (オハイオ州疼痛および頭痛研究所の許可を得て転載)

図 3 環軸関節 (AA 関節) のすぐ外側にある椎骨動脈 (VA) を示すドップラーによる短軸ソノグラム。 C2 C2 神経根、DRG C2 後根神経節、SC 脊髄。 (オハイオ州疼痛および頭痛研究所の許可を得て転載)

図 4 環軸関節内の針 (面外) を示す短軸ソノグラム (矢印)。 VA 椎骨動脈、C2 C2 神経根、DRG C2 後根神経節、AA 関節環軸関節。
(Samer Narouze, MD, PhD (Ohio Institute of Pain and Headache) の許可を得て転載)

あるいは、トランスデューサーを後頭部および頸部棘突起上の正中線に垂直に適用することにより、縦方向の正中線スキャンを取得でき、C1–C2 レベルは上記のように識別されます。次に、C1–C2 関節 (AA 関節) が画像に現れるまでトランスデューサを横方向に動かします。わずかに横方向に 7 つは椎骨動脈を識別することができます。針は変換器のちょうど尾側に導入され、椎骨動脈のちょうど内側にある AA 関節をターゲットにするために、リアルタイムの超音波ガイダンスの下で面内で進められます (頸椎面関節内注射について説明したのと同じアプローチ、第 XNUMX 章)。

著者は短軸ビューを好みますが (ただし、これは計画外のアプローチです)、同じ画像で、リアルタイムの超音波検査を使用して、内側の C2 DRG と横方向に椎骨動脈。

環椎後頭関節 (AO) を画像化するには、短軸ビューで椎骨動脈を頭側で追跡し、内側に湾曲して大後頭孔に入ります。動脈は AO 関節の後方および内側に湾曲しているため、この時点で椎骨動脈のすぐ外側から関節にアクセスできます (図5）。しかし、一部の患者では、椎骨動脈が AO 関節の後面全体に沿って外側から内側まで交差しており、関節へのアクセスが非常に困難で安全ではありません。この場合、手順は通常放棄されます (図。 6と7).

図 5 短軸ビューを取得するために、環椎後頭関節の横断面に超音波トランスデューサを配置した図。 (クリーブランドクリニックの許可を得て転載)

図6 椎骨動脈が大後頭孔に向かう途中でC1外側塊の内側後方を横切るときの椎骨動脈を示す短軸ソノグラム。動脈が曲がるにつれて、流れの方向が変化することに注意してください。 (オハイオ州疼痛および頭痛研究所の許可を得て転載)

図 7 椎骨動脈 (矢印) が C1 側方腫瘤/環椎後頭 (AO) 関節レベルの後方内側を横切るときの断面を示す長軸ソノグラム。 (オハイオ州疼痛および頭痛研究所の許可を得て転載)

臨床アップデート

ザレンビンスキーとライト（Pain Medicine、2024）は、C2椎弓根をランドマークとして、C2椎弓板に沿って針を接線方向に進め、C2背根神経節と椎骨動脈の下を通過させる、外側環軸関節（LAA）へのアクセスのための下斜透視法について述べている。SPECT-CTでLAA関節症が確認された10人の患者において、すべての処置は知覚異常や血管への取り込みなしに完了し、4週間後にはすべての患者が80%以上の疼痛緩和と50%以上の頸部回旋の改善を報告した。

Zarembinski C、Wright R. C2椎弓根を用いた環軸関節外側アプローチ。Pain Med. 2024;25(11):675-678.

Liouら（Pain Medicine、2023）は、CTガイド下環軸関節外側関節注射45例について報告しており、技術的成功率は96%で、過去に脊椎固定術を受けた患者や透視下での試みが失敗した患者を含め、重大な合併症は認められなかった。平均即時疼痛軽減は-3.36ポイントで、31%が術後疼痛スコア0を達成し、7%に一時的な非椎骨動脈血管への取り込みが見られたが、針の位置を修正することで解消した。

Liou H、Diehn FE、Lehman VTら。CTガイド下環軸関節外側関節注射の安全性プロファイルと技術的成功率。Pain Med. 2023;24(7):782-786。

MaresとMajdalani（Interventional Pain Medicine、2024）は、C0–C1（環椎後頭関節）関節注射の解剖学的および技術的なレビューを提供し、椎骨動脈V3の変動と後頭下海綿静脈洞を考慮するために、術前3D画像診断の重要性を強調しています。彼らは、椎骨動脈を避けるために、関節線より上の後頭顆を標的とする改良された上外側後方軌道を提案しており、関節内AO注射後最大6ヶ月間、有意な短期的な疼痛軽減が示された先行研究を引用しています。

Mares C、Majdalani C. C0-C1関節注射：解剖学的、臨床的、技術的レビュー。Interv Pain Med. 2024;3(4):100443.