超音波ガイド下環軸椎および環椎後頭関節注射

環軸関節は、後頭部頭痛患者の最大 16% を占めます。人間のボランティアでは、外側環軸関節を造影剤で拡張すると後頭部の痛みが生じ、関節への局所麻酔薬の注射により頭痛が軽減されます [1、2]。環軸関節痛の臨床症状は特異的ではないため、診断を確定するために単独で使用することはできません。確定診断を確立する唯一の手段は、局所麻酔薬の関節内注射による診断ブロックです [1]。関節内ステロイドは、外側環軸関節に由来する痛みの短期的な緩和に効果的です [3]。

1. 環椎軸関節と環椎後頭関節の解剖学

環軸椎および環椎後頭関節の関節内注射は、重篤な合併症の可能性があるため、周囲の血管および神経構造との関係でこれらの関節の解剖学に精通していることが不可欠です。椎骨動脈は、C2 孔と C1 孔を通り、環軸関節の外側にあります。次に、環椎後頭関節の内側後面を横切る大後頭孔を通過するように内側に曲がります。

C2 後根神経節と神経根は、周囲の硬膜スリーブとともに、関節の中央の後面を横切ります。したがって、環軸関節注射中は、針を関節の後外側に向ける必要があります。これにより、C2 神経根の内側または外側の椎骨動脈への損傷を回避できます。一方、環椎後頭関節は、内側の椎骨動脈を避けるために、最も優れた後外側からアクセスする必要があります。解剖学的構造が変化する可能性があるため、血管内注射を避けるために細心の注意を払う必要があります。環軸椎関節注射では、針が内側に数ミリメートルだけ向けられた場合、CSF 漏れまたは局所麻酔薬の高い脊髄拡散を伴う C2 硬膜スリーブの不注意による穿刺が発生する可能性があります [4]。

超音波は軟部組織、神経、および血管 (異常な解剖学) の可視化を可能にし、発生率を低下させたり、近くの構造の損傷を回避したりすることにより、環軸椎および環椎後頭関節注射の安全性を向上させる可能性があります [5]

2. 超音波ガイドによる環軸椎および環椎後頭関節注射法

この手順は、患者を腹臥位にして、高周波超音波トランスデューサを使用して実行されます (体型によっては、低周波トランスデューサを使用する場合があります)。トランスデューサーを後頭部の正中線に適用し、尾側にスキャンして C1 ～ C2 レベルを特定することにより、横方向の短軸像が得られます。 C1には棘突起がなく、最初に遭遇する二分棘突起はC2です。

その後、C2 神経根と後根神経節 (DRG) が見られるまで、トランスデューサーを横方向に移動します。より横方向には、C1–C2 関節 (AA 関節) が、内側の C2 DRG と外側の椎骨動脈の間の画像に表示されます (図。 1、2、および 3）。トランスデューサーは、AA 関節が写真の中央にくるように調整され、22 ゲージの鈍い先端の針が、椎骨動脈のちょうど内側にある AA 関節をターゲットにするために、リアルタイムの超音波ガイダンスの下で通常は面外に進められます。 (図4）。次にトランスデューサを移動して、C1-C2 関節で縦方向のスキャンを取得します。針の先端は、目視下で関節腔に入るためにわずかに調整する必要がある場合があります [6]。

図 1 短軸ビューを取得するために、環軸関節上の横断面に超音波トランスデューサを表示した図。 (クリーブランドクリニックの許可を得て転載)

図2 AA関節レベルの短軸ソノグラム。 VA 椎骨動脈、C2 C2 神経根、DRG C2 後根神経節、AA 関節環軸関節、SC 脊髄。 (オハイオ州疼痛および頭痛研究所の許可を得て転載)

図 3 環軸関節 (AA 関節) のすぐ外側にある椎骨動脈 (VA) を示すドップラーによる短軸ソノグラム。 C2 C2 神経根、DRG C2 後根神経節、SC 脊髄。 (オハイオ州疼痛および頭痛研究所の許可を得て転載)

図 4 環軸関節内の針 (面外) を示す短軸ソノグラム (矢印)。 VA 椎骨動脈、C2 C2 神経根、DRG C2 後根神経節、AA 関節環軸関節。
(Samer Narouze, MD, PhD (Ohio Institute of Pain and Headache) の許可を得て転載)

あるいは、トランスデューサーを後頭部および頸部棘突起上の正中線に垂直に適用することにより、縦方向の正中線スキャンを取得でき、C1–C2 レベルは上記のように識別されます。次に、C1–C2 関節 (AA 関節) が画像に現れるまでトランスデューサを横方向に動かします。わずかに横方向に 7 つは椎骨動脈を識別することができます。針は変換器のちょうど尾側に導入され、椎骨動脈のちょうど内側にある AA 関節をターゲットにするために、リアルタイムの超音波ガイダンスの下で面内で進められます (頸椎面関節内注射について説明したのと同じアプローチ、第 XNUMX 章)。

著者は短軸ビューを好みますが (ただし、これは計画外のアプローチです)、同じ画像で、リアルタイムの超音波検査を使用して、内側の C2 DRG と横方向に椎骨動脈。

環椎後頭関節 (AO) を画像化するには、短軸ビューで椎骨動脈を頭側で追跡し、内側に湾曲して大後頭孔に入ります。動脈は AO 関節の後方および内側に湾曲しているため、この時点で椎骨動脈のすぐ外側から関節にアクセスできます (図5）。しかし、一部の患者では、椎骨動脈が AO 関節の後面全体に沿って外側から内側まで交差しており、関節へのアクセスが非常に困難で安全ではありません。この場合、手順は通常放棄されます (図。 6と7).