疼痛専門医のための脊椎ソノアナトミー

何よりもまず、実現可能性を十分に評価する前に、脊椎、関連するスペース、および関節の超音波 (US) イメージングを実行する際の限界を認識することが不可欠です。したがって、超音波検査による脊椎 (および骨盤) の一部へのアプローチに関するいくつかの説明が公開されたが、批判的な分析に耐えられないことは驚くべきことではありません。さらに、鎮痛薬に US を適用する際には、他の場所よりも、個々の患者の適切な領域での適切なトランスデューサ (周波数) の使用とさまざまな設定に精通している必要があります。そうすれば、利用可能なすべてのトランスデューサ、技術、および可能な周波数が、適切な脊椎イメージングにおいて実際的な役割を果たします。最後に、背骨のポジショニング、動き、および変化 (したがって年齢も!) の影響は非常に大きく、操作が難しくなったり、操作が不可能になったりする可能性があります。したがって、この章ではまず、頭蓋骨から尾骨までの脊椎の関連する解剖学的特性と変動性について説明します。これは、それぞれブロックと注射を行う際の可能性/限界を理解するための絶対的な基本です. 関連する米国の画像に関する第 XNUMX 部では、骨の輪郭 (主に後外側) または滑膜関節包/入口を意味する「表面」と、接合関節の関節腔を意味する「深部」(ZJ ）および仙腸関節（SIJ）、脊柱管、硬膜外腔（EDS）、傍脊椎腔、椎間孔および神経根、仙骨孔および椎骨動脈。原則として、上記の意味での深い構造または空間は、「音響窓」が存在し (または作成され)、適切に使用されている場合にのみ、超音波検査で確実に視覚化できます。そのようにして、一般的に言えば、椎体または椎間板、および胸椎（TS）および仙骨（S）の椎間孔（したがって神経根）への米国のアクセスはありません。対処された構造は、腰椎 (LS) で部分的にアクセス可能ですが、信頼性の高い視覚化は、BMI および/またはエコー源性に著しく影響を与える個々の非常に異なる組織特性と密接に関連しています。したがって、頸部の重要な例外を除いて、交感神経幹を直接視覚化することは不可能です。頸椎 (CS) では、椎間板を含む前側面へのより広いアプローチが可能ですが、気道と下顎骨の両方によって部分的に制限されます。名付けられた困難にもかかわらず、米国、脊椎ソノアナトミーを使用した脊椎イメージングは、固有の制限に精通し、認識している場合、それが魅力的であるのと同じくらい挑戦的であることが示されます!

1. 頸椎

頸椎 C1 ～ C7 のすべての横突起 (TP) は、椎骨動脈 (VA) と C6 から上への交感神経叢をホストする横断孔 (foramina transversaria) を持っていますが、C3 ～ C6 のみが常に前方結節 (通常は大きい方) と後方結節を示します。それらの間の脊髄神経の溝。通常、後結節 C3 から C5 は、前結節の下部および横方向に位置しています。脊椎の残りの部分とは明らかに対照的に、TP は椎体の横にあり、わずかに下向きで前方に向いています (図。 1と2).

図 1 (a) CS 前面図。 C2 軸; アトラスと軸の横断プロセスを指している白い矢印は、それらの有孔トランスバーサリアを備えています。黒いアスタリスクは、横突起 C6 の基部にある溝を示します。 AT C5の左前結節。注：この個体はC5 ATの方がC6より大きく、特に右の方が大きいです！ C7には後部結節、PTのみがあります。 C5 から C3 まで、すべての PT は横にあり、AT に対して低いです。黒い矢印は、uncinate プロセスを指しています。 (b) CS 後方ビュー。 OB後頭骨; 椎骨突起の 2 つの棘突起、SP。 SPの二分先端を持つC2軸。黒い矢印は、アトラスのスリムな後部アーチの初歩的な後部結節を指しています。開いた矢じりは関節柱の腰を指し、白い矢印は頸椎椎間関節への後部入口を指します。セグメント C6 ～ CXNUMX の TP の長さが非対称であることに注意してください。

図 2 (a) CS 側面図。 OB後頭骨; 軸のLAMラミナ; 棘突起での結節の 5 つおよび 7 つの非対称性。 AT かなりの大きさの前結節C4; 白い矢印は、頸椎椎間関節を指しています。黒いものは、それぞれ環椎後頭関節と環軸関節の関節ギャップを示しています。異なる向きとギャップの幅に注意してください。 (b) CS 前外側ビュー。 C3 の PT 後部結節。 TP横突起C2; 黒い矢印は、切断されたプロセスを指しています。黒の星印は横突起 C3 の基部にある溝、白は椎間孔 C5/C6 の溝を示します。軸の 6 つのボディ。軸の初歩的な TP の白い矢印。有孔は、CS を前外側からわずかに下から見た場合にのみ完全に評価されることに注意してください (したがって、C7/CXNUMX および CXNUMX/CXNUMX のものは不完全に見えます)。（a）のビューと比較してください！

TP はオリエンテーションの重要なランドマークであるため、次のことを追加することが重要です。

アトラス (C1) と C7 を除いて、他のすべての TP は比較的短い (図1b).
C1 の TP は、他のすべてよりも横方向に投影されます (図1b).
C2 の TP は、前結節が明確に発達していないため、多くの場合初歩的なものです (図。 1aおよび2a、b).
TP C6 の前結節は、通常、最大のもの (「頸動脈結節」、シャセニャックの結節) と呼ばれ、同じ個体の両側でさえ、サイズがかなり異なる場合があります (!)。図1a).
C7 の TP には前結節がありません (図。 1a、2a、b); すべての TP は、サイズと長さによって異なる場合があります。

C3〜C6（7）に当てはまるもう3つの注目すべき一定の形態学的特徴は、TPの基部にあるマークされているが名前のない溝です。この溝の上では、死体C7～CXNUMXの上面が唇のように盛り上がり、鉤状突起を形成しています。それらは、次の体の下部輪郭まで頭蓋に達します。そのため、椎間板の側面全体を完全にカバー (および保護) します (図。 1と2b).

頚肋（図3) TP の肋骨原基が独立したままである場合、さまざまな長さと重さの病変が発生する可能性があり、最も一般的に見られるのは両側性です (片側性の場合は左側でより頻繁に見られます)。腕神経叢に関連する感覚障害が発生した場合、そのようなエンティティを考慮する必要があります。

図 3 両側頸肋骨 (靱帯延長あり)。 C7 の横突起 TP への強直を伴う小さい方。特に前結節を比較すると、C6 から上方への横突起の非対称性に注意してください。

最大のものはC2とC3の間にある椎間孔は、側面図では見られません(図 2a、b).

C7 とは対照的に、棘突起 (SP) の先端は、ほとんどの個人で分岐しているように見えますが、非常に頻繁に非対称で、サイズが等しくなく、C5 と C6 で十分に発達していないか、単に示されているだけではありません。さらに、SP はしばしば右または左にずれます (図1b).

「椎間関節」とも呼ばれる頸椎椎間関節 (CZJ) は、上位関節面が後方および上方を向いているのと一致して、下位関節面が前方および下方を向いている単純な関節です。一般に、狭いジョイントギャップは側面図で最もよく評価されます。 C2 の 3 つの面が互いに 3° の角度になっているため、C142 と CXNUMX の間の違いのみ (図。 1b、2a、および 4a、b）。各椎骨 (「関節柱」) の後方、上方、および下方から見ると、それらの間にマークされたウエストがある関節突起 (AP) は、C2 から C7 までの CS の外側境界の波状の外観を作成します (図1b).

図 4 (a) 環椎後頭 (AO)、環軸椎 (AA) および頸椎関節突起関節 (CZJ)、後面図。アトラス後弓、SP、LAM C2–C5、および後頭骨が除去されています。 D硬膜; 黒い矢印は、C3/C4 および C2/C3 の AOJ、AAJ、および CZJ を示します。白い矢印は、脊髄頸神経の腹側枝を示しています。白抜きの矢印は、第 XNUMX 後根神経節を示しています。 AOJ と AAJ および神経根に対する椎骨動脈 (黒いアスタリスク) のコースに注意してください。 (b) (a) の標本の後外側ビュー。 (a)のようにラベル付けするための記号。 AAJ ギャップの幅に注意してください。

椎体とSPの両方が不足しているため、アトラスは椎骨の中でユニークです。前部と後部の 2 つのアーチがあります。後者は通常非常にスリムで、その高さは通常のラミナ (LAM) のサイズの約半分にすぎず、その「正中」後部結節は多くの場合初歩的であるか、または存在しません。その結果、環椎後頭および環軸軸のギャップ (音響窓) は、C7 ～ CXNUMX の LAM と SP の間のギャップと比較してかなり広い (図。 1bと2a）。皮膚から後弓までの距離は大きく異なり、特に神経頭蓋の個々の形状の影響を受けます。

最後に、環椎後頭関節 (AOJ) および環軸椎関節 (AAJ)、「上頭」および「下頭関節」も、CS 可動関節の中で独特です。前者は楕円体関節であり、後者は (機能的に)ジョイントギャップがかなり広い回転式のもの。重要なことに、AAJ は C2 後根神経節 (DRG; 背内側) と椎骨動脈 (VA; 外側) に隣接しています。連続して、VA は定期的に AOJ の下方および内側に実行されます (図。 2aおよび4a、b）。伸長の場合、VA は両方の関節を背側で横切ることもあります!

要約すると、CS解剖学のすべての言及された機能は、米国のユーザーに、(a) XNUMX人の個人には対称性がなく、(b) 実際に関連する個人間の変動性がないことを思い出させるはずです (Sir William Osler: XNUMXつの体は似ています…」）。それぞれの関節を持つアトラスと軸に特別な注意を払う必要があります。

2. 胸椎

2 番目から 10 番目の胸椎、T10 ～ T4 は「典型的」と見なすことができます。 CS での状況とは対照的に、頑丈な横突起 (TP) は横方向にあり、関節突起の少し後方にあり、上方 (T9 を除く) および後方に向けられています。それらは、それぞれの肋骨の結節と関節を形成し、その頸部は、TXNUMX まで横突起の前にある (したがって隠れている)。そこから TXNUMX まで、肋骨の首は徐々に TP を突き出します (図5a）、傍脊椎ブロック（狭い音響窓）にとって重要です。これらの TP のサイズと長さに関する限り、変動性はほとんどありません。対照的に、T11 と T12 の TP は多くの場合初歩的であり、LS で発生するように、さまざまな程度と形状の付属および乳頭突起を示します。さらに、T12 は、示される (初歩的な) 肋骨プロセス (CP) を発達させることがよくあります (図5b).

図.5 (a) T2 から T11 までの TS の後面図。それぞれの胸椎の 2、6、7、および 11 椎弓板。 T4のAP下関節突起; 黒い矢印は、胸椎椎間関節への後部入口を指しています。 TS の上部と下部の違いに注意してください。 T9のTP横突起; 第 8 肋骨の NR ネック。白い二重矢印は、さまざまな胸部レベルのさまざまな「音響ウィンドウ」の例を示しています。黒い矢印は、棘突起、SP、T11–T7 の先端を示します。 T6の両TPを通る白線がT8のSPに当たる！ (b) それぞれの胸椎の 12、10 層、LAM。 T11のTP横突起; T12 と T12 の TP は初歩的なものですが、乳頭と付属のプロセスを明確に示しています (開いた矢印)。白い矢印は、T11 の腰椎の肋骨突起に相当します。黒い矢印は、SP T12 と T11 の先端を示します。上記のセグメントと比較して、T12/TXNUMX レベルでの LAM と SP の間の幅に注意してください。（詳しくは本文をご覧ください）

5 番目から 9 番目の胸椎の棘突起 (SP) は、瓦のように配置されています。これは、TXNUMX から TXNUMX までで最も強調され、骨バリア (音響窓なし!) を作成します。結果として、特定の椎骨の両方の TP を通る横断面は、次に高いセグメントの SP を示します (図5a）！ CS の状況と非常によく似ており、(完全に規則的な) TS の SP はしばしば逸脱します。つまり、特定の部分の各セグメントの順番によっても、先端がパラメジアンであることを意味します (図5a、b）。 T10 の SP の向きはさまざまです。ほとんどの場合、それはわずかに下降するだけですが、T11 と 12 のものは直接背側に伸び、それらの間にスペースを与えます (より良いアクセスを可能にします) (図5b).

T1-T10 の典型的な特徴は、ラミナ (LAM) の幅が体の幅を超えていることです (図6a）。 SP とともに、11 つの椎骨の両方の LAM が弓を形成します。 T12 と TXNUMX ではそうではありません (腰椎との類似性のため。以下も参照)。LAM は頑丈で狭く、本質的に後方を向いているためです (図5b）。胸椎椎間関節 (TZJ) は、CS の関節と同様に単純な関節 (同様の狭い空洞を有する) ですが、関節面の位置は円柱のセグメントを表します (T11 と T12 の間のものを除く)。上位 AP で、前方および下位 AP で内側に。 CS と同様に、下位 AP は次の椎骨の上位 AP をほぼ完全にカバーします (T12/L1 ではそうではありません)。この配置は、より露出した肋横関節とは対照的に、ほとんどの関節入口へのアクセスを妨げます (図6b）。すべての肋横断関節の滑膜嚢は、かなり強力な靭帯装置に囲まれています。 T11 と T12 にはそのような関節はありません (基本的な横突起と肋骨 11 と 12 での肋骨結節の欠如)。

Fig. 6 (a) 典型的な胸椎が挿入された TS の中央部分の後方図。 T6の7つのラミナ、LAM。二重矢印は、LAM の幅を体の幅 VB と比較します。黒い矢印は、T1 LAM の上縁からの典型的な骨棘を指しています (黄色の靭帯の部分的な骨化!)。 (b) 上部胸椎の後外側ビュー。 T4のLAMラミナ。アスタリスクは、第 5 肋骨の結節、TXNUMX の TP 横突起を示しています。黒い矢印は、肋横方向の可動性関節症を示し、黒い矢印は、黄色の靭帯の骨化が始まることを示します。 TS のこの部分では、LAM 間のウィンドウが比較的広いことに注意してください (図 XNUMXa、b と比較してください)。

言及された解剖学の特殊性のために、TS は米国の探査にとって困難な部分であり、最上部、最下部、および中間部を別々に考慮する必要があります。

3.腰椎

第 1 腰椎を除いて、L4 ～ L8 は同様の特徴を示すため、代表的です。彼らの肋骨突起 (CP) または「横突起」 (TP) (下記参照) は、規則的に細くて長く、本質的に横方向を向いています。 CP の背面は厳密に後方を向いています。明らかに TS とは異なり、CP は AP の前方 (!) に位置しています。これは、それらが肋骨の相同体を構成するためです (したがって、CP がより正確な用語です)。椎骨との非癒合の場合、約 4% の患者で腰肋骨が発生します。このエンティティとは別に、CP の長さ、幅/高さ、および「巨大さ」に関して注目に値する変動性があります。これには、XNUMX つのスパインの両側だけでなく、さまざまなレベルの顕著な違いも含まれます。特に、初歩的な (非常に短くて細い) CP は実用的な関連性があり、LXNUMX で最も頻繁に見られます (図。 7と9b）。このような変動の影響を受けず、ほとんどの場合、各 CP の根元に小さいながらも大まかな付属プロセスが存在します。上位 AP の背縁にある別の突起である乳頭突起とともに、それらは TS でのみ見られる真の横突起の名残りです (図。 5b、7、8b）。非常に多くの場合、両方とも超音波検査によって区別できます。 L5 の際立った兆候の XNUMX つは、その CP の巨大さです (図。 8aと9b）。さらに、その背の表面はわずかに上向きに見えます。

図 7 LS の背面図。 T12 の 12 層、LAM。 T1（下位AP）およびL1（上位AP）の関節突起に面するAP。白い矢印は、上位 AP での乳頭突起と、肋骨突起の根元での付属突起、CP (「横断突起」、TP) を示します。 L2のSP棘突起; 黒い矢印は、腰椎椎間関節、LZJを指しています。白いものは、それぞれL2と椎間板の椎体を示しています。 LAM L3 と L4 の腰の黒い矢印。 (!) LXNUMX の基本的な CP と、LS 全体の CP のさまざまな「形状」に注意してください。白抜きの矢印は、上記の LZJ とは異なる LSJ を指しています。

図 8 (a) LS と仙骨の側面図。 L2のSP棘突起; 間に「関節間部分」（アスタリスク）があるL3のAP上関節突起と下関節突起。黒い矢印は肋骨のプロセス L3 ～ L5 を示し、後者は他のプロセスよりも大きい (!)。黒い開いた矢印は、LSJ のジョイントギャップを指しています (LZJ のものは見えません!)。 AS関節面; アーチ状の線は後端を示します。正中仙骨稜 (白い矢印) と外側仙骨稜 (開いた矢印) がラベル付けされています。白い開いた矢印は仙骨角 (左) を指しています。外側仙骨稜と AS、仙骨結節の間の巨大な距離と面積に注意してください! (b) LS (および仙骨) の後外側ビュー。（a）と比較して、前弯の廃止によって棘間および椎弓間スペースが拡大しました。白い矢印は、SPの尾側の延長を示し、白い矢印はL2と椎間板の椎体をそれぞれ示します。開いた矢印は外側の仙骨稜と黒い矢印の正中仙骨稜を示します。 L3 と L5 は、CP の根元に特に顕著な付属プロセスがあります (図 7 と比較してください)。ラミナ L5 の形状と向きに注意してください。他とはかなり異なります。仙骨：正中仙骨稜の上部での不完全な融合に注意してください。

図 9 (a) LS の側面図。 L1のSP棘突起; 特に形状、重さなど、およびSP L8〜L1の向きに関する個人差については、図5a（同様のグレードの前弯）と比較してください。それらは異なる棘間スペースを担当しています。 L4 と L5 のラミナ (アウトライン) の向きに注意してください。 (b) LS (L2–L5) の前外側ビュー。 L5のAP上関節突起; CP 肋骨プロセス L3; 特に CP L7–L2 の形状、重さ、向きに関する側面の違いについては、(a) および図 5 (同じ個人) と比較してください。白抜きの矢印は、L5 の下 AP の関節面を指しています (向き!)。

棘突起は大規模で (L5 はその CP とは対照的に最も実質的ではありません)、長方形で、矢状方向に向いています。それらの上部マージンは、両方の CP の下部マージンとほぼ一致しています。下縁は、少なくとも椎間板のレベルに達します（投影時）。背側の境界線が厚くなり、尾側の端に延長が見られることがよくあります (図。 8a、b、9b).

TS とは対照的に、高くても頑丈な L1 ～ L4 ラミナ (LAM) の幅は、体の幅よりもはるかに小さい。したがって、椎体のかなりの部分と椎間板の背側の側面が背側のビューで見られます。明確なウエストを示し、すべてのLAMは、いわゆる関節間部分で上APと下APの間で最も狭いです（図7）。同時に、このウエストは腰椎後根神経節（DRG）のレベルと位置を示しています。 LAM は L1 から L3 まで後方に面し、L4 では後方とわずかに上向きですが、L5 の LAM は広範囲に広がっていますが、後方よりも上方に見えます (図。 8bと9a).

腰椎椎間関節 (LZJ) の関節面は、主に凸面 (下 AP で) と凹面 (上 AP で) であり、本質的にそれぞれ横方向と内側に面しています。これが、関節の隙間が後方から見た方がよく見える理由です (図7）。ただし、ファセットの位置は非常に可変であり、非対称であり、角度を示すことも珍しくありません。動きの制限は、非常に強力な靭帯装置、特に横向きの背側被膜靭帯によって実現されます (図10）。腰仙関節 (LSJ) では、L5 の下 AP と仙骨の上 AP の間の「ZJ」、ファセットに関する変動性はさらに高くなります (60% の非対称性!) が、L5 の下 AP の関節面は主に前外側 (図。 7、8a、b、9b）。関節は、強力な腸腰靭帯によって過負荷からさらに保護されています。

図 10 L3 と L4 の間の腰椎椎間関節 LZJ の横断面。 L3のSPおよびiAP棘突起および下関節突起; L4のSAP上関節突起。右側と比較して左側の LZJ の鉤状の形状と、被膜靭帯の厚さ (開いた矢印) に注意してください!

LS の解剖学は、脊椎のこの部分が胸部に比べて米国の検査に対してより「オープン」であることを明らかにしています。ただし、関心のある構造はより深いところにあり、さらに、変動性に関する確かな知識が重要です。

4.仙骨

湾曲した仙骨は、XNUMX つの仙椎がそれぞれの椎間板および靭帯と融合することによって形成されます。癒合が完了した後、外側の突起 (TP も CP も) が見えなくなり、骨盤表面の外側部分と凸状の背側表面の外側仙骨稜と呼ばれるものが見られる理由を説明しています (図。 11a、b）、これは明らかに米国にとってより重要です。横突起の残骸を表す前述の頂上は常にはっきりと見られますが（したがって、米国の画像では良い目印になります）、中間の仙骨稜はしばしば発達が不十分です（関節突起の結合を表します）。正中仙骨稜は、S1 ～ S4 の棘突起 (SP) の融合によって形成されるため、すべての縦方向の尾根の中で最も顕著です。まれではありませんが、この融合には XNUMX つの SP しか含まれていないか、正中線全体で不完全です (図12a、b）！不完全な癒合は 10 歳の成人の 50% に見られ、その場合、仙骨管が部分的に開いているように見えます (LS の脊柱管に匹敵します)! しかし、定期的に、第 XNUMX 仙骨セグメントの両方のラミナが正中線で融合できず、仙骨管につながる仙骨裂孔を残します。裂孔の高さと形状は、融合した SP の数とモードに依存します (上記を参照してください!) が、すべての触知可能なランドマークの中で最も重要な仙骨角によって常に横方向に隣接している尾部にあります (図11a）。興味深いことに、仙骨のすべての部分と要素の完全な癒合は 25 ～ 35 歳までに起こり、まったく起こらない人もいます。図。 11aと12b).

Fig.11 (a) 孤立した仙骨、背側表面。 AP 上関節突起; SH仙骨裂孔; 開いた矢印は外側の仙骨稜を示し、黒い矢印は正中仙骨稜を示します。白い開いた矢印は仙骨角を指しています。アスタリスクは仙骨結節を示します。 (b) と比較して、この標本の後部仙骨孔が比較的小さいことに注意してください。仙骨 in situ、背側ビュー。腸骨稜、IC、および後上腸骨棘、PSIS を伴う IL 腸骨。白い矢印は、仙腸関節腔、SIJの最も後方の（直接アクセス可能な）部分への入り口を示しています。曲線は、仙骨関節面の後縁を示しています。上記のギャップは、SIJ につながるものでも、SIJ に対応するものでもないことに注意してください。両方の PSIS を通る横線は、図 13a の断面レベルを示します。

Fig. 12 (a) in situ の仙骨、背面図。 SH仙骨裂孔; GSF 大坐骨孔。仙骨管が部分的に開いており、S1 セグメントが融合していない不完全な骨化に注意してください。 (b) その場での仙骨、背面図。非常に高い SH をもたらす S4 のラミナの非融合による、突出しているが短縮された正中仙骨稜 (白い矢印) に注意してください! SIJ への入り口 (白い矢印) は、骨化によって部分的に隠されています。 (a) と (b) の両方を Fig.11a, b と比較してください!

上記の変動性に関して、後部または背側の仙骨孔は、その数だけでなく、小さいものから大きいものまで異なります（図。 11a、b、12a）。後者は、腰椎または尾骨要素の仙骨化（両方とも両側にXNUMXつの孔がある）のいずれかにより、人口のXNUMX分のXNUMXと同じくらい頻繁に発生します。これは男性に多く見られます。前部または後部の仙骨孔は、脊椎の残りの椎間孔と同等であると誤解されるべきではありません! 仙骨では、それらは側方開口部として仙骨管内にあります。

仙骨結節にほぼ対応する仙骨の背側表面のかなりの領域が、腸骨の翼によって覆われていることを理解することが最も重要です。結節は主に耳介表面の上にあるため、SIJ 空洞の大部分も完全かつ深く隠されています (図13a、b）。その結果、関節腔の最も後方の部分 (ギャップ) のみが後方から見えます (図11b）、これは米国のアプローチにとって重要です。

図 13 (a) PSIS レベルでの骨盤の断面図。 SC仙骨管; 黒い矢じりは正中仙骨稜を指し、(非常に目立つ) 外側仙骨稜で開いています。このレベルでは、仙腸関節の関節腔 (白い矢印) が背側体表面から遠く離れていることに注意してください。関節腔から外側仙骨稜までの空間は、向かい合った腸骨結節と仙骨結節に付着した骨間靭帯 (アスタリスク) で満たされています。後者は、IL の腸骨の翼によってほぼ完全に覆われています。 (b) と比較してください。上から見たその場での仙骨。 PSIS 上後腸骨棘。仙骨のW翼。白抜きの矢印は外側の仙骨稜を指しています。塊（アスタリスク）は骨間靭帯をシミュレートします

仙骨の背側表面の大部分は米国から容易にアクセスできますが、仙骨の解剖学的構造は、骨化 (癒合) と非骨化の最も変化しやすい進行状況によって多大な影響を受けます。

5. 頸椎のソノアナトミー：表面

アトラス (C1) と軸 (C2) を腹側で画像化する機会はありませんが、解剖学の部分 (上記参照) と関節柱、椎弓板、および分岐 (2 つの結節) で言及されている典型的な特徴を持つ C2 の後弓。 C2 の棘突起は簡単に見られ、理想的なランドマークとして役立つ可能性があります。 C6に関しては、CXNUMXまで同じことが当てはまります（図14a – c）。さらに、後頭骨は、適切なトランスデューサを使用した US で十分に評価されるため、環椎後頭窓および環軸椎窓は容易に検出可能です (図15a、b）。実際の例を挙げると、これらの骨面は、AAJ と AOJ の両方、および大後頭神経 (GON) により中心的にアプローチするための目印として使用できます (図。 16a～c、17a、b、18a～c).

図 14 (a) US 画像 (b) と (c) および図 15 の頭蓋骨と上部 CS に対する走査面。後部ビュー。 (b) 環椎後弓の背側表面 (矢印)。画像の品質は、大きく変化する骨の曲率に大きく依存することに注意してください。 (c) 軸、C2 の骨の輪郭。矢印は、内側から外側へ: 二分棘突起、SP、椎弓板および下関節突起を示します。椎骨のより良い概要を取得するには、曲線プローブの使用をお勧めします。右下 (パラメジアン) と左 (トランスデューサの中央位置) の挿入を参照してください。

図 15 (a) 走査面については図 14a を参照してください。すべての表示は、(b) および (c) にも適用されます。 OB後頭骨; アトラスのC1後弓。軸の C2 ラミナ。白抜きの矢印は、環椎後頭膜と環軸軸膜をそれぞれ指しています。白い矢印は硬膜を示します。 (b) では、後屈のために狭い骨間ギャップに注意してください! （詳しくは本文をご覧ください）

図 16 (a) US 画像 (b) と (c) の走査面、および図 17 の骨格 (上) および最上位 CS と頭蓋底の特別な準備 (下) に対する走査面。開いた矢印は AAJ と AOJ を示します。白い矢印は、C2 棘突起、SP の左結節を示します。アスタリスクは、椎骨動脈、VA を示します。 VA は伸びを示すため、AOJ の一部が隠されていることに注意してください。アトラスのTP横突起; すべての表示は (b) および (c) にも適用されます。 (b) AAJ ギャップのデモンストレーション。 (c) IOM 下斜筋。このスキャンは、(b) と比較してより水平であり、より横方向 (SP が表示されない) に達し、TP、VA、および第 2 後根神経節と腹側枝 (開いた矢印) を示すことに注意してください。

図 17 (a) 後頭骨 (OB) および最上部 CS に対する US 画像 (b) および (c) の走査面。比較については、図 16a を参照してください。 (b) および (c) AOJ ギャップの異なる外観 (白矢印)。椎骨動脈 (アスタリスク) 下内側と関節の規則的な関係に注意してください。（b）の白い矢印は、アトラスの側方塊による骨の影を示しています。 RCM 頭直筋大筋。

図 18 (a) 首の短筋の解剖学的標本における US 画像 (b) および (c) の走査面。下斜筋のオープンバー。 SOM上斜筋; RCM 頭直筋大筋; OB後頭骨; アトラスのTP横突起; SP 軸の棘突起; 後外側ビュー。 (b) および (c) 白い矢印は、内側から外側を示します: SP、ラミナ、軸の上関節突起、およびアトラスの外側質量をそれぞれ示します。 GON (開いた矢印) は、IOM の「上」にあります。両方の画像で、AAJ (開いた矢印) も見られることに注意してください。

上記の関節は、CZJ に比べて比較的深くにあり、椎骨動脈 (VA) に隣接しています。 CZJ は横方向または後方に位置する可能性があり、被膜靭帯はより強い場所で検出できる場合があります。骨の上に直接横たわり、第 3 後頭神経 (TON) と「内側枝」C4 および CXNUMX が見えます (図19a – c）。前結節と後結節を含む C3 から C6 までの横突起の輪郭は、外側からアクセスできるため、神経根の位置や一般的な向きなど、最も価値のあるランドマーク (図。 20a–c および 24a).

前縦断層スキャンは、前縦靭帯で覆われた椎体 (およびその間の椎間板の前面) の典型的な形状を明らかにします。横方向のビューでは、TP C3-C6 の前結節と各 TP の基部にあるマークされた溝が認められます。 C7 には前結節がないため、その TP は完全に異なって見え、VA はそのセグメントに骨で覆われていません (図 21a–c。 C6 と図23cと24b).

図 19 (a) CS に対する US 画像 (b) および (c) の走査面。後部ビュー。関節柱 (白線) の典型的な形状による CS の波状の横方向の輪郭に注意してください。 (b) ジョイントギャップ (開いた矢印) の可視性 (入口) は、横方向スキャンの傾斜に依存します。矢印は内側枝 C3 と C4 を示します。白い矢印は TON を指しています。この画像は 18 MHz プローブで作成されました! (c) 関節突起の背面をスキャンします。ギャップは（b と比較して）「ステップ」（開いた矢印）によってのみ示されていることに注意してください。

図 20 (a) CS に対する US 画像 (b) および (c) の走査面。前外側ビュー。 (b) および (c) C5 および C6 の TP 横突起 (側端でヒット)。アスタリスクは前結節と後結節を示します。白抜きの矢印は腹枝を指しています。 (c) のミラーアーティファクト (!) は、真の神経と誤解される可能性があることに注意してください。詳細については、図 24 とテキストも参照してください。

図 21 (a) CS に対する US 画像 (b) および (c) の走査面。前方ビュー。 (b) それぞれの椎骨の C4 および C5 椎体。矢印は前縦靭帯を示します。白い矢印は椎間板を示します。 (c) TP横突起。長鎖筋のアスタリスクは、TP の基部にある溝を示します。 T甲状腺。（詳しくは本文をご覧ください）

図 23 (a) US 画像 (a) と (b) の走査面。注射された（赤いラテックス）椎骨動脈、VA、および脊髄神経C24〜T25の腹側枝（白い矢印）を含むCSの解剖学的準備における3および1。前方ビュー。それぞれの椎骨の横突起の XNUMX つと XNUMX つの前結節。 (b) および (c) VA の下部頸部および椎骨前部 (アスタリスク)。 PT 第 XNUMX 頸椎の横突起の後方結節。（詳しくは本文をご覧ください）

図 24 走査面については図 23a を参照してください。 (a) および (b) 横突起 TP での C4 および C7 の根 (開いた矢印)。椎骨プロミネンの TP は、第 5 のものと比較して異なる外観、その長さ、および前結節 (アスタリスク) の欠如に注意してください。これが、横断ビューのそのレベルで VA (矢印) に自由にアクセスできる理由です。神経根との関係に注意し、見られる他の「黒いボール」と両方を混ぜないでください (C6 および CXNUMX 根、開いた矢印)。（詳しくは本文をご覧ください）

図 25 走査面 (a) および (b) の VA の頸部 (アスタリスクと青色) については、図 23a を参照してください。神経根は動脈の背側にあることに注意してください。 (a) では、椎間孔の輪郭も見られます。（詳しくは本文をご覧ください）

6. 頸椎のソノアナトミー：深い

EDS、硬膜 (D)、および脊髄のデモンストレーションは、アトラスと軸、アトラスと後頭部の間に見られる最大の音響ウィンドウである後部、できれば傍正中から行われます。ただし、前屈を最大にすると、他の層間ギャップも十分なアクセスを可能にします (図22a）. VA は横隔膜を通っており、その「自由な」部分は明らかに制限されており、前方縦断アプローチで容易に検出できます (図23a – c）。より困難ではありますが、ほとんどの場合、AOJ および AAJ に関連して VA を表示することも可能です。脊髄神経の腹側枝は、少なくとも C3 から C7 までのそれぞれの溝内の位置まで追跡できます (図24a、b: US C3 および C7)。さらに、言及されたセグメントでVAとの関係を確実に実証することがしばしば可能です。神経は背側にあり、椎間孔からの出口までたどることができます (図25a、b）！少なくとも C3/C4 から下に向かって、椎間板の前面を視覚化できます。これは、前述のように鉤状突起による骨で覆われているため、前外側周囲では不可能です。

図 22 (a) 環軸椎間腔から脊髄を伴う脊柱管への横方向スキャン、SC。矢印は、それぞれ硬膜と硬膜外腔、EDS を指しています。後者は、環軸膜で背側で終了します（開いた矢印）。アトラスの上関節突起と胴体による C2 骨の陰影。 (b) 傍正中縦スキャンにおける SC を伴う脊柱管のデモンストレーション。 C2 軸の棘突起の右結節。それぞれの椎骨の C3 および C4 椎弓板。矢印は、表層から深層まで、黄色の靭帯 (二重輪郭!)、EDS、および硬膜嚢の背側表面を指しています。詳しくは本文をご覧ください

7.胸椎のソノアナトミー：表面

胸椎の背側表面のすべてが US で評価できます。特に横突起と関節突起の輪郭は、肋骨の頸部とともに、傍脊椎空間に入る音響窓を見つけるための理想的なランドマークです。「横方向ウィンドウ」内の肋骨は、横突起を投影するため、レベル T4 または T5 から下方への縦方向スキャンで超音波検査で見られます (図26a – c）。同様に、肋横関節への進入がしばしば可能であり、外側肋横靭帯は明確に検出可能です。 TZJではそうではありません（図27a、b）。椎骨 T11 および T12 の TP は寸法が小さいため、TS の最下部での識別および/または方向付けが困難になる可能性があります (図27c).

図 26 (a) TS に対する US 画像 (a) および (b) の走査面。後部ビュー。 (b) 横突起 T7 の TP 背面。 T6の棘突起によるSPシャドウ！ T7 のラミナの白い矢印。開いた矢じりは、第 8 肋骨の結節を示します。 TP と結節 (肋骨関節への入り口; アスタリスク) の間のギャップに注意してください。 (c) T9 および TXNUMX の TP 横断プロセス。第九肋骨のNRネック。（詳しくは本文をご覧ください）

図 27 (a) および (b) の走査面については図 26a を参照してください。(c) に示す US 画像の面については図 28a を参照してください。 (a) T4 の TP 横断プロセス。 BR リブの本体; 矢じりは肋骨の結節を示します。肋横関節（ギャップ）で開いた矢じりのポイント。白抜きの矢印は外側肋横靭帯を示します。 (a) 関節突起の背面をスキャンします。ギャップは（b と比較して）「ステップ」（開いた矢印）によってのみ示されていることに注意してください。 (c) T11 の TP 初歩的な横突起。 T10の棘突起によるSP骨陰影; 矢印は右ラミナを指します。（詳しくは本文をご覧ください）

8.胸椎のソノアナトミー：深い

脊椎のこの部分では、T11/T12 と T12/L1 の間のスペースを除いて、正中線スキャンで脊柱管とその内容を視覚化することは通常不可能です。 T1 から T4 まで、および T10 から T12 までの傍正中線 (図28a – c）。それにもかかわらず、奇形または骨化（しばしば黄色の靭帯など）による追加の狭窄がしばしばあるという事実を考慮すると、米国への出願はしばしば困難または不可能になります。まったく逆に、傍脊椎ブロックに US を使用することは非常に有望です (「表面」を参照)。なぜなら、上肋横靭帯と胸膜をイメージできるからです。図 29a、b).

図 28 (a) TS の下部に対する (b) の US 画像の走査面。後部ビュー。 11 のマークは胸椎 T11 の椎弓板です。 (b) と (c) では、T12 と T3、および T4 と TXNUMX がそれぞれの椎骨の椎弓板をマークします。傍正中縦断スキャンにおける脊髄、SC を伴う脊柱管のデモンストレーション。矢印は、表層から深層まで、黄色の靭帯 (二重輪郭!)、硬膜外腔 (EDS)、硬膜嚢の背側 (および腹側) 表面、後縦靭帯を指しています。（詳しくは本文をご覧ください）

図 29 (a) および (b) は、それぞれ椎骨 T4/T5 および T5/T6 の横突起 TP 間の縦方向のスキャンです。白矢印は上肋横靭帯を指している。 (a) では、リブのネック NR が表示されていないことに注意してください。矢印は胸膜、胸部の傍脊椎空間のアスタリスクを示します。（詳しくは本文をご覧ください）

9. 腰椎のソノアナトミー：表面

腰椎の背側表面のすべてが US で評価できます。オリエンテーションは、正中線の棘突起 (SP) から開始し、肋骨突起 (CP) に到達するまで、関節突起 (AP) を横方向に歩くことで達成できます (図。 30b、c, そして31b）。椎間関節の痛みに対して内側枝ブロックを行う場合、適切な向きは特に重要です。腰椎の内側枝は、椎骨の乳頭突起と付属突起の間の小さな小さな骨線維トンネル (マミロ副靭帯によって覆われている) にあります (図30a).

図 30 (a) LS に対する US 画像 (a) および (b) の走査面。後部ビュー。矢印は乳頭突起と付属突起を指し、黄色の線はそれらの間の腰椎内側枝のコースを示し、円は内側枝ブロックのターゲットポイントを示します。図 31 を参照してください。(b) 正中仙骨稜 (矢印) から始まる腰椎棘突起 (SP 棘突起 L5) を表示 (およびカウント) するための正中縦スキャン。 (c) 上部と下部は、LS の個々の解剖学的構造とトランスデューサの向きに応じて、典型的なにもかかわらず、関節突起 AP のスキャンの外観が異なることを示しています。下の画像のラミナの白い輪郭 (矢印) は、くびれのために全体で連続していない (アスタリスク) ことに注意してください。上の画像と比較。 (詳細については、LS の解剖学に関するテキストを参照してください)

図 31 (a) と (b) の走査面については、図 30a を参照してください。 (a) AP 関節突起 L1 および L2、CP 肋骨突起 L2 を示すわずかに斜めのスキャン。 (b) 横方向の縦方向のスキャンは、(L3 の) 肋骨突起 CP による異なる幅 (!) の典型的な音響シャドーイングを示しています。円は内側枝ブロックのターゲットポイントを示します

この解剖学的詳細は関連性があり、特に靭帯が骨化した場合に、ブロックがあまりにも尾側に行われた場合に失敗する可能性がある理由の XNUMX つです。内側枝自体は目に見えないという事実にもかかわらず、超音波誘導ブロックの精度は透視に近くなります。しかし、しばしば無視され、意味のあるアルゴリズムと最適な向きのために縦方向と横方向の平面でスキャンする必要性は別として、特にCPの向きが個々に異なるため、わずかに斜めのスキャンが役立つ場合があります(図。 30aと31b）。また、提案されることもありますが、リニアアレイトランスデューサを使用すべきではないことも注目に値します。これは、超音波物理学とLSの特定の解剖学の両方と、よくある間違いのXNUMXつであるため、不適切です。対照的に、通常のバリアントとして非常にスリムおよび/または短い (初歩的な) TP の場合に方向性を失うことは、典型的な落とし穴です。

LZJを見つけることができます。これらの関節は、(1) 緊張した靭帯の制限を伴う比較的堅い可動関節であり、(2) 関節面の形状と方向は、人によって、また XNUMX 人の人の両側でも非常に多様であることを理解することが重要です。 (図32a および LS の解剖学に関するテキスト)。実際の結果: 米国ガイド下の LZJ 注射は、主に関節周囲と見なされるべきです。関節突起 (AP) の表面の輪郭を中断する低～無響ギャップは、XNUMX つの結合する椎骨の関節内側面と外側面の最も後方の骨部分の間の距離を表します。そのようにして、それはLZJへの背側の入り口点を示します（図32b）。理想的な条件下では、被覆靭帯 (関節包) が高エコー構造として見える場合があります (図。 32bと33a）。関節空間自体の拡張は、放射線学的 (骨間) と真の解剖学的 (軟骨間) の両方で、US では評価できません。要約すると、LZJ は US で確実に位置を特定できますが、深いところまで画像化することはできません。それとは別に、病理学的に変更されたLZJの場合、米国とのギャップを探そうとすることは、単に欠落している場合はイライラする可能性があります(図33b）.

図 32 (a) L3 と L4 の間の腰椎椎間関節 LZJ の横断面。 L3 の棘突起 (SP) と下関節突起 (iAP); L4 の上関節突起 (sAP)。右側と比較して左側の LZJ のフック形状と、被膜靭帯の厚さに注意してください (開いた矢印)。 (b) (a) の解剖学的断面に対応する横断米国画像。同様のラベルが付けられています。骨の輪郭間の無響ギャップは、真の解剖学的関節空間を表していないことに注意してください。（詳しくは本文をご覧ください）

図 33 (a、b) さまざまな個人および条件での LZJ 入口の例。 (b) 横方向および斜め方向からスキャンし (CP を表示)、曲線プローブを使用。ラベル付けについては、図 32 を参照してください。図 32b と比較して (a) のギャップが狭いことに注意してください。 (b) ではギャップは見られませんが、AP の骨の表面は病的な隆起のために不規則です。（詳しくは本文をご覧ください）

10. 腰椎のソノアナトミー：深い

脊柱管内の構造を見て解釈するには、傍正中縦断面を使用し、脊椎を曲げて音響窓を広げるのが最善です。したがって、L5のラミナと仙骨の間のアプローチも可能です（図34a – c）。さらに、腰椎では、石灰化した黄色の靭帯の頻度が低くなります。ただし、骨化が発生し、米国の探査とアプローチを妨げる可能性があります。次に、画質が大幅に低下する可能性があることを考慮して、TP 間の音響ウィンドウの中央値を探すことをお勧めします (図35a、b).

図 34 (a) LS の下部に対する US 画像 (a) および (b) の走査面。後外側ビュー。 S1ラミナの非融合に注意してください！ (b) および (c) それぞれ、椎弓板 L4/L5 と L5/仙骨の間のセグメントにおける脊柱管のデモンストレーション。 DS 仙骨の背側表面。 L5 ラミナ (矢印) の方向に注意してください! 矢印は、表層から深層まで、黄色の靭帯 (二重輪郭!)、硬膜外腔 (EDS) (背側と腹側)、および硬膜嚢の表面を指しています。下部セグメントの黄色の靭帯の厚さに注意してください! （詳しくは本文をご覧ください）

図 35 (a、b) 脊柱管の視覚化における最大屈曲 (b) の影響を示す下部腰椎の縦方向中央値スキャン。 SP棘突起。 (b) のみ、良好な条件下で構造を視覚化できますが、品質は低くなります (図 34b と比較)。少なくとも黄色の靭帯と硬膜外腔を識別できます (矢印)。（詳しくは本文をご覧ください）

CP 間のウィンドウは比較的広く、椎弓板は非常に薄いため、特に US プローブが「傍脊椎」に配置され、スキャンが前内側方向に向けられている場合、US 探査はかなり深く到達する可能性があります。そうすれば、椎体 (および椎間板) のかなりの部分を見ることができます (図36a – c）。ただし、ここで「深部」に関して述べられていることはすべて、顕著な肥満では実行できないことが多いことに注意する必要があります。

図 36 (a) LS に対する US 画像 (a) および (b) の走査面。後部ビュー。 (b)トランスデューサを「傍脊椎」に配置し、スキャン方向を前内側にして取得した横方向の画像。矢頭は深部から表面へ：椎体の前外側周囲、関節間部分の外側縁、関節突起および椎弓板を示す。 QL腰方形筋; PM 大腰筋。 (c) 椎弓板に直接隣接する 3 つの関節突起 AP 間の縦方向のスキャン。白矢印は椎間孔から出る腰椎根Ｌ３を指し、矢印は椎体の背側表面を示し、白矢印は椎間板を示す。（詳しくは本文をご覧ください）

11. 仙骨と仙腸関節のソノアナトミー：表面

仙骨の背側表面の優れた画像が原則です。背側仙骨孔とその靭帯被覆は、米国で美しく見られ、オリエンテーションの理想的なランドマークとして機能します。同じことが、より顕著な仙骨稜にも当てはまります (図。 37a–40c）。臨床的には、これらの構造のすべてを特定して、より深いものに導く必要があります (経仙骨ブロック、尾部硬膜外または仙腸関節 (SIJ) 注射など)。それとは別に、これらの孔を数えることによって、腰椎または尾骨の要素のいずれかの組み込みを意味する仙骨の伸びを検出することができます. 最終的に、異常はＵＳによって容易に見られ（例えば、二分脊椎）、あらゆる形態の変化および不完全な骨化が検出され得る。

図 37 (a) (b) の US 画像のスキャンレベル。 38aおよび39a、b。 (b) 後仙骨孔 I のレベルでの横方向の US スキャンにおける背側表面の概要。頂上ではなくくぼみに注意してください。（詳しくは本文をご覧ください）

図 38 (a) 仙骨稜の US 可視化。正中から外側に向かって、矢印は正中、中間、および外側の仙骨頂を示します。横方向の稜線の隆起に注意してください。 (詳細についてはテキストを参照してください)。背側仙骨孔 I のレベルで、腸骨、IC、および外側仙骨稜をわずかに斜めにスキャンします。矢印は仙骨結節を指しています。（詳しくは本文をご覧ください）

図 39 (a) と (b) の両方の画像は、背側仙骨孔 I-IV を示しています。それらの異なる寸法と背側仙骨面の全体的な凸面に注意してください。（詳しくは本文をご覧ください）

図 40 (a) と (b) の US 画像の走査面。仙骨裂孔のある仙骨の下 XNUMX 分の XNUMX の後面図。 (b) 正中仙骨稜 (矢じり) および仙骨裂孔の端を超える米国。後者は、仙尾骨靭帯（開いた矢印）によって生活の中で閉じられており、アスタリスクは裂孔の骨床を示しています。開いた矢印は、仙尾骨のギャップを示します。 (c) 仙骨角の横断スキャン (白い矢印)。（詳しくは本文をご覧ください）

12. 仙骨と仙腸関節のソノアナトミー：深い

多くの場合、用語、つまり定義ごとの「SIJ」の意味に関して、誤解または少なくとも混乱があります。これは、特に米国のアプローチに関する限り、文献に記載されている方法の不適切な比較/判断につながることがよくあります。したがって、明確にするために、続編で主にコメントされていることは、腸骨と仙骨の間の滑膜関節または可動性関節に起因すると考えられています.

SIJ関節腔は、その伸展の大部分が骨盤の枠組みの奥深くに隠されているため、SIJ関節腔は、最も後方のコンパートメントの関節腔に入るときに、米国の指導の下でのみ到達できます（図41a、b）。ただし、関節腔内の針の視覚化は実現できません。大坐骨孔を通して骨盤とその内容に到達する潜在的な危険性があるため、正しい針の方向と腸骨の臀部表面の同時のデモンストレーションが不可欠です! 正中線付近の仙骨要素が部分的に癒合していない場合、超音波検査で仙骨管に到達する可能性があり、脊椎の他の場所での US ガイドによる硬膜外アプローチに匹敵します (図42a、b).

Fig. 41 (a) 仙腸関節可動域の最も後方の部分の横断面。この断面に見られる次のランドマーク (矢印) は、米国で検出可能です。(b) の同じラベルの対応する画像を参照してください。それらの識別は、安全なアプローチのために必須です。内側から外側へ：正中仙骨稜、第二背側仙骨孔、外側仙骨稜、および腸骨の殿面。ジョイントのこの部分への入り口は非常に小さいです (開いた矢印)。解剖標本の外側仙骨稜と腸骨の間の溝に注意してください。この場合、超音波検査で関節の隙間と間違われやすいです！（詳しくは本文をご覧ください）

図 42 (a) (b) および図 38b の US 画像の走査面。全体に不完全な骨化を伴う仙骨の後面図で、仙骨管の背壁内に「窓」が見られます。 (b) 仙骨管の骨質の床 (アスタリスクの上) と硬膜嚢の末端部分 (開いた矢印) がこの個体のはるか尾側に伸びていることがはっきりとわかります。白い矢じりは、椎弓板に相当するところを指しています