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後頭神経痛:後頭神経のソノアナトミーとソノパソロジー

後頭神経痛は、大後頭神経、小後頭神経、または第 1 後頭神経の分布における、頭皮の後部の片側または両側の発作性、射撃、または突き刺すような痛みとして定義されます。 これは一般に、関与する神経の圧痛と関連しており、時には患部の感覚の低下や感覚異常を伴うこともあります [1]。 後頭神経痛の痛みは、三叉神経脊髄核の三叉神経頸間ニューロン間結合を介して前頭眼窩領域に到達する可能性があります(図XNUMX)。

 

1. 診断基準

国際頭痛分類(ICHD-3)における後頭部神経痛の診断基準は、 表1。

国際頭痛分類第 3 版より [1]

Fig.1 三叉神経頸複合体。

 

2.病因

後頭神経痛には多くの原因があります。

• 外傷 • 感染症 • 腫瘍

• 術後、特にアーノルド・キアリ奇形手術または他の頭蓋頸部接合部手術の後

• 高周波アブレーション(RFA)

• 環軸関節 (AAJ)、関節リウマチ、および亜脱臼 (C2 後根神経節が関節の後内側にあるため)

• C2 神経根および後根神経節 (DRG) 病変 (例、髄膜腫、血管奇形)

• 後頭神経の閉じ込め

 

3. 後頭神経の閉じ込め

大後頭神経 (GON) は、C2 背側枝から発生し、下斜筋の下縁の周りを曲がり、その表面を上行します。 次に、頭半棘筋 (および常に脾臓筋) を貫通し、僧帽筋または筋膜を貫通することによって項部線近くの皮下で終了します [3–5]。 GON は、僧帽筋腱膜で皮下になるまで、C2 神経根の起点からどこにでも閉じ込められます。

標準的な超音波検査データは、GON 断面積が C2.0 ~ C0.1 レベル (範囲、2 ~ 1 mm2) で 1 ± 4 mm2 であることを示しています。 GON のサイズは通常、後頭部で分岐するまで同じままです。 閉じ込め後の症状のある患者の平均 GON 断面積は 4.1 ± 2.6 mm2 (範囲、2 ~ 13 mm2 ) でした [6]。

 

4. 診断と治療における超音波の役割

診断用超音波

• 肥大、異常、腫れた神経を示すことによる後頭神経の絞扼の診断 [7, 8] (図。 2と3).

• 後頭下筋内の閉じ込めなど、閉じ込めの原因の診断 (図4) または動脈瘤または奇形による衝突 (図5)、静脈瘤または奇形(図6)、または筋肉の病変または腫瘤(図7).

• GON のトレース: GON は、C2 神経根の起点から僧帽筋腱膜の皮下になるまで超音波でトレースできます。 C2 神経根および後根神経節 (DRG) のレベルの病変が特定される場合があります (図8).

図 2 下斜筋 (IOM) と頭半棘筋 (SSC) の間を走る正常な大後頭神経 (矢印) を示す C1–C2 レベルの短軸ソノグラム。 トラップ僧帽筋、Spl 脾臓筋

図 3 C1-C2 レベルの短軸ソノグラム
(矢印) 下斜筋 (IOM) と頭半棘筋 (SSC) の間を走る

図 4 (a) 下斜筋 (IOM) と頭半棘筋 (SSC) の間を走る大後頭神経 (矢印) を示す C1-C2 レベルの短軸ソノグラム。 (b) 頭半棘筋 (SSC) の腹の中に閉じ込められた大後頭神経 (矢印) を示す C1 レベルの短軸ソノグラム。 強化された束状パターンを伴う肥大した神経に注目してください。 (c) 僧帽筋 (トラップ) を突き刺す大後頭神経 (矢印) を示す後頭部レベルの短軸ソノグラム。 腫れて肥大した神経に注目してください。 Occ 後頭、Spl 脾臓筋

図 5 (a、b) C1-C2 レベルでの短軸ソノグラム (a) 異常な動脈 (a) が下斜筋 (IOM) と頭半棘筋 (SSC) の間を走る大後頭神経 (矢印) に衝突している. (カラードプラによる図b)

図 6 (a、b) C1-C2 レベルでの短軸ソノグラム。異常な静脈 (VV) が下斜筋 (IOM) と頭半棘筋 (SSC) の間を走る際に大後頭神経 (矢印) に衝突していることが示されています。 . (カラードプラによる図b)

図 7 頭半棘筋 (SSC) 内の嚢胞 (矢印) を示す C1-C2 レベルの短軸ソノグラム。 IOM下斜筋

Fig.8 C2 後根神経節を示す C2 レベルの短軸ソノグラム
(DRG)、椎骨動脈 (VA)、および下斜筋 (IOM) と頭半棘筋 (SSC) の間の大後頭神経 (GON)

 

5.インターベンショナル超音波

• 超音波ガイド下後頭神経ブロック: この手順は、項部線の遠位からでも実行できます (図9、 ポジション A) またはより近位で C1 と C2 の間 (図9、 ポジション B) [9]。 GON は、下斜筋 (IOM) と頭半棘筋 (SSC) の間を走る C1 ~ C2 レベルでブロックすることを好みます。 GON はここでよく識別されており、項部線で末端の皮下枝を識別しようとするのではなく、簡単にターゲットにすることができます。 この手順は、腹臥位または座位のいずれかの患者で実行できます。 通常は高周波の超音波振動子を使用しますが、体型によっては低周波の超音波振動子を使用することもあります。 最初に、トランスデューサを後頭部の正中線に適用し、尾側にスキャンして C1 および C2 レベルを識別することにより、横方向の短軸ビューが取得されます。 C1 には棘突起がなく、最初に遭遇する二分棘突起は C2 (図10)。 次に、後頭下筋がビューに表示されるまで、トランスデューサを横方向に動かします。 SSC から IOM をよりよく区別するために、トランスデューサの横方向の端は、C1 と C2 の間で伸びる IOM の向きと一致するように頭側に傾けられます。 このようにトランスデューサの向きを変更することにより、ソノグラムは IOM を長軸で表示し、SSC の短軸ビューを取得し、GON を検索できる XNUMX つの筋肉とその間の筋膜面を明確に区別します。為に (Fig.11).

• 超音波ガイド下で A 型ボツリヌス毒素を周囲の後頭下筋に注射して、GON への圧力を軽減します。 最近の研究では、ボツリヌス毒素 A を GON 捕捉の「推定」部位に注射すると、症状のある患者がいくらか軽減されることが示されています [10、11]。 頭痛が軽減し、3 か月間の生活の質がいくらか改善されました。 私たちの観察結果は、ボツリヌス毒素が「特定の」閉じ込め位置(可能性のある、または「推定される」閉じ込めの部位ではなく)に注射されると、後頭神経痛患者の持続的な緩和をもたらす可能性があることを示しています。 注射に適した部位は、ベッドサイドの超音波画像で特定できます。 後頭神経の解放後の生体力学の正常化は、ボツリヌス毒素自体の長期にわたる作用よりも、長期的な回復の源である可能性が高い.

• 超音波ガイド下の後頭部末梢神経刺激。

図9 大後頭神経ブロックのための超音波振動子の位置と向き。 (a) 項線; (b) C1~C2 レベル

図 10 C2 レベルの短軸ソノグラム。 C2 (矢印) の二分棘突起に注意してください。 IOM下斜筋、SSC頭半棘筋、トラップ僧帽筋

Fig.11 C1-C2 レベルの短軸ソノグラム。 (a) 超音波トランスデューサーは水平位置にあるため、下斜筋 (IOM) と頭半棘筋 (SSC) の両方が短軸カットに表示されます。 (b) 超音波トランスデューサの横端が頭側に傾いています。 現在、IOM は長軸カットで表示されるため、SSC と簡単に区別でき、その間に大後頭神経 (GON) を識別することができます。 C2 C2 神経根、DRG C2 後根神経節、C2 レベルの SC 脊髄、Spl 脾臓筋、トラップ僧帽筋、VA 椎骨動脈

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