閉鎖神経ブロック–ランドマークと神経刺激技術

エルベ・ブアジズ

はじめに

選択的閉鎖神経ブロックは、1922年にGaston Labatによって最初に説明されました。数年後、Victor Pauchet、Sourdat、およびGaston Labatが次のように述べたとき、閉鎖神経ブロックへの関心が高まりました。 坐骨神経 & 大腿神経、下肢全体に麻酔をかけました。」 ただし、明確な解剖学的ランドマークの欠如、ブロックの複雑さ、および一貫性のない結果が、このブロックが頻繁に使用されなかった理由でした。 歴史的に、ラバトの古典的な技術は、公園によって修正された1967年まで忘れられていました。 1993年に、内転筋間アプローチはWassefによって記述され、1996年にPinnockによってさらに修正されました。1973年に、Alon Winnieは、単純な傍血管を使用した腰神経叢への前方アプローチである「3-in-1ブロック」の概念を導入しました。大腿、外側皮膚および閉鎖神経を麻酔するための鼠径部注射。 しかし、その説明以来、多くの研究は、この技術で閉鎖神経を確実に遮断する3-in-1ブロックの能力に反論しています。 モダンの導入で 神経刺激装置、特に カテーテル検査の方法ガイダンス 閉鎖神経の選択的遮断はより信頼できるものになりました。

適応症

閉鎖神経ブロックは、股関節痛の治療に使用され、片麻痺または対麻痺に関連する内転筋のけいれんの緩和にも使用されます。 筋痙縮は、脳血管病変、髄質損傷、多発性硬化症、脳性麻痺などの中枢神経学的問題に苦しむ患者の間で比較的一般的な問題です。
閉鎖神経を介して誘発される内転筋の痙縮は、関連する痛みの問題において主要な役割を果たし、患者の衛生と動員を非常に困難にします。 この問題を解決するために、腱切除、凍結療法、ボツリヌス毒素浸潤、外科的神経溶解、および筋肉介入が提案されています。 一般的な臨床診療は、 坐骨神経ブロック 大腿神経ブロック 大腿部の近位XNUMX分のXNUMXの遠位にある外科手術用。 必要と思われる場合、選択的閉鎖神経ブロックの追加は、術中の不快感を軽減し、止血帯の耐性を改善し、これらの場合の術後鎮痛の質を改善する可能性があります。

閉鎖神経ブロックは、泌尿器科手術でも時折使用され、膀胱外側壁の経尿道的切除術中の閉鎖神経反射を抑制します。 膀胱壁に近接して通過する閉鎖神経による閉鎖神経の直接刺激は、突然の激しい内転筋のけいれんを引き起こします。 これは外科医の気を散らすだけでなく、膀胱壁の穿孔、血管裂傷、不完全な腫瘍切除、閉塞性血腫などの合併症のリスクを高める可能性があります。 予防戦略には、筋肉の弛緩、切除器の強度の低下、レーザー切除器の使用、生理食塩水洗浄への移行、前立腺周囲浸潤、および/または内視鏡的経壁ブロックが含まれます。 選択的閉鎖神経ブロックは、この問題に対する効果的な治療法であり続けます。

神経刺激装置および/または透視室の助けを借りて実行されるアルコールまたはフェノールによる神経溶解ブロックは、費用効果が高く効果的な筋肉のけいれんの軽減をもたらします。
神経溶解ブロックの主な欠点は、その一時的な持続時間と、前のブロックが摩耗したときにブロックを繰り返す必要があることです。 選択的閉鎖神経ブロックは、従来の鎮痛アプローチに耐性のある膝関節症または骨盤腫瘍に続発する慢性疼痛状態の診断および治療にも使用されてきた。

禁忌

患者の拒絶、鼠径リンパ節腫脹、会陰感染、または針挿入部位の血腫はすべて、閉鎖神経ブロックの禁忌です。 鼠径部の痛み、大腿部の後内側の痛み、および時には内転筋群の不全麻痺によって臨床的に現れる既存の閉鎖神経障害は、このブロックに対する相対的な禁忌です。 閉鎖神経ブロックは、 凝固障害.

解剖学

閉鎖神経は混合神経であり、ほとんどの場合、内転筋に運動機能を提供し、膝の後ろの小さな領域に皮膚感覚を提供します。 これは、L2、L3、およびL4の前部一次ラミに由来します（図1）。 最初のコースでは、大腰筋内を走ります。 垂直方向のコースをとると、それは腰筋の内側の境界から出て、総腸骨動脈と静脈の下の仙腸関節（L5）のレベルで交差し、尿管の前方/外側を走るまで、骨盤の内側と後方に留まります。 （（図2).

図1 閉鎖神経の解剖学。

図2 閉鎖神経の骨盤内軌道。 腸骨血管の下を通過した後、閉鎖神経は骨盤外側壁を経由して閉鎖孔に向かって移動します。 このコースでは、閉鎖動脈と静脈が神経に結合し、閉鎖神経血管束を形成します。

このレベルでは、膀胱の下部/外側部分の壁の近くを進み、閉鎖孔の上部内の閉鎖孔血管の前方で起こり、陰部上部枝の下の骨盤を出ます。 その骨盤内コースでは、閉鎖神経は腸腰筋と腸骨筋膜によって大腿神経から分離されています。 それは、外側骨盤壁の壁側腹膜を神経支配し、閉鎖筋外閉鎖筋および股関節に側副枝を提供します。 大腿部の内転部に入る前に、閉鎖管を通過して骨盤を離れます（図3）。 ここでは、閉鎖孔を出てから2.5〜3.5 cm後に、閉鎖神経が前部と後部のXNUMXつの末端枝に分かれ、股関節内転筋コンパートメントに神経支配を提供します（図3).

図3 閉鎖孔を出た後の閉鎖神経の前部および後部の分布。

前枝は恥骨筋と長内転筋の後ろ、および外閉鎖筋と短内転筋の前に下降します。 それは、長内転筋、短内転筋、薄筋、そして時には恥骨筋に筋肉の枝を与え、大腿動脈を神経支配する小さな神経として終結します（図4）。 被験者の20％で、大腿神経の枝と吻合して筋節下神経叢を形成する枝に寄与し、そこから感覚枝が現れて大腿の下XNUMX分のXNUMXの後内側に感覚を供給します。 前枝は、股関節カプセルの前内側側面に関節枝を提供します（図5）しかし、膝関節を神経支配しません。 下 カテーテル検査の方法ガイダンス、前枝または後枝の選択的ブロックを行うことができます。 膀胱手術中の内転筋反射を防ぐには、前枝のブロックだけで十分な場合があります。
後枝は、前の短内転筋と後ろの大内転筋の間を下っています。 内転筋腱裂を通過して膝窩に入り、膝関節と膝窩動脈の後面に供給して終了します。

図4 閉鎖神経と内転筋の関係を示す矢状断面。

図5 股関節の感覚神経支配における閉鎖神経の役割。

その過程で、後枝は筋肉の枝を外閉鎖筋、大内転筋、そして時には短内転筋に送ります（参照 図4).
閉鎖神経による皮膚神経支配は、研究者によって異なり、 図6.
閉鎖神経によって神経支配される筋肉の機能は、大腿部の内転と股関節屈曲の補助です。 薄筋は膝の屈曲を助け、外閉鎖筋は大腿の横方向の回転を助けます。 したがって、大腿部の積極的な内転を要求するには、閉鎖神経の機能をテストします。 患者は膝を伸ばした状態で仰向けになっている必要があります。 次に、検査官が反対側の脚を支えている間、脚は抵抗に逆らって内転されます。 神経の麻痺（またはブロック）は、内転筋（最も強力な内転筋）が坐骨神経から、そして最終的には大腿神経から繊維を受け取るため、完全に失われるわけではありませんが、内転の深刻な弱体化を特徴としています。

図6 さまざまな研究者によると、閉鎖神経による皮膚の神経支配。

解剖学的変異体

閉鎖神経の形成、経過、および分布に対する多数の変化は、臨床的意味を持ち得る。 たとえば、75％の場合、閉鎖神経は閉鎖管を通過するときに10つの末端枝に分かれます。 症例の15％では、この分裂は神経が閉鎖神経に到達する前に発生します。 残りのXNUMX％の症例では、大腿部に入った後。

時折、前枝と後枝が短内転筋の後ろの太ももを通って下降します。 閉鎖神経の感覚皮膚枝はしばしば存在しないことに注意してください。
被験者の最大20％は、前枝L2〜L4のさまざまな組み合わせから形成されるか、閉鎖神経の幹から直接発散することができる副閉鎖神経を持っています。 それは、大腰筋の内側境界から現れるときに閉鎖神経を伴いますが、閉鎖神経とは異なり、上恥骨筋の前を通過して、筋肉の枝である恥骨筋を供給します。 それは股関節に関節枝を提供し、閉鎖神経自体と吻合することによって終了します。

詳細

ブロックを実行するには、次の機器が必要です。

• 神経刺激装置
• 絶縁された刺激針（選択したアプローチに応じて5〜8 cm）
• 局所麻酔薬：1％メピバカイン（運動ブロックの開始15分、持続時間3〜4時間）または0.75％ロピバカイン（運動ブロックの開始25分、ブロック持続時間8〜10時間）
• 滅菌有窓ドレープ
• サインペン
• 定規
• 10mLシリンジ
• 消毒剤
• 滅菌手袋

詳細については、こちらから 局所麻酔用機器.

ランドマーク

解剖学的ランドマークは、選択したアプローチによって異なります。 ただし、選択したアプローチに関係なく、次のランドマークを特定して概要を示すと便利です（図7):

骨のランドマーク：上前腸骨棘および恥骨結節、鼠径靭帯
血管のランドマーク：大腿動脈、大腿骨のしわ
筋肉のランドマーク：長内転筋の腱

図7 閉鎖神経の遮断のための解剖学的ランドマーク。

手法別案内

いくつかの方法で閉鎖神経の遮断を達成できます。 これらのアプローチは、腰仙骨神経叢の他の構成要素とともに閉鎖神経が遮断される神経叢ブロック技術と、閉鎖神経のための特定の単一神経ブロック技術に分類できます。

3-in-1ブロックテクニック

鼠径上コンパートメントの理論的存在に基づいて、1973年にウィニーは 腰神経叢ブロック 前方アプローチまたは「3in1ブロック」による。 3-in-1の概念によれば、大量の局所麻酔薬が大腿神経に注入され、腸骨筋膜の下に広がります。
遠位圧迫と組み合わせると、局所麻酔薬は近位に広がり、腰神経叢に到達します。 残念ながら、研究では、腰神経叢または閉鎖神経のブロックを取得するためのこの技術の信頼性を繰り返し実証できていません。

さらに、人間の死体での研究は、局所麻酔薬のそのような広範囲の近位への広がりを可能にする流体伝導コンパートメントがないことを文書化しています。
注目すべきことに、注入物の量を増やしても腰神経叢への広がりは増えません。 20または40mLの局所麻酔薬の注射量を比較した場合、違いは見られませんでした。
理論的には、鼠径部アプローチによって挿入されたカテーテルは腰筋コンパートメントに向かって上昇する可能性がありますが、治療位置に適切に配置できるカテーテルはごくわずか（23％）にすぎません。

Iliofascialブロックテクニック

Dalensは、小児患者で使用するために1989年にこのアプローチを最初に説明しました。 ウィニーが3-in-1ブロックを推論した後、彼はより横方向のアプローチを取り、大腿骨および大腿皮神経ブロックで100％の成功率、閉鎖神経で88％の成功率を報告しました。

しかし、成人を対象とした追跡調査では、これらの結果は確認されませんでした。
成人では、腸骨顔面アプローチにより、3-in-1技術と比較した場合、外側大腿皮神経のより効果的な遮断が可能になります。 ただし、閉鎖神経は免れたままです。

腰筋コンパートメントブロック

1974年にウィニーが腰神経叢への後方アプローチ（大腰筋コンパートメントブロック）について説明して以来、この技術の多くの修正が説明されてきました。 明らかな利点は、完全なものを取得できることです 腰神経叢ブロック XNUMX回の注射で。 確かに、研究は実証しました 大腿神経ブロック この技術では100％に近い神経叢ブロックがありますが、大腿皮膚および閉鎖神経ブロックは88％〜93％の時間麻酔されます。

傍仙骨坐骨ブロック

Mansourは、より完全なものを実現することを目的として、1993年にこの手法を最初に説明しました。 坐骨神経ブロック.
この技術は神経叢ブロックであるため、坐骨神経のすべての枝のより一貫した麻酔を提供します。 大腿部の後大腿皮神経、臀部の上殿神経と下神経、および陰部神経を正常に遮断します。 さらに、内臓神経、下腹部神経叢、交感神経幹の近位部分、および閉鎖神経は、注射点の近くに位置しています。
したがって、これらすべての神経構造のブロックは、理論的にはXNUMX回の注射で達成できます。 しかし、最近の解剖学的および臨床的研究は、仙骨神経叢を取り巻く壁側腹膜および骨盤筋膜が、大腰筋の内側境界に沿って走る閉鎖神経から解剖学的に分離されていることを示唆している。 その結果、坐骨神経ブロックへの仙骨傍アプローチは仙骨神経叢の完全なブロックをもたらすはずですが、閉鎖神経ブロックには信頼できません。

選択的ブロックテクニック

ラバトの古典的な技術

Labatの古典的なアプローチは、実行がより簡単で患者にとって不快感が少ない新しいアプローチが開発される前の一般的な手法でした。 もともとは知覚異常の方法として説明されていましたが、 神経刺激 有効性が高まり、患者の不快感、合併症、および針の挿入回数が減少しました。 手順シーケンスは、XNUMXつのフェーズで構成されています。 図8.

図8 閉鎖神経ブロックへの実用的なアルゴリズム。

神経刺激は、2〜3 mA（2 Hz、0.1〜0.3ミリ秒）の電流強度を使用して開始され、局所麻酔薬を注入する前に0.3〜0.5mAに減少します。 患者は仰向けになり、手足は30度の外転でブロックされます。 恥骨結節は触診で識別され、1.5cmの長さの線が横方向と尾側に描かれます。 注射挿入部位は、尾側線の端の先端にラベルが付けられています（図9）。 古典的なアプローチは、針の先端が閉鎖孔の上部に配置されるまで針を22回連続して動かすことで構成され、そこで神経は8つの末端枝に分かれる前に走ります。 2ゲージ、長さ4 cmの針を使用して、皮膚を垂直に貫通させ、2〜4cmの深さで上恥骨枝の下縁に接触するまで針を進めます。 第XNUMX段階では、針をわずかにcm引き抜いてから、恥骨前壁（さらにXNUMX〜XNUMX cm）に沿って滑らせます。

図9 閉鎖神経ブロック。 簡略化されたLabatの古典的な手法。

この後、前方/後方にリダイレクトされます。 最後に、大腿部の内転筋の収縮が観察されるまで、針を再び引き抜き、45度の角度でさらに2〜3 cm少し方向を変えます（頭側および横方向）。
この技術は、針の45番目の動きを排除することによって簡略化できます。 したがって、陰部枝と接触した後、針は閉鎖孔に対して横方向にXNUMX度方向転換することができます（参照 図9).

傍血管選択的鼠径部ブロック

この技術は、閉鎖神経のXNUMXつの枝（前部と後部）の選択的ブロックで構成され、鼠径部レベルで実行され、前述の技術よりもわずかに尾側にあります。 恥骨結節の大腿動脈と長内転筋の腱が識別されます。 腱の識別には、極端な脚の外転が必要です（図10）。 大腿動脈の脈拍から長内転筋の腱までの鼠径部に線が引かれます。 針はこの線の中点に前後30度の角度で頭側に挿入されます（図11）。 長内転筋を介して深さ数センチの針をたどることにより、長内転筋と薄筋のけいれんが大腿の後部と内側で簡単に検出できます。 続いて、針をより深く（0.5〜1.5 cm）、内転筋からわずかに横方向に挿入し、大内転筋からの反応が得られ、大腿の後内側に見えるようにします。 針を挿入した後、5〜7mLの局所麻酔薬を浸透させることをお勧めします。 時折、閉鎖神経のより尾側の分裂が見られます。 XNUMXつの枝は鼠径部の同じ位置にあり、XNUMX回の注射でXNUMXつの異なる運動反応が観察される場合があります。

図10 脚の誘拐。

図11 膝の内側側面への血管周囲選択的鼠径アプローチ。膝の挿入と方向転換。

局所麻酔薬の選択

XNUMXミリリットルの局所麻酔薬で十分です。 局所麻酔薬の種類と濃度は、ブロックの適応症によって異なります。 診断治療ブロックの場合、高濃度の神経溶解液を使用して、長持ちするブロックを実現します。 文献では、フェノール、エタノール、ブピバカイン、レボブピバカイン、および/またはステロイドの組み合わせがよく報告されています。
下肢手術の場合、推奨される麻酔技術は、ブピバカイン0.25％〜0.5％などの適切な術後鎮痛に関連する中程度から長期にわたる局所麻酔薬の投与で構成されます。 ロピバカイン0.25％、およびレボブピバカイン0.25％–0.5％。 経尿道的手術中の内転筋のけいれんを避けるために、手術は2時間以上持続しないため、中程度から長時間作用する局所麻酔薬の使用は必要ありません。 したがって、この目的にはメピバカイン1％–2％またはリドカイン1％–2％で十分です。

ブロック評価

運動ブロックの発症は、15％メピバカインの投与後約1分、および25％ロピバカインの注射後0.5分に見られます。 官能検査によるオブチュレーターブロックの評価は、その官能分布の変動性のために信頼できません（を参照）。 図10）。 場合によっては、閉鎖神経には、ブロックの妥当性について臨床的にテストできる感覚枝が含まれていないことがあります。 さらに、感覚枝が存在する場合でも、閉鎖神経、大腿神経、および坐骨神経からの皮膚神経支配のかなりの重複があります。 太ももの内側の皮膚は閉鎖神経によって神経支配されていると誤って考えられることがよくあります。 実際、大腿神経の感覚枝は、この領域に感覚神経支配をもたらします。

排他的な閉鎖神経供給があると最も一般的に見なされている皮膚の領域は、膝の後内側に位置する小さな領域です。 また、下肢内転筋の強度は、閉鎖神経に70％依存しています。 したがって、大腿部の内転筋の強度の低下は、閉鎖神経ブロックが成功したことの最も信頼できる兆候です（図10）。 内転筋力は、40 mm Hgに事前に膨らませ、ブロックパフォーマンスの前後に脚の間に配置された血圧計を患者が圧迫することによって加えられる最大圧力を比較することによって客観的に評価できます。 ベースラインからの内転筋力の低下を示さないことは、ブロック障害と同義です。

周術期管理

大腿内転筋の閉塞により歩行が損なわれる可能性があることを患者に警告する必要があります。

合併症

閉鎖神経ブロックに関連する合併症の報告はありません。 ただし、報告された合併症の欠如は、その固有の安全性ではなく、このブロックの使用頻度が低いことが原因である可能性が高くなります。 ラバトの古典的な陰部アプローチの針の向きは、骨盤腔に向かっています。 したがって、頭側に進みすぎると、針が上恥骨を通過して骨盤腔を貫通し、膀胱、直腸、精索に穴を開ける可能性があります。 閉鎖血管の偶発的な穿刺は、意図しない血管内注射を引き起こす可能性があり、 あざ 形成。 外腸骨動脈と閉鎖動脈（コロナモーティス）の間の恥骨後隙吻合は、患者の最大10％に見られます。コロナモーティスの穿刺に続発する出血は、制御が難しい場合があります。 針の外傷、神経内注射、神経虚血に続発する閉鎖神経障害、または 局所麻酔薬の毒性 他の末梢神経ブロック技術と同様に、可能です。

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