CT画像検査により、肋骨骨折鎮痛におけるESPカテーテルの高頻度移動が明らかになった

肋骨骨折は外傷患者における主要な罹患原因であり、呼吸障害、長期の集中治療室入院、およびリスクの増加につながることが多い。肺炎効果的な鎮痛は不可欠である。不十分な疼痛管理は深呼吸、咳、および運動を制限するが、オピオイド-過酷な治療法は悪化する可能性がある譫妄, 低換気、そして胃腸機能障害。これらの課題により、脊柱起立筋平面 (ESP) ブロック硬膜外および傍脊椎アプローチよりもリスクの低い代替手段として。ESPカテーテルは、神経軸の禁忌を回避しながら、持続的な傍脊椎のような鎮痛を提供できるため、特に魅力的です。外傷人口。

しかし、持続的なESP鎮痛の成功は、カテーテルが正しい筋膜面内に留まっているかどうかに完全に依存している。超音波初期留置位置は確認できるものの、その後の数日間におけるカテーテルの真の位置、特に頻繁な位置調整、胸部理学療法、集中治療室での処置を受けている患者群における位置は不明であった。末梢神経カテーテルでは移動パターンが十分に記録されているのに対し、ESPカテーテルの留置後の挙動は体系的に評価されたことがない。

この後ろ向きコホート研究では、肋骨骨折の鎮痛目的でESPカテーテルを留置してから120時間以内に偶然実施された胸部CTスキャンを調査した。目的は単純明快でありながら臨床的に重要なもので、留置された針付きESPカテーテルが実際に留置された平面にとどまっているかどうか、そしてそうでない場合は、意図した標的からどの程度移動しているかを判断することであった。

研究の目的と方法

主な目的は、肋骨骨折の鎮痛のために留置された脊柱起立筋面（ESP）カテーテルが、胸部CT検査で評価された際に、ESP筋膜面内に正しく留置されている頻度を明らかにすることであった。

デザイン： 単一施設における後向きコホート研究。
設定： ヘンリー・フォード・ヘルス本院（米国）外科集中治療室。
人口： 2020年1月から2022年7月までに外傷性肋骨骨折で入院し、針上カテーテルを介して持続的なESP鎮痛を受け、カテーテル留置後120時間以内に少なくとも1回の胸部CT検査を受けた成人。
ESPカテーテル手順： 超音波ガイド下で、オーバーザニードルシステム（E-cath II Plus、Pajunk社製）を用いて、標的とする胸椎レベルにカテーテルを縦方向に挿入した。カテーテルは脊柱起立筋と横突起の間に留置し、ハイドロダイセクションと留置後の超音波検査で位置を確認した。カテーテルは粘着性ドレッシングで固定し、ロピバカインを投与するプログラム制御式間欠ボーラスポンプに接続した。
CT検査： 2名の盲検化された研究者が、それぞれ独立して軸方向および矢状方向のCT画像をレビューし、カテーテルの位置（平面内、筋肉内、または皮下）を分類し、カテーテル先端とESP/横突起間の最短軸方向および矢状方向の距離を測定した。意見の相違は、3人目の研究者によって裁定された。
主な結果: 脊柱起立筋面の外側に位置するESPカテーテルの割合。
副次的結果: カテーテル先端とESP間の矢状方向および軸方向の距離（mm）、時間の経過に伴うカテーテルの深さの変化、記録されたカテーテル関連の問題（移動、機能不全、挿入部位の症状）、および術後最初の5日間の毎日の疼痛スコア。

主な調査結果

ほとんどのESPカテーテルは、意図した筋膜面外にあった。

留置されていた18本のESPカテーテルのうち、16本はCT画像上で脊柱起立筋面内に位置していなかった。カテーテルの先端の大部分は脊柱起立筋面よりも浅い位置にあり、14本は筋肉内、4本は皮下であった。これらの所見は、超音波検査で留置位置が確認されたにもかかわらず、カテーテルの移動が非常に一般的であり、しばしば著しいことを示している。

カテーテルの移動はESPから平均2～3cm離れた

カテーテルの位置がずれた場合、カテーテル先端とESP（脊髄後壁）との距離の中央値は、矢状方向で23.2mm、軸方向で25.1mmでした。いくつかの症例では、ずれが5cm近くに達しました。これらの距離は、カテーテルが移動した場合、局所麻酔薬をESPに安定して送達することが困難であり、持続注入のメリットが損なわれる可能性があることを示唆しています。

臨床評価では位置異常を確実に検出できなかった

CT検査ではカテーテルの位置異常率が高いにもかかわらず、日常的なベッドサイド評価ではカテーテルのずれや機能不全が記録されることは稀である。皮膚深度測定値に変化が見られたのはわずか3例で、鎮痛効果不十分の原因として位置異常が挙げられたのは1例のみであった。したがって、皮膚検査や深度測定は、目に見える外的兆候もなく静かに進行するESPカテーテルの移動を検出するには信頼性に欠けると考えられる。

カテーテルオーバーニードル設計と機械的要因が移動の一因となる可能性がある

この研究では、考えられる要因として、針上カテーテルシステムの硬さと調整の制限、上にある僧帽筋と脊柱起立筋の継続的な動き、集中治療室での患者の体位変換の繰り返し、呼吸療法のための振動ベッドなどの使用法を挙げている。これらの要因によって生じる微妙な力が、カテーテルの先端を元の筋膜の位置から徐々にずらしてしまう可能性がある。

位置異常にもかかわらず疼痛スコアは改善したが、解釈が複雑である

留置後数日間で安静時の疼痛スコアは低下したが、これは自然回復、多角的全身鎮痛、そして筋肉層または皮下層に投与された場合でもESPボーラス投与による部分的な効果を反映している可能性がある。このような臨床的改善はカテーテルの移動を隠蔽し、ESPカテーテルの位置異常の見落としにつながる可能性がある。

結論

外傷性肋骨骨折に対し持続的ESP鎮痛療法を受けている成人において、留置後120時間以内に胸部CT検査を行ったところ、ほとんどのオーバーザニードルカテーテルは意図した筋膜面に留まっていなかった。移動は通常、表層部で発生し、平均2～3cmであったため、間欠的ボーラス投与の効果を損なう可能性があった。カテーテルの位置異常は臨床的に明らかになることはほとんどないため、皮膚マーキングや臨床検査に頼るだけでは位置ずれの検出には不十分である。これらの結果を踏まえ、移動を減らし信頼性を向上させるために、ESPカテーテルの手技、機器の選択、および実施方法の標準化を再評価する必要がある。

今後の研究

標準化された超音波検査またはCT検査（造影剤の有無を問わず）を用いて、あらかじめ定められた時点においてESPカテーテルの移動を前向きに評価する。
CONシステムとCTNシステムを比較し、挿入角度の違いや、針先から糸を通す距離の違いについても検討する。
カテーテルの位置と、客観的な鎮痛効果、呼吸指標、およびオピオイド使用量との関連性を検討する。
カテーテルの移動を最小限に抑えるため、標準化されたESPカテーテルプロトコル（固定方法やトンネル形成などを含む可能性あり）を開発し、試験する。
特定の外傷患者集団において、代替手法（傍脊椎カテーテル、前鋸筋カテーテル、肋間カテーテル）がより信頼性の高いカテーテル安定性を提供するかどうかを検討する。

臨床的意義

肋骨骨折の治療経路で持続的ESPカテーテルを使用する臨床医にとって、本研究は、超音波検査で留置位置が確認されたとしても、長期にわたって安定した位置が保証されるわけではないという重要な注意喚起となる。カテーテルの移動はよく見られ、しばしばかなり大きく、ベッドサイドでの診察ではほとんど検出できない。持続的または悪化する疼痛、呼吸努力の低下、あるいは予期せぬボーラス投与の失敗は、損傷の重症度やオピオイドの必要性のみに起因するのではなく、カテーテルの位置異常を直ちに疑うべきである。これらの知見は、挿入手技、カテーテルシステムの選択、固定方法を慎重に再評価すること、そして持続的ESP投与が不安定になった場合に備えて、強力な多角的鎮痛法を維持することの重要性を裏付けている。

臨床の真珠

CT検査では、18本のESPカテーテルのうち16本が筋膜面から外れていた。
移動距離の中央値はESPから約2～3cm（最大で約5cm）離れたところであった。
ほとんどのチップは筋肉内または皮下であり、深部にはなかった。
皮膚の深さやドレッシングの観察は、カテーテルの実際の位置を予測する上で不十分な指標であった。
痛みは数日かけて改善したが、カテーテルの移動によって持続的な神経ブロックの効果が静かに損なわれる可能性がある。

実用的なヒント： 肋骨骨折の治療のためにESPカテーテルを留置している患者に、予期せぬ痛みや呼吸困難が見られた場合は、カテーテルの移動の可能性を考慮し、ためらわずに再評価、超音波ガイド下での再ボーラス投与、またはカテーテルの交換を行ってください。

詳しい情報については、 RAPM.

Wu M. et al. 肋骨骨折に対する脊柱起立筋面鎮痛法を受ける成人における胸部CTを用いたカテーテル位置の評価：後向きコホート研究。Reg Anesth Pain Med. 2025;50:779-785.

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