静脈内（IV）降圧療法は、急性期の管理における最前線のツールである。 高血圧特に集中治療室（ICU）、救急外来、そして周術期においては、危険な高血圧を迅速にコントロールすることが不可欠です。脳卒中、心筋梗塞、大動脈解離といった破滅的な事象を予防するには、こうした迅速な介入が不可欠です。しかし、この迅速な介入は、新たな臨床的課題をもたらします。それは、これらの薬剤が脳血流（CBF）にどのような影響を与え、神経認知機能を阻害するかどうかという問題です。

2025年の画期的なシステマティックレビューとメタアナリシスが、 麻酔のイギリスジャーナル この懸念を幅広い臨床的背景から評価しました。50件の研究と73の患者サブグループからのデータを統合したこの包括的な調査は、様々な静脈内降圧薬が脳灌流に及ぼす影響について、これまでで最も明確な知見を提供し、慎重な使用が必要な薬剤を浮き彫りにしています。

研究の主な発見

体系的なレビューにより、静脈内降圧薬が脳循環に及ぼす影響に関する重要なニュアンスが明らかになりました。

• 著しい脳血流低下 主に発生した 覚醒、正常血圧 ニトロプルシドまたはニトログリセリンで治療された個人。
  • CBF低下の中央値：14%
  • 平均血圧（MAP）の中央値低下：17%
• 他のエージェントラベタロール、ニカルジピン、クレビジピン、メトプロロールなどの薬剤は、正常血圧、高血圧、頭蓋内病変のコホート全体で CBF に統計的に有意な影響を与えないことが示されました。
• 脳の自己調節機能は損なわれなかった ほとんどの場合、脳は灌流を損なうことなく、全身の血圧の中程度の低下を緩和できることを示唆しています。

脳の自己調節を理解する

脳の自己調節機能とは、動脈血圧（ABP）の変動にもかかわらず、一定の血流を維持する脳本来の能力です。これは、脳血管の直径を調節することによって行われます。

• ABP が低下すると血管拡張が起こります。
• ABP が上昇すると血管収縮が起こります。

このメカニズムは脳を低灌流または過灌流から保護します。しかし、その有効性は 絶対的ではない外傷性脳損傷、脳卒中、重度の全身性炎症などの特定の病態では、自己調節機能が損なわれ、降圧療法によって引き起こされる灌流の変化に対して脳の感受性が高まります。

最も効果のある薬はどれですか?

顕著な CBF 減少を示す薬剤:

これらの薬剤は、特に自己調節機能が正常であるもののベースライン ABP が高くない患者では注意が必要です。

• ニトロプルシド
• ニトログリセリン

それらが重要な理由: これらは強力な静脈拡張薬であり、心臓前負荷と全身血管抵抗を低下させます。その結果、特に積極的に使用した場合、または正常血圧の患者に使用した場合、心拍出量、ひいては脳灌流が低下する可能性があります。

CBFへの影響が最小限のエージェント:

以下の薬剤は、一般的に脳灌流にとってより安全な選択肢と考えられています。

• ラベタロール
• ニカルジピン
• メトプロロール
• クレビジピン

それらが重要な理由: そのメカニズムは、バランスのとれたα遮断とβ遮断、または動脈拡張を伴うことが多く、前​​負荷や心拍出量の劇的な変化なしに脳灌流圧を維持する傾向があります。

一般的な臨床シナリオ

1. 術中低血圧管理

• 目的: 手術中の出血を最小限に抑えます。
• リスク: 低血圧は、特に高齢者や脆弱な患者の場合、脳灌流不足につながる可能性があります。
• 安全な戦略: CBF を温存しながら標的を絞って減少させるには、ニカルジピンまたはクレビジピンを使用します。

2. 高血圧性緊急事態

• 目的: 大動脈解離や高血圧性脳症などの危機における標的臓器の損傷を防ぐ。
• リスク: MAP を過度に削減すると、脳の低灌流を引き起こす可能性があります。
• 推奨事項: 徐々に血圧を下げる (最初の 25 時間以内に XNUMX% 以下)。

3. 血栓除去後の急性脳卒中

• 目的: 再灌流障害および脳浮腫を制限する。
• リスク: 血圧を過度に下げると、周囲組織の虚血が悪化する可能性があります。
• 証拠: 最近の試験 (例: ENCHANTED2/MT、BP-TARGET) では、結果が悪化するため、強力な BP 目標に対して警告が出されています。

臨床上のポイント:

• バランスを目指しましょう。 脳灌流を犠牲にすることなく血圧をコントロールします。
• テーラーセラピー。 患者の生理学的および神経学的状態に合わせて薬剤を選択します。
• 注意深く監視してください。 神経認知障害が発生する前に、CBF 低下の初期兆候を認識します。

最終的な考え

この包括的なレビューは、ほとんどの静脈内降圧薬は脳血流に関して安全である一方、ニトロプルシドやニトログリセリンといった特定の薬剤は特定の状況において慎重な使用が必要であることを強調しています。効果的な血圧コントロールと脳灌流の維持のバランスを維持することは、最適な神経保護のために不可欠です。

参考文献：Meacham KS. et al. 静脈内降圧療法による脳血流と神経認知への影響：系統的レビューとメタアナリシス。 Br J Anaesth。 2025。134：713-726。

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