開腹下肋骨下メッシュヘルニア修復術における斜肋下TAPブロック

開腹下腹壁メッシュヘルニア修復術は、術後48～72時間にわたる重度の疼痛を伴い、多くの場合、術後48～72時間は大量のオピオイド補充が必要となります。効果的な疼痛管理は、患者の快適性だけでなく、早期離床、肺合併症の軽減、そして回復促進プロトコルの維持にも不可欠です。しかしながら、複雑な腹壁再建術において一貫した鎮痛効果を提供することは依然として困難です。全身性鎮痛薬単独では、吐き気、鎮静、便秘などの副作用が生じることが多く、硬膜外麻酔は禁忌や施設の都合により制限される場合があります。

腹壁の局所麻酔、特に腹横筋平面（TAP）アプローチは、臍下手術における重要な補助法となっています。斜肋下TAP（OSTAP）ブロックは、上腹部および上腹壁に向かって頭側に広がり、切開と広範な筋膜下剥離の両方から疼痛が生じる下層メッシュヘルニア形成術において、理論的には魅力的です。これまでの研究では、OSTAPが腹腔鏡下胆嚢摘出術、子宮摘出術、および肝切除術におけるオピオイド消費量を低減する可能性が示唆されていますが、開腹メッシュヘルニア修復術におけるエビデンスは不足しています。

このランダム化プラセボ対照臨床試験では、開腹サブレイメッシュヘルニア修復術を受ける患者において、ロピバカインを用いた術前両側OSTAPブロックがプラセボと比較して持続的なオピオイド節約鎮痛をもたらすかどうかを評価することにより、このギャップを解消することを目指しました。

研究の目的と方法

主な目的は、開腹メッシュヘルニア修復術を受ける患者において、ロピバカインを用いた術前両側斜肋下TAP（OSTAP）ブロックにより、術後2日目（POD）午後8時の患者自己管理による総モルヒネ消費量が減少するかどうかを判断することです。

デザイン： 前向き、二重盲検、ランダム化、プラセボ対照臨床試験（単一施設、ドイツ）。
一般選択的開腹サブレイメッシュヘルニア形成術を受ける成人患者36名（ロピバカイン群n=19、プラセボ群n=17）。
ロピバカイン群: 0.375%ロピバカイン60mL（片側30mL）を使用した両側OSTAP。
プラセボ群: 60 mL の等張食塩水を使用した同様の手法。
鎮痛: すべての患者は、標準化された全身麻酔、PACU モルヒネ PCA、および術後の定期的なメタミゾールまたはアセトアミノフェンの投与を受けました。
主な結果: POD2の午後8時のPCAモルヒネ総消費量。
副次的結果: 術後早期の時点でのモルヒネの使用、NRS 疼痛スコア、PACU および入院期間、有害事象、および患者満足度。

主な調査結果

2日目にモルヒネ使用量の減少なし（主要評価項目）

ロピバカインを投与された患者は、プラセボ投与群と比較して、術後2日目の午後8時までにモルヒネを多く消費した（39 mg vs 24 mg、p = 0.04）。主要評価時点でオピオイド節減効果が認められなかったことから、単回投与のOSTAPブロックでは、サブレイメッシュ修復において持続的な鎮痛効果が得られないことが示唆される。

OSTAPでは術後早期のオピオイド使用量が少なかった

PACU滞在中、ロピバカイン群はモルヒネの必要量が2mg少なかった（4mg vs 2mg、p = 0.04）。これは、ブロックの短期的な鎮痛効果を裏付けるものであった。しかし、この早期の有効性は術後1日以内に消失した。

ブロック解除後の反跳痛の証拠

ロピバカイン群では、麻酔開始1日目（午前8時）以降、複数の間隔で有意に多くのモルヒネを使用し、麻酔開始2日目の朝までに最大疼痛スコアが高かった（NRS 5 vs 4、p = 0.03）。このパターンは、麻酔効果が切れた後にリバウンド疼痛が発生し、初期の効果を相殺する可能性があることを強く示唆している。

安静時の痛みはグループ間で差がなかった

すべての時点で、安静時の NRS 疼痛はグループ間で同様であり、OSTAP は術直後の期間を超えて持続的な鎮痛効果をもたらさないことが強調されました。

安全性の結果、PONV、満足度は同様であった

有害事象、PACU滞在期間、入院期間、患者満足度に差は認められませんでした。OSTAPは安全で忍容性も良好でしたが、回復指標に有意な影響を与えませんでした。

結論

術前の両側OSTAPブロックは、開腹下層メッシュヘルニア修復術後48時間におけるモルヒネ総消費量に減少をもたらさなかった。ロピバカインを投与された患者は術直後のみ鎮痛効果の改善を経験したが、ブロック解除後にこの効果は逆転し、オピオイド需要の増加とより高いオピオイド消費量の増加につながった。ピーク疼痛スコアはリバウンド疼痛と一致する。この患者集団において、単回投与OSTAPは術後持続鎮痛のための単独戦略としては不十分であると考えられる。

今後の研究

リバウンド現象を防ぐためのカテーテルベースの連続 OSTAP 技術の評価。
ブロック持続時間を延長し、反跳痛を軽減するためのデクスメデトミジンやデキサメタゾンなどの補助薬の評価。
開腹ヘルニア修復における OSTAP、TAP、および腹直筋鞘ブロックの比較研究。
鎮痛パターンと安全性シグナルを確認するための、より大規模な多施設試験。

臨床的意義

複雑な開腹ヘルニア修復術を受ける患者を管理する臨床医にとって、本試験は、単回投与のOSTAPブロックは早期には有益である可能性があるものの、術後後期における持続的なオピオイド減量や疼痛コントロールの改善には不十分であることを示唆しています。リバウンド痛が存在することを考慮すると、臨床医はOSTAPに加えて強力なマルチモーダル鎮痛法を併用するか、創傷閉鎖後にブロックのタイミングを検討するか、あるいは鎮痛効果の急激な消失を防ぐために持続カテーテル法を用いる必要があるかもしれません。安全かつ実施可能ではありますが、OSTAP単独では術直後のオピオイド使用量に大きな影響を与えることは期待できません。