集中治療医学の分野は、生物学的標的療法の台頭に伴い、目覚ましい進化を遂げている。この変革の中心にあるのがレニン・アンジオテンシン系（RAS）である。RASは、従来血圧調節に関与するホルモンカスケードとして知られていたが、現在では重症患者における重要な治療標的として認識されている。

最近発表されたレビュー カラブレーゼら 2026 麻酔学の分野では、ICU環境におけるRAS調節の現在の理解と臨床応用を包括的にまとめた論文が提供されています。この論文は、集中治療医にとって重要な7つの質問に答えており、血管拡張性ショックの患者のケアを革新するアンジオテンシンII（Ang II）注入、代替RAS活性化、および個別化された血管収縮薬戦略の可能性を強調しています。 ARDS, (NAIST) と 急性腎障害（AKI）.

レニン・アンジオテンシン系とは何か、そしてなぜ重篤な疾患において重要なのか？

レニン・アンジオテンシン系（RAS）は、以下の機能に不可欠な高度なホルモンネットワークである。

1. 血管緊張の調節
2. 体液と電解質のバランスを維持する
3. ストレス状態における臓器灌流の維持

RASは主に2つの部門から構成される。

1. 古典的なRAS経路：ACE、アンジオテンシンII、およびAT1受容体によって駆動され、血管収縮、アルドステロン放出、体液貯留、および炎症促進作用を促進します。この経路は急性期には生命維持に不可欠です。 低血圧 しかし、継続的に活性化されると有害である。
2. 代替（対抗調節）RAS経路：ACE2、アンジオテンシン-(1-7)、AT2R、およびMas受容体を介して、血管拡張作用、抗炎症作用、および組織保護作用を発揮します。この経路は、特に慢性疾患や炎症性疾患の際に、古典的な軸のバランスを保ち、緩衝します。

重篤な患者はしばしばこのシステムの調節異常を経験し、特に古典的なRASの抑制が 敗血症性ショック, その結果、アンジオテンシンII濃度が低下し、内因性血管収縮反応が効果的に働かなくなる。

血管拡張性ショックにおけるアンジオテンシンII療法：集中治療室からのエビデンス

RAS調節の最も顕著な臨床応用例は、血管拡張性ショック、特にカテコールアミンに反応しない患者における外因性アンジオテンシンIIの投与である。

主な証拠:

• ATHOS-3試験：画期的な第3相ランダム化比較試験では、静脈内投与されたアンジオテンシンIIが、カテコールアミン抵抗性の血管拡張性ショック患者の平均動脈圧（MAP）を急速に上昇させることが実証されました。
• アンジオテンシンIIは効果的な救命用血管収縮薬として働き、ノルアドレナリンの投与量を減らすことができたが、全被験者群における28日死亡率を低下させることはなかった。

これらの結果を受けて、FDAとEMAは承認を取得したが、両機関とも血栓塞栓症のリスクの可能性について黒枠警告を付記した。しかし、その後の解析では、アンジオテンシンII投与患者における血栓症の有意な増加は認められず、発生率も非常に低いことが判明した。

アンジオテンシンIIの点滴投与から最も恩恵を受けるのは誰か？

アンジオテンシンII療法を個々の患者に合わせて調整するには、適切な患者集団を特定する必要があります。ATHOS-3試験やその他の研究の事後解析により、アンジオテンシンIIによる血行動態および生存率の改善効果が大きい特定のサブグループが明らかになりました。

1. 血漿レニン濃度が高い患者

• レニン値の上昇は、重度のRAS抑制を示している。
• これらの患者は、プラセボと比較して、アンジオテンシンIIで治療した場合の28日死亡率が低かった（51％対70％）。
• レニンは、集中治療室における死亡率の予測因子として、乳酸よりも優れた性能を示す可能性がある。

2. ACE阻害薬による治療歴のある患者

• ACE阻害薬使用者 内因性アンジオテンシンIIレベルが低い。
• アンジオテンシンIIの投与はこの欠乏を是正し、平均動脈圧を改善する。
• アンジオテンシンII投与後、レニン値が低下したことから、RASのフィードバック機構が回復したことが示唆された。

3. 急性腎障害（AKI）の患者、または腎代替療法（RRT）を受けている患者

• アンジオテンシンIIは輸出細動脈を優先的に収縮させ、糸球体濾過率を高める。
• 敗血症患者の生存率を向上させる AKI RRT（腎代替療法）を必要とする割合（53%対30%）。

4. 疾患の重症度が高い患者

• APACHE IIスコアが高いほど、またベースラインMAPが低いほど、治療への反応性が高いことと関連している。
• アンジオテンシンIIを早期に投与する（高用量ノルエピネフリン投与前に投与する）ことで、より良い結果が得られる可能性がある。

アンジオテンシンIIは敗血症性ショック以外にも使用できるのか？

アンジオテンシンIIの効能は、非敗血症性血管拡張状態にも及び、以下のような状態が含まれる。

1. 心臓手術および機械的循環補助（MCS）

• 心肺バイパスは肺のACE活性を阻害し、アンジオテンシンIIの産生を減少させる。
• アンジオテンシンIIは、心臓手術後の患者の5～25％において血管麻痺の管理に役立つ。
• 現在進行中のPORTHOS試験では、心疾患患者における第一選択の血管収縮薬として、アンジオテンシンIIとノルエピネフリンを比較している。

2. 肝移植と肝硬変

• 肝硬変ではアンジオテンシノーゲンの合成が阻害され、その結果、アンジオテンシンII欠乏症が生じる。
• アンジオテンシンIIの役割を評価するための試験が進行中です。 肝臓移植 血管拡張に対抗するために 低血圧.

3. 腎臓移植

• アンジオテンシンIIは、虚血再灌流障害を軽減し、灌流を安定させる可能性がある。
• いくつかの研究では不整脈の減少が示されているが、移植片の機能に関するデータは依然として限られている。

4. 急性呼吸窮迫症候群 (ARDS）とCOVID-19

• アンジオテンシンIIは酸素化（Pao₂/FiO₂比）を改善し、 ARDS 人工呼吸器の設定を変更せずに。
• 換気血流比を最適化し、免疫応答を調節する可能性がある。

古典的RASの阻害：いつ、なぜ？

アンジオテンシンIIはショック状態において生命維持に重要な役割を果たすが、古典的なRASの持続的な活性化は、特に以下のような場合に有害となる可能性がある。

1. 急性腎障害の急性期後

• RASの過剰活性化は腎線維症を引き起こし、 高血圧、そして 慢性腎臓病（CKD）.
• ACE阻害薬またはARBを6か月以内に再導入する AKI 生存率と腎臓の予後を改善する。
• START-or-NOT試験は、集中治療室退室後のARB投与開始を評価する試験である。

2. コロナ

• COVID-19流行期間中にACE阻害薬／ARBの慢性投与を継続することは安全です。
• 重症COVID-19の患者にRAS阻害薬を投与すると、死亡率が上昇する可能性がある。

3. 周術期環境

• ACE阻害薬/ARBは術中に 低血圧 手術前に継続した場合。
• 3つの主要なRCTでは、リスクにもかかわらず、死亡率や主要な有害事象に有意差は見られなかった。 低血圧.

代替RASの解明：新たな研究フロンティア

代替RAS経路は、研究があまり進んでいないものの、以下の理由から大きな治療的可能性を秘めている。

• 抗炎症薬
• 抗線維化
• 血管拡張効果

前臨床試験の主な成果：

• アンジオテンシン-(1-7)は、敗血症動物の死亡率とノルアドレナリン必要量を減少させる。
• 腎臓への血流を促進し、サイトカイン反応を調節する。

人体実験：

• COVID-19における初期のAng-(1–7)のRCTでは、酸素吸入不要日数に対する効果は認められなかったが、検出力が不足していた。
• Mas受容体作動薬であるBIO101は、呼吸状態の改善と死亡率の低下という有望な結果を示した。
• 化合物21（AT2Rアゴニスト）や組換えACE2などの他の薬剤も評価中である。

RAS標的集中治療の今後の方向性

有望なデータがあるにもかかわらず、RAS調節を標準的なICU治療として導入するにあたっては、いくつかの未解決の問題が残っている。

1. リアルタイムRASバイオマーカーの欠如

• レニン濃度測定は有望な手法だが、広く普及しているとは言えない。
• 現時点では、診療現場で実施できるRASプロファイリングは存在しない。

2. 遺伝的変異と薬理ゲノミクス

• ACEおよびAT1Rの特定の多型は、患者のアンジオテンシンIIに対する反応に影響を与える。
• 将来の戦略としては、遺伝子型に基づいた治療法が考えられる。

3. 多角的血管収縮薬戦略

• アンジオテンシンIIを第一選択の昇圧剤として使用することについては、現在も研究が続けられている。
• アンジオテンシンIIを他の薬剤と併用するとカテコールアミンの毒性が軽減される可能性があるが、検証が必要である。 より大規模な臨床試験。

4. 新規治療薬

• プロシズマブは、DPP3（アンジオテンシンIIを分解する酵素）を標的とするモノクローナル抗体であり、初期臨床試験段階にある。
• これは、内因性アンジオテンシンIIレベルを高める新たな方法を提供する可能性がある。

結論

Calabreseらによる論文では、 麻酔科 本研究は、集中治療におけるRAS調節という新たな科学分野に光を当て、患者の生物学的および臨床的プロファイルに基づいて血管収縮薬戦略を個別化する必要性を強調するものである。

この分野が発展していくにつれて、次のようなことが見られるようになるかもしれません。

• 一部のショック患者におけるアンジオテンシンIIのルーチン使用。
• RAS阻害剤の再導入後AKI 防ぐために CKD.
• 炎症抑制のためのAng-(1-7)またはMasアゴニストの治療的使用。
• 集中治療室のベッドサイドで使用するためのRASバイオマーカーパネルの開発。

この包括的なアプローチは、重症患者における循環不全、臓器機能障害、および回復過程の管理方法に革命をもたらす可能性がある。

詳細については、以下の記事全文をご覧ください。 麻酔科. 

Calabrese A、Bianchi V、Picod A、Bignami EG、Vincent JL、Taccone FS、Annoni F. 重症患者におけるレニン・アンジオテンシン系の調節：集中治療医のための7つの重要な質問への対応。麻酔学。2026年1月1日;144(1):163-176。

急性および慢性腎障害の詳細については、こちらをご覧ください。 NYSORA360の麻酔学モジュール周術期ケア全体にわたる最新の実践的なガイダンスを備えた研修医にとって不可欠な学習リソースです。