重症患者の気管挿管における最も安全な導入薬剤の選択

気管挿管は、集中治療室（ICU）で一般的に行われる、生命に関わるリスクの高い処置です。しかしながら、特に低酸素血症や低血圧といった生理的異常を既に抱えている重症患者においては、大きなリスクを伴います。導入薬剤の選択は、患者の転帰に大きな影響を与える可能性があります。

Kotani らによる最近のレビュー (Crit Care Med.、2025年）では、プロポフォール、エトミデート、ケタミン、ミダゾラム、チオペンタールなど、一般的に使用される導入薬の薬理学的特性、臨床的影響、および比較的安全性プロファイルについて検討します。

導入剤の選択が重要な理由

重症患者は次のようなリスクにさらされます:

低血圧（挿管後最大43％）
低酸素血症（9％）
心停止（3％）

研究によると、導入後の低血圧はICU入室率および28日死亡率の上昇と関連していることが示されています。したがって、血行動態の不安定性を最小限に抑えることが重要です。

薬理学的プロファイルと臨床効果

1. プロポフォール

メカニズム: GABA受容体作動薬
エフェクト:
- 急速鎮静
- 心筋抑制と血管拡張
リスク:
- 心血管不安定性の発生率が高い
- 高齢者や低容量患者では血圧低下がより顕著

2. エトミデート

メカニズム: GABA-A受容体作動薬
エフェクト:
- 血行動態の安定性
リスク:
- 副腎抑制（数時間から数日間持続）
- 死亡率の潜在的な増加

3. ケタミン

メカニズムNMDA受容体拮抗薬
エフェクト:
- 交感神経刺激（↑HR、↑BP）
- 気道反射と自発呼吸を維持する
- 気管支拡張作用（喘息に有効）
副作用:
- 幻覚
- 唾液分泌過多

4. ミダゾラム

メカニズム: GABA受容体作動薬
エフェクト:
- 鎮静と健忘
リスク:
- 用量依存性低血圧
- 譫妄
　:
- 他の薬剤の補助として使用されることが多い

5. チオペンタール

メカニズム: GABA受容体に作用するバルビツール酸
リスク:
- 低血圧、気管支けいれん、免疫抑制
状況:
- 今日はめったに使用されません

併用療法

フェンタニル: 痛みのために使用される場合、低血圧のリスクが増大する可能性があります。
ケトフォール（ケタミン + プロポフォール）:
- 血行動態効果のバランスをとる
- いくつかの研究では好ましいプロファイルが示されていますが、標準的な投与プロトコルが欠如しています。

新たな証拠と臨床ガイドライン

主な研究

INTUBE研究プロポフォールは心血管系の不安定性と関連している。
Matchett et al. (集中治療医学 2022)エトミデートはケタミンと比較して 7 日死亡率が高かった (23% 対 15%)。
メタ分析エトミデートは死亡リスクの上昇と関連しています。

ガイドライン

困難気道学会とSCCMエトミデートよりもケタミンを優先します。
SCCM2023エトミデートは許容できるが、ケタミンより優れているわけではない。

今後の方向性

研究のギャップ

最適な投与戦略
血管収縮薬の使用に関するベストプラクティス
新しい薬剤の有効性 レミマゾラム

進行中の試験

予防試験：予防的な血管収縮薬の使用
RSI試験鎮静剤選択の長期的結果

まとめ：

完璧な薬剤は存在しませんが、ケタミンは現在、重症患者の気管挿管における最も適切な導入薬として際立っています。プロポフォールとエトミデートは特定の状況では有用ですが、そのベネフィットを上回るリスクを伴う可能性があります。現在進行中の研究は、これらの選択肢をさらに洗練させ、患者の転帰を改善することを目指しています。

参考文献・引用元 Kotani Y et al. 重症患者の気管挿管における導入薬剤 クリティカルケアメッド. 2025;53:e173-e181.

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