表層傍胸骨ブロックは実際にはどのくらいまで広がるのか？

傍胸骨肋間ブロック現代の心臓麻酔経路、特に胸骨切開鎮痛において急速に定番となりつつある。オピオイド呼吸の最小化と安定した呼吸メカニズムが不可欠です。その中でも、浅胸骨傍肋間ブロック（SPIP）は、深胸骨傍ブロック（DPIP）よりも安全な代替法として注目を集めています。これは主に、内胸動脈を回避し、内乳採取時の組織損傷の影響を受けないためです。SPIPは、大胸筋と外肋間膜の間に局所麻酔薬を注入し、T2～T6の前皮枝を標的とします。

しかし、広く臨床で使用されているにもかかわらず、注入液が前胸壁に沿って実際にどの程度広がるかについては、驚くほどほとんど知られていない。わずか2体の小さな死体を用いた研究のみで、これまでにもSPIPブロックの拡散範囲を評価した研究は行われてきたが、報告された結果は限定的でばらつきがあった。そこで重要な疑問が生じる。単回投与のSPIPブロックは、胸骨切開時の鎮痛において、頭尾方向への十分な効果を発揮できるのだろうか？それとも、その拡散範囲は臨床医が想定するほど広くないのだろうか？

この解剖学的死体研究では、標準化された方法を用いて、単回および2回のSPIP注射後の注入液分布を直接調べた。超音波ガイド下手技研究者らは、メチレンブルー色素を用いて、色素の左右方向および頭尾方向への拡散、ならびに肋間神経との接触を定量化し、このブロックによって臨床医が期待できる機能的範囲に関する貴重な解剖学的知見を提供した。

研究の目的と方法

主な目的は、超音波ガイド下SPIPブロックにおける注入液の解剖学的拡散を、単回注入と二回注入の場合について、死体解剖を用いて特徴づけることであった。

デザイン： 解剖学的死体研究。
設定： メイヨー・クリニック手術手技革新センター（米国）
標本： 防腐処理を施されていない、胸部手術歴のない遺体7体。
SPIPテクニック： トランスデューサーを胸骨から外側1cmの傍矢状面に配置する。針を大胸筋と外肋間膜の間の筋膜面に沿って進める。
シングル SPIP: 第2または第3肋間腔にメチレンブルー20mLを注射する。
ダブルスリップ： 1つのレベルに10mL、さらに尾側2つの間隔に10mL（片側合計20mL）。
評価： 胸郭の前方および後方を完全に解剖し、色素の内外側方向への拡散、肋間筋を横断する頭尾方向への拡散、および肋間神経への色素の存在を記録する。
主な結果: 単一SPIPと二重SPIPにおける頭尾方向および内外側方向への拡散パターン。
副次的結果: 接触する肋間筋および神経の数、分布のばらつき。

主な調査結果

鎖骨中央線まで一貫して内外側方向に広がる

すべての注射において、色素は胸骨から少なくとも鎖骨中央線まで広がり、多くの検体では前腋窩線まで達した。これは、注入液が表層に沿って水平方向に確実に分布することを示している。

頭尾方向への広がりは限定的：シングルSPIPでは2レベル、ダブルSPIPでは3レベル

単回注射では平均2つの肋間筋に到達したが、2回注射では3つのレベルに到達した。この垂直方向への広がりが限定的であることから、DPIPよりも薬剤の作用範囲が狭いことが示唆される。

肋間神経への広がりは最小限

筋肉の染色性は良好であったものの、色素が接触した肋間神経（正中神経）は、SPIP単独投与では1本のみ、SPIP二重投与では1.5本のみであった。神経への影響が限定的であることから、広範囲胸骨切開による鎮痛の有効性について疑問が生じる。

二重注射により改善は見られたものの、神経被覆の制限を完全に克服することはできなかった。

ダブルSPIPでは頭尾方向への広がりは大きかったものの、染色範囲はシングルDPIPブロックで通常見られるような多段階のカバー範囲には及ばなかった。

調査結果は過去の小規模研究と一致しており、SPIPの適用範囲は一般的に想定されているよりも狭い。

今回の結果は、SPIPの広がりは軽度で変動が大きく、特に肋間神経の関与に関して、DPIPよりもかなり小さいことを示す以前の死体解剖報告を裏付けるものである。

結論

この死体モデルでは、SPIPブロックは頭尾方向への広がりが限定的で一貫性がなく、1～3肋間レベルにしか到達せず、肋間神経への接触もわずかであった。内外側方向への広がりは確実であったものの、垂直方向への広がりが限られていることから、単回注射によるSPIPでは胸骨切開時の鎮痛に十分な効果が得られない可能性が示唆された。2回注射では広がりがわずかに改善したが、深部傍胸骨ブロックで一般的に見られるほどの広がりではなかった。SPIPを複数のレベルで実施すべきか、あるいは代替ブロックや併用ブロックの方がより確実な鎮痛効果が得られるかを判断するには、臨床的な相関関係を検討する必要がある。

今後の研究

臨床的に意義のある効果を得るために必要な最適な注入レベルと総注入量を定義する。
SPIPとDPIPを生体内で比較し、相対的な神経遮断効果と鎮痛効果を明らかにする。
二段階および三段階のSPIP戦略を前向き臨床試験で評価する。
特定の胸骨切開術のサブタイプに応じて、個別のSPIPパターンが必要かどうかを判断する。
超音波検査や造影剤を用いた画像診断を用いて、生体患者における注入液の拡散状況をマッピングする。

臨床的意義

臨床医は、SPIPブロックは技術的には単純で、深部傍胸骨アプローチでは、頭尾方向への広がりが限られており、前胸部のごく一部しか麻酔できない可能性があります。胸骨切開時の鎮痛においては、1回の注射では複数の肋間レベルを十分に麻酔できない場合があり、複数レベルへの注射や代替ブロックが必要となることがあります。これらの解剖学的所見は、SPIP法の改良、手術要件に合わせた注射の調整、そして表層への配置のみに基づく麻酔範囲の過大評価の回避の必要性を強調しています。

臨床の真珠

SPIPの広がりは内外側方向には信頼できるが、垂直方向には制限がある（1～3レベル）。
単一のSPIPは通常、1つの肋間神経にしか到達しない。
2回注射すると多少の改善は見られるものの、神経への作用範囲は依然として限られている。
DPIPブロックの場合と比べて、カバー範囲は大幅に狭くなっています。

実用的なヒント： より広範囲の胸部前方をカバーする必要がある場合は、複数回のSPIP注射を使用してください。1回の注射では、十分な範囲まで薬剤が拡散することはほとんどありません。

詳しい情報については、 RAPM.

Harbell M. et al. 浅層傍胸骨肋間筋ブロックの解剖学的評価。Reg Anesth Pain Med. 2025;50:948-952.

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