膝神経の高周波アブレーション（RFA）は、慢性的な膝の痛み、特に変形性関節症（OA）の患者に対する有効な介入治療として、過去15年間で注目を集めてきました。この低侵襲治療は、膝関節周囲の関節感覚神経枝を標的とし、顕著な疼痛緩和をもたらし、多くの場合、持続的な疼痛緩和をもたらします。

初期のランダム化比較試験（RCT）で報告された初期の成功にもかかわらず、進行中の研究は 矛盾するデータがあり、疼痛医学界で議論を巻き起こしている。最近発表された論文では、 局所麻酔と鎮痛薬 Ferreira-Silva らによるこの研究では、これらの論争を体系的に分析し、個別化され解剖学的に誘導された介入の戦略を提案しています。

背景：膝OAにおけるRFAの理解

慢性的な膝の痛み、特にOA（変形性膝関節症）は、世界中で主要な障害原因となっています。理学療法、NSAIDs（非ステロイド性抗炎症薬）、関節内コルチコステロイド注射は標準的な治療法ですが、長期的な効果は限られている場合が多く、繰り返し注射すると関節の変性が促進され、骨密度が低下することもあります。

RFAは、膝関節包から痛みの信号を伝達する小さな膝窩神経を熱的に遮断することで、より標的を絞ったアプローチを提供します。手法と患者の選択にもよりますが、6～12ヶ月、あるいはそれ以上の期間にわたり、著しい痛みの緩和効果が得られます。

膝神経RFAにおける中心的な論争と進化する実践

1. RFA 前の予後ブロック: 必須か過剰か?

予後ブロックでは、その後の RFA の成功を予測するために、膝神経の近くに局所麻酔薬を注入します。

賛成の論拠:

• RFA から最も恩恵を受ける患者を特定するのに役立ちます。
• 臨床効果と費用対効果を向上させます。
• 不必要な手順や合併症を減らします。

反対意見:

• OA の痛みは通常、局所的によく特定されるため、診断の有用性は低くなります。
• 麻酔薬の拡散により偽陽性率が高くなります。
• いくつかの研究では、ブロックの有無で結果に違いがないことが示されています。

使用する場合：

• 人工関節置換術後の痛み。
• 非典型的な症状（神経障害の特徴、重大な滑膜炎）。
• 心理的合併症を持つ患者。

持ち帰り： 予後ブロックは個別化されるべきであり、その役割を改善するにはより質の高い試験が必要である。

2. カニューラを配置する場所：従来のターゲットと修正されたターゲット

オリジナル チョイら。 プロトコルでは、大腿骨と脛骨の骨幹骨端接合部を標的と定義していました。しかし、新たな解剖学的研究によると、より遠位かつ後方に配置することで、より広範な神経枝、特に上内側膝神経と上外側膝神経の深枝と浅枝を捕捉できる可能性があることが示唆されています。 

なぜこれが重要なのか：

• クラシック ターゲットでは重要なブランチが失われる可能性があります。
• 修正された部位は、現在の解剖学的マッピングとよりよく一致します。

推奨テクニック:

• カバー範囲を最大化するために、大腿骨中部と大腿骨後部ごとに 2 つの病変を配置するバイポーラ RFA を実施します。
• 古典的なランドマークと改訂されたランドマークの両方をターゲットにすると、結果が向上します。

3. 3つ以上の神経をターゲットに：カスタマイズされたプロトコルに向けて

歴史的に、RFA は次の 3 つの神経に焦点を当ててきました。

• 上内側膝神経（SMGN）
• 上外側膝蓋神経（SLGN）
• 下内側膝神経（IMGN）

新たな証拠は、前膝関節包が最大 10 本の関節枝から神経支配を受けていることを考えると、これでは不十分であることを示唆しています。

追加のターゲットには以下が含まれます。

• 中間広筋（NVI）への神経の内側/外側枝
• 外側広筋（NVL）への神経
• 内側広筋神経 (NVM)
• 伏在神経膝蓋下枝（IPBSN）
• 反腓骨神経（RFN）

推奨される拡張:

• 内側+膝蓋大腿骨OAの場合：5神経プロトコル（NVI枝を追加）
• 外側コンパートメントOAの場合：RFNを考慮する
• 膝蓋骨前部痛の場合：NVLとNVMをターゲットにする

ホテルからのお願い シャルコー関節症を予防するため、完全な神経支配の除去は避けてください。画像診断と疼痛マッピングに基づき、標的を絞った拡張術を実施してください。

4. 超音波と透視法：どちらのガイダンス技術が優れているのでしょうか?

透視検査:

• 最も広く使用されています（実践者の 85%）。
• 骨のランドマークを正確に検出します。
• 肥満患者またはTKA後の患者に適しています。

超音波（米国）：

• 軟部組織ランドマーク (NVM、NVL) に最適です。
• 血管を視覚化します。これは血管が豊富な膝にとって重要です。
• オフィスベースでよりコスト効率に優れています。

最善のアプローチ:

• 軟部組織神経ターゲット（NVL、IPBSN）にはUSが適しています。
• 深部骨膜病変には透視検査の方が適しています。
• 組み合わせた技術は優れた精度を提供できる可能性がありますが、研究による検証が必要です。

5. パルス無線周波数（pRF）：膝神経の治療における役割？

pRFとRFAの比較:

• pRF は神経機能を破壊することなく調整します。
• 神経炎および神経腫のリスクが軽減されます。
• 関節内の深部の痛みの原因に対しては効果が低い。

pRF が役立つ可能性がある場合:

• 神経障害性疼痛（例：伏在神経痛または膝蓋下神経痛）の治療。
• アブレーションにより合併症が発生する可能性のある高リスク患者。

現在のコンセンサス: 一次性OA疼痛にはRFAを使用してください。pRFは浅部神経疾患の場合、または二次治療としてのみ検討してください。

6. TKA 後の痛み: RFA は役立つでしょうか?

人工膝関節全置換術（TKA）を受けた患者の最大20%が持続的な痛みを経験します。その原因は複雑であり、RFAで必ずしも解決できるとは限りません。

課題：

• 痛みは炎症、神経障害、または中枢感作から生じることがあります。
• 関節再表面化後も軟骨下神経が残存する場合があります。

証拠：

• RCT ではさまざまな結果が出ています。
• 患者が予後ブロックに肯定的に反応した場合、最良の結果が得られます。

アドバイス：

• 機械的な原因（不整列、感染）を慎重に除外します。
• 神経ブロックにより関節内疼痛が確認された特定の患者にのみ RFA を使用してください。

ステップバイステップガイド：最適なRFAプロトコル

• 診断する: 画像検査と臨床検査で OA を確認します。
• 評価： 不確実なケースでは予後ブロックを検討してください。
• 計画目標: 解剖学的マッピングを使用して、3 つ、5 つ、または拡張された神経セットを決定します。
• ガイダンスを選択してください: 骨のターゲットには透視検査、軟部組織神経には超音波検査。
• RFA を適用します: 必要に応じて、複数のレベルで双極性障害の手術を行います。
• モニター： 処置後の痛みの軽減と機能の改善を評価します。

最終的な考え

疼痛医学の分野が進化するにつれ、膝神経RFAは慢性膝痛の管理における革新的なツールとして注目されています。しかし、画一的なアプローチではもはや十分ではありません。解剖学的な精度、エビデンスに基づいた神経標的の拡大、そして個々の患者に合わせた手技戦略を採用することで、臨床医は患者により良い結果をもたらすことができます。

ベストプラクティスを確立するには、さらなる研究、特に質の高い比較RCTが不可欠です。それまでは、個別化、ガイダンス技術の併用、そして慎重な患者選択が、膝窩RFAの成功の基盤であり続けます。

詳しい情報については、 RAPM.

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