腹腔鏡下大腸手術における前肋下QLブロック：オピオイド使用量の削減で回復がスムーズ？

腹腔鏡下大腸手術（LCS）開腹手術よりも切開が小さく、術後の回復が早く、入院期間も短いことから、低侵襲手術は多くの大腸手術の標準治療となっています。しかし、低侵襲手術であっても、患者はトロカール挿入部、深部筋膜損傷、気腹、内臓マニピュレーションなどによって、しばしば強い術後疼痛を経験します。この疼痛は、術後の回復を遅らせ、オピオイドの必要量を増加させ、術後回復促進（ERAS）の経路を阻害する可能性があります。

全身的マルチモーダル鎮痛だけでは不十分な場合が多く、低血圧、尿閉、およびリソースへの影響から、LCSでは神経軸ブロックが必ずしも望ましいとは限りません。筋膜面ブロックはオピオイド節約の補助としてますます使用されていますが、ほとんどの（標準的な TAPブロック) は主に体性疼痛を対象としており、内臓への適用範囲は限定されています。

前肋骨下腰方形筋ブロック (クイーンズ）は、高位胸部皮膚分節、さらには胸部傍脊椎間隙にも到達するように設計されており、体性痛覚経路と内臓痛覚経路の両方を標的としています。解剖学的データおよび初期臨床データは、T7からL1、あるいはそれ以上の範囲をカバーできることを示唆しており、これは典型的なLCS切開パターンおよび腹腔内痛の発生源とよく一致しています。

しかし、腹腔鏡下大腸手術における前肋下QLBに関する確固たるデータは限られています。本ランダム化比較試験は、標準化されたマルチモーダルケアに超音波ガイド下前肋下QLBを追加することで、オピオイドの必要性を有意に低減し、LCS後の早期回復を改善できるかどうかを検証することを目的としていました。

研究の目的と方法

主な目的は、両側前肋下QLBを受けた患者とLCSの局所ブロックを受けなかった患者の間で、術後24時間のオピオイド消費量（静脈内モルヒネミリグラム当量、MME）を比較することです。

デザイン： 単一施設、前向き、ランダム化、対照、観察者盲検試験。
設定： トゥルキエの大学病院。
人口： 選択的腹腔鏡下大腸手術が予定されていた成人 60 名 (ASA I～III) のうち、開腹手術への変更を除外した後、55 名を解析対象とした (QLB n = 27、対照 n = 28)。
介入グループ: 両側前肋骨下QLBを、超音波ガイド下アプローチを用いて、第12肋骨付近の腰方形筋と大腰筋の間に、エピネフリン（1:400,000）を含むブピバカイン0.25%溶液20 mLを片側ずつ使用して、術前約30分に実施しました。
対照群： ブロックや局所麻酔の浸潤はありません。
すべての患者は標準化された全身麻酔、多元的鎮痛法、および PCA モルヒネを受けました。
副次評価項目には、12 時間のオピオイド使用量、安静時および運動時の疼痛スコア、最初の PCA 要求までの時間、救急鎮痛薬および制吐薬の使用、ブロック関連合併症、皮膚分節の広がり、運動までの時間、入院期間が含まれます。

主な調査結果

オピオイドの消費と鎮痛

前肋下QLBは明らかなオピオイド節減効果をもたらした。12時間時点で、IV MME使用量の中央値はQLB群で8mg（IQR 2～15）であったのに対し、対照群では15.1mg（IQR 12～18.1）であった。24時間時点では、QLB群は15mg（IQR 6.5～22）を使用し、対照群は24.3mg（IQR 20.3～30.3）であった。PACUから24時間までのすべての測定時点で、安静時および活動時の疼痛スコアはQLB群で有意に低く、オピオイド使用量の減少はPCAの過少使用ではなく、真の鎮痛効果を反映していることが示唆された。

PCA行動、レスキュー療法、およびPONV

QLB群は、最初のPCA要求までの待機時間が長く（中央値45分 vs. 20分）、最初の24時間以内に追加の救急鎮痛を必要とした症例はごくわずかでした（対照群7.4% vs. 92.8%）。制吐剤の使用率もQLB群で著しく低く（18.5% vs. 71.4%）、これはオピオイド曝露量の減少と術後快適性の安定性と一致していますが、PONVは多因子性です。

皮膚分節のカバー範囲と安全性

30分後の知覚検査では、QLB患者全員においてT7-L1に再現性のある広がりが認められ、63%でT6への部分的な広がり、15%でT4-T5への広がりが認められました。この分布は、腹腔鏡下大腸手術における切開部位および内臓不快感の発現部位と一致しています。ブロック関連の合併症は認められず、本症例では局所麻酔薬の全身毒性、後腹膜血腫、内臓損傷は認められませんでした。

早期回復の兆候

QLBを受けた患者は、より早く離床し、退院もわずかに早くなりました。初回離床までの時間の中央値は、対照群では17時間（12～20時間）に対して12時間（IQR 10～18）でした。また、入院期間の中央値は、対照群では5日（5～6日）に対して6日（5～7日）でした。これらの差はわずかで、多くの鎮痛以外の因子の影響を受けていますが、疼痛コントロールの改善とオピオイド関連の副作用の減少という方向性と一致しています。

結論

腹腔鏡下大腸手術を受ける患者において、標準化されたマルチモーダル鎮痛法に両側前肋下QLBを追加することで、12時間および24時間のオピオイド消費量が減少し、安静時および体動時の疼痛スコアが低下し、レスキュー鎮痛およびPONVが減少し、離床および退院が若干促進されました。ブロック関連の合併症は認められませんでした。オピオイドの絶対的な減少量は中程度ですが、全体的なパターンは、前肋下QLBが単独の治療法ではなく、LCSの有用なERAS準拠の補助療法であることを示唆しています。

今後の研究

さまざまなチームと ERAS 経路にわたる有効性と安全性を確認するための多施設試験。
LCS に対する TAP、ESP、および硬膜外戦略との比較。
連続的またはカテーテルベースの QLB とシングルショット技術の評価。
気腹中の体内注入物の拡散に関する画像ベースの研究。
LCS におけるオピオイド削減と疼痛スコアに対する手順固有の MCID 閾値の決定。

臨床的意義

腹腔鏡下大腸手術を担当するチームにとって、前方肋下QLBは、神経軸索へのリスクを増やすことなく、マルチモーダル鎮痛を強化する実用的な方法となります。胸腰椎を広範囲にカバーし、オピオイドの必要性を低減し、快適性を向上させ、術後24時間のPONV（術後後遺症）を軽減します。これらはERASプログラムの重要な目標です。ただし、効果は中程度であり、完全な解決策というよりも漸進的な改善と捉えるべきです。成功の鍵は、適切な超音波解剖、手技、そして堅牢な全身マルチモーダル鎮痛レジメンとの統合です。